A. — INTERVENTIONS PAR LA VOIE VAGINALE

A). Pessaires. — Avec certains de nos maîtres (Terrier, Trélat, etc.) et des gynécologistes étrangers (Wylie, etc.), nous n'admettons pas l'efficacité des pessaires dans ces cas graves. Si, par hasard, ils sont bien supportés, c'est qu'il s'agit de rétrodéviations mobiles, sans adhérences périulé- ,.ines — partant à peine douloureuses, — cas dans lesquels les annexes sont ordinairement intactes. Mais alors une opération n'esl point indiquée, les douleurs étant passagères et très modérées et le pessaire presque inutile lui-même.

Si, au contraire, il y a des adhérences, c'est-à-dire rélrodéviation fixée, les pessaires ne procurent jamais un soulagement durable. Ils ne peuvent mème^être supportés que fort rarement, alors môme qu'il n'y a pas de lésions des annexes'. Certaines observations d'hystéropexieledémontrentnettemcnt

(Léopold, Cas V, entre autres). De plus, ils peuvent être très nuisibles en faisant éclater une nouvelle crise de cellulite pelvienne, une poussée aiguë dans des annexes enflammées chroniquement, etc., etc. Il faut donc en condamner l'emploi, d'une façon radicale, pour tous les cas de rétrodéviations fixées et très douloureuses .

B). Opérations par la voie vaginale. — Quant aux ^w- \,vç,% opérations portant sur le vagin ou se pratiquant dans son voisinage (voie vaginale) et que nous n'examinerons pas ici une à une (elles sont beaucoup trop nombreuses), nous répétons qu'elles sont toutes impuissantes à guéririez rétrodéviations utérines graves. La récente discussion à la Société

^ Voir lin grand nombre d'observations dans le Tableau II.

de Chirurgie a laiL la prouve de ce que nous affirmons ; nous n'avons donc pas à y insister si nous ne voulons pas sortir de notre sujet', car quelques-unes d'entre elles ne sont guère indiquées que dans des cas particuliers (lésions du col) ou ne doivent être utilisées que comme opérations complémentaires.

B. — INTEIWENTJONS PAR LA VOIE SUS-PUBIENNE

I. — MÉTHODE EXTRA-PÉRITONÉALE 1° Opération d'Alquié-Alexander.

Nous ne voulons pas non plus, et cela à dessein, comparer, dans cet article, V Hystéropexie sus-pubienne (intra-péritone'ale et ses diverses variétés) àl'opérationd'Alquié-Alexander. Il s'agit là, en eflet, de deux méthodes tout à fait différentes, puisque dans l'une on agit en connaissance de cause, tandis que dans l'autre on intervient à l'aveugle, au hasard.

De plus, si celte dernière opération rentre pour nous, comme pour bien d'autres, dans la série des interventions extrêmement bénignes, qu'on peut utiliser pour toutes les re^rodéviatio7is mobiles ; si nous \a croyons absolument insuffisante dans les formes de rétrodéviations adhérentes que nous avons plus spécialement en vue, nous pensons cependant, comme nous l'avons déjà dit, qu'elle doit être exclusivement réservée aux seules rétroversions mobiles.

Ne craignant point de passer pour radical, nous avons, en effet, montré plus haut qu'elle ne vaut rien ou que bien peu de chose pour les rétroflexions mobiles. Nous ne reviendrons donc pas sur ce sujet. D'ailleurs, on a déjà tant écrit sur l'Alquié-AIexander que nous nous bornons à renvoyer le lecteur aux divers travaux publiés. Qu'il les compare lui-

' Nous faisons entrer dans celle calcgorie loutes les mélliodes non sanglantes, le reiiressemcnl de rnlènis, la ruplure des adhérences sans laparoloniie , y compris le massage par la méthode <lc Thurc- Itrandl, si à la mode anjonrd'liiii à l'élranger. — Schrœder a écrit depuis longtemps que l'iiysléropexie est à peine plus dangereuse que le redressement de l'ulériis de Schullzc. Cf. Holand, thèse, p. 37. Loc. cit.

même aux documents que nous apportons ici sur l'hystcropexie.

