OBSERVATION VI

Tumeur fibro-cystique de rutérus. — Ablation de la totalité de cet organe. — Extirpation des ovaires, — Guérison (1).

Mademoiselle Thérèse Lefèvre, âgée de quarante et un ans, demeurant à Paris, rue des Vinaigriers, n° 8, exerçant la profession de couturière, m’est adressée par madame Deron, sagefemme de la Faculté de Paris.

Mademoiselle Lefèvre habite Paris depuis dix-sept ans; elle n’a jamais été mariée et n’a eu ni enfants ni fausses couches. Sa mère est morte, dit-elle, d’un cancer de la matrice; son père, d’une maladie de la poitrine (phthisie). Elle-même a été soignée à l’hôpital Saint-Antoine pour une métrite, il y a six ans; puis, étant allée au Vésinet, elle eut un rhumatisme articulaire qui affecta le genou et dura trois semaines. Trois ans plus tard, séjour de six semaines à l’hôpital Saint-Antoine pour des palpitations qui nécessitèrent l’administration de la digitale. Elle eut alors le membre inférieur gauche enflé. C’est vers cette époque qu’elle s’aperçut pour la première fois de l’existence d’une grosseur située dans la fosse iliaque droite, près de l’aine ; grosseur dure, du volume d’un œuf, indolore. Cette tumeur s’accrut progressivement et régulièrement. La malade ne put bientôt plus se coucher sur le côté droit. Depuis deux ans, elle a souvent des maux de cœur et des vomissements bilieux et glaireux de plus en plus fi-équents ; cependant elle conservait ses aliments. La tumeur du ventre s’accrut peu à peu, devint plus proéminente du côté gauche ((ue du côté droit, et finit par présenter un volume

(\) (le Y Union médicnie, décembre 1869,

1' l: m e u us e ib ko -c y st lu u es .

très-considérable. Mademoiselle Lefèvre n’a cependant pas eu d’œdème des jambes, sauf celui que nous avons déjà signalé et qui avait été de peu de durée. Depuis un an, elle a des varices à la face interne des cuisses.

Il n’y a pas eu de troubles par suite de compression des organes intra-pelviens, ni constipation, ni difficultés de la miction.

Depuis un an, elle ressent quelquefois des étouffements; elle est facilement essoufflée. Cependant elle a toujours pu marcher, et, la veille de l’opération, elle sortait encore à pied et montait les escaliers.

Réglée dès l’âge de treize ans, elle n’a jamais présenté de troubles de la menstruation ; depuis que sa tumeur est apparue, notamment, elle n’a jamais eu ni pertes, ni suppression, ni retard des règles, qui apparaissaient régulièrement tous les vingt et un jours et duraient de quatre à cinq jours ; elle a toujours eu, dit-elle, un léger écoulement leucorrhéique.

Depuis qu’elle est malade, elle n’a jamais eu ni accès de fièvre, ni douleur, ni ballonnement du ventre. En un mot, aucun signe de péritonite même subaiguë.

Aucun signe de rupture de kystes.

Elle ne maigrissait pas, mais ses forces diminuaient, et elle perdait son courage, ce qui ne l’a pas cependant empêchée d’affronter l’opération avec confiance.

Depuis plusieurs années, son teint avait jauni.

La malade fut observée et traitée à la maison de santé de madame Hudde pendant environ cinq semaines avant d’être opérée. Elle prit des ferrugineux (phosphate de fer) et des toniques. Son état moral pendant cet intervalle est resté excellent.

Au moment où je vis la malade pour la première fois, vers le mois de juin dernier, son aspect général rappelait assez celui des femmes qui sont atteintes d’une affection maligne de l’utérus: elle était pâle, amaigrie, son teint était jaunâtre, ses traits exprimaient la souffrance. La respiration était assez facilement gênée, surtout lorsqu’elle se livrait à la marche. Cependant l’auscultation de la poitrine ne fournissait aucun symptôme morbide; les fonctions circulatoires s’exécutaient bien; on ne trouvait aucune trace de l’affection cardiaque pour laquelle la malade disait avoir été traitée autrefois. Aucun trouble de la défécation ni de la miction.

126 UE j/ablation UE l’utérus par la gastrotomie.

Par intervalles, la gêne considérable que la malade éprouvait dans l’abdomen, et qui était due à la distension excessive des parois, s’accompagnait d’irradiations douloureuses et déterminait chez la malade une assez grande inquiétude.

Les parois du ventre étaient considérablement distendues et • présentaient de larges bosselures qui lui donnaient un aspect caractéristique. La peau était sillonnée de veines très-dilatées. Du côté gauche, on voyait une saillie annonçant que la tumeur remontait jusqu’au diaphragme et le refoulait ainsi que tous les organes de l’abdomen. Cette saillie d’ailleurs, de forme assez irrégulière, était beaucoup plus grande que celle qui distendait la paroi abdominale du côté droit, bien que la tumeur parût remonter presque aussi haut de ce côté que de l’autre.

