II. — CONTRE-INDICATIONS

En dehors des contre-indications habituelles à toute laparotomie et que nous ne pouvons étudier ici, il y en aurait, dit-on, une toute spéciale pour l'hystéropexie, à savoir la Grossesse.

1" — GROSSESSE ET HYSTÉROrEXIE.

A. — De la Grossesse chez les Hystéropexiées.

Considérations théoriques. — La plupart des auteurs qui ont déjà traité de l'hystéropexie ont soulevé cette question.

• Si, le ventre ouvert, le procédé de réduction intra-abdoniinale de G. Thomas ne réussissait pas, — ce qui devra être très rare, — alors seulement on pourrait recourir à l'amputation de l'utérus par un procédé quelconque.

' Extirper l'utérus, dit Duncan, c'est éluder la difficulté; c'est, à notre avis, faire comme le cheval de course qui contourne l'obstacle -au lieu de le sauter!

Tel est le cas pour Caneva, Olshausen, Saniger, Kelly, Kuhn même (ce dernier en ce qui concerne l'bysléropexie pour prolapsus), clc, pour ne citer que les premiers. - Les operateurs ont discuté ce point dans leurs mémoires avec plus d'idées préconçues, il est vrai, que de preuves' à l'appui. Certains d'entre eux pensaient que si la fécondation avait lieu, il pourrait en résulter des troubles divers d'ordre fonctionnel (tiraillements douloureux, etc.), et craignaient que, si l'embryon se développait, il ne se produisît bientôt soit un avortement, soit une destruction des adhérences utéro-parielales, soit les deux à la fois, soit même une rupture utérine ! Toutes ces remarq^ies n'étaient guère que théoriques; et pourtant bien des chirurgiens tendent à penser, même aujourd'hui, que la possibilité d'une grossesse ultérieure doit constituer une contre-indication opératoire, sinon absolue, du moins à laquelle il faut songer dans chaque cas particulier.

Faits observés. — Jusqu'à ces derniers mois, les observalions manquaient pour essayer de résoudre cette question. On en était réduit à se livrer à des considérations purement hypothétiques, quand, récemment, au dernier Congrès des Gynécologistes allemands (juillet 1889) à Fribourg-en-Brisgau, on vint apporter au moins un fait qu'on enregistra avec soin.

Pourtant Kustner i (de Dorpat), dans ce Congrès, avait essayé à nouveau dejeler l'alarme en déclarant formellement que l'hystéropexie élait une méthode défectueuse, quand elle était employée pendant la période d'activité génitale de la patiente. « Pour lui, déclarait-il au Congrès, une grossesse après fixation de l'utérus à la face antérieure de l'abdomen étant acquise, l'avortement est inévitable ; » et pour justifier cette opinion radicale, il citait un observation de ventro-fixation, exécutée par lui, et après laquelle il y avait eu avorlement.

Malheureusement pour l'auteur allemand, son cas ne

' Knslncr. — Loc. cil.., Congrès de Fribourg, p. 384.

prouve absolumenl rien à ce point de vue, quoi qu'en aient dit certains journaux français qui n'ont pas eu le texte de Kustner sous les yeux. Il s'agit en effet d'une femme atteinte d'un gros myome de l'utérus et enceinte de trois mois. Kustner fit l'ablation du fibrome par la laparotomie et en sutura le pédicule à la paroi abdominale (29 nov. 1888), comme dans une bystéropexie directe. Le 21 décembre suivant, il y avait avortement à quatre mois. L'utérus, en se développant, avait tiré sur la cicatrice, dit Kustner; mais comme la fixation n'avait pas lâché, l'utérus avait dû chasser au dehors son contenu. On voit qu'en réalité il ne s'agit pas du tout de grossesse chez une hystéropexiée : mais, et à la rigueur seulement, d'hystéropexie chez une femme enceinte : ce qui n'est pas la même chose. Nous reviendrons bientôt d'ailleurs sur ce cas quand nous parlerons de l'hystéropexie pour les rétrodéviations de l'utérus gravide.

C'est au même Congrès, par contre, que Sœnger cita le fait suivant au cours de la discussion do la communication de Kustner : Une des femmes (Cas VII, Tabl. II) sur lesquelles il avait pratiqué l'hystéropexie proprement dite [Reine Ven- Irofixatio), est devenue enceinte après cette opération; en juillet 1889, sa grossesse en était déjà au cinquième mois. Or celte femme présenta au début des tiraillements douloureux, et, à plusieurs reprises, eut des hémorrhagies utérines. Cependant il n'y avait pas eu d'avortement et Sœnger espérait encore à cette époque que la grossesse suivrait son cours jusqu'à terme.