Une telle méthode devait être défendue à tout prix, jadis, alors que l'ouverture du péritoine était tant à redouter, au même titre que YHysléropexie extra-pérUo7iéale de Sims, Ganeva, Gandela, Kelly, etc., procédé qui a plutôt l'air d'un tour d'adresse, qui n'aura plus bientôt, comme nous l'avons déjà avancé, qu'un intérêt historique, et dont nous avons d'ailleurs fait plus haut le procès. Mais aujourd'hui que le pronostic de la laparotomie aseptique est bénin, on ne doit plus hésiter, au moindre doute, à ouvrir l'abdomen pour savoir ce qu'il faut faire exactement dans les cas dont nous parlons.

En outre la laparotomie préalable a des avantages réels par elle-même. Elle permet, ce qui est souvent impossible en dehors d'elle, de porter un diagnostic précis pour les lésions des ovaires et des trompes, du cul-de-sac i ecto-utérin, lésions qui accompagnent presque toujours ou du moins très fréquemment les rétroflexio .s graves, adhérentes ou mobiles, comme le prolapsus de l'utérus. Par suite, on traite d"une façon radicale la maladie principale et ses complications ; et la besogne accomplie n'a pas été incomplète. Si Ton s'attarde à l'Alexander, en dehors des cas de rétroversions mobiles, on a bien des chances de faire une opération inutile.

Remarques. — Nous en dirons autant pour le Procédé de Schucking (de Pyrmont), qui n'a d'ailleurs aucune analogie avec celui d'Alexander '. Nous rejetons complètement ce procédé d'ilystéropexie vaginale, de môme que l'opération — également purement vaginale — inventée récemment par M. le D'' Nicoletis (de Paris), préconisée par MM. Richelot et Debayle, sous le même nom d'IIystéropcxie vaginale qu'elle ne mérite pas^. Dans tous ces procédés, on opère à l'aveugle,

'Voir, pour le Procédé de Schucking) ce que nous en avons dil à \;ropos de l'Hysléropexie vagino-pubienne, au chapitre de l'IIysléropcxie cxlra-péritonéaie {.]fnnud opératoire, cii. m).

* C. Ricliniot. — De V llysléropexie var/inale; in Union mcdic.ale, 17 décembre 1889, n" 1.51, p. 8.53 (avec figures). Voyez aussi P. Dumorcl. Du prolapsus ulérin; in Gazelle des Hôpitaux, Loc. cit., p. 125

sans savoir ce qm l'on l'ait, uniquement par peur du péritoine. En tous cas, on nous pardonnera de ne pas tenter la réfutation de l'opinion de M. Debayle, taxant de téméraire la conduite de ceux qui osentouvrir l'abdomen pour corriger une rétrodéviation utérine ((). 83),

II. — MÉTlIODIiS INTIIA-AUUOMINALES A.) OPÉRATIONS DE TRANSITION

1^' Laparotomie avec drainage rétro-utérin.

(ÉTANÇONNAGI': DE POLK)

Il ne faut pas oublier, par contre, qu'au moment où l'on commença à intervenir par la voie abdominale pour traiter es lésions des annexes et les déplacements utérins, quelques chirurgiens américains, n'ayant pas encore confiance dans la solidité des liens fibreux de nouvelle formation créés par l'hysléropexie, voulurent cependant utiliser la laparotomie dans le cas de rétrodéviations de l'utérus; et, pour assurer à cet organe redressé une situation aussi rapprochée que possible de la normale, ils crurent devoir se borner à employer le drainage rétro-utérin, comme moyen de redressement et de soutien passager pour l'organe dévié.

De cette façon, pendant le séjour dans l'abdomen d'un drain allant du cul-de-sac de Douglas à la plaie suspubienne, de nouvelles adhérences se formaient; elles suffisaient pour maintenir ultérieurement l'utérus en bonne place. Cet Étançonnage * de l'utérus, employé déjà en Allemagne par Klotz, qui le combinait avec l'hystéropexic

(avec figures un peu dilléreates) ; et in Congrès français de Chirurgie {oclobre iiiSb) el Socidtd de Chirurgie (discussion, Il décembre 1889, |). 765); une communication préalal)lc de M. lUcliclol: Sur le Irailemenl des )-éLrodévialions uldrines; anal, in Union médicale, p. 701, 19 novembre 1889. n° 138. Enlin : L. 11. Debaylc. De l'Hysléropcxie vaginale, thèse, Paris, 23 janvier 1890 (an. in Bull, méd., n" 40, 18 mai 1890); et Hartmann (11.). Ann. de thjn., juin 1890, p. i43.

