OBSERVATION IV

Nombreuses tumeurs fibreuses interstitielles de l’utérus. — Amputation de la partie sus-vaginale de cet organe. — Extirpation des ovaires. — Guérison.

Madame Gornau, concierge, rue Godot-de-Mauroi, âgée de quarante-deux ans, d’un tempérament lymphatique. Réglée pour la première fois à l’âge de treize ans; les règles ont toujours été irrégulières et peu abondantes; elles s’accompagnaient, en outre, de douleurs violentes siégeant principalement au niveau des reins et de l’hypogastre. Mariée à vingt-deux ans, elle devint enceinte deux ans plus tard, et accoucha, après quarante-huit heures d’un travail laborieux, d’une petite fille bien portante. Les suites de couche l’obligèrent à garder le lit pendant plus de deux mois.

Depuis lors, la santé de madame Cornau a toujours été chancelante. Le ventre ne commença à grossir, et les règles ne devinrent très-abondantes qu’à l’âge de trente-sept ans.

Je vis la malade pour la première fois il y a deux ans. Après un examen attentif, je ne tardai pas à m’apercevoir que le point de départ de ces accidents était dans la présence d’un corps fibreux développé, suivant toute apparence, dans les parois de l’utérus. Celui-ci faisait une saillie de 10 centimètres au-dessus du pubis; il était irrégulièrement bosselé, d’une consistance fibreuse. Gomme, en définitive, la malade était encore assez forte, et que les hémorrhagies n’étaient point assez abondantes pour compromettre l’existence, je résolus d’attendre, me bornant pour le moment, à prescrire un traitement local approprié et un traitement général fortement réparateur.

Cependant les symptômes ne firent que s’aggraver, les hémorrhagies surtout étaient une cause d’épuisement tel qu’au bout d’un an et demi, la malade était devenue incapable d’exercer

it3iei:ks fibreuses in rEiisTvn elles. ()7

sa profession de concierge, et que son propriétaire menaçait de la congédier.

Ce fut dans ces circonstances que cette pauvre femme vint me supplier de l’opérer.

L’indication ne me paraissant pas encore assez urgente, je refusai d’accéder à son désir, mais je la soumis à un traitement préparatoire en vue d’une opération future. Je la tins ainsi six mois en observation, pendant lesquels je pus constater à loisir les progrès de la tumeur, ainsi que l’affaiblissement graduel des forces. Bientôt, il devint évident que l’opération ne tarderait pas à devenir inutile et qu’il était grand temps de la tenter. En conséquence, après avoir exposé à la malade tous les dangers de l’opération, et avoir pris l’avis de plusieurs confrères, je l’envoyai dans la maison de santé de Levallois-Perret. Voici exactement quel était l’état de la malade à cette époque, 21 décembre.

La faiblesse était considérable: lèvres et gencives décolorées, pouls = 76 pulsations, très-dépressible. Troubles digestifs graves, dégoût pour les aliments et perte absolue de l’appétit. Douleurs très-vives dans la région lombaire et dans le côté droit de l’abdomen. Le vagin était le siège d’un écoulement sanguin abondant, surtout au moment des règles. Il y avait alors une véritable métrorrhagie, et la malade rendait des caillots volumineux. La marche était impossible.

L’examen local permettait facilement de constater la présence d’une tumeur remontant jusqu’à l’ombilic, très-dure et mobile. On sentait distinctement à sa surface des bosselures en nombre indéterminé. Quoique d’un volume inégal, elles avaient tonies la même consistance fibreuse. Parmi elles , les unes étaient sessiles, largement implantées sur la tumeur principale, les autres étaient mobiles et pédiculées.

Toucher Ta;;iaai. — Col abaissé, cntr’ouvert et porté en avant; il était en outre, légèrement hypertrophié. Les culs-de-sac vaginaux étaient effacés, et l’on sentait fort bien, avec le doigt, deux ou trois bosselures se continuant avec l’utérus. Par le toucher rectal, on ariâvait facilement sur d’autres bosselures qui refoulaient l’intestin du côté du sacrum. On ne parvenait à introduire une sonde dans la vessie, qu’après avoir vaincu une assez grande résistance, bien évidemment causée par la saillie dans cette cavité, des bosselures que je constatais par le toucher.

()8 DE l’aDEATION J)E e’l'I'ÉKUS 1*AK la GASril0T031lE.

Toutes les bosselures dont je viens de parler, se continuaient d’une manière évidente avec Tutérus, qui avait subi lui-même une hypertrophie très-marquée. Elles faisaient corps avec lui, et leur nature fibreuse me semblait évidente. Avais-je affaire à un corps fibreux unique, mais irrégulièrement bosselé, ou bien î\ une multitude de corps fibreux indépendants les uns des autres? Il n’existait aucun signe qui pût me faire admettre une supposition préférablement à l’autre.

Opération, — Le 30 décembre 1871, je l’opérai en présence de MM. les docteurs Piettre, Moreau-Wolf, Colin, Cintrât, Arnoult, Desarènes, Gaudin et de quelques confrères étrangers.

Chloroforme. — ■ Incision sur la ligne blanche, allant de l’ombilic au pubis. La paroi abdominale présentait une épaisseur considérable (5 centimètres), ce qui rendait l’opération difficile à exécuter. Je fus assez heureux, néanmoins, pour la mener à bonne fin et pour éviter tout accident sérieux.

Dès que l’abdomen eut été ouvert, il s’écoula une petite quantité de liquide ascitique (200 grammes environ), et la tumeui' vint se présenter d’elle-môme au fond de l’incision. Je fus tout d’abord frappé de la forme irrégulière, de la consistance ferme, ainsi que de la teinte jaunâtre de la plupart des lobes qui se présentaient. Les uns avaient le volume d’une tête de fœtus à terme, les autres plus petits, étaient de la grosseur d’une amande ou d’une aveline. Je commençai par extraire la partie abdominale de la tumeur; pour cela, je dus me servir du procédé de morcellement. Ce temps fut facile et s’exécuta rapidement; mais il n’en fut pas de même lorsqu’il s’agit d’enlever la partie qui remplissait le petit bassin. Chacune des parois de l’utérus était devenue le point de départ de plusieurs myomes ; toutes les variétés se trouvaient représentées (myomes interstitiels, sousmuqueux, sous-péritonéaux) ; tous étaient irrégulièrement arrondis, développés au sein du parenchyme utérin et en contact les uns avec les autres, soit directement sans intermédiaire de tissu, soit indirectement, étant alors séparés par une couche plus ou moins épaisse de fibres utérines (voyez plus loin, figure 3).

Il fallut enlever séparément chacun de ces myomes, au nombre de 37 environ.

Ce ne fut pas sans les plus grandes difficultés que nous jiarvînmes à enlever ceux ipii étaient situés au niveau des culs-desac utéro-rectal cl utéro-vésical. Ceux-ci furent énucléés, en

TUMEI RS FIBREUSES INTERSTITIELLES.

ayant grand soin de ménager le rectum et la vessie. Pour éviter la lésion de ce dernier organe, une sonde avait été préalablement introduite dans sa cavité, et ce ne fut qu’avec beaucoup de précaution que je pus énucléer les tumeurs qui déprimaient sa face postérieure.

Avant de sectionner l’utérus, une première ligature avait déjà été posée sur le col, le plus bas possible. Malheureusement, cette ligature laissait encore au-dessous d’elle deux petites tumeurs du volume d’une grosse noisette (/’/' fig. 3). Elles étaient situées dans l’épaisseur même du col et en rapport avec le bas-fond de la vessie. Comme leur ablation eût nécessité l’extirpation complète de l’utérus, je résolus de les laisser en place.

Après avoir décollé la vessie à leur niveau, je réussis à passer au-dessous d’elles un double fil métallique qui me servit à faire une double ligature, comprenant chacune une moitié du col. Ces tumeurs étant ainsi comprises entre deux ligatures, j’aurais pu les énucléer sans inconvénient; je préférai cependant ne pas y toucher; car, de cette manière, j’eus un pédicule suffisamment long pour qu’il me fût possible de le fixer à l’angle inférieur de la plaie.

Les autres temps de l’opération ne furent marqués par aucun incident qui mérite d’être signalé. La durée totale de l’opération, y compris le temps nécessaire à la suture des lèvres de la plaie, fut de trois heures.

Suites de l’opération. — Comme à la suite de l’opération, on a dû combattre plusieurs complications fort graves, je crois utile de rapporter avec détails la relation de ce qui s’est passé. Je transcris ici presque textuellement les notes qui m’ont été remises par madame Debergne, l’intelligente et dévouée sagefemme, qui a veillé l’opérée, comme du reste, les malades qui font les sujets des autres observations. Je la prie d’agréer ici mes remerciements pour la complaisance qu’elle a mise à me fournir les renseignements dont j’ai eu besoin.

Premier jour. — A une heure et demie, la malade est reportée dans son lit ; la peau est restée chaude et moite, les extrémités se sont un peu refroidies. A son réveil (deux heures) , elle accuse de la douleur au niveau de la suture et du pédicule; elle compare la sensation qu’elle éprouve à celle que donnerait l’application d’un fer rouge. Pouls = 60 pulsations, faihle.

Dix heures du soir. — Ahimisserrient précédé de (juelques

70 ]»E i/aBLATION DF. l/lTTÉHrS PAR LA (L\STROTOMTE.

nausées. On sonde la malade chaque Ibis que le besoin d’urine^’ se fait sentir.

Minuit. — Pouls pulsations. — La malade se plaint de ne pouvoir reposer. — Soif modérée. Le reste de la nuit est cependant assez calme, les douleurs abdominales sont moins vives.

Deuxième jour. — Rien à noter dans la matinée ; mais, vers les deux heures de l’après-midi, la fièvre augmente d’intensité, pouls = 92; la peau devient brûlante, la malade est agitée et se plaint d’une vive douleur dans la fosse iliaque gauche. Ventre souple et indolent dans tous les autres points. On applique de la glace sur le ventre.

Dix heures du soir. — La douleur abdominale s’est étendue à tout l’abdomen, qui est maintenant légèrement ballonné ; pouls = 10h. Soif vive. Traitement: un quart de lavement avec du fiel de bœuf ; suppositoire calmant; boissons glacées (bouillon, eau vineuse).

Troisième jour. — La rémission, qui avait eu lieu le matin, ne dure que quelques heures. Pendant toute la journée, la malade reste en proie à une agitation extrême ; la fièvre est ardente, le pouls atteint un maximum de 12h pulsations, le tympanisme augmente. Douleur très-vive au niveau du pédicule qui est violacé ; il se fait à ce niveau un écoulement fétide, brun noirâtre. Sur le soir, quelques nausées, sans vomissements.

Quatrième jour. — Dans la nuit, il y a eu trois heures de sommeil. Même état général ; même fréquence du pouls. Les symptômes de péritonite persistent et se sont aggravés, seul le ballonnement du ventre n’a pas augmenté. A trois heures du soir, il y eut un frisson suivi d’une sueur abondante ; on s’aperçut en môme temps qu’il s’écoulait par le vagin un liquide en tout semblable à celui qui venait souiller les ])ièces du pansement au niveau du pédicule ; ce liquide était noirâtre et horriblement fétide.

Cinquième jour. — Pendant la nuit: repos, rémission de tous les symptômes, pouls=12â pulsations. Le météorisme est moindre, il n’y a de sensibilité qu’au niveau de la suture, près du pédicule. Écoulement par le vagin et au niveau du pédicule, plus abondant que la veille. Pour la première fois depuis l’opération, il y a émission naturelle des urines, la malade commence également à prendre quelques légers potages.

TUMEURS FIBREUSES INTERSTITIELLES.

Sixième jour, sept heures du matin. — Pouls == 96 pulsations. — L’état général est bien meilleur que la veille. Sur le soir, cependant, le pouls remonte à lO/i pulsations. Le pédicule suppure abondamment; on n’a pas encore enlevé d’épingles à cause de l’épaisseur des parois.

Du septième au treizième jour, on enlève toutes les sutures et on les remplace aussitôt par une suture collodionnée. L’amélioration continue ; le pouls oscille entre 92 pulsations le matin, et 100 à lOZi. pulsations le soir. La suppuration est toujours abondante et fétide.

Treizième jour. — Il se fait une hémorrhagie abondante, 500 grammes environ, au niveau du pédicule. En examinant de près quel en était le point de départ, je vis qu’elle était causée par la chute des deux petites tumeurs laissées le jour de l’opération, et par celle du pédicule tout entier qui ne tenait plus aux tissus voisins que par quelques lambeaux de tissus gangrénés. Le sang était en grande partie veineux, et provenait évidemment' des veines qui constituent les plexus vésical et pampiniforme. Après avoir enlevé les parties mortifiées, il restait une ouverture large de 6 centimètres, longue de 9 et profonde de 7 à 8 ; elle fut remplie de tampons imbibés de perchlorure de fer, et ce pansement suffit pour arrêter l’hémorrhagie. Cette perte de sang, néanmoins, avait occasionné une grande faiblesse. Pendant quelques jours, le pouls resta faible et misérable, 110 à 115 pulsations. Il ne tarda pas cependant à revenir à l’état normal ; dès le vingtième jour, il était retombé à 76 pulsations.

