B.) FIXATION NORMALE

{Rdccour ris sèment inlra- abdominal des Ligaments Utérins.)

±° Raccourcissement intra-abdominal des Iiigameats Utéro-sacrés. (Kelly-Frommel.)

Historique. — Le Raccourcissement intraahdominal des Ligaments Utéro-sacrés par la voie sus-pubienne, dont nous avons retracé, au chapitre premier, le court historique, n'a été exécuté que récemment par R. Frommel (d'Erlangen).

Schultze, au dire de cet auteur, a pourtant fait ressortir dès 1880 le rôle important joue par les ligaments utéro-sacrés dans la statique utérine et en particulier dans le maintien de l'utérus en place ; mais, malgré les recommandations déjà anciennes de Kelly et de Sœnger — et peut-être les

' Dans un cas analogue, que Polk rapporte £n même temps, il lit un Alquié-Alexundcr, mais deux semaines environ après la laparotomie : celto oljservalion n'a donc rien à voir avec celle qui précède, puis(|u il s'agit alors de deux opérations, successivement laites, a un assez Iour intervalle.

lenlatives vaginales de Byford cette idée, d'après laquelle une rétrodéviation a souvent pour cause un relâchement de ces ligaments, était restée sans application pratique réelle jusqu'à Frommel. Ce chirurgien aurait donc obtenu le premier succès observé, dans le cas qu'il a cité au dernier Congrès gynécologique allemand de Fribourg. Voici en quelques mots cette observation-.

OBSERVATION (Fbommel)

Rétroflexion utérine. — Opération de Frojnmel.

Laparotomie chez une femme atteinte de rétroflexion utérine.

Les deux replis de Douglas sont traversés à l'aide d'une aiguille chargée d'un fd de catgut; puis cette ligature est fixée, de chaque côté, sur les parties latérales du bassin.

Malheureusement l'une des sutures manqua, par résorption trop rapide du catgut, au dire de Frommel. Mais l'autre ligament recto-utérin resta fixé à la paroi abdominale. Malgré un échec partiel (constatation du côté gauclie de Tabsence de llxation), l'utérus conserva la situation normale que lui avait fait récupérer l'opération. — Un an après Z'm<eruen/io7z, l'utérus était toujours en place.

Manuel opératoire. — Dans son récent article du Cent. f. Gyn., Frommel, tenant compte des remarques faites à propos de sa première observation, décrit avec plus de détails le procédé qu'il recommande désormais pour réaliser, de la façon la plus efficace, la tension des ligaments utéro-sacrés. Son opération, qu'il continue "toujours à considérer comme ime fixation des replis de Douglas aux parois abdominales, n'est en réalité qu'un Raccourcissement par coudure, à con-

' Nous regrettons beaucoup de n'avoir pu nous procurer le travail de cet auteur. Byford (Diseases of women, dernière édition) aurait fait plusieurs opérations analogues à celle de Frommel, au dire du The am. J. of. llie med. Se. (analyse citée ci-dessous).

'Frommel. — Verhandlungcn der deuti^chenGexellscliaft fur Gynœk. (Fribourg, 3» Congrès), 1890, p. 388; et Cenlr. f. Gi/n., w 6, 8 février 1890, p. 94 (An. in The american J. of Ihe med. Se., mai 1890, n" 0 (à voir); in Ann. de Gyn., mai 1890, p. 399; in Ann., el Bull, Soc. Méd. Gand, p. 86, mars 1890; in Journal d'Ace, 30 mai 1890, n"10, p. 116; et in Rev. gén. de CL el Th., n" 25, 18 juin 1890, p. iOl.).

— no —

cavité interne; la fixation du sommet du pli aux parois latérales du bassin ne fait que maintenir permanente la coudure, plus ou moins marquée, de ces ligaments recto-utérins. Malheureusement, comme nous l'avons déjà fait remarquer, la description donnée par Frommel n'est pas très claire et nous avons dû la schématiser un peu pour la rendre compréhensible. Voici comment il procède.

L'opération doit être pratiquée sur une table d'opérations qui permet d'utiliser la manœuvre de Trendelenbourg i, recommandée par Freund (1878) et par Veit, artifice employé aussi par Assaky, etc., dans l'hystéropexie extra-péritonéale. Cette manœuvre consiste à soulever fortement le bassin et à le maintenir très élévé pendant la fixation ; de cette façon toute la masse intestinale abandonne le [pelvis, où l'on peut travailler à l'aise.

L'utérus est alors complètement débarrassé des fausses membranes qui l'entourent et attiré fortement en avant, de façon à dégager les ligaments utéro-sacrés.

Puis ces ligaments sont traversés près de leur insertion sur l'utérus avec une aiguille chargée d'un fil de soie ou d'un crin de Florence ; le fil à suture est alors fixé, de chaque côté, au péritoine des parties late'rales du petit bassin. La traction exercée sur les ligaments les coude notablement et diminue leur longueur . Par suite, le col de l'utérus est attiré en arrière et son fond porté en avant, par un mouvement de bascule. Le point de la fixation à la paroi pelvienne doit varier de hauteur suivant le degré de relâchement des ligaments utéro-sacrés.

Appréciation. — Frommel fait remarquer que son procédé a l'avantage de laisser l'utérus fibre dans la cavité abdominale et de permettre à la vessie de se remplir sans inconvénient, dans les conditions habituelles.

Ce n'est pas discutable ; mais nous sommes moins convaincu quand il affirme qu'en procédant ainsi il ne substitue pas un déplacement utérin à un autre, comme le

* Voir in C. f. Gijn.. n° 20, 1890, p. 373, le dessin de la table employée par Trendelenbourg, et lettre de Veit, in Arch. de Toc, n" 5, mai 1890, p. 330.

fait dit-il l'hystéropexie. En récalité la substitution a heu, dans une certaine mesure, dans une méthode comme dans l'autre. Dans les deux cas, en effet, l'utérus est porte en avant, ce qui n'a d'ailleurs que des avantages, quoi qu'en pense' Frommel, carM'utérus normal est toujours en anteversion légère. Ce qui diffère seul, c'est le procédé servant à maintenir l'antéversion. Dans l'hystéropexie, c'est la création de ligaments antérieurs ; dans l'opération de Frommel, c'est la tension, c'est-à-dire un véritable raccourcissement, des ligaments utéro-sacrés trop distendus. Nous restons persuadé que pour les cas graves, alors même qu'il y a tendance au prolapsus, ce simple raccourcissement est un moyen trop précaire, pour des raisons que nous développerons bientôt quand nous traiterons du raccourcissement des ligaments ronds.

