TU31?:URS FIBRO-CYSTIQUES

tique de rutérus ou à un kyste multiloculaire de l’oYaire (1).

C’est là, on peut le dire, un diagnostic d’une difficulté extrême, quelquefois même impossible. Il suffit, pour s’en convaincre, de jeter un coup d’œil sur les observations que nous donnerons à la fin de ce chapitre; presque toutes les malades avaient été opérées à la suite d’une erreur de diagnostic.

B. Brown {loco citato^ p. 56) avoue ne connaître aucun signe qui puisse servir à les différencier, et, à ce propos, il cite un cas publié par le docteur Hewett de St Georges’s Hospital. Nous relèverons seulement les points les plus importants de cette observation. La ponction, est-il dit, donna issue à 50 pintes d’un liquide épais, de coideur rougeâtre et mêlé, vers la fin, avec du sang et quelques caillots fibrineux. Cette simple ponction fut suivie d'une péritonite rapidement mortelle. L’autopsie démontra que l’énorme masse fibrocystique était attachée au côté droit du fond de l’utérus par un large pédicule, dans la constitution duquel entraient de nombreuses fibres utérines qui venaient se perdre sur la tumeur. Celle-ci était très-vasculaire.

Nous ne saurions partager complètement l’opinion de l’ovariotomiste anglais au sujet de l’impossibilité du diagnostic;

(1) Les kystes de l’utérus ou les kystes sous-péritonéaux développés à la surface de cet organe ou d’un corps fibreux pourraient être confondus avec un kyste de l’ovaire uniloculaire, avec un kyste de la rate, du rein, du foie, et en particulier avec un kyste bydatique. Cette dernière erreur de diagnostic a même été commise un grand nombre de fois.

On aura, pour l’éviter, les symptômes ordinaires de ces tumeurs, tels que : frémissement et crépitation hydatiques, ponction exploratrice, etc. On établira également le diagnostic différentiel d’une tumeur de l’épiploon ou du mésentère en tenant grand compte de la manière dont la tumeur s’est développée : les tumeurs de l’utérus et de l’ovaire se développent de bas en haut, les autres, au contraire, ont une marche descendante. A une époque plus avancée, la percussion servira à les dilférencier ; dans un cas, la courbe de la ligne de matité aura sa convexité tournée vers le pubis, dans l’antre elle re^arçlera du côté de l’ombilic,

lis j>K l’ablation de i/ttébus par la gastrotomie.

nous estimons, au contraire, que dans certains cas, celui-ci peut acquérir une somme de probabilités équivalant presque à la certitude. Voici au moyen de quels signes on pourra arriver à la solution du problème :

1° Chez toutes les malades qu’il nous a été donné d’examiner, il nous a semblé que, par la palpation, on obtenait, dans les cas de tumeurs fd^ro-cystiques, une sensation de dureté particulière, se rapprochant beaucoup de celle que donnent les fibromes purs. Cette sensation fait défaut si l’on a affaire à un kyste multiloculaire.

2” Dans ce dernier cas, les bosselures sont évidentes, souvent visibles à travers les parois de l’abdomen; de plus, elles sont situées dans les parties inférieures au niveau du pédicule. On observe le contraire dans les cas de tumeurs fîbrocystiques ; celles-ci ont souvent des contours réguliers ; les bosselures , lorsqu’elles existent , sont moins marquées et situées vers les parties supérieures.

3" Les tumeurs fibro-cystiques, toujours plus vasculaires que les kystes ovariques , sont plus fréquemment que ces dernières le siège de bruits vasculaires. On devra donc, alors qu’il importe de ne rien négliger de ce qui peut aider au diagnostic, ausculter avec soin la masse morbide.

L’examen de l’utérus et de la menstruation donnera à son tour des renseignements utiles. x\insi, dans les cas de tumeurs utérines, nous avons déjà vu que la matrice était presque toujours hypertrophiée et sa ciivité allongée. Ce double caractère sera reconnu soit par le toucher vaginal ou rectal, soit en faisant usage de la sonde recourbée de Simpson. Ce dernier moyen est précieux lorsqu’il s’agit de distinguer une tumeur utérine d’une tumeur ovarienne.

Voici, d’après le chirurgien anglais (1), comment il convient de procéder : Une fois que l’on a introduit la sonde dans

(l) Simpson, Edinbur^h ,)lo.nthlif Jounud, Quiiée t843,

TUMET'RS l'IBRO-CYSTIÿrES.

la cavité de la matrice, on maintient cette dernière fixe et immobile de la main gauche pendant que, avec l’autre main ou bien avec les doigts introduits dans le vagin, on imprime des mouvements à la tumeur. Si cette dernière n’est pas attachée à l’utérus, elle devra se déplacer librement ; dans le cas contraire, les mouvements imprimés à la tumeur se transmettront à l’utérus, et par son intermédiaire, à la sonde maintenue dans la*cavité.