Vingt-septième jour. — La malade peut se lever et rester assise quelques heures dans un fauteuil. Les bords de la cavité qui s’était formée lors de la chute du pédicule sont en contact. Toutefois, la réunion fait défaut dans une étendue de U centimètres, immédiatement au-dessus du pubis. 11 existe, à ce niveau, une cavité encore profondé de 5 centimètres.

La malade quitte la maison de santé le trente-troisième jour ', l’appétit et les forces reviennent de jour en jour, bien que la plaie ne soit pas encore tout à fait cicatrisée.

Depuis ce jour, j’ai eu l’occasion de revoir plusieurs fois madame Cornau, dont l’état de santé ne laisse rien à désirer. Elle travaille toute la journée sans éprouver beaucoup de fatigue, et aujourd’hui la cicatrisation de la plaie est presque achevée. Notons encore que, bien que celle femme soit privée

KR r/.Mîl.A'noX l>R l/ri'RRrS par la ('rASTROTO:vnR.

d'ovaires vl de la presque totalité de rutérus, il s’est fait à deux reprises, par la vulve et par le pédicule, un suintement sanguinolent accompagné des symptômes ordinaires qui accompagnent la menstruation. Hâtons-nous de dire, toutefois, que la quantité de sang qui s’est écoulée est insignifiante.

Fxaiiien de la tumeur. — T.a totalité de la masse qui avait

Fig. 3. — Coupe suivant le grand axe de l’utérus, intéressant iiécessaireiuent un grand nombre de corps libreux. La ligne irrégulière c c' indique ce qu’était devenue la cavité de la matrice, allongée et déformée par suite de la saillie de plusieurs de ces produciions. — xy, ligne suivant laquelle une première ligature a été faite, — x' y', ligne suivant laquelle une deuxième ligature fut placée. Les deux tumeurs f f se trouvaient ainsi comprises entre les deux ligatures dans l’epaisseur même du pédicule. L’excision de la tumeur fut faite à quelques centimètres au-dessus de la ligature la plus élevée.

été enlevée pesait 3 kilogr., 780 grammes. Elle était conslilnée (voy. lig. 3) par rutérus et par nn grand nombre de tumeurs fibreuses (trente-sept), développées au sein du parenchyme de l’organe. Les unes s’élaienl développées du cùlé du péiitoiiie:

rrMEFRS FIRRET’SES TNTERS TITTELIÆS.

c’esl à elles qu’était dû l’aspect bosselé que nous avions constaté lors de Topération ; d’autres s’étaient portées du côté de la cavité et Tavaient déformée à tel point qu’il était bien difficile de la reconnaître. Quant aux parois de l’utérus, ils étaient très-hypertropbiés, principalement vers les trompes et le fond de l’organe. Les ovaires étaient sains.

ORSERVATTON V

Tumeur fibreuse interstitielle. — Amputation d’une grande partie de Tutérus. — Extirpation d’un ovaire. — Mort par liématocèle rétro-utérine , le onzième jour.

Mademoiselle Cbaux est âgée de trente-neuf ans; c’est une femme de petite stature, d’un tempérament nerveux, d’une santé très-délicate. Ptéglée pour la première fois à l’âge de quinze ans; la durée habituelle des règles était de huit à dix jours, et celles-ci étaient ordinairement suivies de l’apparition de flueurs blanches (chloro-anémie). Jamais d’enfants ni de fausses couches.

Vers l’âge de trente-quatre ans, elle s’aperçut que son ventre augmentait de volume et que les règles devenaient plus abondantes, en même temps que douloureuses. Elle ne s’en préoccupa nullement tout d’abord ; mais bientôt, ces hémorrhagies ayant amené un état d’affaiblissement et d’émaciation très-prononcé, elle se soumit à l’examen d’un médecin qui constata la présence dans la fosse iliaque droite d’une tumeur fibreuse dont il évalua le volume à la grosseur du poing. Cette tumeur, d’après les assertions très-précises fournies par la malade, était mobile? arrondie, complètement insensible.

A l’âge de trente-six ans, il y eut un semblant de retour à la santé : les pertes diminuèrent, les douleurs disparurent; elle reprit môme quelque force et se crut guérie. Malheureusement, cette amélioration ne fut que temporaire, et dès l’année suivante tous les symptômes précédemment signalés revenaient avec leur intensité primitive.

Nous vîmes la malade dès cette époque. Il nous fut facile de constater la présence, dans l’abdomen, d’une tumeur dure, dépassant la symphyse du pubis de plusieurs centimètres, et eu

Ih J)E l’aBLATîON de l/rrÈRTTS PAR EA GASTROTOMIE.

connexion si inlinie avec rutéiais qn’elle paraissait faire corps avec lui. 11 existait, en outre, sur la circonférence de la tumeur quelques petites saillies d’un volume inégal, séparées par des sillons à peine appréciables. Je me contentai de prescrire un traitement tonique, une alimentation substantielle et quelques préparations ferrugineuses.

J’avais perdu la malade de vue, lorsque, au mois de décembre 1871, cette pauvre femme revint me consulter. Son état était alors des plus graves.

La figure était pâle, amaigrie, sillonnée de rides précoces. Le corps était profondément émacié, et le volume de l’abdomen faisait un contraste frappant avec la gracilité des membres inférieurs. J’examinai aussitôt les organes génitaux. La tumeur, dont j’avais constaté la présence dix-huit mois auparavant, avait plus que doublé de volume ; elle remontait maintenant jusqu’à l’ombilic, mais avait conservé le double caractère de mobilité et de dureté que j’avais noté lors de mon premier examen. Le col était normal, dur, nullement entr’ouvert et un peu reporté vers la gauche. La tumeur comprimait, en outre, la vessie et le rectum, donnant lieu à de la constipation et à de la dysurie.

Interrogée sur l’état de la menstruation, la malade me raconta que depuis six mois elle éprouvait des pertes continuelles, ainsi que des douleurs violentes qu’elle localisait aux reins et à l’hypogastre. Elle se plaignait en même temps de troubles digestifs graves (vomissements, inappétence complète), qui étaient bien évidemment sous la dépendance de la tumeur dont elle était atteinte. Cette malheureuse femme, obligée de -travailler pour vivre (elle exerçait la profession de couturière), était au désespoir et menaçait d’attenter à ses jours si je refusais de pratiquer l’opération. Je la consolai de mon mieux, lui promettant tout ce qu’elle voulut, mais avec la pensée bien arrêtée de ne pas accéder à son désir; car vu la gravité de son état général, je la jugeai trop faible pour supporter un traumatisme tel que la gastrotomie.

Vers le commencement du mois de février de cette année, ma résolution fut ébranlée par ce fait que la santé générale s’était un peu relevée, bien que les hémorrhagies fussent toujours abondantes et les douleurs assez vives pour empêcher le sommeil. Et puis, comment résister aux supplications d’une pauvre femme qui, se rendant parfaitement compte de son état, voyait

TT^IEURS FIBREUSES TNTERSTITIELIÆS.

bien que l’opération était son «iernicr espoir! Finalement, je me décidai à la tenter. Mais auparavant, je soumis la malade à un traitement préparatoire pendant un espace de temps plus long que pour les cas précédents (quinze jours).

A vrai dire, le diagnostic que j’avais porté, de tumeur interstitielle, permettait d’affirmer l’absence de toute adhérence avec les intestins; mais d’un autre côté, la faiblesse de la malade était si grande que je craignais de la voir succomber pendant le coiu rant de l’opération.

Opération. — Celle-ci fut pratiquée le 20 février 1872, avec l’aide de MM. les docteurs Cintrât, Désarènes, Gaudin, Arnoult, Colin, MM. Faure, Grosfillay, Rondeau, et deux confrères étrangers, assistaient à l’opération.

Comme la tumeur n’était pas très-volumineuse, je n’eus besoin que d’une incision partant du pubis et remontant jusqu’à 2 centimètres au-dessous de l’ombilic. La tumeur qui se présenta au fond de la plaie, était constituée par l’utérus et par le corps fibreux. Ce dernier s’était développé dans l’épaisseur du fond et de la paroi latérale droite, un peu au-dessous de la trompe. En se développant, il avait écarté le ligament large, avait soulevé l’ovaire du même côté, de telle sorte que celui-ci se trouvait reporté vers la partie supérieure de la tumeur. Quant à l’ovaire et h la trompe du côté opposé, ces organes étaient profondément situés dans la cavité pelvienne et très-difficilement accessibles, masqués qu’ils étaient par la tumeur située audessus d’eux. Vouloir enlever cet ovaire, c’était s’exposer à voir l’opération tramer en longueur, et j’ai déjà dit que l’état de faiblesse où se trouvait la malade me faisait un devoir de hâter l’opération. En conséquence, et contrairement à ma pratique habituelle, je me contentai d’enlever toute la partie située audessus, c’est-à-dire le fond de l’utérus, une partie de la paroi latérale droite, Fovaire et la trompe du même côté. Pour cela, une double ligature fut jetée au-dessous de ces parties qui purent ensuite être excisées sans aucune difficulté. La section de l’utérus ne donna lieu qu’à l’écoulemeni de quelques cuillerées de sang. L’opération s’acheva sans que j’eusse à lutter contre la moindre complication; pas de hernie des intestins, pas trace de sang dans la cavité péritonéale, sommeil tranquille, absence de nausées et de vomissements. La malade était reportée dans son lit quarante minutes après le début de l’opération.

7() DE l’ablation de l’etéres par la gastrotomie.

Suites de l’opération. — A soii réveil (uiic heure de l’aprèsmidi), le pouls battait à 72 pulsations; il était régulier, mais trèsfaible. L’expression du visage était calme. La malade souffrait seulement au niveau de la suture et dans les reins.

Trois heures. — Pouls 7(5 pulsations; ventre souple, quelques nausées sans vomissements. Le reste de la journée se passa bien; il y eut cependant un vomissement bilieux à six heures du soir. Les nausées continuèrent pendant la nuit, qui fut assez agitée, néanmoins le pouls ne dépassa jamais 92 pulsations.

Le lendemain matin, tous ces accidents avaient disparu; il restait seulement une douleur assez vive au niveau de la suture et autour du pédicule; le pouls était lui-même retombé à SU pulsations. La journée fut excellente.

Le troisième jour, la malade se réveilla d’un profond sommeil, elle avait reposé toute la nuit et se sentait mieux que la veille ; elle put même prendre un potage et sucer une côtelette.

Rien de particulier à noter jusqu’au 1®" mars. Le ventre était souple et insensible ; la plaie s’était réunie par première intention, le pouls se maintenait entre 80 et SU pulsations.

On le voit, tout nous faisait espérer un succès, lorsque dans la nuit du 29 février au 1®’' mars, les douleurs à l’hypogastre et dans les reins revinrent avec une intensité plus grande que dans les premiers jours, et le pouls monta brusquement à 110, puis 120 pulsations. En même temps, je constatai que la charpie qui servait à panser le pédicule était imbibée de sang. Je pense que l’on peut évaluer à 100 grammes environ la quantité qui s’écoula par cette voie dans la journée du l®** mars. A une heure de l’après-midi, le pouls était à 120 pulsations; les douleurs abdominales persistaient sans qu’il y eût un tympanisme trèsprononcé. Dans la soirée, il y eut quelques nausées; pendant la nuit il survint du délire, et la malade s’affaiblit de plus en plus. Bientôt, le pouls devint filiforme, impossible à compter. Mort le 2 mars, h sept heures du matin.

Autopsie vingt-huit heures après la mort. — L’autopsie, faite avec l’aide du docteur Cintrât et de M. Brochin, externe des hôpitaux, nous a donné les résultats suivants :

Rigidité cadavérique peu prononcée; absence de météorisme. Kii ouvrant l’abdomen, il s’écoula une petite quantité de sérosité (100 grammes environ). Le jiériloine était sain; il en était

rrMKi ns I' Iüuki si-:s im eus i'i'I'iki.lks. 77

de même des autres organes renfermés dans la cavité abdominale : intestins, foie, rate, reins.

Notre attention fut immédiatement attirée du côté du petit bassin, par la présence, à cet endroit, d’un caillot volumineux ; il était de la grosseur du poing et remplissait exactement le cul-de-sac utéro-rectal, qu’il débordait un peu à ganclie. D’où provenait ce caillot? Notre première pensée fut que le sang venait des sinus utérins sectionnés au niveau du pédicule , mais un examen attentif nous démontra bientôt l’inexactitude de cette supposition. En effet, les ligatures qui étreignaient ce qui restait de l’utérus, étaient à leur place. Et d’ailleurs, au cas où elles se seraient relâchées, le sang aurait eu de la tendance à se porter à l’extérieur, et non pas dans la cavité du petit bassin.