En outre, M. de Vlacos (de Mételin, Turquie), posséderait un cas de grossisse avancée chez une femme à laquelle il a fait une bystéropexie pour prolapsus». Mais il était réserve à une observation française de démontrer que l'accouchement à terme était possible.

En effet, en France, M. Routier a eu d'abord, comme Saînger et de Vlacos, la chance de revoir une de ses opérées d'hystéropexie (complémentaire) et de constater qu'elle était en-

• Communication orale de M. Terrier auquel M. de Vlacos a écrit; mais il n'y a rien de public à ce sujet.

eeirile. C'était eu novembre dernier ' et la grossesse était , alors de huit mois. M. Routier n'a observé à ce moment nen d'anormal : pas de douleurs, pas de tiraillements. Mais, qm plus est, celte femme a accouché récemment; raccouchement a été normal et à terme. Les adhérences, soudant 1 utérus à la paroi abdominale, se sont maintenues Remarquons seulement que celte malade a été opérée par le procède de Kœberlé rajeuni : fixation du pédicule d'un ovaire enlevé a la paroi abdominale.

DiscussïOiN ET CONCLUSIONS. - Les obscrvations de Sœnger et de Ylacos montraient déjcà que l'opinion de Kustiier était exagérée; celle de M. Routier l'annihile.

Ahiis si nous ne pouvons admettre à l'heure actuelle sa proposition (avortement inévitable), nous n'en reconnaissons pas moins dès maintenant qu'on est loin d'être fixé sur ce point d'une façon définitive. Certes une hystéropexie anlerieure peut être une condition défavorable pour une grossesse ultérieure; mais rien ne le démontre, en réalité, jusqu'à aujourd'hui.

Malgré la- brièveté des renseignements que nous possédons sur le^'s cas de Ylacos et de Sœnger et malgré le mode de fixation de celui de M. Routier, ils n'en sont cependant pas moins intéressants tous les trois à divers points de vue ; et d'abord en ce qui regarde les résultats directs obtenus par Ihysléropexie.

1° La conception ei la grossesse sont possibles après r hystéropexie.— En effet, ils prouvent (c'est là une vérité un peu trop évidente) qu'après l'hystéropexie, la conception et la grossesse sont possibles, même lorsqu'un ovaire a été enlevé (Routier). C'est peut-être parce qu'il s'agit là de l'évidence même que personne n'a cru devoir attacher à celte remarque une importance quelconque.

• Dumorel. — Du Prolapsus ulériii; \nGazeUe des HôpUaux/iO novembre 1889, p. 125i.

' Voyez l'observation de M. Routier, publiée in extenso h la fin de ce travail.

Pourtant deux de ces faits montrent que non seulement riiystéropexie simple fait disparaître tous les troubles pathologiques fonctionnels contre lesquels l'opération était dirigée, mais qu'elle a pu rendre possible la conception '. Ce résultat doit être souligné, car tout le monde sait que la stérilité est une conséquence très fréquente des rétrodéviations lUérines adhérentes, surtout des rétroflexions, et que certaines de ces malades désirent avoir des enfants.

2*^ U accouchement ne détruit pas ce qu'a créé Vhystéropexie. — D'autre part si le cas de Sœnger montre que la grossesse est possible jusqu'à cinq mois, — et il est fort probable que l'enfant a pu arriver à terme, — celui de M. Routier est plus démonstratif encore : dans ces conditions, la grossesse peut êtrç normale, ne présenter jamais le moindre accident, être menée à bien. L'accouchement peut très bien se faire, et, qui plus est, les bénéfices obtenus par l'hystéropexie antérieure persister après l'expulsion d'un enfant bien portant. Que demander de plus aujourd'hui ? Attendons paisiblement qu'on publie d'autres faits analogues, aussi favorables, puisque nous n'avons pas à enregistrer, jusqu'à aujourd'hui du moins de cas contraires.

La discussionde ces trois faitsne doitpas être poursuivie plus loin, parce que l'histoire de deux d'entre eux estincomplètemenl connue et que leur nombre est par trop restreint. Cependant voici les quelques considérations qu'ils nous ont suggérées.