* Le mot est de M. Uoux.

comme nous l'avons déjà vu, s'il a donné quelques résultais, n'a pas attiré la confiance des gynécologistes. Il est un peu prétentieux en effet de considérer un simple drain (quel qu'il soit, rigide ou mou) comme un tuteur capable de soutenir a lui seul l'utérus et de le maintenir redressé un temps suffisant pour qu'il se fixe dans une situation plus favorable. Pourtant M. Sims, vers 1886, avait, a-t-il dit dans la discussion qui suivit la communication de Polk ' sur ce sujet cà la Société d'Obstétrique de New-York en avril 1887, pratiqué avec succès ce drainage rétro-utérin dans un cas, mais après y ablation des annexes. Mais c'est Polk qui, comme il l'a signalé dans la communication à laquelle nous venons de. faire allusion, a le premier employé dans deux cas cet étançonnage utérin, sans avoir, par contre, au préalable, enlevé les annexes; le succès a aussi couronné ses efforts ^ C'est donc bien lui qui doit être considéré comme le père de la Laparotomie simple avec Etançonnage utérin.

Quoi qu'il en soit, une telle manière de faire ne nous parait être qu'une opération de "transition ; elle semble avoir été comme commandée par les circonstances à des chirurgiens circonspects qui n'aimaient pas à s'aventurer trop légèrement dans la voie des innovations et qui n'avaient pas voulu arriver d'emblée à l'hystéropexie. Une telle manière de faire, pensons-nous, doit être consignée dans les annales de la science pour marquer les étapes successives des progrès de la gynécologie; mais, cela nous semble évident, elle doit être rangée, dès maintenant, dans le domaine de l'histoire et disparaître totalement de la pratique chirurgicale. La fixation est par trop illusoire ^.

' l'olk (W. M.).— Laparotomy for adhèrent rétro flexed or relroverled utérus. Communication faite à la Société d'Obstétrique de New-York (séance rhi 19 avril 1887) ; analysée in The American Journal of Obsle- Irics, juin 1887, p. 630, n° fi. Discussion à laquelle prirent i)arl Wylie, liCc, Hunier, Sims, .Tanvrin; in idem.

■ Sims enleva en même temps les annexes, ce que n'a pas fait l'olic. 11 y a une nuance, ((ui en réalité est d'importance capitale. Voir au ciiapilre suivant la discussion des insuccès thérapeutiques partiels (insuccès orthopédiques) de l'IIystéropexie.

^ Nous reviendrons plus loin sur celle manière de faire, ou plutôt

Il ne l'aul pas coalondre ce procédé d'étançonnage pur el simple avec l'hysléropcxie suivie de drainage (procédé de Klolz), procédé d'ailleurs trop complexe où l'éLançon est un draiu deveri-e. Nous avons dit plus haut pourquoi nous considérions ce drainage, surajouté à la fixation utérine, comme inutile et même dangereux, lors d'hystéropexie type, c'est-àdire quand il n'y a pas ablation des annexes. Dans le procédé de Sims-Polk, il est de même scabreux de laisser ouverte une cavité péritonéale qui aurait pu être fermée d'emblée. Inutile de laisser presque grande ouverte une porte d'entrée que les germes septiques franchissent trop souvent, à la moindre faute dans le pansement post-opératoire, quand on peut faire mieux.

3" Laparotomie avec opération d'Alexander conriplémentaire (Polk).

Nous n'avons plus à rapprocher de l'hystéropexie, envisagée en tant qu'opération dirigée contre les rétrodéviations utérines graves qu'une classe d'opérations, presque inconnues en France à l'heure actuelle. Nous voulons parler du Raccourcissement intra-abdominal des Ligaments Utérins, après laparotomie exploratrice préalable. Mais, avant de voir en quoi elles consistent, nous tenons cà mentionner une petite polémique qui fera connaître un procédé opératoire, véritable' intermédiaire entre l'Alquié-Alexander classique et l'une des opérations nouvelles qu'il nous reste à décrire.