En examinant les choses de plus près, nous vimes à la surface de Eovaire laissé intact, dans le ligament large correspondant, un second caillot ayant la grosseur d’une pomme d’api. Ce caillot adhérait à la surface de l’organe au niveau de deux corps jaunes, et se continuait d’une manière évidente avec celui qui remplissait le cul-de-sac utéro-rectal. Dès lors, il fut hors de doute que l’ovaire que nous avions laissé en place le jour de l’opération était devenu le point de départ de l’hématocèle rétroutérine qui avait emporté notre malade, et que, sans contredit, cet accident n’aurait pas eu lieu si nous avions fait porter notre ligature sur le col de l’utérus, de façon à pouvoir enlever les deux ovaires.

Cet exemple démontre ainsi d’une façon péremptoire la très-grande utilité qu’il y a à ne pas laisser dans le bassin des organes pouvant devenir plus tard le point de départ d’une maladie grave en elle-même, et capable d’entraîner la mort, si elle se produit dans les premiers jours qui suivent l’opération.

Examen de la tumeur. — Les parties que nous avions enlevées étaient constituées par la totalité du corps de l’utérus hypertrophié et par un myome qui avait son point de départ dans le fond et le segment droit de l’organe. Le tout pesait 3 kilogr., 125 grammes. Ce myome, en se développant, avait soulevé l’ovaire droit et avait fait basculer l’utérus de droite à gauche autour d’un axe horizontal passant au niveau de l’isthme. Il était ainsi en latéroversion gauche très-prononcée, le col se trouvant foîdement déjeté à droite. |

78 DE l’ablation de l’utérus par la gastrotomie.

Le segment gauche n’était pas hypertrophié.

Quant à la cavité utérine, elle était complètement effacée par suite de raccolemcnt des deux parois; elle était, en outre, trèsallongée-

Le col était d’un volume normal; la cavité cervicale n’était pas dilatée.

ni

TUMEURS FIBRO-GYSTIQUES.

Ainsi que leur nom l’indique, ce sont des tumeurs composées de deux parties: Tune fibreuse, l’autre cystique. Cette définition, ne préjugeant rien sur la nature de ces tumeurs, et ne comprenant que ce qu’il y a de caractéristique dans leur manière d'être, convient surtout au point de vue clinique; car les symptômes auxquels elles donnent lieu, dérivent à la fois des deux éléments qui les constituent. Dire avec quelques auteurs, que ce sont des fibromes ayant subi une dégénérescence kystique, c’est être incomplet, puisque nous verrons plus loin que si les choses se passent souvent de cette façon, il est des cas où le kyste est situé de telle sorte, qu’une pareille hypothèse est tout à fait invraisemblable.

Simplement signalées par les anciens auteurs, ces sortes de productions ont joué plus tard un grand rôle dans la pathologie des maladies de l’abdomen, à tel point qu’on peut leur attribuer presque toutes les erreurs, et Dieu sait si elles sont nombreuses^ qui ont été commises dans le diagnostic des tumeurs abdominales. La méprise de Lizars en fait foi, et l’on trouve dans les bulletins de la Société anatomique, un grand nombre d’exemples de tumeurs fibro-cystiques ([ui le plus souvent n’avaient pas même été soupçonnées durant la vie : tels sont ceux de

80 i>i-: i/aijla'I'ion j>e i/i i khi s j*au ja r.AsrKojoMiK,

M. Barth, de Gaubier, de Rotereau, d’Icery et de Rieux (1). M. J. Gruveilhier, dans son Traité d'anatomie patholoyiqiæ^ a fait représenter une de ces tumeurs, et en a donné une remarquable description (2). Atlée, Backer-Brown , Spencer ^^"ells, Fletcher, et l’on pourrait presque dire tous les chirurgiens ovariotomistes dont la pratique comprend un certain nombre d’opérations, en ont également rencontré un ou plusieurs cas.

R ne faudrait pas croire cependant que ces sortes de tumeurs soient très-fréquentes ; elles sont rares au contraire, surtout si on les compare à la fréquence extrême des kystes ovariques et des tumeurs fibreuses utérines. Greely HcAvit (de Londres) fait à ce sujet les réflexions suivantes (3) :

(( Ces tumeurs sont très-rares, et il nous semble tout à fait impossible de donner des signes qui puissent les faire distinguer, pendant la vie, des tumeurs ovariennes ; tellement les signes physiques et les symptômes ressemblent à ceux que l’on observe dans les kystes multiloculaires de l’ovaire. »

Un peu plus loin, le même auteur ajoute : « Cette maladie est si rare, que nous ne pouvons, pour le moment, poser des règles générales pour son traitement. Elle n’a jamais été diagnostiquée, que je sache, pendant la vie {h) ». Storer (5), au contraire, la considère comme assez commune. « La maladie fibro-cystique, dit-il, a été considérée par les gynécologistes à tort, selon moi, comme excessivement rare (exceedingly rare). »

Sans nous arrêter à discuter cette opinion, il nous suffira de citer quelques chiffres pour donner une idée de la fréquence de cette affection, relativement aux dégénérescences des ovaires. Ch. Clay pratique, jusqu’en 186/i, 160 ovarioto-

(1) Bulletin de la Société a)iatomique, XV, XVII, XVIII, XXIV.

(2) Gruveilhier, Atlas d'ayiatomie pathologique, XIII liv., pl. iv.

(3) G. TIewit, Diseases of leomen, 1863, p. 403.

(4) Loc. cit., p. 575.

(5) American Journal of the medical sciences, janvier 1866.

ri'3iKi:KS FiiîUo-cYsrinuKS.

mies et ne la rencontre pas une seule fois ; Spencer Wells cite trois faits, et cependant, le total de ses opérations n’était en 1865 que de 130; Backer-Brown , Kœberlé, l’observent chacun une fois, bien que le cliilfre des gastrotomies pratiquées par ces chirurgiens dépasse le nombre de 1 50 pour le premier, et de 100 pour le second.

Pour nous, bien que le chiflre de nos ovariotomies soit relativement peu considérable, surtout si on le compare a celui des auteurs anglais et américains, il nous a été donné d’observer cpiatre faits de ce genre. Est-ce là pur hasard, ou bien cette fréquence exceptionnelle tient-elle à ce que nous hésitons peut-être un peu moins que ces opérateurs à attaquer des tumeurs qui, de prime abord, paraissent devoir embarrasser le chirurgien et s’accompagner de grandes difficultés? Nous serions tentés de le croire. Quoi qu’il en soit, nous nous bornons à enregistrer ce fait sans plus de commentaires. Donc en réunissant tous ces chiffres, sur 600 gastrotomies environ, on a rencontré onze fois des tumeurs fibro-cystiques ; ce qui donne une proportion de 1,83 pour 100.

On peut nous objecter, il est vrai, que presque toutes les opérations où il s’est agi de tumeurs fibro-cystiques, ayant été accompagnées d’abord d’une erreur de diagnostic, et ensuite d’un insuccès, il ne faudrait pas s’étonner si un grand nombre défaits de cette nature sont restés dans l’ombre et dans l’oubli. Nous sentons toute la force de l’objection; néanmoins, et faute de mieux, nous continuerons à considérer le chiffre de 1,83 comme exprimant un rapport de fréquence suffisamment exact entre les tumeurs fibro-cystiques et les diverses dégénérescences des ovaires.

Il serait tout aussi intéressant de rechercher quel est ce rapport, en comparant la fréquence des tumeurs fibro-cystiques à celle des tumeurs fibreuses, et môme à celle des tumeurs abdominales siégeant en dehors des organes génitaux. Malheureusement, un semblable travail exigerait des recherches

PEAN ET URDY.

82 DE l’ablation ]>e l’utébus par la gastrotomie.

trop nombreuses et trop suivies, pour que le temps dont nous pouvons disposer nous permette jamais de l’entreprendre. Nous laissons à d’autres le soin de combler cette lacune.

I. Classification. — Anatomie pathologique. — Lorsqu’on se livre à l’étude de ces tumeurs, on est tout d’abord frappé de ce fait : c’est que toujours elles se développent du côté du péritoine. Les tumeurs fibreuses intra-utérines et celles qui sont interstitielles ne subissent que d’une manière tout à fait exceptionnelle la dégénérescence kystique, à tel point que, malgré toutes nos recherches, nous n’avons pu trouver qu’un seul fait tiré de la pratique de M. Backer-Brown (1). Il s’agissait d’une femme âgée de trente ans, que ce chirurgien opéra suivant la méthode qu’il a préconisée. Il ne put, du reste, la guérir, et n’obtint qu’une amélioration temporaire.

La cause de la rareté extrême de la dégénérescence est, croyonsmous, purement mécanique. La pression exercée sur le corps fibreux par les parois de l’utérus nous paraît éminemment propre à empêcher le développement de kystes un peu volumineux dans l’épaisseur du néoplasme ; mais que cette pression vienne à faire défaut, comme dans les tumeurs sous-péritonéales, et la dégénérescence pourra semontrer avec toutes ses formes. Donc, il est un premier fait constant, que l’expérience nous révèle et que nous pouvons poser comme une règle générale : les tumeurs fihro-cystiques dont le point de départ se trouve sur V utérus^ se développent excentriquement à cet organe^ vers la cavité péritonéale .

Ceci posé, au point de vue de l’anatomie pathologique et des rapports qu’affecte la partie solide avec la partie kystique, nous pouvons diviser ces tumeurs en trois groupes se subdivisant eux-mêmes en plusieurs variétés.

Tantôt les loges remplies de liquide sont creusées dans l’épaisseur du corps fibreux lui-même; c’est ce que nous

(1) Medical Times and Gazette, année 1861.

TL’MEUKS FIBRO-CYSTIQUES.

désignerons, avec M. J. Gruveilhier, sous le nom de fibreux à géodes.

Tantôt le kyste et le corps fibreux sont presque indépendants Tun de l’autre et n’affectent entre eux que des rapports de voisinage, les parois de la poche étant constituées, en partie par le corps fibreux, en partie par une membrane propre; ce sont les tumeurs fibro-cystiques proprement dites.

Enfin, il est des cas où le kyste s’implante directement sur l’utérus ou se développe au sein même de sa substance. Ces tumeurs ne sont pas à proprement parler des tumeurs fibrocystiques, puisque l’une des deux parties, la partie solide, peut faire défaut. Avec tous les auteurs, nous les désignerons sous le nom de kystes de Vutérus. On pourrait encore, ainsi que nous l’avons proposé dans une autre circonstance, leur donner le nom de tumeurs utéro-cystiques^ afin de bien marquer les rapports intimes qu’elles affectent avec la matrice.

Ainsi donc en résumé : corps fibreux à géodes., tumeurs fibro^cystiques proprement dites, kystes de Vutérus, tels sont les trois groupes de tumeurs utérines que nous avons à examiner.

A. Corps fibreux à géodes. — Dans ce mode de dégénérescence, le corps fibreux parvenu à un certain degré de développement, se creuse de cavités irrégulières et anfractueuses. Dans les variétés interstitielles et intra-utérines, ces cavités restent ordinairement plus petites que dans la variété souspéritonéale; rarement, dans ce cas, elles acquièrent le volume d’une noisette ou d’une noix. Sur une coupe pratiquée dans l’épaisseur du néoplasme, elles paraissent aplaties, leurs parois sont accolées, et au premier abord, on les distingue difficilement. Pour les mettre en évidence, il suffit d’écarter ces parois. On croirait alors avoir sous les yeux un sinus utérin sectionné perpendiculairement à la lumière du vaisseau, et dont les tuniques se seraient rapprochées; c’est

8 A DE J.’aBLA'I'JON de l’utérus par la gastrotomie.

même ce qui explique pourquoi on les a si longtemps confondues avec des sinus veineux dilatés. Ces petites cavités n’ont pas de parois propres, leur surface interne paraît blanchâtre ; elle est recouverte, d’après MM. Ranvier et Malassez, par un épithélium pavimenteux qui se détache avec la plus grande facilité, et que l’on ne peut démontrer que sur des pièces fraîches provenant d’une gastrotomie récente. Au bout de quelques heures, cet épithélium se désagrégé, de telle sorte que, lorsqu’on fait l’autopsie des tumeurs fibreuses vingt-quatre heures après la mort, il est impossible d’en retrouver la moindre trace. Il ne faut pas s’étonner après cela s’il a échappé si longtemps à l’attention des histologistes. Extérieurement, ces cavités se confondent avec le tissu du corps fibreux, sans ligne de démarcation bien tranchée. Elles peuvent, du reste, communiquer plus ou moins largement entre elles et former ainsi dans l’épaisseur du myome une espèce de réseau, qui a pu faire croire à des ectasies lymphatiques.

Le liquide contenu dans les anfractuosités n’offre rien de particulier. Il est souvent mêlé à des débris de toute sorte; quelquefois cependant, surtout si la cavité est peu considérable, ainsi que cela arrive pour les myomes d’un petit volume, on trouve un liquide sanguinolent plus ou moins fibrineux.