3° Réflexions sur les rapports de l'Hystéropexie avec la question delà Grossesse. — En ce qui concerne l'avortement, à supposer que la grossesse soit impossible — ce qui n'est pas (Routier), — il resterait toujours à discuter la question suivante : Vaut-il mieux, par une opération, être guérie radicalement et devenir stérile, ou bien continuera souffrir cruellement et, en restant impassible, pouvoir devenir enceinte ^?

' Ne pas oublier en outre que le cas de Sccnger se rapporte à une femme qui avait subi, antérieurement à l'hystérope-vie, une opéralhn d'Aloxander unilatérale !

- ISous savons bien qu'on admet que la grossesse peut guérir une Ilétrodévialion ; mais encore une fois, c'est là un procédé de cure radicale des douleurs intolérahle.s et des métrorrhagics, accompagnant les déplacements en arrière graves, (|ni nous paruît tiop précaire.

C'est là un problème où il entre des facteurs d'ordres trop divers pour que nous cherchions à en dégager scientihquent la solution. Mais notre conviction est faite sur ce pomt. D'autre part, à supposer encore qu'un avortement se produisit une première fois chez une hystcropex.ee guérie, il faudrait encore se demander quelles modilicalions cet avortement entraînerait du côté de l'utérus et si les adhérences ^•éées céderaient peu à peu (ce qui n'est pas probable, le Is de M. Routier étant favorable). H faudrait étudier en outre la façon dont aurait lieu la seconde grossesse, si uu premier avortement n'avait pas détruit ce qu'on aurait obtenu par l'hystéropexie, etc., etc.

On voit à quelles nombreuses considérations ce sujet pouirait donner lieu, si l'on voulait un peu s'y prêter. Nous tenions cependant à indiquer ces différents points, tout en attendant patiemment que l'on publie des faits qui permettent de discuter plus à fond cette importante question.

Les troubles fonctionnels, signalés seulement jusqu ici par Sœn-er dans un cas, s'ils se reproduisaient dans beaucoup d'autres, ne devraient pas non plus constituer une contre-indication formelle à l'hystéropexie. En effet, ils ne peuvent être que passagers et en somme relativement bénins (douleurs, pertes de sang). Et quelle est en réalité leur importance, si on les compare surtout aux troubles qui ont détermine le chirurgien à intervenir, à la possibilité, désormais acquise, (trois cas) d'obtenir au moins une concepti07i, et a la posnbilité d'une grossesse à terme (un cas) (nous répétons que presque toutes les personnes à utérus rétrodévié deviennent difficilement enceintes), etc., etc. ?- L'opérée doit s'estimer heureuse si, au prix de quelques souffrances, elle est susceptible d'obtenir J'enfant que parfois elle désire InnV.

A noire avis, il vaut mieux courir les ^^^ït^^^'Xr.nron n'.' utérus hysléropexié que dans un utérus ''^'''«/^''f '^^l^" ^i^f^' "^"/gl'oublie nas les rélroflexions de l'ulèrus gravide, qui peuvent elre si l^a'es, S'obsl^-vent le plus souvent dans les cas d'utérus retroHeclns au moment de la grossesse!

. 11 faut absolument ajouter que jusqu'à ^r'^'Z^'^n^i^ o tunV vntioniWouUGV) prouve que la grossesse à terme est possible, cUn. :,ue2nt "alnt', quoiqie, dans le cas de Sœnger le fœtus ait atteuu

^'Rapports de la Grossesse mec VAlexander [fixalion dite normale de Vutérus). — Une remarque encore en quittant ce sujet : A-t-on étudié ce qui se passe à ce point de vue après l'opération d'Alquié-AIexander ? Connaît-on des cas d'avortement survenant chez des l'emines grosses, ainsi opérées antérieurement. Dans nos nombreuses recherches bibliographiques, nous n'avons trouvé sur ce point que des renseignements fort restreints. Ils sont consignés d'ailleurs dans la thèse de M. le D'' Manrique ' et résumés dans un article de notre ancien collègue Beurnier ^

Nous rapportons ici ces documents, groupés à dessein, parce qu'ils peuvent jeter un certain jour sur la question qui nous occupe. Au dire de ces auteurs, on connaît trois cas de grossesse arrivés à terme, dans de bonnes conditions, après l'Alquié-Alexander. L'un est dû à Alexander luimême. Le voici :

OBSEliVATlOiN I (Alexander, Cas IX. ^)

Mlroversion de l'utérus. Accidents convulsifs réflexes consécutifs. — Ligature des artères vertébrales. — Persistance des accidents nerveux. — Raccourcissement des ligaments ronds. — Grossesse idiérieure. — Guérison.