Quant à la menstruation, il faut se rappeler qu’excepté le cas où la tumeur fibro-cystique est tout à fait pédiculée, cette fonction est constamment troublée toutes les fois qu’une certaine partie de l’utérus a subi la dégénérescence : la malade accuse des pertes abondantes , principalement aux époques menstruelles, il peut même y avoir des coliques utérines comme dans les cas de fibromes interstitiels. Rien de semblable dans les kystes multiloculaires : le plus souvent, sinon toujours, la menstruation ne subit aucune modification.

Reste enfin un dernier moyen de diagnostic, nous voulons parler des ponctions exploratrices.

Bien que d’une manière générale, nous en soyons peu partisans et que nous y voyions des inconvénients sérieux, surtout au point de vue des adhérences dont elles provoquent la formation, cependant dans un cas douteux, nous sommes d’avis qu’on y ait recours (J). On devra se servir d’un trocart assez fin ; puis aspirer le liquide au moyen du vide, en se servant par exemple de la seringue de M. Dieulafoy. Les kystes multiloculaires de l’ovaire renfermant presque toujours une matière gélatiniforme, épaisse, et très-rarement de la sérosité, s’il sort par la canule un liquide fluide et surtout de la sérosité sanguinolente, ce sera là un signe excellent en faveur d’une

(1) Nous avons opéré plusieurs malades atteintes de kystes de l’ovaire qui avaient subi jusqu’à quarante ponctions. ’ Constamment, dans ces cas, nous avons trouvé des adhérences étendues qui bien certainement étaient le fait des piqûres.

120 DE i/aBLATION de L^ITÉRUS PAR LA GASTROTOMIE.

tumeur fibro-cystique. S. accorde une grande impor-

tance à ce signe qu’il arencontré chez deux de ses malades (1).

Pris isolément, chacun de ces signes, il faut le reconnaître, n’a pas une valeur bien grande ; ce ne serait qu’au cas où le plus grand nombre se trouveraient réunis sur une même malade que le diagnostic pourrait être établi sur des bases à peu près certaines. Le plus souvent, ne l’oublions pas, il restera des doutes sérieux sur la question de savoir si la tumeur est utérine ou ovarienne. Dans ces cas, il ne faudrait pas perdre courage, mais se rappeler ce que nous disions quelques pages plus haut, à savoir que : au point de vue de l’opération, le diagnostic pourra toujours être porté avec assez d’exactitude pour que l’intervention chirurgicale soit amplement justifiée. Est-ce à dire, cependant, que l’on soit toujours absolument certain de ne pas avoir affaire à un cas inopérable? Non, vraiment, car il existe dans les annales de la science des cas d’une extrême rareté, qu’on ne saurait songer à diagnostiquer. A ce propos, nous signalerons cette singulière maladie, que nous avons décrite il y a peu de temps sous le nom de maladie gélatineuse du péritoine (2). M. Joslin (3) a, de son côté, rencontré un cas pour le moins aussi remarquable : il s’agissait de la présence dans l’abdomen d’un sac fibreux adventice, doublant en quelque sorte le péritoine dans une grande partie de son étendue. La malade, âgée de trente ans, avait été ponctionnée trente et une fois. La cavité abdominale était occupée par un sac fibreux, d’une certaine épaisseur. Ce sac était fort dur, et comparable par sa texture à du cuir

(1) Dans les deux cas, il s’est écoulé un liquide séreux transparent, auquel se trouvait intimement mêlé de 5 à 15 pour 100 de sang qui ne s’en sé^jar^^it qu’après plusieurs heures de repos.

(2) Gazelta (tes fuipitaux, novembre et décembre 1867.

(3^ 4meiicon Journnf of the scmces, 4 867, p, 96,

tumeurs fibro-cystiques.

de bœuf; d’une capacité de cinq à six galons, il adhérait au péritoine pariétal, mais le doigt suffisait à rompre les adhérences. La membrane d’enveloppe de ce kyste renfermait çà et là des îlots de substance osseuse, dont quelques-uns en comprenaient toute l’épaisseur. La surface interne était recouverte de saillies arrondies, dont la grosseur variait depuis celle d’un grain de blé jusqu’à celle d’un œuf de pigeon ; la surface externe avait une apparence tout à fait fibreuse. L’utérus et les ovaires n’étaient le siège d’aucunes lésions appréciables.