Supposons maintenant que ces loges augmentent dans tous les sens, aux dépens de la substance solide du corps fibreux, et nous aurons cet aspect géodiforme si bien décrit par M. Gruveilhier dans son bel ouvrage à' anatomie pathologique (1). (( J’ai cru, dit-il, devoir emprunter à la minéralogie cette expression qui donne une idée parfaite de ces cavités sans parois propres, presque toujours anfractueuses, que présentent si souvent les corps fibreux. Ces géodes offrent des différences remarquables suivant qu’elles contiennent ou ne contiennent

(l) Cruveühier, Anatomie pathologique^ t. V, p. 659.

TU3IEURS FIBRO-CYSTIQUES.

pas de liquide. Ainsi, il est des géodes sans liquide qui échappent au premier abord parce qu’elles paraissent constituer un corps fibreux plein; il en est d’autres qui contiennent une plus ou moins grande quantité de liquide. La qualité de ce liquide, présente également de nombreuses variétés ; ainsi, le liquide des géodes utérines est de la sérosité ; celui des géodes mammaires est toujours très-visqueux, analogue à de la synovie. »

Cette dernière assertion de M. J. Gruveilhier ne nous paraît point assez fondée. Le liquide des géodes utérines n’est pas toujours de la sérosité, on peut même dire que c’est l’exception ; il suffira, pour s’en convaincre, de lire attentivement les diverses observations que nous donnerons plus loin, et en particulier l’observation VIII. Dans ce cas, le liquide était presque du sang pur, il offrait une couleur brun chocolat et renfermait de nombreux débris provenant sans doute des géodes ramollies et plus ou moins dégénérées.

En outre, à mesure que la tumeur grossit, le tissu fibreux s’infiltre, s’œdématie à tel point qu’il peut arriver à posséder une consistance gélatineuse ; aussi, lorsque l’on vient à pratiquer une coupe dans l’épaisseur de ces tumeurs ainsi dégénérées, on donne issue à une grande quantité de sérosité et de sang.

Là toutefois ne s’arrête point le travail de la dégénérescence. Les parois des géodes, baignées sans cesse d’un liquide qui tend à les ramollir, se désagrègent et finissent bientôt par disparaître. Il en résulte une cavité unique qui grandit peu à peu, en absorbant les cavités secondaires, et en creusant l’intérieur de la masse morbide elle-même. Ce travail de destruction ne s’arrête que lorsque, parvenu vers la périphérie, il rencontre une coque fibreuse plus dense, capable par cela même d’opposer une résistance plus énergique à la dégénérescence.

Cette marche peut s’expliquer en quelques mots, et il est

86 DK l’ablation de l’utékus par la gastrotomie.

facile de comprendre pourquoi le résultat final se trouve être une poche kystique occupant la partie centrale.

Le centre étant le point le plus éloigné des vaisseaux nourriciers, n’est-ce pas par lui que doit commencer la destruction? De plus, si vers la périphérie, la dégénérescence s’arrête, si elle rencontre là une barrière infranchissable, c’est que cette partie de la tumeur, plus voisine des vaisseaux, en reçoit sans cesse de nombreux éléments de vie et de résistance. Il ne faut pas oublier non plus que la tumeur, en se développant, s’est coiffée du péritoine, que cette séreuse se trouve le plus souvent épaissie à son niveau, ce qui constitue un nouvel élément de force et de cohésion.

La paroi interne de la poche est anfractueuse, irrégulière et tout à fait semblable à la paroi interne des ventricules du cœur (myomes-cystiques de Virchow).

Les exemples de cette variété de tumeur fibro-cystique ne sont pas rares. Decker, dans une autopsie, trouva un corps fibreux du volume du poing creusé à son centre d’une cavité de 5 centimètres de long et de 35 millimètres de large, remplie d’un liquide rouge brun mêlé à des débris de tissu fibreux. La malade était morte d’une péritonite consécutive à l’accouchement, et il est bien probable que la grossesse avait exercé une grande influence sur la production de ce foyer de ramollissement.

M. J. Gruveilhier de son côté cite deux exemples remarquables de kystes volumineux développés dans l’épaisseur de tumeurs fibreuses. L’un d’eux a été présenté à la Société anatomique en 1852, par M. Barth. Voici le résumé qu’il en donne (1) : « La tumeur fibreuse qui avait le volum e de la tête d’un adulte, était creusée à son centre d’une cavité contenant trois litres d’un liquide jaune citrin. Cette cavité était régulière, ses parois extrêmement épaisses et vasculaires étaient

(1) J, Cruveilliior, toc. cü„ p. 660.

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES.

constituées par un corps fibreux ramolli. Ce corps fibreux était sous-péritonéal et naissait, par un pédicule, de la face anté« rieure du corps de l’utérus qui était sans hypertrophie. » D’ailleurs, n’est-ce point par le même processus morbide que se développent ces immenses kystes que l’on rencontre quelquefois dans des tumeurs autres que les tumeurs fibreuses, les sarcomes par exemple? Nous rappellerons à ce sujet la présentation faite récemment par l’un de nous à la Société anatomique, d’un chondro-sarcome développé à l’extrémité inférieure du* fémur. Dans la masse de la tumeur était creusé un kyste sanguin qui ne renfermait pas moins de trois litres de liquide (1).

Contrairement à ce qui arrive pour les tumeurs fibreuses ordinaires, les corps fibreux à géodes sont susceptibles d’acquérir un volume considérable; c’est ainsi que celui qu’a opéré M. Kœberlé pesait Ih kilogrammes et demi (obs. XIX), et celui que nous avons enlevé à madame Gaignard (obs. VIII), 7 kilogrammes et demi.

Cet énorme développement s’explique par ce fait, qu’une fois parvenues dans la cavité abdominale, ces tumeurs peuvent se développer en toute liberté. La pression exercée sur elles par les parois de l’abdomen, le diaphragme et les viscères abdominaux, est tout à fait insuffisante pour gêner leur évolution que tout, au contraire, tend à favoriser. En effet, les adhérences qui ne tardent pas à s’établir entre le néoplasme et les organes voisins sont toujours très-vasculaires, et ces vaisseaux de nouvelle formation apportent sans cesse de nouveaux matériaux destinés à l’accroissement de la tumeur. Cette vascularité est telle, que l’on a vu souvent des vaisseaux de la grosseur du pouce venir ramper à sa surface ; parfois même, les vaisseaux de l’épiploon s’anastomosent par

(1) L’observation complète de ce fait a paru dans la Revue photographique des hôpitaux, numéro de mai, 1872.

8S DE l’ablattox de l’t téiîtîs par la dastrotomte.

inosculation avec ceux de la tumeur et s’enfoncent ensuite dans l’épaisseur de cette dernière.

Ainsi donc, et c’est là une propriété caractéristique des tumeurs fibro-cystiques, volume, adhérences, vascularité, sont ici en raison directe et s’entraînent réciproquement. Faut-il s’étonner après cela si cette propriété malheureuse, connue des plus habiles chirurgiens, les a décidés à reculer pendant si longtemps devant l’ablation de pareilles tumeurs !

B. Tumeurs fibro-cystiques proprement dites, — Dans cette catégorie, les poches kystiques, loin d’être creusées au centre môme de la masse du fd^rome ou tout au moins dans son épaisseur, à la manière des géodes, n’existent que dans les couches périphériques. Il y a, dans ce cas, un ou plusieurs véritables kystes (poches), simplement accolés au corps fibreux. Ces poches se trouvent le plus ordinairement formées par le péritoine soulevé à la surface de ce dernier; quelquefois cependant, au lieu d’être tout à fait sous-péritonéales, elles se développent dans les couches du corps fibreux tout à fait voisines de la séreuse (1). La membrane d’enveloppe est alors constituée : 1“ par le péritoine ; T par une couche plus ou moins épaisse de tissu fibreux.

Ces kystes surajoutés aux corps fibreux sont ordinairement uniques ; ils sont du reste extrêmement rares. M. Gruveilhier en décrit un. Spencer Wells relate deux faits qui appartiennent peut-être à cette variété, enfin nous-mêmes avons eu l’heureuse chance de rencontrer dans notre pratique un exemple analogue. Voici d’abord le cas de M. Gruveilhier (2) : ((Une tumeur fibreuse volumineuse qui occupait le fond de l’iitérus, était prolongée en haut par un kyste séreux très-considérable qui

(]) Les atlli(irenccs contractées par le péritoine et l’épaississement qn’il a subi par suite de la prolifération de son tissu conjonctif le rendent, on premier abord, difficile à reconnaître.

(2) On trouvera la tumeur représentée dans Atlus (Vanaiomie paf/ioloç/ique, pl. IV, livre xin.

TUMKURS RTBRO'CYSriQUES.

en quadruplait le volume. Ce kyste semblait formé clans l’épaisseur et aux -dépens de la tumeur fibreuse dont la substance ou trame était à nu dans l’intérieur du kyste. Les parois de ce kyste étaient formées de deux feuillets, dont l’un intérieur, mince, d’apparence séreuse; l’autre extérieur, fibreux, trèsdense, se continuant avec le tissu propre de l’utérus aux dépens duquel il était probablement formé, « Il ajoute immédiatement : (( La coexistence d’un kyste séreux et d’une tumeur fibreuse constituant l’un et l’autre la même tumeur est un fait remarquable. Il trouve son explication dans d’autres observations, où les tumeurs fibreuses étaient infiltrées d’une quantité plus ou moins considérable de sérosité, et où cette sérosité faisait collection en un ou plusieurs points. »

Il est à regretter qu’un examen plus approfondi de l’enveloppe du kyste n’ait pas été fait, et que la question de savoir si elle était bien réellement formée par du tissu utérin n’ait pas été complètement vidée. Nous croyons, en effet, que bien souvent, ces kystes surajoutés aux fibromes sous-péritonéaux ont leur origine dans le tissu cellulaire qui unit la séreuse il la surface externe de ces tumeurs. Les rapports ne sont donc que de voisinage. Il est possible cependant que, dans ce cas, la paroi du kyste fût formée par le péritoine et par une couche mince de tissu utérin, le corps fibreux lui-même constituant une partie de cette paroi. Ce serait alors quelque chose d’analogue au kyste si remarquable rencontré par M. Demarquay (voy. obs. XVIII).

Quant aux faits de Spencer Wells, le premier (obs. XVI) pourrait tout aussi bien rentrer dans la catégorie des corps fibreux à géodes. En effet, le kyste volumineux dont il parle, largement implanté sur un corps fibreux à géodes, n’était certainement qu’une géode considérablement développée.

Nous serons plus réservés pour ce qui a trait à la deuxième observation (1). Ici le (kyste était bien réellement implanté

(1) s, Wells, ouvraore cité,

90 DE l’aBI.ATION de l.’lJTÉRUS PAR LA GASTROTOMIE.

sur une tumeur fibreuse qui n’avait pas subi de dégénérescence géodiforme, mais cette tumeur était ovarienne ; l’observation n’en reste pas moins fort intéressante, et ici encore nous regrettons que l’examen microscopique de la membrane d’enveloppe n’ait pas été fait. Enfin, pour ce qui est de l’observation qui nous est personnelle (obs. IX) , il ne saurait y avoir le moindre doute : le kyste s’implantait largement sur un corps fibreux utérin, et son enveloppe se continuait d’une manière évidente avec le péritoine qui recouvrait la tumeur (1) .

Le volume de ces kystes est variable ; dans les trois cas dont nous venons de parler il était considérable.

Le liquide est tantôt de la sérosité pure (observation de M. Gruveilhier), tantôt de la sérosité mêlée à du sang (observation personnelle).

G. Kystes de V utérus, — Les auteurs ont confondu sous ce nom les kystes formés par le péritoine soulevé à la surface de l’utérus par une collection de sérosité, et ceux qui se développent au sein même de la substance de cet organe. Ges derniers méritent seuls le nom de kystes de Vutérus^ les autres sont simplement des kystes sous-péritonéaux. Un mot sur chacune de ces variétés.

a. Kystes sous-péritonéaux, — Ils peuvent naître sur tous les points de la surface de l’utérus qui sont recouverts par le péritoine, face antérieure, fond, face postérieure, ligaments larges ; le tissu cellulaire interposé entre la séreuse et le tissu utérin en est toujours le point de départ. Exceptionnellement on peut avoir affaire à un kyste unique et uniloculaire. Mais presque toujours ils sont multiples. On en trouve trois, quatre, ou même un plus grand nombre, ainsi qu’on peut le voir sur

(1) L’enveloppe de ce kyste renfermait également quelques fibres de la vie végétative, ce qui ferait croire qu’il s’était primitivement formé dans les couches les plus périphériques du fibrome. La trame de ce dernier était à nu dans l’intérieur du kyste.

TUMEURS EIBRO-CYSTIQUES.

l’utérus dont nous donnons le dessin à la fin de ce travail (voyez planche I). Cette pièce est très-remarquable en ce sens qu’elle nous les montre tout à fait à leur naissance, alors que quelques-uns avaient à peine acquis le volume d’un grain de millet.