Voir les détails de l'observation dans la thèse de M. le D'" Manrique.

• Opération. — Le 16 mars 1882 : Raccourcissemeat des ligamenls ronds.

dO avril, exeat. — 20 juin, guérison.

Cette femme a été revue à plusieurs reprises dans les premiers

5 mois ; et que de plus, dans le cas de Roulior, il s'agit d'une fixation indirecte de l'utérus. Le procédé opératoire employé est important a noter à ce point de vue : ce qui a pu avoir lieu avec une fixation indirecte de l'orRane pouvant peut-être (simple supposition) ne pas se produire lors de fixation directe et très intime.

' Juan — E. Manrique. — Etudes sur l'opération d'Alexander. Thèse de Paris, 1886, p. ii3.

" Beurnier. — Lac. cit. (au chapitre suivant), p. 2i0.

^ Short, of ronds Hyaments, p. 35 (observation traduite).

- loi —

mois de 1883. Utérus bien eu place. - A celle époque elle annonce qu-elle est enceinte et entre le troisième et le quatrième mois de la gestation, laquelle no lui cause jusqu'alors aucun inconvénient. Elle s'estimait très heureuse de voir ses aptitudes maternelles récupérées {sic) .

9 août 1883, la grossesse suit sa marche normale.

Celle femme est accouchée d'un enfant tien portant pendant rhiver de 1883. Elle a été assistée par une sage-femme qui n a constaté aucun phénomène anormal pendant le travad.

2 août 1884, utérus en place (d'après Alexander et Lawson- Tail, qui revirent alors ensemble l'opérée d'Alexander}.

Les deux autres observations sont dues au D-" Imlack Bien que chez quelques-unes des malades de cet opérateur, il y ait eu des avortements antérieurs, on n'a pas pu constater jusqu'à présent de fausses couches survenant après l'opération ; et dans deux cas de grossesse consécutive a l'Alquié-Alexander, la marche de cette fonction a été très physiologique. Dans un cas on a eu une présentation transversale et^chez toutes les deux l'état puerpéral a été compliqué de cellulite pelvienne. Après laccouchement, on a pu constater, chez la première de ces malades, que l'utérus avait conservé sa position normale et qu'il ne s'était pas rétrofléchi. La seconde n'ayant pas encore à cette époque (1885) quitté le lit, Imlach n'en put rien dire. Trois autres opérées du D-^'lmlach étaient enceintes au moment de sa dernière publication et il espère pouvoir rapporter plus tard, pour ces opérations, une grossesse et un accouchement nouveaux.

Voici l'une des observations d'Imlack que nous avons trouvée dans la thèse de M. Manrique.

OBSEUVATION II

(Imlack, Cas IIP.)

Prolapsus des ovaires. — Opération d'Alcxiinder. ■ Grossesse ultérieure.

.]. D., six enfants dont le p'us jeune a un an. Douleurs conli-

' Alexander. — Hd.imbuvri médical .lournai, ISSà, p. 1036. * Edimbunj médical Journal, avril i). 91 'i.

miellés dans le bas-ventre. Pas de inénorrhaRies; ovaires prohibés et très sensibles, mais d'un voliimé normal. — Opération le 14 février 1884. Soulagement complet. — En février 188.-i, elle eut un enfant. — Pas d'accident pendant la grossesse, mais elle eut une présentation transversale {Cross-birlh) et a actuellement une cellulite pelvienne.

Ces exemples ' montrent que l'utérus gravide ne tire pas sur les ligaments ronds après leur raccourcissement « comme un homme, qui se pend à un trapèze, tire sur ses bras » ; mais que, pendant l'évolution de la grossesse, tout se modifie dans le système génital interne de la femme et que ligaments et utérus se développent ensemble pour permettre au fœtus de s'accroître. On connaît la constitution de ces ligaments ronds qui, en dehors de leur partie musculaire, importante il est vrai, ressemblent fort aux liens fibreux artificiels de l'hystéropexie, surtout dans ces cas de rétrodéviations oii ils sont altérés. On doit donc conclure, il nous semble, dételles analogies que ce qui se passe pour ces ligaments rabougris et raccourcis doit aussi avoir lieu pour les nouveaux ligaments utéro-pariétaux antérieurs, créés par l'hystéropexie? C'est au moins très probable.