D'ailleurs, nous voulons bien admettre que ce raccourcissement des ligaments utéro-sacrés donne des résultats suffisants dans les rétroversions mobiles, ou même adhérentes, puisqu'on prend la peine, au préalable, de libérer l'utérus. Mais nous ne comprenons pas très bien comment il peut agir, — en dehors du fait de la libération de l'utérus, — dans le cas de rétro flexions \va.ies, et adhérentes; et pourtant Frommel semble le préconiser dans ces cas-là surtout, si l'on en croit le titre de son mémoire du C. f. Gyn. Gomment veut-il, en fixant simplement les replis de Douglas aux parois latérales du bassin, défléchir ou maintenir défléchi un utérus qui a la plus grande tendance à rester courbé ou à se courber de nouveau en arrière ^ Aussi nous ne

* L'opération dp Frommel, fixation normale sus-pubienne, pourrait peut-être, a-t-on dit, s'appliquer au prolapsus utérin, d'autant que l'opération de Freund {Hysléropexie vaginale postérieure) qui se propose d'atteindre le même but par une voie dillérente (fixation anormale vaginale) a déjà donné quelques résultats dans cette affection. Mais on peut faire à ce raccourcissement des lif^aments utéro-sacrés pour prolapsus les mômes objections que nous formulerons plus loin contre le Raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. En effet, on aurait à raccourcir dans ces cas des ligaments malades, étirés, peu résistants, parfois fort allongés. Dans de telles conditions la fixation anormale, artificielle, nous semblerait préférable et plus sûre, à condition, toutefois, de faire l'opération de Freund par la voie sus-pubienne,

comme nous l'avons déjà indiqué (ch. i).

croyons guère ù l'avenir de son opération dans les cas de ce genre et préférons-nous maintenir l'anléversionde l'utérus, après l'avoir défléchi, à l'aide de liens fibreux antérieurs.

2" Raccourcissement intra - abdominal des Ligaments Larges (Tail-lnilack).

Historique. — Le Raccourcissernent inlra-abdominal des Ligaments Largesnenous est guère connu que parce qu'en a dit Polk D'après cet auteur, celte opération aurait été exécutée, au cours d'interventions diverses en Angleterre, par Tait et Imlack. Ajoutons toutefois qu'elle avait été conçue aussi par M. Terrier', qui ignorait les essais dcb chirurgiens anglais. Mais M. Terrier n'a jamais mis ce procédé à exécution de parti pris ; pourtant il pense que dans certaines lésions il pourrait peut-être donner quelques résultats. En tous cas il est à tenter.

Indication et valeur du procédé. — A notre avis, cette opération, dont nous ne connaissons pas encore d'observation détaillée, et sur laquelle nous n'avons guère que les renseignements peu précis fournis par le gynécologiste américain, ne devrait être entreprise que pour des cas de rétroflexions légères ou mieux lors de rétroversion. Bien entendu, l'utérus devrait avoir été mobilisé au préalable. C'est tout ce qu'on peut dire des indications aujourd'hui ; l'avenir seul montrera ce qu'une telle intervention peut donner. Nous tenons cependant à ajouter qu'on peut parfaitement la tenter sans inconvénient, ensuivant sinon le manuel opératoire de Tait^ dumoins celui d'Imlack. Ce sera d'ailleurs

' Polk. — Observations iipon ihc surgical Irailmenl of relrovei^sions and rétroflexions; in Transactions of llie american gynecological Sociely, vol. xiv, année 1889, p. 250. l'hilaclelpliie, Dornan.

' jfloinmunicalion orale.

. 3 Ce qui montre bien que le Raccourcissement des Ligaments Larges n'est pas une méthode qui doive être recommandée au moins dans les llétroflexions, ce sont les deux échecs de ilall (Cas I et H, T. 1), qui tenta deux fois, avant d'en être réduit à faire l'ilyslcropexie, de raccourcir ces ligaments par la méthode de Tait.

le seul moyen de se rendre bien compte de sa valeur inlrin-

"yoidàquoi d-ailleursse bornent nos données sur ce point; nous les empruntons à Polk et cà la thèse de Valhn .

Iflcel olératoire. - a). Le Procédé de Ta^t cons.s e dans \.pUssemenl delà partie supérieure et interne du I ga^ ment lige, en comprenant dans l'anse de fil destinée a fane ce plissement l'extrémité utérine du ligament rond De sorte on raccourcit, dans une certaine mesure, ce dernier ligament, si bien que le redressement de l'utérus ^ ob lent realité ici par la combinaison du raccourcissement de deux ligaments: ligament large et ligament rond.

D'après Polk, qui cite TaitS ce procédé aurait ete employé depuis quelques années par des chirurgiens américains dans un grand nombre d'ablations d'annexés. On y aurait eu recours, sans trop se douter de ce qu'on faisait, toutes les fois que, dans une laparotomie pour lésions des ovaires et des trompes on trouvait en même temps une retrodeviation. L'anse de fil qui sert à faire la ligature doit passer, si l'on fait en même temps la castration, non pas comme dans l'autre opération, dite de Tait {Salpingectomie ou véritable Opération de Tait), entre le ligament rond et la trompe, mais au-dessous de ce ligament rond, de façon à ce qu'une partie plus ou moins longue de ce ligament soit comprise dans le

pédicule des annexes.

Polk a raison en somme d'ajouter qu'il s'agit là plutôt d une variété de raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds que des ligaments larges : on simule seulement un raccourcissement de ces ligaments. En tous cas, c'est un procédé qui est nettement intermédiaire entre celui d'Imlack et ceux qui ont reçu le nom de Raccourcissement intra-péritonéal proprement dit des Ligaments Ronds, elqna nous étudierons avec soin dans un paragraphe ultérieur.

b). — Le Procédé d'Imlack consiste au contraire dans le

■ Vallin. — Siluaiion el prolapsus des ovaires. Thèse, Taris, 1887. ' Nous n'avons pu relrouver l'article où Tait s'occupe spécialement de celle question.

plissement^ du bord externe du ligament large, à l'exclusion du ligament rond qui reste hors de cause. C'est là le Raccourcissement proprement dit des Ligaments Larges. Polk précise davantage et dit : M. Imlack opère en agissant sur le ligament in ftindibulo -pelvien. Il ajoute d'ailleurs que cette méthode semble avoir été abandonnée, probablement à cause de la grande difficulté qu'il y a à atteindre lextrémité pelvienne du ligament large.