IV. Diagnostic des rapports de la tumeur avec les organes abdominaux. — Diagnostic des adhérences. — Le diagnostic de la tumeur, en tant que produit néoplasique, ne suffit pas. Au point de vue de l’opération, il est un second diagnostic tout aussi important, celui qui cherche à nous renseigner sur les connexions de la tumeur avec les organes abdominaux, ainsi que sur les adhérences contractées avec eux.

Tantôt le paquet intestinal est refoulé à la partie supérieure de l’abdomen, du côté de l’épigastre; tantôt il est placé latéralement, parfois aussi quelques anses intestinales sont situées en avant et contribuent à former une hernie ombilicale, ainsi que nous l’avons vu plusieurs fois. L’épiploon suit, en général, ces déplacements; plus souvent, il recouvre la partie antérieure de la tumeur qu’il coiffe en quelque sorte, si bien que, lorsqu’on a incisé les diverses couches de la paroi abdominale, c’est lui qui se présente tout d’abord aux regards du chirurgien. La palpation et la percussion éclaireront suffisamment sur ces diverses particularités; on n’aura qu’à mettre eu pratique les règles prescrites pour un semblable examen.

Est-il possible de diagnostiquer les adhérences contractées par la tumeur? Cette question est d’une importance capitale pour le pronostic, mais malheureusement on ne saurait avoir que des présomptions, du moins faut que l’opératiou n/est pas commencée,

122 DE l’ablation de l’dtébtjs par la oastrotomie.

Voici, h notre avis, dans quelles circonstances on pourra les soupçonner. L’opérateur doit s’attendre à rencontrer des adhérences étendues : 1° si la tumeur est ancienne ; 2° si la distension du ventre est assez considérable pour que la surface externe de la tumeur vienne presser fortement sur le péritoine pariétal ; cela est également vrai pour les kystes de l’ovaire. En examinant tous les cas que nous avons opérés, et ils sont déjà nombreux, nous n’avons jamais trouvé cette règle en défaut. D’un autre côté, les signes donnés par les auteurs comme symptomatiques des adhérences sont loin d’avoir la valeur de ces deux éléments : ancienneté et volume de la masse morbide. On devra aussi prendre en grande considération les ponctions qui ont été pratiquées, le déplacement plus ou moins facile de la tumeur, les poussées de péritonite qui seraient survenues, les bruits de frottements, si par hasard ils existaient, etc., etc. Dans tous les cas, il sera absolument impossible de diagnostiquer les adhérences profondes avec le rectum, la vessie, les os iliaques, le foie, la rate ou les reins.

Des incisions exploratrices comme moyen de diagnostic. — A une certaine époque, alors qu’on se préoccupait encore plus qu’anjourd’hui de l’existence des adhérences, quelques chirurgiens n’hésitaient pas à faire ce qu’ils appelaient des incisions exploratrices. Une incision de 5 à 6 centimètres était faite à la partie supérieure ou à la partie inférieure de l’abdomen jusque sur la tumeur. On reconnaissait d’abord la nature de cette dernière ; puis, au moyen d’une sonde ou d’une tige flexible que l’on faisait glisser entre les parois abdominales et la surface externe de la tumeur, on se rendait compte des brides qui jionvaient exister. Si ces brides étaient jugées trop fortes ou trop vasculaires, on refermait le ventre; dans le cas contraire, on agrandissait l’incision et l’on continuait l’opération.

Nous no nous arrêterons pas à discuter la valeur d’un moyen que nous repoussons dans l’immense majorité des cas

TUMEURS FIBRO-CYSTIQURS.

in

comme dangereux et inutile; dangereux, car, si une simple ponction du kyste a pu être suivie de mort, à plus forte raison en pourra-t- il être de même après une incision de plusieurs centimètres ; inutile, parce qu’il ne saurait indiquer que les adhérences superficielles , et qu’il est incapable de donner le moindre renseignement sur les adhérences profondes qui cependant sont de beaucoup les plus importantes à connaître. Nous avons eu recours toutefois à l’incision exploratrice, le lecteur a pu voir dans quelles circonstances exceptionnelles. Peut-être serait-on autorisé à l’employer dans un cas semblable, c’est-à-dire alors que l’incision s’offre comme dernière ressource, pour éclairer un diagnostic douteux sur la nature de la tumeur. Hors de là, nous ne pensons pas qu’on doive jamais mettre ce moyen en pratique.