D'ailleurs, ce qui se passe chez les femmes atteintes de rétrodéviation utérine adhérente devenant enceinte et ne guérissant pas (cela se voit), plaide dans le même sens. En efi'et, de telles femmes peuvent concevoit^ — c'est rare il est vrai — et même mener leur grossesse à terme. Puis plus tard, après l'accouchement, la rétrodéviation peut n'avoir pas disparu sous cette influence. Or, qu'y aurait-il d'étonnant à ce que ce qui a lieu ici pour de fortes adhérences rétro-ulérines pathologiques se produise pour des adhérences anté-ulériues opératoires?

D'autre part, si les ligaments ronds raccourcis obéissent sans s'allonger à nouveau pendant la grossesse, à la loi de

' M. Doléris posséderait un certain nombre d'observations de grossesses survenues chez des malades ayant subi l'opcralion d'Alexandcr. (Communication orale.) Rappelons, fait intéressant, (|ue le cas de grossesse chez une hysléropexiée de Sœnger se rapporte à une femme ([ui avait subi déjà une opération d'AUjuié-Alcxander d'un côté.

raccommodatioa des organes pelviens, cette constatation, classique peut-elle plaider, dans certains cas du moins (femmes susceptibles de devenir encore grosses), en faveur du Raccourcissement intra-abdominal de ces mêmes ligaments, et cela au détriment de l'hystéropexie proprement dite? Non, car jusqu'à présent du moins, avant d'admettre l'exactitude de cette proposition, nous attendrons que des faits soient venus prouver que la grossesse ne peut être qu'exceptionnelle après la fixation anormale de l'utérus à la paroi abdominale antérieure; ce qui est fort loin d'être démontré.

0° Rapports entre l'opération césarienne et llnjstéropexie au point de mie de la gros&esse ultérieure. — D'ailleurs, veut-on encore une preuve, indirecte il est vrai, mais qui a une réelle importance, de la valeur de la fixation anormale de l'utérus, de la solidité des adhérences artificielles créées par l'hystéropexie abdominale antérieure, et de la façon dont elles doivent se comporter lors d'une grossesse? De telles adhérences doivent jouir certainement d'un notable degré de résistance, puisque celles qui sont consécutives à l'opération césarienne, et qui sont analogues comme aspect et comme mode de production, résistent parfaitement à une seconde grossesse, qui peut parfaitement arriver à terme.

On sait, en effet, que ces adhérences utéro-pariétales, conséquence fatale d'une première hystérotomie, persistent assez longtemps. Ne les a-t-on pas invoquées pour expliquer la diminution de gravité d'une seconde et d'une troisième opération césarienne faite à nouveau chez la même personne ? Et l'on compte tant sur elle qu'on va jusqu'à conseiller, au cours de l'hystérotomie, la suture utéro-pariétale, c'est-àdire la fixation anormale de l'utérus, au cas oii surviendrait une seconde grossesse* !

' Nous avons fait encore une remarque qui mérite d'être consignée ici. Non seulement l'utérus liystéropexié peut résister aune grossesse, et l'accoucliemenl terminé rester lixé en avant, mais une opération inlra-uLcrine (énucléation d'un myome par la voie vaginale) ne l'empôclie pas de rester soudé à la paroi abdominale. (Cas II de Prochownick, rapporté par Spaelli, Obs. 10, Tableau I.)

B. — De l'Hystéropexie chez les Femmes Enceintes.

[Rétroversion de l'utérus gravide.)