Sans aucun doute, ces kystes peuvent exister indépendamment de toute affection, mais alors ils passent presque toujours inaperçus, vu leur peu de volume et la bénignité des symptômes qu’ils occasionnent. Le plus souvent, ils coexistent avec un ou plusieurs corps fibreux, et l’on conçoit immédiatement l’immense importance que peut avoir un pareil fait pour le diagnostic de ces derniers.

Dans l’observation d’Atlée (obs. X), il existait une tumeur fibreuse intra-utérine, mais en outre, à la surface de l’utérus, le péritoine était soulevé en quatre endroits et formait ainsi quatre kystes sous-péritonéaux d’un volume inégal. Nous trouvons, d’autre part, dans les Comptes rendus de la Société de Londres (2 janvier 1861), la relation d’un fait remarquable présenté par Tanner à cette Société. Il s’agissait d’une femme de trente-quatre ans qui, après huit années de souffrance, avait fini par succomber à des hémorrhagies utérines rebelles à tous les traitements. A l’autopsie, on trouva que la partie inférieure de la cavité abdominale était occupée par un kyste ovalaire « formé, selon toute apparence, par le soulèvement du péritoine qui normalement recouvre le fond de l’utérus. )) Ce kyste contenait une pinte et demie de liquide. En outre, la paroi postérieure renfermait une tumeur fibreuse du volume d’une orange faisant, dans la cavité de la matrice, une saillie de deux travers de doigt environ.

Le liquide kystique est le plus souvent de la sérosité ; plus rarement du sang pur ou presque pur ; fréquemment, il est constitué par de la sérosité sanguinolente. Atlée, dans son observation, dit que les kystes renfermaient une matière jaunâtre.

92 DE l’ablation de l’utérus par la gastrotomie.

Ajoutons en terminant ce qui a trait aux kystes souspéritonéaux, qu’ils adhèrent à l’utérus par une large base d’implantation, une partie de la poche se trouvant ainsi constituée par la surface externe de l’organe dépouillée du péritoine; que leur volume est en général peu considérable; et qu’enfin ils sont susceptibles de disparaître spontanément ainsi qu’Atlée l’a observé une fois. Dans ces cas, le liquide se résorbe, la poche s’affaisse et vient s'appliquer de nouveau sur l’utérus.

La suppuration ainsi que la rupture de la poche ne paraissent pas avoir été observées ; cependant, rien n’empêche de supposer la possibilité d’une semblable terminaison.

b. Kystes de P utérus proprement dits, — Ce sont ceux qui se développent dans l’épaisseur des parois de rutérus. La poche du kyste est formée dans ce cas par le tissu utérin lui-même, soit qu’il ait conservé ses caractères normaux, soit qu’il ait subi la dégénérescence graisseuse ou granuleuse. Le kyste peut siéger sur tous les points du corps de l’utérus, ses parois seront d’autant plus épaisses que l’organe sera plus hypertrophié, ou qu’il siégera plus près de la cavité de la matrice. S’il a son point de départ dans les couches qui avoisinent la séreuse, il pourra se faire que la paroi soit constituée par le péritoine doublé intérieurement d’une mince couche de fibres utérines.

Ces kystes sont excessivement rares; c’est à peine s’il en existe trois ou quatre exemples dans la science. M. Demarquay [Union médicale,, 1868) en a décrit un cas remarquable; nous détachons de son observation ce qui se rapporte à l’anatomie pathologique de ces tumeurs.

(( La tumeur une fois enlevée présente les caractères suivants : son poids est de après macération. Elle

a hO centimètres dans son diamètre le plus considérable, transversalement, et 28 centimètres de haut en bas. Elle est de forme irrégulièrement ovoïde, d’un aspect rougeâtre, et, dans

1T3IELRS FIBHO-CYSTIOUES.

certains points, comme marbrée par des taches d’un bleu foncé de dimensions variables, mais la plupart grandes au moins comme des pièces de cent sous. Une incision faite à la face postérieure met à nu la cavité du grand kyste ; ses parois n’ont pas la même épaisseur, suivant le point où on les examine. Du côté droit, elles atteignent jusqu’à 2 centimètres et plus, tandis qu’à gauclie la poche est distendue au point de devenir d’une grande minceur.

La surface interne du kyste est inégale, parcourue de plis et de sillons ; son aspect est généralement blanchâtre, mais elle est sillonnée de veinules nombreuses qui rompent l’uniformité de cet aspect. A gauche, au point où la poche kystique est le plus distendue, sa surface interne est ulcérée. Cette grande cavité a 28 centimètres dans le sens transversal, et 20 dans le sens opposé.

Un certain nombre d’autres kystes de bien moindre dimension existent en différents points de la tumeur. Leur aspect, leur contenu, leur grandeur, sont variables, et l’on pourrait les considérer comme des produits de la meme nature à des degrés différents d’évolution. Les uns donnent un liquide filant, absolument analogue au liquide renfermé dans le grand kyste. On remplit ainsi avec le liquide extrait de l’un d’entre eux la moitié d’un verre à éprouvette.

Les autres renferment du sang pur ou à peine altéré. Ce sont ceux-là qui produisent les taches bleuâtres signalées plus haut, et d’où la tumeur tire en certains points son aspect marbré. Quelques-uns sont affaissés sur eux-mêmes et ne renferment rien.

L’examen comparatif de ces divers kystes offre certaines particularités bonnes à signaler. Il semble y avoir une gradation successive et ménagée entre eux, tant sous le rapport du contenu que sous celui de la paroi. Le contenu est du sang pur, du sang altéré, delà sérosité plus ou moins distincte jusqu’à ce qu’on arrive ainsi au liquide renfermé dans le kyste principal.

9/i j)E l’ablation de l’utérus par la gastrotomie.

Dans les petits kystes, la paroi n’existe pas à proprement parler. Le sang est épanché dans les mailles du tissu utérin. Il n’y a pas de membrane enveloppante, et les deux côtés de la cavité sont comme réticulés et s’envoient des prolongements. La cavité de ceux des kystes qui renferment de la sérosité est plus distincte. Leurs parois, d’abord rugueuses, inégales et comme tapissées de dépôts de fibrine, s’aplanissent jusqu’à devenir parfaitement lisses et blanchâtres dans le kyste principal. Reste à savoir s’il y a ici une membrane de composition histologique spéciale. L’aspect permettrait de le croire, mais l’analogie donne à penser le contraire.

Le tissu utérin, interposé à ces kystes, a pris un énorme développement. Sa consistance et sa texture ne sont pas changées : les sinus paraissent très-dilatés. Sur la surface de section, qui a 16 centimètres sur 10, on en aperçoit de très-volumineux.

L’examen microscopique est venu compléter ces données : il a été fait par M. Bouchard, qui a bien voulu nous communiquer la note suivante :

(( Le kyste est constitué par un tissu riche en fibres musculaires de la vie organique, séparées par une assez grande abondance d’éléments du tissu conjonctif, soit fibres lamineuses, soit noyaux embryoplastiques. Les fibres musculaires sont plus volumineuses en général que les fibres de l’utérus à l’état normal. Quelques-unes sont gonflées, granuleuses et très-analogues à celles de l’utérus pendant la grossesse. L’enveloppe péritonéale ne paraît pas altérée. A la face interne, on ne trouve pas que le tissu de la paroi se modifie, et les éléments musculaires arrivent jusqu’au contact du liquide contenu dans le kyste. Cependant, en ce point, les éléments ont subi une sorte de dégénérescence granuleuse qui donne à leur ensemble un aspect gélatineux plus ou moins analogue à celui que présenterait de la fibrine. Le contenu du kyste est séreux. On y trouve une assez grande quantité de globules rouges du sang extravasés, qui ont conservé tous leurs caractères normaux. Quel-

TUMEURS FIBKO-CYSTIQUES.

ques globules blancs très-rares, également normaux, et, de plus, de grandes cellules granuleuses sphériques, quelquefois irrégulières et un peu aplaties, à parois vésiculeuses trèsminces, renfermant un noyau dans leur intérieur, et rendues presque opaques par une grande quantité de granulations graisseuses.'

)) Le tissu de la paroi du kyste, en certains points, était constitué par une masse jaunâtre ressemblant plus ou moins à un caillot sanguin en régression.

» L’examen histologique de ces parties montrait qu’elles étaient formées par le tissu utérin dont les éléments étaient fortement infiltrés de granulations graisseuses, et où ces mêmes granulations existaient en très-grande abondance dans les interstices des éléments. »

Ce cas est remarquable par sa simplicité. Gomme on le voit, l’utérus avait subi dans ses parties supérieures une véritable dégénérescence kystique, mais ses annexes ainsi que son segment inférieur étaient sains. Il n’en était pas de même chez la malade qui fait le sujet de notre observation VL Gomme M. Demarquay, nous nous sommes trouvés en présence d’un kyste situé dans l’épaisseur de la paroi latérale gauche de l’utérus; mais ce kyste était accompagné d’une tumeur fibreuse de l’ovaire droit et de deux autres kystes, dont l’un, développé dans l’ovaire gauche, était multiloculaire et se confondait avec le kyste utérin (1). L’utérus avait également subi une hypertrophie considérable.

Ges pages étaient déjà livrées à l’impression, lorsque le hasard de la pratique nous mit en présence d’un fait presque identique à celui de M. Demarquay. Gliez la malade à la-

(1) Il peut arriver que des kystes de l’utérus soient multiloculaires. S’ils sont volumineux, et si, d’autre part, les ovaires se trouvent englobés dans la masse, à est bien difficile de dire quel en est le point de départ, de l’utérus ou de l’ovaire. L’examen microscopique seul, on montrant dans un cas des fibres musculaires dans l’enveloppe des kystes, lèvera la difficulté.

90 DE l’ablation de l’utébl’s par j.a gastrotomie.

quelle nous faisons allusion, il existait plusieurs phénomènes insolites et des symptômes physiques qui ne se rapportaient pas exclusivement à un fibrome utérin ; aussi notre diagnostic dut-il rester indécis. Nous inclinions volontiers vers l’hypothèse d’une tumeur fibro-cystique ; mais celle d’un kyste de l’utérus était, nous l’avouons sincèrement, bien loin de notre esprit.

L’opération pratiquée en présence deM. Spencer Wells vint lever tous nos doutes.

Le fond et la paroi latérale droite de Lutérus étaient le siège d’un kyste h contenu séro-purulent. Dans l’épaisseur des parois de ce premier kyste, par conséquent au sein même du tissu utérin, se trouvaient plusieurs autres kystes beaucoup plus petits, les uns sanguins, les autres séreux. Deux ligatures furent posées. Actuellement la malade est en bonne voie de guérison. La tumeur est représentée planche IL

Telles sont les principales variétés de tumeurs fibro-cystiques qu’il nous a paru important de décrire. Dans cette description, nous nous sommes attachés à donner une idée des types dégagés de toute complication ; n’oublions pas cependant qu’il est des cas complexes où peuvent se retrouver à la fois toutes les variétés , soit qu’il existe une masse unique, soit qu’il y ait plusieurs tumeurs indépendantes les unes des autres. C’est ainsi, par exemple, qu’un large kyste sous-péritonéal s’implantera sur un corps fibreux à géodes ; qu’une tumeur fibro-cystique proprement dite coïncidera avec un kyste développé dans la substance de l’utérus, etc., etc.

Modifications subies par r utérus et les autres organes. — A priori, on conçoit que de pareilles tumeurs ne puissent se développer sur l’utérus sans que celui-ci participe plus ou moins à la dégénérescence ou s’hypertrophie. C’est là la règle, en effet. On l’a vu atteindre, dans certains cas, le volume d’uu utérus à ternie; d’autres fois il dépasse à peine la symphyse du

T L ME ü KS EIBKO-CYSTH,» UES .

pubis, ou bien il conserve un volume normal (B. Brown, Péan). Plus rarement, il est tout entier compris dans la masse dégénérée, et c’est à peine si, par une dissection minutieuse, on parvient à découvrir sa cavité qui, en pareille occurrence, est toujours très-allongée et déformée (Storer).

On peut également rencontrer toutes les anomalies de position; toutefois, la rétroversion est celle qui a été le plus fréquemment notée. Gela tient à ce que ces tumeurs se développant surtout vers le fond ou la paroi postérieure de l’organe, la position anormale est simplement une conséquence du poids de la tumeur.

Les trompes sont toujours altérées : le plus souvent, elles sont allongées et viennent s’enrouler autour de l’utérus ou de la masse morbide ; rien n’empêche, du reste, qu’elles ne soient le siège d’un kyste plus ou moins volumineux. Nous en dirons tout autant des ovaires qui peuvent avoir subi les lésions les plus diverses, kyste, tumeur fibreuse ou fibro-cystique , cancer, etc... (Voy. les observations.)