^ Ajjpréciation. — Nous croyons sans peine à la difficulté d'exécution de ce procédé qui est cependant logique. Nous n'insisterions pas sur cette difficulté, bien mise déjà en relief par Vallin, si ce dernier auteur qui a pu, à ce qu'il semble, consulter le travail d'ImIackS ne nous apprenait pas qu'en réalité le chirurgien de Liverpool a surtout imaginé cette opération pour traiter le prolapsus des ovaires (Il lui a donné le nom d'Oophorrhaphie plutôt qu'il ne l'avait conçue pour raccourcir des ligaments larges, ce qui est plus délicat à n'en pas douter. On trouvera dans la thèse de notre ancien collègue' la description du procédé^qu'Imlack a employé pour guérir 14 cas de prolapsus des ovaires. Nous ne pouvons nous y arrêter davantage, car nous ne sachions pas que jamais personne l'ait employé pour traiter de parti pris une rétrodéviation utérine.

Considérations générales sur le Raccourcissement intraabdominal des Ligaments larges et utéro-sacrés . — Kelly a

■ L'expression anglaise, que nous traduisons par <■ plissement », est bien plus pittoresque que le terme français et fait mieux comprendre ce procédé opératoire ; malheureusement nous n'avons pas dans notre langue de mot qui la rende exactement. Polk emploie en elTcl le terme : Reefing », terme de marine bien connu qui veut dire : ■< Prendre un ris dans une voile. » L'opération consiste donc à prendre un ou plusieurs ris dans les ligaments larges, qu'on ne saurait mieux comparer qu'à un voile verticalement tendu dans le petit bassin.

* Imlack (Liverpool). — On the Ircalment of prolapsed oxmries by oophorrhaphy . Communication du 4 novembre ISS.") à la Sociclc Brit. de Gyn. de Londres; in Bril. Gtinœcol. Journal, Londres, 1885-1886. I, 375-386. (Article introuvable à Paris.)

•■' Ce mot devrait peut-être faire place au terme d'Oophoropexie, plus exact, comme noue l'avons déjà fait remarquer.

* Voir p. 16i.

essayé, dans plusieurs mémoires dont le plus récent et le plus clair a paru en janvier dernier, de démontrer, après bien d'autres, que les causes pathogéniques principales des déplacements en arrière de l'utérus pouvaient se réduire a deux: l'^ modilications dans le plan de soutien des organe? génitaux: affaiblissement du plancher pelvien; 2" relâchement des ligaments suspenseurs de l'utérus : a) relâchement des ligaments lUéro-sacrés, qui s'accompagnent d'un peu de prolapsus ; b) relâchement des ligaments larges.

A supposer mathématiquement exactes ces données théoriques, pour remédier d'une façon véritablement scientifique à ces déplacements, il faudrait :

1° Dans le premier cas, reconstituer d'abord le périnée, si l'affection n'était qu'au début, et recourir à la fixation de l'utérus si l'affection était plus avancée déjà (cas graves), car alors les ligaments suspenseurs sont aussi relâchés. Cette fixation pourrait être anormale (hystéropexie vraie) ou normale. Si on croyait la fixation normale préférable, o« ferait le Raccourcissement des ligaments utéro-sacrés (opération de Frommel) ou des ligaments larges (opération d'Imlack), suivant que le relâchement porterait sur les uns ou les autres de ces ligaments.

2° Dans le deuxième cas, si la lésion primitive était le relâchement des ligaments utéro-sacrés, il faudrait soit faire l'opération.de Frommel (cas graves), soit se borner à l'emploi de tampons et pessaires (cas lé^rs) (Kelly).

3° Dans le troisième cas, où le relâchement des ligaments larges est la cause de la déviation utérine, on devrait recourir soit à l'opération d'Imlack, soit à l'hystéropexie vraie.

Malheureusement tout cela est de la théorie pure ; et, en face d'une malade, atteinte d'une rétrodéviation grave, il est dans l'extrême majorité des cas tout à fait impossible, même le ventre ouvert, de diagnostiquer ainsi quels sont les ligaments relâchés et surtout quelle est la cause pathogénique primordiale (plancher pelvien, ligaments utérosacrés ou ligaments larges). Et dans l'état actuel de nos connaissances gynécologiques, si l'on veut intervenir, en mettant toutes les chances de guérison de son côté, il

semble qu'il faille s'adresser pkilôl à l'hystéropexie, procédé le plus sûr et le plus fidèle, car les opérations d'Imlack et de F.rommel out besoin d'être soumises à l'épreuve des l'aits.

Etant donné les idées théoriques que nous venons d'exposer et d'après lesquelles les ligaments ronds, au dire des gynécologistes modernes, ne joueraient qu'un rôle accessoire dans la statique utérine, comment se fait-il que récemment on ait tenté à nouveau de faire revivre le raccourcissement de ces ligaments, en l'exécutant dans l'abdomen? La réponse, qui peut paraître difficile à donner, est pourtant simple. C'est qu'en réalité, on tend' à accorder trop d'importance ces temps-ci au relâchement des ligaments larges et ntéro-sacrés, au moins dans les Rétroflexions. Et les succès réels, obtenus par le raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds qu'il nous reste à décrire, viennent justifier dans une certaine mesure la restriction que nous venons de formuler.

3° Raccourcissement intra-abdominal des Ligaments

Ronds.

C'est maintenant le Heu de faire, en quelques pages, l'étude de cette nouvelle opération, le Raccourcissement intra-abdominal des Ligaments Ronds, qu'on a proposée empiriquement ces temps derniers avec plus d'instance encore que les deux précédentes, dans le but de détrôner l'hystéropexie.

Un des premiers promoteurs de ce procédé l'appelle Fixation 72on««^e de l'utérus, par opposition à l'hystéropexie, qu'il traite avec dédain de fixation anormale. Bode a sûrement raison dans la question de mots ; mais, jusqu'ici, rien n'a encore prouvé que, thérapeutiquement parlant, la fixation anormale ne valait pas la fixation de l'utérus exécutée sans créer de ligaments nouveaux et en utilisant les soutiens dits normaux de l'utérus, au préalable altérés.

