IV. — PRONOSTIC

1-^ Le pronostic de l'hystéropexie type reste par suite, comme nous venons de le dire, celui de toute laparotomie simple, c'est-à-dire fort bénin, à condition, bien entendu, que l'intervention soit absolument aseptique.

Quand il y a des adhérences périulérines multiples et fort solides, le pronostic est aggravé dans une notable mesure, et alors l'habileté du chirurgien entre ici en ligne de compte. On pourrait déchirer le rectum, etc. : ce qui d'ailleurs n'a pas été noté; dans un cas, pourtant, on a eu une fistule stercorale

D'autre part, si on doit agir en même temps sur les annexes malades, il est inutile d'ajouter que les chances de gucrison sans incidents diminuent dans une certaine proportion que nous n'avons pas à préciser ici.

2" Quant à l'hystéropexie complémentaire, tout le monde admet aujourd'hui qu'elle n'aggrave absolument en rien une laparotomie quelconque.

'Voir Slrong, Cas II; opération pendant laquelle on dut érailler le rectum.

CONrXUSIONS

Un certain nombre d'opérations ont été proposées dans ces dernières années pour obtenir la cure radicale des Rétrodéviations utérines graves par la voie sus-pubienne.

La principale, la mieux connue et la plus employée jusqu'ici est ÏHystéropexie sus-pubienne {Utéro-fixation), ou fixation de l'utérus redressé au-dessus du pubis. C'est celle dont nous avons tenté de faire l'histoire complète dans ce travail, en la comparant cependant plus spécialement à un autre procédé, prôné depuis peu à l'étranger par quelques chirurgiens, à savoir le Raccourcissement intra-abdominal des Ligaments Ronds.

La seule espèce d'Hystéropexie, utilisée aujourd'hui et applicable à la cure des rétrodéviations de l'utérus, est \ Hystéropexie abdominale antérieure.

Elle peut être extra-péritonéale ou intra-péritonéale.

Ces deux variétés sont de valeur fort inégale et constituent en réalité deux opérations bien distinctes, malgré leur analogie au point de vue du but à atteindre.

l°L'Hystéropexieintra-péritonéale, d'origine française, est utilisée dans deux conditions : de propos délibéré {Hijstéropexie primitive) ; b, comme opération surajoutée à une opération intra-abdominale quelconque [Hijstéropexie complémentaire) .

2° Cette opération peut être exécutée de plusieurs façons , comme nous l'avons indiqué au chapitre du Manuel opératoire ; mais le procédé, qui nous a paru à la fois le plus sûr et le plus simple, est celui quia été indiqué par G. Thomas, employé par Gzerny, et perfectionné parM. Terrier, c'est-à-dire le procédé qui doit être connu désormais sous le nom de Procédé de la fixation directe avec sutures perdues horizontales.

3° L'Hystéropexie intra-péritonéale est indiquée dans tous les cas de Rétrodéviations utérines plus ou moins adhérentes et graves., c'est-à-dire dans toutes celles qui s'accompagnent de .douleurs très vives, continuelles, rendant le travail impossible et la vie insupportable. Comme toute espèce de traitement médical et les autres moyens chirurgicaux (y compris l'opération d'Alquié- Alexander) échouent constamment dans ces cas, l'Hystéropexie intra-péritonéale e^iY opération de choix et non pas seulement l'opération de nécessité. On la proposera donc d'emblée, qu'il y ait ou non lésions concomitantes des annexes.

A notre avis, l'Hystéropexie intra-péritonéale est aussi indiquée pour les cas de Rétroflexions ou de Rétroversioflexions àe l'utérus, depuis longtemps graves et fort

douloureuses, alors même qu'elles sout bien mobiles. Nous pensons que c'est encore là l'opération de choix et non pas seulementde nécessité, surtout s'il y alamoindre tendance au prolapsus ; mais chez ces malades, qui réclament une intervention en raison de la résistance de leurs douleurs à tous les traitements habituels, un o-rand nombre de chirurgiens préfèrent tenter au préalable certaines opérations vaginales ou le raccourcissement extra-abdominal des ligaments ronds. Nous avons montré pourquoi l'opération d'Alexander pouvait rester trop souvent insuffisante.

Au contraire, en ce qui concerne la Rétroversion mobile de l'utérus, pure, douloureuse, sans rétroflexion ni lésions des annexes, l'indication de l'Hystéropexie d'emblée est plus discutable et on pourrait tout d'abord essayer l'Alexander ou même une opération vaginale.

L'Hystéropexie proprement dite n'a, jusqu'à aujourd'hui du moins, aucune contre-indication, tout tendant à prouver que la grossesse est possible ultérieurement. — Dans les cas, extrêmement graves, de Rétrodéviaiion de l'utérus gravide, on pourrait même, à notre avis, tenter, comme dernière ressource, l'hystéropexie intrapéritonéale.