La vessie est presque toujours hypertrophiée et enflammée par suite de la pression que la tumeur exerce sur elle et de la rétention d’urine qui en est la conséquence. Si cette hypertrophie est telle que l’organe remonte dans la cavité abdominale, celui-ci peut même contracter des adhérences avec certaines parties de la tumeur. C’est là une circonstance très-importante à signaler.

Enfin, et nous insistons particulièrement sur ce fait, les tumeurs fibro-cystiques ont bien plus de tendance que les kystes de l’ovaire à contracter des adhérences avec l’intestin. Nous avons déjà parlé des adhérences, si terribles par leur vascularité, que les fibromes sous-péritonéaux contractent fréquemment avec l’épiploon; la même chose a lieu pour les tumeurs fibro-cystiques. Rien de plus facile que de détacher les adhérences d’un kyste de l’ovaire (du moins dans la trèsgrande majorité des cas) ; rien de plus difficile et de plus daii-

PÉAN ET URDY.

98 UE L^ABLATION UE l/uTÉKUS PAR LA GASTROTOMIE.

gereux que de s’attaquer à celles d’une tumeur solide. Gela tient à la différence de vascularité, et cette vascularité est ellemême liée à la masse inégale des tissus à nourrir.

IL Pathogénie et étiologie. — Nous avons à résoudre cette première question: Est-ce bien là une maladie distincte, à caractères propres et déterminés ; en un mot, une entité morbide spéciale? Ou bien, au contraire, avons-nous simplement affaire à des tumeurs fibreuses ramollies ou dégénérées ? Les tumeurs fibro-cystiques se séparent-elles des corps fibreux ordinaires et constituent-elles une espèce à part ; ou bien n’en sont-elles qu’une variété ?

Poser la question en ces termes, c’est la résoudre pour un grand nombre de cas.

Il y a d’abord un corps fibreux plus ou moins dense ; bientôt, et par un processus que nous étudierons tout à l’heure, il se creuse de cavités irrégulières, anfractueuses, et la tumeur fibro-cystique se trouve constituée ; celle-ci peut ensuite augmenter de volume tout en conservant ses nouveaux caractères. Ici, rien de plus facile à comprendre; la formation des géodes n’est qu’une conséquence de la régression du fibrome. Nous en dirons autant des cavités vasculaires qui se creusent quelquefois au milieu des myomes, véritables lacunes communiquant les unes avec les autres de façon à donner à la coupe de ces tumeurs l’apparence d’un tissu caverneux (myome télangiectasique de quelques auteurs).

En est-il de même pour les cas dans lesquels la tumeur a subi tout entière la dégénérescence kystique, alors que, au lieu de cavités anfractueuses, il existe de véritables poches parfois tapissées par une membrane, et remplies non plus de détritus, mais de sérosité ou de tout autre liquide? La réponse est difficile. Storer, à propos du cas qu’il a rencontré, évite de se prononcer: « Les auteurs, dit-il, diffèrent d’opinion sur la question de savoir si les portions ramollies ne sont autre chose que le résultat de la dégénérescence et du ramollissement d’une

TUMEURS ElRRy-UYSTIUUES.

tumeur fibreuse située dans la cavité abdominale, et par là soumise à une pression moins forte que lorsqu’elle occupait la cavité pelvienne, ou bien si la maladie est entièrement distincte et se sépare par ses caractères des tumeurs fibreuses ordinaires (1). » La plupart des auteurs anglais, West, Paget (2), en font une affection particulière qu’ils décrivent, dans leurs livres, sous le nom de maladie fihro-cystique de la matrice {disease fihro^cystic of the womh). Kiwich, dont le nom fait autorité en pareille matière, abonde également dans ce sens.

Pour nous, sans avoir de preuves bien positives à donner, nous serions presque tentés d’admettre pour quelques cas trèsrares, il est vrai, l’opinion des auteurs que nous venons de citer. Voici pourquoi : Si ces kystes étaient toujours le résultat du ramollissement du corps fibreux, on ne devrait les rencontrer que dans une période avancée du développement du néoplasme, alors qu’il tendrait au ramollissement et à la mortification. Or, il paraît hors de doute que le caractère de fluctuation a été noté dès l’apparition de la tumeur au-dessus de la symphyse du pubis ; c’est donc que, dès ce moment, elle était composée d’une ou plusieurs loges kystiques. Cependant, il faut bien le dire, l’examen direct d’une de ces tumeurs, au début de son évolution, n’a pas encore été fait. Constamment, lorsqu’on les a eues sous les yeux soit à la suite d’une opération, soit à la suite d’une autopsie, elles avaient acquis un volume considérable.

Quel est le mode de formation des cavités dont se creusent les corps fibreux ? Quelles sont les lois qui président à leur développement?

Cette question, à la fois si intéressante et si difficile, est

(1) loc. cil., p. 13.

(2) Cité par Storer.

100 DE l'adlation jje j/ltékus par la gastrotomie.

loin d’être encore résolue malgré les nombreux travaux dont elle a été l’objet. Les uns voient dans ces cavités le résultat d’une transformation muqueuse ; il y aurait destruction d’un certain nombre d’éléments, puis formation d’une cavité. D’autres y voient des dilatations de vaisseaux lymphatiques, des ectasies lymphatiques, comme ils les ont nommées, produites par la compression du néoplasme sur le réseau lymphatique utérin. M. Kœberlé (1), qui paraît avoir adopté cette opinion, la fonde principalement sur ce fait, que le liquide contenu dans les loges kystiques est citrin, transparent, coagulable en un caillot composé presque exclusivement de fibrine, caractères qui, on le sait, sont ceux de la lymphe ordinaire. Cette manière de voir est-elle fondée ? Nous ne le pensons pas, et cela pour deux raisons. Tout d’abord, le liquide contenu dans ces kystes est loin d’avoir toujours les caractères indiqués par le chirurgien de Strasbourg ; souvent, au contraire, on y trouve du pus, de la sérosité mêlée à du sang, un liquide gélatineux très-analogue à celui des kystes multiloculaires de l’ovaire. En second lieu, dans les cas où la tumeur ne tient à l’utérus que par un mince pédicule, on ne voit pas trop comment pourrait s’exercer la pression dont parle M. Kœberlé, et qui est cependant si nécessaire pour l’édification de sa théorie. Tout au contraire, ces cavités n’existent guère que dans les cas où le fibrome est libre dans la cavité abdominale (voy. les observations) : le défaut de pression, bien loin de s’opposer à la production de ces kystes, devient donc ainsi une condition nécessaire h leur formation. Ce mode pathogénique n’avait, d’ailleurs, pas échappé à Storer, ainsi qu’on a pu s’en convaincre en lisant la citation de la page précédente.

Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps à discuter les autres hypothèses émises sur le développement des cavités

(1) Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, février 1869.

TUMEURS FIBRO-CYSTTOUES.

kystiques creusées au sein des fibromes. Toutes sont insuffisantes. Il y a là un desideratum que les recherches des histologistes viendront peut-être combler dans la suite.

Un mot maintenant sur la manière dont nous comprenons la formation des kystes volumineux, dont la présence à la surface du fibrome constitue la variété de tumeurs que nous avons appelées fibro-cijstiques proprement dites.

Nous avons déjà vu que ces kystes étaient sous-péritonéaux, c’est-à-dire que la poche était formée par la séreuse soulevée à la surface du corps fibreux. Dans tous les cas connus, le liquide renfermé dans ces cavités était de la sérosité pure ou un mélange de sang et de sérosité, ce qui lui donnait une couleur brun chocolat. Cela posé, faut- il penser avec M. Cruveilhier, que le fibrome devenant œdémateux, le kyste est le résultat de raccLimulation de la sérosité dans un point déterminé, soit dans son épaisseur, soit à sa surface immédiatement au-dessous du péritoine? Nous admettons volontiers cette explication comme rendant assez bien compte des faits qui ont été publiés.

Quant aux kystes qui se développent dans la substance même de l’utérus (observation de Demarquay et observation personnelle), on ne sait rien sur la façon dont ils se développent ; il est même impossible de dire quel a été leur point de départ. La poche est-elle formée par un sinus veineux ou un lymphatique dilaté ? Rien dans l’analyse du liquide qui s’écoule lors de l’incision de l’utérus, rien dans l’examen de la paroi interne du kyste n’autorise à admettre une supposition plutôt que l’autre.

Nous avons bien peu de choses à dire sur l’étiologie de ces tumeurs. Comme les tumeurs fibreuses ordinaires, c’est vers l’époque de la ménopause qu’elles se développent de préférence. La malade d’Atlée était âgée de trente-trois ans, celle de S. 'élis en avait cinquante-trois; entre ces deux extrêmes

102 J)E t/aBLATTON BK i/tTÉRUS 1‘AB la CtASTROTOMIE.

nous trouvons tous les intermédiaires. Les conditions étiologiques qui président à leur apparition sont les mêmes que pour les myomes ordinaires et sont entourées de la même obscurité. Une chose est cependant certaine : la pression que Tutérus exerce sur les tumeurs qui se développent dans ses parois est une condition défavorable à leur accroissement ; c’est pour cela que les plus volumineuses sont toujours pédiculées et sous-péritonéales.

TTI. Symptômes et marche. — Nous avons déjà vu que les tumeurs fibro-cystiques étaient presque toujours pédiculées, et qu’en cela elles ne différaient pas des tumeurs fibreuses souspéritonéales ordinaires. Aussi, l’étude de leur séméiologie va-t-elle nous montrer bien des symptômes communs , surtout si on les examine à une époque voisine de leur apparition. Plus tard seulement, les symptômes emprunteront à l’élément kystique certaines particularités qui permettront de les différencier.

Leur début est obscur et échappe le plus souvent à la malade elle-même; parfois cependant, si elle est intelligente et soucieuse de sa santé, il est possible de remonter aux premiers symptômes.

Voici une femme arrivée à l’âge de la ménopause; jusquelà elle avait joui de la santé la plus florissante, à peine peutêtre quelques irrégularités passagères dans la menstruation ou quelques flueurs blanches. Un jour cependant, elle s’aperçoit que la marche devient pénible, la fatigue arrive plus vite, le besoin de repos se fait sentir plus fréquemment. Ce n’est pas de la douleur qu’elle éprouve dans le bas-ventre et au niveau de la région rénale, c’est plutôt un sentiment de pesanteur et de malaise. Tout cela, d’ailleurs, diminue, disparaît même par le repos, ou encore mieux si la malade soutient les parois de l’abdomen au moyen d’une ceinture hypogastrique. A ces phénomènes locaux viennent se joindre quelquefois des^ troubles gastriques, qui presque toujours alors font penser.

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES .

si la femme est jeune, au début d’une grossesse. Il y a de l’anorexie, de la constipation, du dégoût pour les aliments, voire même quelques nausées. Inutile de dire que les soins du médecin sont jugés parfaitement superflus, et d’ailleurs, celui-ci fût-il consulté, il aurait beaucoup de peine à convaincre la malade de la nécessité où il se trouve d’explorer les organes génitaux.

Ces symptômes, caractérisant une première période que nous pourrions appeler latente, peuvent durer un ou plusieurs mois, et, si la tumeur qui les occasionne reste stationnaire, même indéfiniment. Survient alors un nouveau symptôme, symptôme capital qui marque bien le début de la maladie aux yeux de la malade : le ventre grossit.

Si elle a des raisons pour ne pas se croire enceinte, elle ira aussitôt consulter le médecin de la famille. Elle racontera elle-même que, il y a quelques jours, en portant par hasard la main à son ventre, elle a eu la sensation d’une grosseur, sur le compte de laquelle elle place à bon droit les phénomènes morbides qu’elle éprouve. Gomme rien de nouveau n’est survenu du côté de la menstruation, cette circonstance, en éloignant de son esprit l’idée d’une grossesse, la porte à réclamer d’elle-même l’examen des organes sexuels. Dans tous les cas, il ne sera pas difficile de lui faire voir toute l’opportunité d’une semblable exploration.

Le palper hypogastrique viendra bien vite confirmer le dire de la malade. On trouvera dans l’une ou l’autre des fosses iliaques, plus rarement sur la ligne médiane, une tumeur d’un volume variable, mais dure, mobile et presque toujours bosselée à la surface. Cette tumeur semble faire corps avec l’utérus qui a conservé ses dimensions normales, et que, par conséquent, il est impossible de sentir au-dessus du pubis. Assez fréquemment (cas de Hakes) il existe de l’ascite, circonstance favorable pour l’examen, en ce qu’elle permet de percevoir avec plus de facilité le caractère de mobilité. L’utérus est près-

lOü DE l’ablatton de i/t’térfs par la gastrotoaiie.

que toujours déplacé; la rétroversion est sa position la plus habituelle, nous avons déjà dit pourquoi. Il est facile, à cette période, de confondre la tumeur avec la matrice déplacée ; Terreur est encore plus facile à commettre s’il s’agit d’une tumeur interstitielle. Pour l’éviter, on ne devra négliger aucun des signes qui se trouvent signalés dans tous les traités classiques et sur lesquels, par conséquent, il est inutile d’insister ici.