La création de cette opération est la conséquence évidente des nombreux échecs obtenus avec l'Alquié-Alexander dans les cas de rétrodéviations utérines fortement adhérentes et de

l'ianopuilé avérée de toute laparotomie aseptique Pour I "e à la concevoir, on pouvait passer, comme mterm - 7Z à l'exemple de Polk, par l'opéra'aon qu d exécuta en 887 et que nous avons résumée plus haut, a savoir terminer un Alexander, impossible à exécuter le ventre ferme, ap è libération de l'utérus, par la laparotomie. Mais G. AVyhe, qTparaîtétre l'inventeur américain de cette méthode de fixation utérine, en a d'un seul coup conçu le plau. Apres avoir reconnu de bonne heure, avec le grand sens pratique de la plupart des gynécologistes d'outre-mer, la nécessite de l'ouverture du ventre pour la destruction des adhérences, il comprit de suite qu'il pouvait terminer son opération par une sorte d' Alexander intra-abdominal, sans s'attarder , comme

Polk, à revenir à l' Alexander classique, puisque la laparotomie était déjà faite.

A. — UISTORIQUE

Comme pour toute intervention nouvelle, plusieurs chirurgiens, dès le début, en réclamèrent à la fois la patermte. Ce furent MM. G. Wylie (de New-Nork), Guiseppe Ruggi (de Bologne) et même Bode (de Dresde). Wylie raconte en outre, dans un récent article, qu'il a eu un imitateur, sans le savoir, dans son propre pays, M. Baer (de Philadelphie) ; ce dernier aurait exécuté la même opération sans connaître les travaux

de Wylie. .

Voyons d'abord si réellement le mérite de la priorité revient bien, comme nous le disions à l'instant, au gynécologiste américain. G. Wylie, dans le premier article qu'il a publié sur ce sujet», affirme qu'il pratiqua cette opération en 1886 ; et ce cas se rapporte évidemment à un raccourcissement inlra-abdominal des ligaments ronds, fait de parli pris, dans le but de remédier d'emblée à une rétrodéviation utérine. Il confirme, plus lard, cette interprétation dans un mémoire publié en 1889 ^ mais il ajoute que, depuis cinq à

1 Gill AVvlic. — Nouvelle opération pour la Rélrodévialioa; in Pitlsburg médical lieview, juillel 1888, p. 161. * Gill Wylie. — Surrjical ivealment of rétroversion of tlic utérus

six ans, c'est-à-dire depuis 1883 ou 1884, il a employé ce procédé, au moins comme opération complémentaire de salpingo-oophorectomies ^

Pour Ruggi 2 , la lecture de son consciencieux travail, publié après la première note de Wylie, montre que ce n'est peut-être pas lui, qui, le premier, a conçu ce procédé de raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds, S8 première intervention ne datant que de la fin de 1886 (19 octobre 1886).

Cependant, comme il ignorait ce que faisait Wylie en Amérique, il n'est pas douteux que Ruggi a eu la même idée et qu'il a le droit de revendiquer, dans une certaine mesure, la paternité du manuel opératoire et de l'opération qu'il mit à exécution de parti pris contre une rétrodéviation.

On doit donc considérer ces deux chirurgiens comme les promoteurs de cette nouvelle façon de fixer l'utérus. (Opération de Wylie-Ruggi.) Tant qu'à Bode ^, nous ne supposons pas qu'après cet exposé il élève encore la moindre prétention, puisque sa première communication sur ce ifujet date de 1889 et que sa première opération ne remonte qu'au

with adhésions zoith new molhod of shorleninff the round ligaments; in The american Journal of Obslelrics, mai 1889, p. 478 (avec plusieurs figures). — Analysé in Médical Record, 30 mars 1889, p. 360 (analyse reproduite in Centr. fur Gy7iœkol., n° 38, 1889), el en outre in C. f. Gyn., n" 5, 1890, p. 85.

' G. Wylie'. — Rétroversion ibil adhésions; cystic ovary; laparolomy. Communication à la Société obstétricale de Neio-York, {séance du 5 février 1889); analysée in The american Journal of Obstelrics, juillet 1889, pap;es 760-762. L'article de ce journal a été analysé sous le titre : Chirurgische Bohandlung der fixirlen Retrovcrsio-Uteri und eine neue Méthode, die Ligamenla rotunda zu kurzen von Gill Wylie; in Deut. Med. Zeilung, 20 février 1890, p. 175.

"Guiseppe Ruç^f^l.— Sulla cura endo-ahdominale de alcuni sposlamenli ulerini; in Bullelino délie scienze mediche délia Societa medico-chirurgica de Bologna, année LIX, série VI, vol. XXII, 1888, l" et 3° fasc, p. 30 (avec de nombreuses figures).— Analysé sous le litre : Upon the intraabdominal treatmenl of displacemenls of the utérus; in Annals of Surgery, janvier 1890, p. 77.

'Bodc.— Cenlrablatl fur GynœkoL, n"3, 10 janvier 1889 el n" II, 1890. Traduction in Gazette de Gynécologie , 1889 el Répertoire universel d'Obstétrique et Gynécologie, p. 218, 15 mai 1889, n" 14 (Supplément aux Nouvelles Archives d'Obstétrique et de Gynécologie).

10 mai 1888. Dans un récent article enfin, Micheli' a fait ressortir les avantages de la méthode de Ruggi, appliquée au traitement des rétroflexionsutérmes. , , .

Les auteurs dont nous venons de parler jusqu'à présent ont tous préconisé, dans leurs travaux, le raccourcissement mtraabdominal des ligaments ronds, en faisant une sorte d aiise, un pli à ce ligament et en assujettisant ce pli de façon a diminuer, de la quantité voulue, les ligaments allonges. Pour cette raison, ce procédé a reçu de Polk le nom de raccour cissement par repliement intra-abdominal. Mais Polk luimême pratique cette opération du raccourcissement intraabdominal des ligaments ronds d une façon toute particulière Il a décrit récemment sa manière de faire , qui n a rien à voir d'ailleurs avec l'opération de nécessite qu il exécuta en 1887 et que nous avons cru devoir signaler plus haut (Alexander après laparotomie).