Dans tous les cas d'Hystéropexie Type, exécutés de parti pris, chez une malade n'ayant pas de lésions des annexes, et surtout quand la rétrodéviation est réellement mobile, la moindre faute contre les règles de l'asepsie opératoire est impardonnable, si tant est qu'elle puisse être tolérée dans toute autre laparotomie.

^" L'Hystéropexie Complémentaire est indiquée dans tous les cas iïutérus trouvés flottants au cours d'interventions pelviennes, ou de rétrodéviations utérines,

sans exception, qu'elles soient mobiles ou adhérentes, qu'elles aient été diagnostiquées antérieurement à TiAtervention sur l'abdomen ou découvertes seulement au cours d'une laparotomie faite dans un but quelconque, qu'on ait fait ou non une opération sur les annexes.

5° Les opérations plastiques sur le vagin peuvent être parfois nécessaires, comme opérations accessoires, mais seulement dans des cas bien déterminés et lors de lésions vaginales, vulvaires ou périnéales, notables.

6° LTIystéropexie pure, grâce à la méthode aseptique, est une opération qui n'est pas plus grave que la laparotomie exploratrice ; elle est donc absolument bénigne. Cependant le pronostic s'aggrave légèrement s'il y a des adhérences péri-utérines très nombreuses et très résistantes (danger d'ouverture du rectum).

Bien entendu, s'il faut intervenir en même temps du côté des annexes (salpingectomies, oophorectomies, etc.), le pronostic s'aggrave d'autant.

Aujourd'hui, on ne peut comparer à l'Hystéropexie intra-péritonéale que :

a. h' Hystéropexie sus-pubienne extra-péintonéale ;

b. Le Raccourcissej7ient inlra-abdominaldes Ligaments Utérins (Wylie-Ruggi, Dudley, Imlack, Frommel, etc.) ;

c. Le Redressement intra-abdominal de l'utérus, sans fixation.

l°L'Hystéropexieextra-péritonéalc, baséesur la crainte de l'ouverture du péritoine, n'a plus qu'un intérêt historique. Quoi que Ton fasse pour la perfectionner, c'est

une opération appelée à disparaître. Nous n'en avons pas moins fait son liistoire complète.

2-^ Il est impossible, à l'hernie actuelle, faute de faits suffisamment nombreux, de faire le parallèle entre l'Hystéropexie intra-péritonéale et le Raccoicrcissement intraabdominal des Ligaments Ronds, ou celui des Ligaments Larges ou Utéro-sacrés.

On peut déjà prévoir cependant, mais seulement en raison de considérations purement théoriques, que ces procédés ne détrôneront pas Fhystéropexie proprement dite. Nous en avons indiqué le manuel opératoire type et ses principales variétés.

On pourra néanmoins essayer le Raccourcissement inlra-abdominal des Ligaments Ronds dans les cas oîi ces ligaments ne seront pas trop altérés, lors de Rétroversion mobile OM à peine adhérente, sans tendance au iwolapsus; le Procédé de Dudley modifié par nous s'appliquerait surtout aux rétroflexions légères ?,\m?> prolapsus.

On ne devra expérimenter le Raccourcissement des Ligaments Larges ou Utéro-sacrés que dans les cas de Rétroversions.

3° Le Redressement intra-abdominal de l'utérus, sans fixation d'aucune sorte, ne saurait être expérimenté que dans les cas de Rétroversions adhérentes ou de Rétroflexions symplomatiques de tumeurs abdominales. Il est extrêmement probable qu'il n'a pas, aussi bien en clinique qu'en théorie, la valeur de l'hystéropexie ou même du raccourcissement intra-abdominal des ligaments utérins, car il n'en est en somme que le premier temps.

En résumé, l'IIystéropexie sus-pubienne intra-péritonéale (Utéro-fixation abdominale antérieure) doit être considérée aujourd'hui comme le seul procédé de Cure dite Radicale (par analogie à la cure des hernies) des Rétrodéviations utérines graves et adhérentes, ayant fait ses preuves. Jusqu'à plus ample informé, c'est donc le seul sur lequel on puisse sérieusement compter. Les insuccès thérapeutiques observés s'expliquent en général par le procédé employé ou par les circonstances spéciales de l'intervention. Leur nombre diminuera certainement d'ailleurs, quand l'opération sera mieux connue, parfaitement exécutée et employée dans les conditions que nous avons formulées.

Nous avons montré, enfin, que cette opération était encore applicable, sans compter le Prolapsus de l'utérus^ à certains cas déterminés ^.'Inversion utérine et même au Prolapsus des ovaires sains.