En résumé, à cette période de maladie confirmée, on aura sous les yeux les symptômes caractéristiques d’une tumeur utérine, et en somme, le diagnostic différentiel avec un kyste ovarique sera facile. C’est ainsi que, dans le cas de Hakes, un diagnostic exact avait été porté tout d’abord; plus tard seulement, l’observateur se laissant influencer par les caractères de fluctuation qu'il observait, modifia son opinion et en fit un kyste multiloculaire de l’ovaire. Quant à reconnaître, dès ce moment, la nature fibro-cystique de la tumeur, la profondeur où elle se trouve placée, la petitesse des kystes rendront ce diagnostic à peu près impossible. Il ne deviendra évident qu’à une époque plus avancée de l’évolution de la tumeur, alors qu’elle aura pris un certain développement. Tout alors vient la séparer des myomes ordinaires, et la symptomatologie, identique au début, revêt enfin des caractères propres, inhérents à la nature kystique de la production morbide.

Un premier caractère différentiel se tire de l’accroissement rapide de la tumeur fibro-cystique comparé à l’accroissement lent de la tumeur fibreuse ordinaire. Au bout d’un an (Fletcher), dix-sept mois (Hakes), six mois (Péan), la tumeur remplissait la totalité de l’abdomen et remontait jusqu’à Tépigastre. Il existe bien d’autres caractères différentiels que nous nous attacherons à faire ressortir lorsque nous traiterons du diagnostic. Pour le moment, continuons l’exposé des symptômes.

Ceux-ci diffèrent absolument, suivant que la tumeur appar-

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES.

tient à rime ou l’autre des variétés que nous avons établies en nous basant sur l’anatomie pathologique, c’est-à-dire suivant que l’on a affaire à un corps fibreux à géodes, à une tumeur fibro-cystique proprement dite, ou à un kyste de l’utérus. Seuls, les symptômes généraux sont les mêmes ; c’est pourquoi nous allons les décrire tout d’abord.

Les fonctions digestives sont profondément troublées; la digestion est lente et laborieuse, la malade se plaint d’une constipation habituelle, alternant parfois avec de la diarrhée. Il y a de l’anorexie, de la flatulence, souvent des symptômes d’embarras gastrique. Bientôt , une nutrition insuffisante amène à sa suite un état de faiblesse et de maigreur extrêmes ; la gracilité des membres supérieurs forme un contraste frappant avec l'énorme volume de l’abdomen et des membres inférieurs distendus par une infiltration œdémateuse. En même temps, le faciès s’altère et prend cet aspect particulier décrit pour la première fois par M. S. Wells, sous le nom de faciès ovarien. La description qu’en donne M. Gourty s’applique absolument et sans restriction à toutes nos opérées : « Le visage, dit cet auteur, s’étire et se ride, les lèvres se pincent, le nez s’effile, l’enfoncement de l’œil dans l’orbite fait ressortir la saillie des pommettes et des arcades sourcilières, tous les traits d’une vieillesse anticipée se dessinent avec un œil encore brillant et quelques autres signes qui témoignent d’une vitalité étouffée par le développement d’un parasite, plutôt que désorganisée dans les éléments constitutifs. »

Ce portrait, tracé de main de maître, est frappant, et nous n’avons rien à y ajouter. Nous sommes loin, on le voit, de ce prétendu fades utérin décrit par les auteurs et caractérisé par la rougeur du visage, la présence d’un demi-cercle bleuâtre au-dessous de la paupière inférieure, etc. Ce que nous pouvons dire, c’est que nous ne l’avons jamais rencontré, pour peu que la tumeur utérine fût de quelque volume.

La respiration s’embarrasse à son tour. Le type thoracique,

106 DK l’abi.attois' de i/tttkrtis par la gastrotomie.

naturellement très-marqué chez la femme, s’exagère encore. Elle s’accélère, et les deux temps tendent à s’égaliser.

Le pouls devient petit, dépressible, misérable. Il y a une tendance marquée aux lipothymies et aux syncopes, caractère d’autant plus marqué que l’anémie est plus profonde et que l’afflux du sang vers la tumeur est plus considérable, partant que celle-ci est plus vasculaire. C’est pour cela que les tumeurs fibro-cystiques, terribles surtout par leur vascularité, possèdent ce caractère au plus haut degré.

Les troubles de la menstruation sont variables; mais ils n’existent que dans les cas où une grande partie de l’utérus a pris part à la dégénérescence. Il y a alors des métrorrhagies répétées et rebelles à tout traitement, comme s’il s’agissait d’une tumeur interstitielle. Toutefois, on peut dire, en thèse générale, que le danger ne vient jamais de ce côté, mais bien plutôt du volume énorme de ces productions morbides.

Signalons enfin, parmi les troubles que l’on peut rapporter à la compression exercée sur les organes de l’abdomen, la dysurie et le ténesme, le catarrhe vésical, la néphrite, l’ascite, des névralgies opiniâtres, l’œdème des parois abdominales ainsi que des grandes lèvres et des membres inférieurs, etc., etc.

Les symptômes locaux varient nécessairement avec la structure de la tumeur.

S’agit-il d’un corps fibreux à géodes, les symptômes se rapprocheront beaucoup de ceux des k3^stes multiloculaires de l’ovaire. Dans ce cas, la forme de l’abdomen est régulière, la peau est tendue, luisante, couverte de vergetures ; dans le tissu cellulaire sous-cutané rampent des veines dilatées et souvent variqueuses. La palpation indique des points ramollis et manifestement fluctuants à côté d’autres points d’une grande dureté, donnant à la main qui explore non pas la sensation d’une masse fibreuse, mais d’une masse demisolide. Des bosselures en grand nombre peuvent exister à la

ttjmrurs fibro-cystiques .

surface de la tumeur, bosselures inégales, irrégulières comme dans les kystes multiloculaires, mais moins marquées et rarement visibles à travers les parois abdominales ; elles peuvent, du reste, manquer absolument (observation VIII) .

La percussion donne tous les caractères d’une tumeur solide : matité absolue sur tous les points, excepté au niveau de l’ombilic et des hypochondres. Parfois, tout le paquet intestinal se trouve déjeté d’un côté, et alors, bien entendu, il existe de la sonorité à ce niveau; parfois aussi, il passe en arrière de la tumeur et, dans ce cas, l’étendue de la matité comprend la totalité de la surface antérieure de l’abdomen. Si l’on recherche la fluctuation en plaçant une main à plat sur la tumeur, tandis qu’avec l’autre on imprime de légères secousses à la masse, on percevra difficilement la sensation de choc que donne le déplacement d’une certaine quantité de liquide. Le seul obstacle qui s’y oppose réside dans la petitesse des loges ; car nous avons vu que le liquide qui y est renfermé, loin d’être visqueux et gélatineux comme celui des kystes multiloculaires, est le plus souvent de la sérosité, ou bien un liquide sanguinolent. N’oublions pas enfin de mentionner les bruits de souffle dont ces tumeurs sont ordinairement le siège. Ce phénomène est lié à leur richesse vasculaire ; il se perçoit aisément, lorsqu’on vient à ausculter la masse morbide, surtout vers les parties inférieures.

Tels sont les signes physiques que fournit l’exploration des corps fibreux à géodes. Ceux qui caractérisent la présence d’une tumeur fibro-cystique proprement dite, ou d’un kyste de l’utérus, ne diffèrent que parles résultats de la palpation et de la percussion. Si le kyste est volumineux comme dans l’observation IX, on aura sous les yeux les symptômes ordinaires d’une cavité remplie de liquide, unis à ceux d’une tumeur fibreuse. L’important alors sera de préciser les relations du kyste avec la partie fibreuse ; peut-être sera-t-il possible, dans quelques cas rares, de sentir à travers la paroi abdominale le

108 DE l’ablation de l’ütértts par la gastrotomie.

sillon de séparation des deux tumeurs. S’il s’agit d’un kyste de l’utérus, la fluctuation sera facile à percevoir, pour peu qu’il soit volumineux ; ses rapports intimes avec l’utérus empêcheront, d’ailleurs, de le confondre avec un kyste uniloculaire. Nous reviendrons sur ce diagnostic dans le paragraphe suivant.

L’exploration par le toucher vaginal et par le toucher rectal donnera également des renseignements précieux.

Tantôt l’utérus est mobile (cas où la tumeur est pédiculée); tantôt il est immobile et fixé dans une position vicieuse (rétroversion, latéro-version) ; presque toujours il est hypertrophié (trois fois sur nos quatre observations). On se rendra compte de cette augmentation de volume si l’on fait usage de la sonde utérine. Les Anglais ne négligent jamais cette exploration ; il faut se rappeler, cependant, qu’elle est souvent dangereuse^ surtout lorsqu’il existe des métrorrhagies. Le col lui-même est ramolli, entr’ouvert, très-souvent élevé. L’examen simultané par le palper hypogastrique et le toucher vaginal montrera que les mouvements imprimés à la tumeur se communiquent au col de l’utérus et vice versâ; cependant si la tumeur était volumineuse, cet examen ne saurait donner des renseignements bien exacts.

En résumé, à leur début, les symptômes des tumeurs fibro-cystiques se confondent avec ceux des tumeurs fibreuses sous-péritonéales. Plus tard, lorsqu’elles ont augmenté de volume et que des cavités se sont creusées dans leur masse, que des kystes sous-péritonéaux se sont développés à leur surface ou dans l’épaisseur de l’utérus, les symptômes qu’elles déterminent se rapprochent beaucoup de ceux des kystes ovariques.

L’atrophie et la disparition complète de ces tumeurs n’ont jamais été observées. Nous en dirons autant de rinflammation et de la rupture des kystes sous-péritonéaux, ou bien des cavités

l’ U :M E L K S E IB KO- C Y S T Kj UES.

creusées au sein des fibromes, mais rien ii’empêche d’admettre la possibilité d’une semblable terminaison.

IV. Diagnostic. — Il n’existe peut-être pas dans tout le domaine chirurgical de diagnostic aussi délicat et aussi difficile. Tout tend à tromper le chirurgien qui cherche à reconnaître une tumeur abdominale : la profondeur des organes qu’il explore, leur multiplicité, et enfin f extrême variété de maladies dont chacun à son tour peut devenir le siège. Cependant , lorsque la tumeur n’est pas trop volumineuse , qu’elle est mobile et surtout qu’on a pu assister à son évolution, un diagnostic exact et précis est le plus souvent possible, ^lais que de fois aussi, le praticien même le plus exercé, le clinicien le plus habile devront se contenter d’un diagnostic incomplet !

Nous comprenons qu’à une certaine époque, alors que les ovariotomistes craignaient par-dessus tout, une fois qu’ils avaient ouvert le ventre, de se trouver en présence de tumeurs autres que des kystes de l’ovaire, nous comprenons qu’on se soit préoccupé avant tout d’établir exactement le diagnostic entre les tumeurs ovariennes et les tumeurs fibreuses utérines. M. S. Wells a pu écrire quelque part, et avec raison, que la difficulté du diagnostic était la plus forte objection qui eût été faite contre la pratique de l’ovariotomie, et d’autre part, nous trouvons dans les auteurs de longs tableaux où se trouvent minutieusement décrits, d’un côté, les symptômes propres aux tumeurs fibreuses, et de l’autre, ceux qui concernent les kystes de l’ovaire.

Mais aujourd’hui, que l’on a pris l’habitude de ne plus reculer devant l’amputation ou même l’ablation totale *de la matrice, on peut se passer jusqu’à un certain point d’un diagnostic aussi rigoureux, à la condition toutefois qu’on ait tout préparé en vue des événements. Si le chirurgien, au lieu de rencontrer une tumeur de l’ovaire, se trouve eu présence d’une tumeur fibro-cystique, quelle que soit du reste

llO DE l’ablation de l’utérus par la OASTRüTOMIE.

la variété à laquelle elle appartienne, il en sera quitte pour enlever une tumeur fîbro-cystique au lieu d’un kyste ; l’opération sera plus difficile il est vrai, elle se prolongera un peu plus longtemps, cela est possible; mais de fait, ces deux affections réclamant la même opération chirurgicale, l’erreur commise n’entraînera pour la malade aucune conséquence fâcheuse. Il n’en sera plus de même s’il s’agit d’un utérus gravide, ou d’une tumeur de mauvaise nature, ou ayant pour point de départ le foie, la rate, le rein et généralement tout autre organe dont l’ablation est impraticable. Donc, le but principal auquel doit tendre le diagnostic est non pas tant de savoir si la tumeur est utérine ou ovarienne, mais bien si elle est opérable. C’est d’après ces données que nous allons aborder la question du diagnostic différentiel.

Laissant de côté le cas où la tumeur est peu volumineuse, nous supposerons une tumeur dont la limite supérieure se trouve aux environs de l’ombilic. Il ne faut pas oublier, du reste, que l’on sera obligé le plus souvent d’établir un diagnostic dans de pareilles conditions.