Dans un article paru dans son journal, P. Mundé* écrivit que Polk avait proposé et exécuté un onodusfaciendi nouveau consistant dans la combinaison de l'hystéropexie (llysterorrhaphy) avec l'opération d'Alquié-Alexander. Mais Polk rec-

sur la méthode, très voisine, qui consiste à demander la cure des rétrodéviations utérines à la seule Deslruction des ndhérences péri-ulcrines, sans qu'il soit besoin de faire l'étançonnagc de l'utérus, comme Sims et PolU. Autant nous pensons qu'on peut expérimenter ce dernier procodé (destruction simple des ailliércnces), autant nous croyons qu'on doit dès aujourd'liui préférer l'Iiystéropexic à la laparotomie suivi d'étançonnage ou de drainage pour le redressement de l'utérus. 1 The american Journal of Obsleirics, 1888, décembre.

lifia do suite, dans une réponse à Mundé, cette erreur d'interprétation. Non seulement Polk n'a jamais fait cette double opération, mais il ne se souvient pas d'avoir jamais recommandé une telle combinaison.

Ce qu'il a fait dans un cas de salpingite avec rétroflexion, * une fois le ventre ouvert, ce fut, après destruction des adhérences périutérines, l'incision des trompes dilatées; puis il laissa dans le ventre les trompes avec les ovaires sains et termina par l'opération d'Alquié-Alexander classique, c'est-àdire par le raccourcissement extra péritonéal des ligaments ronds pour des raisons qu'il ne rapporte pas; mais il y fut, parait-il, forcé par les circonstances.

Evidemment cette combinaison * est possible, mais est-elle recommandable? Polk ne le croit pas, et, pour lui, ces deux procédés sont « deux routes conduisant au même chemin ». L'une d'elles est amplement suffisante; il est donc inutile de les prendre toutes les deux à la fois. L'important est de choisir, dès le début, la bonne. Nous sommes absolument de son avis et n'insistons pas davantage.

Voici d'ailleurs la traduction de cette opération de Polk, parue dans The american Journal of Obstetrics de juin 1887 ^

OBSERVATION (Polk, 1887.)

Laparotomie. Salpingotomie. droite. Destruction des adhérences. Opération dA'lquié-Alexander. — Guérison.

M. F..., âgée de trente-trois ans, a eu sept enfants. Il y a six mois, elle fit une fausse couche qui fut suivie d'accidents inflammatoires dans le petit bassin. Depuis cette époque, menstruation très abondante et douloureuse; douleurs lombaires et constipation.

A l'examen, on trouve une rétroflexiontrès accentuée. Le fond de l'utérus est élargi et très sensible. Tout l'utérus est solidement fixé dans le cul-de-sac de Douglas. Points sensibles et douloureux dans la région des deux ligaments larges.

' Combinaison dont le procédé qui s'en rapproche le plus est celui de M. Doléris.

'Voir Polk. —Z,of. cti.

l/opéralion l'uL l'aile au inomeril des règles. L'utérus était immobilisé en bas par des adhérences qui furent facilement détruites; on libéra des adhérences, qui les entouraient aussi, les ovaires et Icsti'ompcs. Après avoir amené ces dernières au dehors, on les trouva dilatées et remplies de sang menstruel. Celle de droite était oblitérée.

En présence de MM. les D''^ Fordyce-Barker et Harvie (de Dauville), la trompe droite oblitérée fut ouverte et les deux trompes lavées à l'eau chaude. On les réintroduisit ensuite dans la cavité abdominale en laissant en place les ovaires sains. Un tube à drainage d'Hégar fut placé immédiatement et la plaie abdominale ■.suturée.

La malade ayant bien supporté l'opération les ligaments ronds lurent ensuite raccourcis. Le temps nécessaire aux deu.\ opérations combinées ne dépassa pas oO minutes.

La convalescence fut régulière et à la fin de la huitièaie semaine la malade était guérie.

L'utérus était en position normale ; il n'y avait plus de point 'douloureux *.