Ou a tant critiqué l'hystéropexie au point de vue de la possibilité d'une grossesse ultérieure, répelé tant de fois que le bistouri du chirurgien ne doit pas toucher à l'utérus d'une femme enceinte, que nous osons à peine écrire les quelques lignes qui vont suivre. Préconiser de parti pris la laparotomie avec fixation de l'utérus en avant dans les cas de rétrodéviation grave de l'utérus gravide est certes une proposition qui paraîtra hardie, même à l'heure actuelle. C'est, qu'en effet, cette proposition se heurte à deux axiomes fondamentaux et classiques chez nous de la chirurgie gynécologique. Ce sont : 1° on ne doit faire d'opérations sur les femmes enceintes que dans les cas d'urgence absolue, en raison de la facilité de l'infection dans l'état puerpéral; 2" il est toujours dangereux de toucher à un utérus gravide, sous peine : a), d'avoir à combattre une hémorrhagie considérable ; b]. de déterminer presque fatalement un avortement.

i" Dangers de la chirurgie de la grossesse. — Certes, ces principes, que nous ne pouvons discuter ici à fond, étaient des plus exacts et des plus admissibles il y a quelques années à peine; mais il faut bien constater qu'aujourd'hui on ose un peu passer outre, au moins quand les dangers courus par la femme sont suffisamment menaçants.

On sait désormais qu'il est possible d'opérer les femmes enceintes sans danger pour leur vie ni pour celle du fœtus', môme quand on touche k l'utérus ; on sait que la grossesse peut évoluer normalement malgré une opération sérieuse; et

' Voir sur ce point les observations relatives aux ovarioloniies, l'aparomyoïnotomies, cure radicale de hernies, aijiatioiis de cancers du sein ciiez les femmes enceintes, les classiques, la thèse de Cayla, 1882, la thèse d'agrégation de f-efoiir, 1888 et les observations récemment publiées-; par exemple le cas de Uoutier, in /Ih». de Gynéc, mars I81'0; ceux de Mayo Uobson, in BriUsIi médical Journal, 9 novembre 1889, etc., etc.

que ce qui fait la gravité d'une intervention absolument aseptique c'est plutôt l'importance de la lésion pour laquelle on opère' que le seul fait de trouver un fœtus dans la cavité utérine/ Cela étant admis et nous ne pouvons nous attarder plus longtemps sur la discussion de cette capitale question — la Ghiruri^ic de la Grossesse — pourquoi, dans les cas très graves, désespérés, de Rétroversion utérine de l'utérus gravide S n'iuterviendrait-on pas par la laparotomie, ne redresscrait-on pas l'utérus et ne le fixerait-on pas légèrement, si besoin était, à la paroi abdominale, soit par une fixation directe, soit par la iixation des annexes, procédé dans lequel l'bémorrhagie serait moins à redouter? Pourquoi, dans des cas analogues à ceux qui ont obligé à recourir à l'Hystérotomie vaginale par exemple, qui ont amené lamort de la mère faute d'une intervention rationnelle, ne tenterait-on pas cette dernière ressource? On a bien fait déjcà, à diverses reprises, des laparotomies quand il s'agissait de rétrodéviations symi)tomatiques de tumeurs du petit bassin (myomes, kystes de l'oviire; voir Boldt', etc., etc.)! Pourquoi n'y ajouterait-on pas la fixation de l'utérus, qui n'aggrave en rien l'acte opératoire? Pourquoi, dans les cas de Rétroversion, dite idiopathique , grave, menaçant la vie de la mère, n'en ferait-on pas autant,? Nous nous demandons encore comment il se fait qu'on n'y ait point songé. Nous sommes convaincu qu'on aurait des succès en intervenant ainsi, dès que l'impuissance des moyens de douceur aurait été constatée d'une façon formelle.

2° Chances d'avortement- — Que l'avortement puisse se produire parfois, surtout si l'on fixe l'utérus comme dans le cas de Kustner cité plus haut, où une hystéropexie fortuite fut faite chez une femme enceinte à la suite de l'ablation d'un fibrome utérin (sans qu'il y eût de rétrodéviation) et fut suivie une vingtaine de jours après d'une fausse couche, certes, nous ne le nions pas; mais nous savons aussi qu'il peut ne pas avoir lieu, car il n'est pas survenu dans un cer-

' On a rarement l'occasion d'observer des Rétroflexions de l'iilérus gravide.