Diagnostic différentieL — En présence d’une femme accusant comme symptôme principal l’augmentation du volume de l’abdomen, nous avons à résoudre les trois questions suivantes :

1° Avons-nous affaire à une grossesse?

2° Avons-nous affaire à une tumeur maligne ?

Dès lors, certains que la nature de la tumeur ne constitue pas une contre-indication à l’opération, il nous restera à déterminer, s’il est possible,

. 3° Quel esf le point de départ de la tumeur (1) ?

I. Diagnostic avec la grossesse simple et extra=~ntérine, — ^

(1) Nous aurions pu procéder düTéremment : par exemple, passer successivement en revue les organes contenus dans l’abdomen et voir, à propos de chacun d’eux^ quelles sont les maladies pouvant simuler une tumeur fibrocystique. Nous préférons l’autre méthode comme étant plus pratique.

TUMEURS EIRRO-CYSTIOUES.

Un pareil diagnostic peut sembler puéril au premier abord, et cependant nous sommes obligés de convenir que l’erreur a été plusieurs fois commise. On ne devra donc négliger aucun des signes ordinaires de la grossesse. Il faudra examiner la femme à différentes reprises, et rechercher chaque fois les bruits du cœur du fœtus. Si l’ancienneté de la tumeur excluait l’idée d’une grossesse ordinaire, il ne faudrait pas perdre de \ue la possibilité d’une grossesse extra-utérine. Dans ce cas, on devra interroger la malade avec soin et porter la plus grande attention aux anamnestiques. C’est en suivant ce précepte, que dernièrement, nous avons pu éviter l’erreur que nous signalons ici. L’observation est trop remarquable pour que nous n’en donnions pas un court résumé.

11 s’agissait d’une dame âgée de vingt-quatre ans, venue de province pour demander notre avis sur une tumeur abdominale, dont le début remontait à quatre ans. Elle voulait absolument se faire opérer à cause de la dyspnée intense dont elle souffrait, dyspnée qui se traduisait par des accès de suffocation si forts, que, plusieurs fois, elle s’était crue sur le point de mourir. Le ventre était énorme. La tumeur remontait jusque vers l’épigastre et les hypochondres. Elle venait comprimer énergiquement le diaphragme, ce qui, jusqu’à un certain point, expliquait les troubles respiratoires que nous observions chez elle. Elle remplissait également tout le petit bassin et immobilisait l’utérus en antéversion légère. Par la palpation, nous reconnûmes que la tumeur était bosselée, idure, et aussi qu’elle n’était nulle part le siège d’une fluctuation bien manifeste; ce n’était qu’en certains points seulement que l’on pouvait déprimer sa surface. Le cas était fort embarrassant; nous agitions la question de savoir si c’était là une tumeur fibrocystique de l’utérus, ou bien un kyste multiloculaire de l’ovaire, lorsqu’on fouillant dans les antécédents de notre malade, nous apprîmes que, il y a quatre ans, elle s’était crue enceinte,' et que plusieurs médecins consultés à ce sujet.

112 DE l’ablation de l’utérus par la gastrotomie.

l’avaient confirmée dans cette opinion. C’était là un précieux renseignement, et nous avouons qu’en présence de l’obscurité des symptômes existants, nous nous ralliâmes volontiers à l’idée d’une grossesse extra-utérine possible.

L’opération nous montra que nous avions eu raison de tenir grand compte de cet antécédent. En effet, c’était bien à une grossesse ovarienne que nous avions affaire. La tumeur remontait en haut jusque sous le diaphragme, et descendait d’autre part jusque dans le bassin ; elle était étranglée dans son milieu, et offrait comme configuration générale l’aspect d’un cocon de vers à soie. Elle était composée d’une coque très-dure en certains endroits, mais aussi très-friable en d’autres points, principalement à la partie supérieure. Cette coque était remplie d’une matière épaisse, blanchâtre, trèsanalogue à cette matière sébacée que l’on trouve dans les kystes pileux-dentaires. Au milieu de cette substance se trouvaient des os, des dents en très-grande quantité, des poils, deux yeux^ des morceaux de peau, etc.

Pendant deux heures, nous cherchâmes à vider la poche de tous ces détritus, de façon à pouvoir diminuer son volume suffisamment pour qu’elle pût passer à travers les lèvres de la plaie. Vains efforts. Dès que nous faisions des tractions un peu fortes, l’enveloppe cédait et nous manquions de point d’appui. Pour comble de malheur, nous nous aperçûmes que la partie supérieure avait contracté des adhérences avec l’estomac et i’épiploon. Celles-ci une fois détachées, nous enfonçâmes la main dans le ventre, de manière à contourner la tumeur par sa partie postérieure; puis enfin, par un effort désespéré, nous réussîmes à la faire saillir à l’extérieur. Malheureusement, la coque avait cédé sur un point, de telle sorte que la matière demi-solide précédemment décrite tomba en quantité notable dans la cavité péritonéale. L’opération avait duré quatre heures^ et pendant tout ce temps la malade avait été tenue sous r action du chloroforme.

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Les deux premiers jours, l’état de l’opérée ne fut pas trop mauvais; mais, à partir du troisième jour, la péritonite se généralisa, et la mort survint le quatrième.

Dans un cas difficile, B. Brown n’iiésita pas à recourir à l’emploi de la sonde utérine pour éclairer le diagnostic, pratique hardie qu’il ne faudrait imiter que lorsque le maximum de probabilités se trouverait du côté d’une tumeur ovarienne ou d’une tumeur fibro-cystique.

La grossesse coïncide assez fréquemment avec un kyste de l’ovaire, plusieurs fois même l’ovariotomie a été pratiquée avec succès dans ces cas sans que Tavortement ait suivi l’opération. L’erreur qui consisterait à voir dans ces cas complexes une tumeur fibro-cystique nous semble possible ; elle serait encore plus facile à commettre, si au lieu d’une grossesse, il s’agissait d’un myome utérin, les symptômes de la grossesse dans un cas, ceux des tumeurs fibreuses dans l’autre, feront éviter cette méprise.

IL Diagnostic avec une tumeur maligne. — Tous les organes situés dans la cavité abdominale peuvent devenir le point de départ d’une dégénérescence cancéreuse. Lorsque le cancer siège sur l’utérus, l’ovaire ou l’épiploon, il a une grande tendance à la généralisation, et dans ce cas, il peut être confondu avec une tumeur fibro-cystique. En effet, on trouve dans l’abdomen une masse bosselée, dure et immobile. Quelques points peu • vent même avoir subi un commencement de ramollissement, et alors ils donneront à la main la sensation d’une fluctuation obscure, tout comme un corps fibreux à géodes.

Voici cependant quelques signes qui permettront de faire le diagnostic : la malade, atteinte d’un carcinome de l’abdomen, est loin de présenter ce faciès que nous avons décrit comme particulier aux femmes atteintes de kystes de l’ovaire ou de tumeurs fibro-cystiques. Tout chez elle rappelle le faciès cancéreux; couleur jaune paille de la periu et des muqueuses, amaigrissement et épuisement bien plus marqués, prostra-

PÉAN ET URDY.

IIÛ DE L^BLATION DE e\iTÉRUS PAR LA GASTROTüMIE.

tion plus grande des forces. Dans les tumeurs fibro-cystiques, la douleur n’est jamais bien forte (elle est toujours moindre que dans les fibromes interstitiels) ; l’ascite est aussi une complication assez rare, puisqu’elle n’existait chez aucune de nos malades. Dans le cancer, au contraire, les malades sont en proie à des souffrances très-xives, et l’on voit fréquemment du liquide s’épancher en grande quantité dans la cavité péritonéale.

Quelques signes locaux ont encore une grande valeur. Les bosselures du cancer sont abruptes, comme taillées à pic, mais les contours extérieurs de la tumeur se limitent mal, c’est comme un empâtement général siégeant sur toute la surface de l’abdomen. Rien de pareil pour les tumeurs fibro-cystiques. Ce dernier caractère fait cependant défaut dans les cancers de l’ovaire ; mais en revanche, le symptôme douleur existe au plus haut degré.

Signalons encore la diarrhée colliquative et une marche rapide dans l’évolution de la tumeur, très-fréquentes dans les cas de cancer, rares dans les cas de tumeur fibro-cystique.

Enfin, si l’utérus est le siège de la dégénérescence, il s’écoule parle vagin un liquide roussâtre, sanguinolent, tachant le linge, à odeur caractéristique. En examinant avec le spéculum, on le voit couler du col entr’ouvert, bien que celui-ci soit absolument sain.

Les cancers siégeant exclusivement sur le corps de l’utérus sont excessivement rares, h plus forte raison ceux qui ne font que s’y implanter, pour de là s’étendre dans tout l’abdomen.

Il y a quelques mois, nous avons été témoins à l’hôpital Saint-Antoine d’un fait de ce genre. Nous ne sortirons pas de notre sujet, en en disant quelques mots à propos du diagnostic. On verra de quelles difficultés celui-ci était entouré, et aussi quel parti on peut tirer d’une incision exploratrice prati({uéG en temps opportun.

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Une femme d’une quarantaine d’années était affectée depuis quelques mois d’une tumeur abdominale remontant jusqu’au niveau de l’ombilic. Cette tumeur était mobile, bosselée et d’une dureté analogue à celle des tumeurs fibreuses de l’iitérus. Sur la ligne médiane existait cependant un point ramolli, mais non fluctuant. La masse paraissait manifestement implantée sur la face antérieure de l’utérus; sur ce point le doute n’était pas possible. Avec la tumeur coexistait nue ascite considérable ; la ponction avait été faite à plusieurs reprises, et, chaque fois, elle avait donné issue à 8 à 10 litres de liquide. Ajoutons, pour compléter le tableau symptomatologique, que l’émaciation était extrême et les fonctions digestives profondément altérées. Pas de faciès cancéreux.

Nous diagnostiquâmes un corps fibreux implanté sur la face antérieure de l’utérus ; nous crûmes également que l’opération était possible et que, somme toute, la malade avait de grandes chances de guérison. Notre opinion fut partagée par tous ceux qui virent la malade, et en particulier par nos collègues de l’hôpital Saint-Antoine.

Deux symptômes cependant nous paraissaient insolites. D’une part, la rapidité avec laquelle l’ascite se reproduisait après chaque ponction , et, d’autre part, l’écoulement par le vagin d’un liquide sanguinolent, très-fétide^ dont le point de départ était sûrement dans l’utérus, vu la parfaite intégrité du col.

Ces circonstances nous décidèrent à ne donner à l’incision des parois abdominales que l’étendue d’une incision exploratrice. Par ce moyen, nous pûmes vider complètement la cavité abdominale et explorer ce qui se présentait à nous.

Tout d’abord nous fûmes frappés de l’aspect de la tumeur. Elle était blanchâtre, parcourue par des vaisseaux nombreux, adhérente au péritoine pariétal par des prolongements épais, dans l’épaisseur desquels existaient plusieurs nodosités dont la nature cancéreuse ne nous paraissait que trop évidente*

116 DE l’ablation de i/utébus par la gastrotomie.

L’épiploon était étalé sur les côtés, et avait subi lui aussi la dégénérescence cancéreuse.

L’incision fut alors réunie au moyen de quelques points de suture. — Reproduction de l’ascite, et mort quelques jours après.

La planche III donne une idée exacte des rapports de la tumeur, soit avec l’utérus, soit avec les autres organes.

On voit sur la figure 1 que l’utérus e avait subi un allongement tel que le fond dépassait la symphyse pubienne de plusieurs centimètres ; en outre, que le cancer, dont le point de départ était sur la face antérieure de l’utérus, envoyait des prolongements en doigts de gants vers Tintestin et la cavité pelvienne. — Sur cette figure, b représente un de ces prolongements allant vers le cæcum, d. un second allant se perdre sur le péritoine qui tapisse la face interne du bassin. — La figure 2 indique plus spécialement les rapports de la tumeur avec l’utérus.

III . Diagnostic de la nature et du point de départ de la tumeur. — C’est par les symptômes physiques, et surtout par la palpation soigneusement pratiquée, que l’on parviendra à reconnaître la nature fibro-cystique de la tumeur. La constatation des caractères inhérents à la partie solide n’offrira, en général, aucune difficulté; d’autre part, si le kyste est volumineux, la fluctuation sera manifeste. C’est ordinairement ce qui arrive pour les kystes sous-péritonéaux et utérins. Les corps fibreux à géodes donnent cette sensation à un degré toujours moins marqué; la fluctuation est alors obscure et profonde, tandis qu’elle est plutôt superficielle dans les autres cas.

Le double caractère de dureté et de fluctuation, indiquant d’un côté une masse solide, et de l’autre, une poche remplie de liquide en connexion avec elle, une fois bien constatée, se pose la question de savoir quel est le point de départ de la tumeur ; en d’autres termes, si l’on a affaire à une tumeur fibrc-cys-