D'autre part, il y a quelques nlois à peine, Dudley faisait connaître à l'Académie de médecine de New-York ^ un autre mode assez original de raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds. Plus complexe que les précédents, il a la prétention d'être plus efficace. Nous nous bornerons a ébaucher la description du manuel opératoire, car nous ne le

' MichelL (E. ).- Jntemo alla cura délia relroflexione de V utero ed ai resultati oLiui col processo del Ruggi; in Riforma Mechca^ Rorae 8 pl 9 ianvier 1889, vol. 32-38. Analyse in Revue des Sciences Médicales, 15 juillet 1889, n° 67, p. 156 (G. Thibierge). Il nous a ete impossible de nous procurer à Paris rarlicle de Micheli.

* Polk - The surgical treatment or posterior displacements ofthe utérus. Communication à la Société américaine de Gynécologie (Congrîs àe Boston), séance du 18 septembre 1«89 i f ^ly^^^J." imerican Journal of Obstetrics, octobre 1889, p. 1066 et publiée ^nerlenso sous le titre : Observations upon the surgical treatment of rétroversions and Rétro flexions ; m Transactions of the american yynecological Society, 1889, vol. xin, p. 250.

3 Dudley. — ihjsterorrhapihy ; a new méthode. Communication à la section d'Obstétrique et de Gynécologie de V Académie de médecine New-York, le 26 décembre 1889. Analysée in Médical Record, 1 lévrier 1890, no 5, p. 136. Il faut consulter aussi, pour avoir toute la discussion qui a suivi cette communication : New opération for displacements of the utérus; in The New-York médical Journal, 2o janvier 1890, p 102, n" 4. — Analysé in Rivista di Ostetricia e ùmec, par Pestalozza, 15 février 1890, n» 3, 1" année, p. 45.

connaissons que d'après les comptes rendus assez obscm's et trop écourtés des journaux américains. Jusqu'ici, en effet, Dudley n'a pas publié, d'une manière détaillée, sa manière de procéder. De plus, un travail important, dû à Frank*, a paru en Amérique, à la fin de 1889, sur cette question du raccourcissement des ligaments ronds par la laparotomie. Malheureusement nous n'avons pu nous procurera Paris le journal où il a paru.

Enfin, comme nous l'avons déjà mentionné plus haut, le •deuxième temps de l'hystéropexie recommandée par M. Do- -léris constitue une quatrième manière de raccourcir ces mêmes ligaments. 11 est vrai toutefois qu'il ne s'agit plus ici des ligaments ronds seuls, puisque M. Doléris, pour renforcer la fixation obtenue par l'hystéropexie Czerny-ïeriier, ■ forme un pédicule qui comprend, outre les ligaments ronds coudés, les trompes de Fallope. Ce pédicule, fixé dans la plaie abdominale, contribue, par ce fait, à soutenir l'utérus en dehors des fils fixateurs placés sur cet organe lui-même.

Il résulte de ce court historique qu'au point de vue du manuel opératoire, nous avons à décrire quatre procédés principaux de raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds :

1° La Méthode de Wylie-Ruggi {WyVie, Ruggi, Bode) ;

2° La Méthode de Folk ;

3° La Méthode de Dudley, avec la modification que nous proposons ; 4° La Méthode de Doléris.

B. — MANUEL 0PÉRAT0IRI-:

Nous n'insisterons ici, on le comprend, que sur la façon d'exécuter ceraccourcissementintra-abdominal des ligaments, renvoyant pour les autres détails de l'opération à ce qui a

' Frank (.1.). — Sliorlcning of the rond ligaments bg laparatomy ; in Ann. Gijiiocol., Boston, 1880-90, p. 17-19 ; et in West. M. Reporter, Chicagoj 1887, XI,. p. 'io&.

tPait à la laparotomie et surtout à la destruclwn des adhérences étudiées déjà à propos de Thystéropexie.

y^J^ donc siccessivemeat ea quoi consiste exactement les quatre procédés que nous venons de signaler.

I Procédé .le Racco«rcîssc...e..t par UcplicHcnt de chacun des ligamcuts ronds.

{Méthode de Wyiie, RugOh Bode.)

LeRepliementdesLigam.entsRondse7ideJiors'^élà parles trois chirurgiens Wylie, Ruggi et Bode. Mais, comme chacun d'eux a une manière spéciale de procéder, non seulement pour l'assujettissement du repli ligamenteux qu ils fixent à l'aide de sutures variées, mais encore dans la façon de disposer l'opération, nous allons résumer brièvement le manuel opératoire de ces trois opérateurs.

FiG. XIX. — Uaccourcissemenl des ligaments ronds par la mèlhode

du repliement.

{Procédé de Wylie.) On voit de chaque côLé les deux lisamenls repliés et ces replis suturés. (Figure extraite du mémoire de Wj-lie.)

4° Procédé de Wylie. —Lo. laparotomie faite . e.t les adhérences périutérinfs complètement détachées quand elles existent (nous supposons les trompes et les ovaires sains), Wylie

' Nous disons en dehors h dessein, pour spécifier que le sommet de l'angle du repli est externe par rapport à l'axe du bassin; autrement dit ([ue le sinus de l'angle ast inlerne.

saisit un des ligaments ronds avec une pince à pression, environ en son milieu, à égale distance de la corne utérine et du pubis. Gela fait, il l'attire en dehors par la plaie abdominale, puis avive, en grattant le péritoine qui la recouvre, la face interne du pli formé en soulevant le ligament.

Il reste à placer les sutures destinées à assurer la persistance du pli et à déterminer l'accolement des deux parties de l'anse ligamenteuse. Pour ce faire, Wylie applique trois solides ligatures de soie autour du pli formé, en faisant passer l'aiguille à travers le ligament, de façon à comprendre, dans l'anse de fil, le plus de ligament rond possible. Ces ligatures doivent être faites avec soin ; mais il faut prendre garde, en serrant trop fort les sutures, de sectionner les parties qu'on veut accoler.

De cette manière le raccourcissement est d'environ 2 à 3 pouces et demi. Dans quelques cas, Wylie complète les igatures par plusieurs petits points de suture, de façon à lassurer un affrontement plus parfait des surfaces avivées.

Lorsqu'on en a fait autant de l'autre côté, on obtient le résultat qui est représenté sur la figure que nous reproduisons ici et qui est emprunté au mémoire de Wylie (A'^.XIX) . On n'a plus qu'à refermer la plaie abdominale. Wylie met jnsuite un pessaire d'Alberth Smilh dans le vagin.