' Holdl. — Cenl7\ fur Gyn., n" 4, 1890, p. G2.

tain nombre de laparotomies i. Il est vrai que dans ces cas l'utérus n'avait pas été fixé et qu'il s'agit toujours d'utérus réintégrais, une fois la myomotomie faite, ou d'ovariotomies à pédicule interne. Tout cela est indiscutable, et le seul fait connu de fixation utérine chez une femme enceinte (celui de Kustner) est défavorable! Quoi qu'il en soit, nous ne considérons pas ce cas comme absolument probant et passons outre jusqu'à nouvel ordre. En effet, malgré l'avis de Kustner. nous ne croyons pas que le fait seul de la fixation, si elle est assez précoce (3° ou ¥ mois), puisse être, à plus ou moins longue échéance (la fausse couche a eu lieu vingtet un jours après l'opération dans son cas) une cause constante d'avortement ultérieur, l'utérus bridé ne pouvant se distendre comme il conviendrait. Nous avons précédemment expo;é pourquoi nous pensons qu'il doit en être ainsi, en étudiant la grossesse chez les hysléropexiées : tous les tissus périutérins semblent, 2Jendant les premiers mois de la grossesse, subir un développement analogue à celui de la matrice et de ses ligaments. D'autre part l'avortement, quand il se produit après une laparotomie, survient dès les premiers jours et non pas quelques semaines plus tard, comme semble l'admettre Kustner. C'est donc bien le traumatisme — ou plutôt un mode spécial de traumatisme, puisqu'il n'a pas lieu après toutes les laparotomies—qui en est la cause. De plus, dans ces cas, le tiraillement exercé sur l'utérus par des ligaments inextensibles - n'intervient pas, puisqu'il n'y a pas fixation.

Tout ce que nous venons de dire prouve seulement que la laparotomie ne doit être que la dernière ressource et n'être employée, avec ou sans fixation, que dans les cas où tous les autres traitements ont échoué. Un cas deMayo Robson montre

' Routier, sans compter le cas de Kûsiner, a cite dix myomeclomies exécutées au cours de la grossesse; il n'y a eu que trois avorleinenls. Les sept succès complets sont dus à Schrœder, Studsgaard, Landau, Martin, P^ommel, Gordon et Routier, — De mémo réccmmenl, Mayo, Robson cite deux ovariotomies sans avortemcnl, IJantock une doiil)le ovariotomie avec un utérus gravide sans avortemcnt {IJrit. med. J., V février 1890), otc, etc.

' Voir à ce propos les tableaux pui)lics par Routier, etc., et Poziz (Gaz. Méd. de Paris, 24 mai 1890, n" 21, p. 2'rl).

d-ameurs combien l'utérus peut être

la laparotomie avec libération simple de organe smon avec bystéropexic. Dans une ovar.otom.e au ««y^ ^e la Trossesse, il eut à déchirer, à la face postérieure de 1 uten s iavide des adhérences extrêmement étendues et solides, malgré cela il n'y eut pas d'avortement.

„°est évident que la gravité d'une telle °" -

selon la variété de rétrodéviation et 1 âge de la grossesse, mlis comme nous manquons totalement d'observations sur c Û'iet pour étudier plus à fond cette neuve le application de " y éropexie, nous attendrons qu'elle ait été mise aex e, t 0 comme ù laparotomie l'a déjà été, persuade que rr ; pcl à l'expéLnce, parfaitement autoris au moins dans certains cas faciles à prévoir, sera un jour ou lautie

entendu*. , , p„„4;^r,

11 est possible qu'on reconnaisse plus tard que la fixation est inutile, que la simple destruction des adlierenees' et e aésendavement de l'organe suffisent, comme on «fj=",'= démontrer maintenant pour les rétrodeviations tl-^ non gravide. Nous voulons bien l'admettre des aujouid hui pour les rétrodeviations symptomatiques, causées par des umeurs qu'il faut d'abord enlever; mais on nous permettra Tdouter encore pour les autres rétrodeviations dites idiopa-

thiques. . . i„

Quels que soient les résultats fournis ultérieurement par la clinique, nous aurons atteint ^otre but si nous avons pu au moins attirer dans notre pays l'attention sur les avantages que présente la laparotomie dans les rétrodeviations de 1 ulérus gravide. irréductibles, par lesproccdés ordinaires et s accompagnant d'accidents très menaçants pour la vie de la mere et du fœtus.

^ On pourrait faire peut-être des reflexions ^'^^^'^^^^^'f'J.^^Z lapsus de Ualérm gravide. Nous n'y insistons pas, pour ne pas so.t.i

de notre sujet. .

* 1,'après Martin en eiïet 1 7V. dm. des Mal . de'</'em^us;lvaa Va mer etWeiss, 1880, p. 11.5) l'impossibilité de a ^^'V cav té T

aux adhérences delà paroi postérieure du corps dans la caMte de

iJoujjlas.