L'opération est facile et, ajoute son promoteur, si les sutures ne sont pas placées assez profondément pour léser la vessie ou porter sur les uretères (il faudrait sans doute être assez inexpérimenté pour commettre pareille méprise !), elle est aussi exempte de danger qu'une laparotomie exploratrice: ce qui n'est pas contestable.

2° Procédé de Buggi. — Ruggi recommande tout d'abord de placer la malade dans une certaine position, de choisir une salle d'opérations très bien éclairée par le haut. Il se sert d'un Ht spécial qu'il s'est donné la peine de faire figurer dans son mémoire!. De cette façon il trouve la région, au milieu de laquelle il doit faire ses sutures, débarrassée de la masse

' Sa table d'opérations est, on le devine, fort analogue à celle de Trendclenbourg.

de l'intestin grêle, refoulée vers le diaphragme. Cette position, qui n'a rien de particulier, est utilisée, on le sait, par beaucoup de gynécologistes étrangers. ^ , , , , Le ventre étant ouvert, Ruggi va à la recherche du fond de l'utérus dans le petit bassin et détruit les adhérences.

FiG. XX. — Raccourcissement intra-abdominal des Ligaments Ronds par ia méthode du repliement.

[Procédé de Ruggi.) Manière de former l'anse.

o utérus; — c, pubis; — b. sommet du pli; — d, extrémité utérine ' du pli du ligament rond.

On voit, sur la figure, la façon dont on commence la suture, le fil

étant fixé déjà.

(Figure extraite du mémoire de Ruggi.)

Parfois dans les cas difficiles, lorsque l'utérus est trop bien lixé, il s'eiïbrce avec une main de le soulever par le vagin ; il favorise ainsi le dégagement de son fond. Cette manœuvre nous paraît plus nuisible , au point de vue de l'asepsie pendant l'opération, qu'utile pour aider le redressement de rétrodévialion, à moins qu'elle ne soit exécutée par un aide

spécial. Nous n'insislons pas; car dans loul ceci il ne s'agil que de la destruction des adhérences, comme dans toute hystéropexie.

L'utérus étant redressé et replacé dans sa position normale, c'est-à-dire en légère antéversion, on procède au raccourcissement des ligaments ronds dans la cavité abdo-

FiG. XXI. — Raccourcissement intra-abdominal des Ligaments Ronds.

{Procédé de Ruggi.)

Repliement terminé.

a, utérus; — c, pubis; — 6, anse repliée. — Oji voit sur la figure la façon dont est faite la suture (suture du pelletier double).

(Figure extraite du mémoire de Ruggi.)

minale.Les figures que nous reproduisons ici montrent bien, d'une façon schématique il est vrai, la façon dont opère Ruggi; elles sont extraites de son très important mémoire.

On prend une aiguille courbe armée d'un fort catgut et montée sur un porte-aiguille ; on lui fait traverser le ligament rond à très peu de distance de son entrée dans le canal inguinal et sur le repli péritonéal qui l'entoure. A l'extrémité non enfilée de ce catgut, on pratique un nœud solide, destiné

à l'empêcher de sortir de rorillce {Fig.^X, à droite de b) où il vient d être passé, à la façon des couturières qui commencent un surjet. Puis, on enfonce la même aiguille dans le ligament rond du rnèmf côté, tout près de son extrémité utérine (en d, Fig. XX). Rapprochant alors les deux parties du ligament traversé par le fil, on détermine le repliement de ce ligament en b.) même figure). On a donc ainsi raccourci le ligament rond d'une quantité égale à 2 bd. Il reste à terminer la suture pour maintenir les deux parties repliées en contact. On l'exécute, comme cela est représenté par la Figure XXI, c'est-à-dire à l'aide d'une suture en surjet double (suture du pelletier). Puis on répète la même manœuvre sur le ligament rond du côté opposé.

On termine l'opération comme une laparotomie ordinaire.

Micheli recommande avec chaleur le procédé de Ruggi, qui ne diffère en somme de celui de Wylie que par la façon de suturer l'anse ligamenteuse et par l'étendue du pli. Mais les dimensions de ce dernier doivent sans doute être en rapport avec le degré de la rétrodéviation.

3° Procède de Bade. — Bode procède un peu différemment pour la suture. « D'un côté, puis de l'autre, il prend du ligament rond, à partir de Vutérus, autant qu'il en faut pour le raccourcir de la quantité nécessaire. Il relève ensuite ce ligament, lui fait un pli et, au point de traction, passe un fil, entourant presque en entier ce hgament. Ce fil est noué une première fois, puis il traverse la corne utérine adjacente. On noue facilement les deux chefs, après avoir raccourci le ligament rond jusqu'à le tendre. Le fond de la matrice se trouve aussi maintenu en antéflexion aussi accentuée qu'il le faut. » •

On voit que Bode, après avoir fait une anse sur V extrémité utérine du ligament, consolide cette anse à l'aide d'un fil qu'il va fixer ensuite à l'angle de l'utérus. Ce procédé, dont la description est incomplète dans le Cent, fur Gyn. auquel nous l'empruntons, aurait besoin d'être représenté à l'aide d'un dessin schématique pour être facilement et exactement compris.

II. — Procédé de Raccoupcissement par Coudurc et Soudure Ides ligaments rouds eu avant de l'utérus.

{Méthode de Polk.) *

La façon dont Polk arrive à raccourcir les ligaments ronds au cours d'une laparotomie est absolument différente des procédés décrits précédemment. Il diminue leur longueur en déterminant, lui aussi, la formation d'un coude, c'est-à-dire d'un repli sur chacun d'eux; mais la manière dont il assure le maintien de ce coude, qui se trouve être interne au lieu d'être externe comme dans les procédés précédents, est plus élégante et plus rapide, sinon plus pratique, plus facile et plus sûre. Voici en effet comment il procède: « Une fois le ventre ouvert, il avive à trois quarts de pouce de leur extrémité utérine les ligaments ronds, au niveau de leur /"ace interne. Ceci fait, il les ramène au devant du fond de l'utérus en les coudant en dedans ; il les réunit l'un à l'autre, au sommet de l'anse, c'est à-dire au point avivé, à l'aide d'une suture faite avec un fil assez solide. Si le raccourcissement n'est pas suffisant après cette première ligature, il l'accentue encore, en en faisant une autre en avant de celle-ci. »

Cette façon d'accoler les deux ligaments ronds et de les réunir, en les anastomosant en X en arrière de la vessie, ne doit pas être d'une exécution aussi longue que la méthode par repliement de Wylie et de Ruggi, et on comprend parfaitement que, bien exécutée, elle doive amener un résultat identique.

Jusqu'ici ce procédé paraît n'avoir été employé que par son inventeur, même en Amérique ; d'ailleurs Polk en dit le plus grai\d bien.

m. — Procédé de Kaccourcissemcnt par Coudure de Texlrc- Miîté utérine des ligaments ronds et sa Fîvatîon sur la face antérieure de l'utérus.

{Méthode de Dudley.)

■ Le procédé de Dudley, décrit à tort par Dudley lui-même sous le nom d'Jfyslérorr/mphie, n'est point une véritable Hys-

téropexie, c-est-à-dire une fixatioa anormale de 1 utérus, si l'on s'en lient aux principes de terminologie que nous avons admis au début de ce travail. C'est en réalité une vanete de raccourcissement intra-abdominal des ligaments ronds et c'est pourquoi nous la décrivons à cette place. On s en rendra bien compte en suivant pas à pas la description ci-dessous, que nous empruntons aux analyses faites du travail du chirurgien de New-York, analyses qui ont paru dans les grands journaux médicaux de cette ville.

A). Manuel opératoire de Dudleij. — Après avoir ouvert l'abdomen, détruit les adhérences périutérines comme d'ordinaire et libéré l'utérus, Dudley avive une portion de la face antérieure de cet organe. La partie avivée' s'étend, sur les côtés de celte face antérieure, de l'origine des ligaments ronds à trois quarts de pouce environ au-dessus du point de réflexion du péritoine passant de l'utérus sur la vessie ; elle s'arrête donc à quelques centimètres au-dessus du cul-de-sac vésico-utérin. Ceci fait, Dudley isole l'extrémité utérine des ligaments ronds de leur repli péritonéal, les mobilise et, de ce fait même, avive cette partie des ligaments.

Il applique alors cette extrémité utérine, désormais flottante, sur la partie avivée de la face antérieure de l'utérus, et l'y fixe à l'aide d'une série de sutures au catgut, distantes l'une de l'autre d'un quart de pouce. Ces sutures, au nombre d'une quinzaine, commencent au-dessous de l'insertion des cornes et sont faites à l'aide de fils qui transfixent le ligagament et le tissu utérin ; elles descendent jusqu'à la partie inférieure de la surface d'avivement. Il faut avoir bien soin de ne laisser aucune portion de cette dernière surface non recouverte par l'extrémité repliée des ligaments ronds, pour qu'elle n'adhère pas aux anses intestinales tombant en avant de l'utérus, dans le cul-de-sac vésico-utérin.

De cette façon les insertions des ligaments ronds - sont

' L'avivement de riilénis, dans Ions ces procédés, ne nous semble pas absolument nécessaire, de même (|ue pour l'hystéropexie à l'aide de la fixation directe.

* Pour le procédé de Uudley, comme pour tous ceux que leurs inventeurs n'ont pas figurés, nous nous sommes bien gardé d'en ébau-

transportées des cornes utérines aux deux extrémités d'une ligne horizontale correspondant à la jonction du tiers inférieur et du tiers moyen de l'ulérus et l'utérus est maintenu redressé, sans gêner la vessie.

Dudley pense que le principal avantage de son procédé consiste dans ce qu'il constitue une sorte de « renforcement de la surface antérieure de l'utérus, redressé au préalable » ; et l'on peut à notre avis comparer le rôle, joué dans ce cas par l'extrémité utérine des ligaments ronds, à celui d'un tuteur ou mieux d'une corde tendue, qui maintiendrait redressé et rectiligne un arc fortement infléchi auparavant, l'arc étant ici représenté par l'utérus en rétroflexion. Le ligament empêcherait donc la rétroflexion de se reproduire.

L'objection, purement théorique d'ailleurs, qu'on a pu de suite faire à cette façon de procéder, en dehors de sa difficulté d'exéculion sur laquelle nous reviendrons bientôt, est que l'on déplace beaucoup trop le point d'insertion des ligaments ronds et qu'on le fait descendre trop bas, ce qui peut avoir des inconvénients, malgré un solide renforcement de la face antérieure de l'utérus. Il n'y aurait rien d'étonnant en effet à ce qu'un certain degré de rétroflexion se l'eproduisît ultérieurement, au-dessus de la ligne de fixation des ligaments, c'est-à-dire pour les deux tiers supérieurs de l'utérus (Janvrin). Aussi certains auteurs préfèrent-ils en rester au procédé deWylie, qu'ils trouvent d'ailleurs plus simple (Currier).

Il nous a semblé qu'on pourrait réduire à néant ^'objection importante de Janvrinet obtenir le même résultat que Dudley tout en évitant ce déplacement en bas des insertions ligamenteuses; il nous a suffi pour cela de modifier légèrement le procédé du gynécologisle de New-York.

B). Modification proposée. — En effet, après avoir avivé ou non (car l'avivement nous semble superflu) sur l'utérus une portion de tissu un peu moins considérable et dégagé une portion notablement plus grande de l'extrémité uté-

clicr des schémas. Nous considérons en effet comme incompatible avec toute métliode scientifique sérieuse l'iiabitude qu'on a de représenter des procédés opératoires, non ligures par leurs défenseurs, d'après des descriptions souvent écourtées et parfois incomplètes.

rine du ligament rond, on peut, combinant les deux procédés imaginés par Dudley et par Bode :

■1° Faire cVabonh sans la nouer,, une anse, a conclure interne, siégeant immédiatement sur Vextrémité utérine et raccourcissant le ligament rond de la longueur voulue (a la manière de Bode). (Voir Fig. XXII, anse K i\ c' d\)

2^ Fixer celte anse par des points de suture (à la manière de Dudley) sur la face antérieure de l'utérus, de façon à lui faire jouer le même rôle de « corde d'arc » ou de « cordon de renforcement de l'utérus fléchi » ; au lieu de se borner à la nouer, sans la fixer solidement à l'utérus, comme le faisait Bode. (Voir Fig. XXII, anse h cid.)

De cette façon le renforcement de l'utérus est plus considérable puisque le cordon de soutènement est double, formé qu'il est par une anse ligamenteuse, c'est-à-dire par deux cordons accolés de chaque côté. D'autre part l'insertion des ligaments ronds n'est pas déplacée et l'utérus est ramené en avant par le raccourcissement de ces ligaments, qui a été forcément assez considérable. Pour que ce cordon puisse exercer une action réellement efficace, il faut qu'il descende, comme dans le procédé de Dudley, jusqu'à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen de l'utérus, et même au-dessous du point de flexion. De cette façon, il joue réellement le rôle de la corde d'un' arc, d'un tuteur solide. Ce manuel opératoire nouveau est en réalité un procédé de raccourcissement assez peu difl"érent de celui de Dudley : on pourrait l'appeler Raccourcissement par Replie^nent en anse (en V) de Vextrémité utérine des ligaments ronds avec sa Fixation sur la face antérieure de l'utérus.

En pratique, on commence par flxerla partie h i {Fig. XXII), débutant en h et descendant peu à peu vers f et i. On fixe une anse plus ou moins longue, suivant la longueur des ligaments ronds, variable dans chaque cas particulier. En faisant séparément les sutures flxatrices ' sur h i d'abord, puis i d, il nous semble qu'on juge mieux de ce que l'on fait et qu'on peut

' L'aiguille de Rcverdin, courbe et mince, est commode pour ces délicates sutures. On emploiera de la soie ronde et fine.

mieux régler le redressement utérin, qu'en fixant en bloc dans une seule série de sutures les deux branches du V, c'est-à-dire lesdeux chefs K i' et i cT de l'anse ligamenteuse'. Les sutures terminées, on ramènerait si possible, en avant de l'utérus, la partie inférieure de l'épiploon pour protéger les intestins. Le raccourcissement doit atteindre de 40 à 42 centimètres environ.

FiG. XXII. — Raccourcissement intra-abdominal des Ligaments Ronds. [Procédé de Dudley modifié.)

Schéma représcntaiil à gauche lansc de ligament formée; à droite la même anse

suturée.

U, Utérus; — C, col utérin; — T, T', trompes; — l.R, L' K', ligaments' ronds ; — h cid, h' c i' d', anses des ligaments ronds; — f, fils tlxateurs de l'anse h ci d; — Lg, ligaments l&rges; — ai, ligne de réflexion du péritoine (cul-de-sac utéro-vésical).

Ce procédé a l'avantage de pouvoir s'appliquer aussi aux cas d'utérus rétrofléchis ariec déplacement en bas des insertions des ligaanents ronds, utérus dont nous reparlerons bientôt en discutant les procédés de raccourcissement de Wylie, Ruggi, Polk, etc. En effet, il suffirait dans ces cas, après ou sans avivement préalable, après libération de l'extrémité utérine des ligaments ronds, de diminuer la longueur de

* Pour toutes ces opérations délicates dans le petit bassin, il importe : 1° de faire une incision abdominale suffisante; 2° d'avoir un champ opératoire bien accessible, ce qu'on peut obtenir, à défaut de l'emploi de la table de Treiidelenbourg, si un aide expérimenté refoule la masse intestinale vers le diaphragme avec des compresses stérilisées et écarte bien les lèvres de la plaie; 3" d'avoir une malade parfaitement endormie, ne vomissant pas.

la première partie (.a) de l'anse ^^^^^■^^^:;Z Dar ces ligaments, d'une quantité {hC) égale a etencue du ti su utérin comprise entre l'angle du fond de l'uterus {h ) et le point d'insertion anormal du ligament rond, sur le boM de cet organe, que nous supposons en c par exemple .

Nous ne nous dissimulons pas que tout cela doit être sur le vivant assez délicat à exécuter, car, sur le cadavre, dans des petits bassins non malades, la chose est déjà fort malaisée; mais en somme la difficulté est à peine plus grande que pour le procédé de Dudley. Le point délicat serait de déterminer exactement la quantité des ligaments à libérer, .lusqu a plus ample informé pourtant, nouspréférons encore de beaucoup l'hystéropexie, d'une exécution bien plus facile, à la modification que nous avons cru, malgré tout, pouvoir proposer.

Dudley prétend qu'avec ce procédé il n'y a pas à craindre le développement d'adhérences ou de cavité ^ où peut s'étrangler l'intestin (comme dans le Procédé de Polk). Il le préfère en outre cà l'hystéropexie pour les mêmes raisons que Wylie et Ruggi. (Utérus restant libre dans la cavité abdominale; moins de chances de relâchement pour des ligaments naturels raccourcis que pour des ligaments absolument artificiels !)

IV. — Pi-occdc du Raccourcissenieiit des lîsaiiieuls ronds par Replleiueut de leur extrcniité cxterue {Combinaison avec i'Hyx-

léropexic). , , ^ , . . .

[Méthode de Bolens.)

Nous n'avons pas à décrire à nouveau ce procédé. Nous nous bornons à rappeler que, l'hystéropexie préalablement faite d'après la méthode Czerny-Terrier, M. Doléris l^ermine son opération en raccourcissant les ligaments ronds pour assurer une fixation plus solide de l'utérus redressé.

■ Voir plus loin la critique générale de ce raccourcissement des ligaments ronds. On comprendra mieux, en se rapportant à ce passage, la faoon dont on devrait faire dans de tels cas, l'anse de l'extrémité utérine pour arriver à redresser l'utérus.

• Allusion à la fente utéro-vésicale que produisent les procédés d'hysléropexie d'Olshausen-Sœngcr et de Kelly.

Il procède à peu près comme le fit une fois Polk après uue laparotomie; il diminue la longueur des ligaments en attirant entre les lèvres de la plaie aladominale, à l'aide d'un lien, leur extrémité externe. C'est une sorte de raccourcissement direct, comparable dans une certaine mesure, au raccourcissement classique, extra-péritonéal d'Alexander. En opérant ainsi, M. Doléris a combiné le premier, sans trop y prendre garde, les deux principales espèces dHnlerve7itions sus-puhiennes connues pour remédier aux déplacements utérins, à savoir l'utilisation de ligaments normaux raccourcis (Fixation normale) et le développement des liens fibreux de nouvelle formation (Hystéropexie).

Nous avons essayé, dans le tableau ci-dessous, de montrer, en quoi diffèrent les procédés que nous venons depasseren revue.