Ce défaut de symétrie, joint à la profondeur des sillons qui séparaient les bosselures, donnait au ventre une forme trèsirrégulière et qui contrastait singulièrement avec celle qu’on observe dans la plupart des tumeurs kystiques de l’abdomen.

Les parois abdominales ne paraissaient pas mobiles à la surface de la tumeur ; lorsqu’on cherchait à les mouvoir, on percevait par places une sensation de crépitation semblable à celle qu’on observe quelquefois à la surface des tumeurs de l’abdomen. La consistance des diverses bosselures était inégale : les unes étaient manifestement liquides et assez facilement fluctuantes ; d’autres plus résistantes, plus fermes; l’une d’elles, en particulier, située du côté droit de l’hypogastre et remontant jusqu’à l’ombilic, offrait la consistance des tumeurs fibreuses. Cette tumeur contrastait, par la netteté de ses contours et par sa grande mobilité, avec les autres bosselures. Ces dernières, en effet, faisaient corps avec la masse principale de la tumeur à laquelle, en raison de son grand volume, il était impossible d’imprimer des mouvements de totalité, soit par le palper abdominal simple, soit par le toucher vaginal joint au palper hypogastrique.

La percussion démontrait que l’abdomen était mat partout où les parois étaient en rapport avec la tumeur; à la périphérie, supérieurement et sur les côtés, là où se trouvaient les intestins refoulés, on trouvait de la sonorité. La percussion, de même que le palper, était douloureuse par places, moins cependant que dans les cas où il existe un état inflammatoire à la surface ou dans l’épaisseur de ces tumeurs.

Le toucher vaginal nous donnait des symptômes du plus haut

rr 3iEi:us fibro-cys’jiuiiEwS .

intérêt. Le col, bien que régulier dans sa forme, était très-volumineux et rendu en apparence assez court par suite du refoulement des culs-de-sac vaginaux. 11 était nécessaire, pour le trouver, d’explorer avec grand soin. En elfet, il était remonté, et tellement porté à droite qu’il semblait accolé à la ceinture osseuse du bassin; de sorte que, n’était la largeur et la netteté de son orifice, il eût pu échapper û l’examen et être pris pour une des bosselures assez fermes que la tumeur envoyait de ce côté. Les rapports de ces bosselures avec la portion sus-vaginale du col et avec le corps de l’utérus étaient tels, que la tumeur semblait avoir pris naissance dans ces organes, avec lesquels elle paraissait intimement confondue, sans qu’il fût possible de découvrir aucune ligne de démarcation. Il n’était pas possible d’imprimer à l’utérus non plus qu’à la tumeur, dans laquelle il était comme enclavé, le moindre mouvement, soit partiel, soit de totalité.

On était frappé également des rapports spéciaux non moins insolites que la tumeur affectait avec la cloison recto-vaginale, qu’elle avait refoulée dans une grande longueur, comme cela se voit pour les tumeurs solides.

L’hystéromètre fut très-difficilement introduit dans l’utérus en raison du déplacement très-prononcé de cet organe. Cependant il permit de constater que la cavité était large et qu’elle avait une longueur insolite.

Le toucher rectal montrait que, à cette hauteur, la tumeur était adhérente à la paroi antérieure du rectum, aussi loin qu’on pouvait explorer. Le refoulement de cette paroi était d’ailleurs assez prononcé pour que la lumière du canal en fût presque obstruée.

Le cathétérisme de la vessie montra que ce réservoir était déformé, aplati, refoulé contre la symphyse, et qu’il ne pouvait contenir qu’une très-petite quantité d’urine, circonstance d’autant plus remarquable que les troubles fonctionnels faisaient défaut.

Pendant plusieurs semaines je maintins la malade en observation, malgré la gravité des symptômes qu’elle éprouvait, en raison môme des connexions que la tumeur me paraissait avoir avec l’utérus ; mais, pendant ce temps-, je pus constater que la tumeur faisait des progrès assez rapides, que les forces diiiiinuaient et que l’opération serait bientôt impraticable. Les

DE L^ABLATIUN DE l’uTÉKUS PAH LA GASTH0T0311E.

chances de succès me paraissaient même devoir s’affaiblir d’autant plus vite que j’avais des soupçons malheureusement trop fondés sur le siège et la nature des productions qui composaient la tumeur. A vrai dire, il ne me paraissait pas douteux que l’abdomen ne fût rempli par un vaste kyste multiloculaire qui paraissait avoir pris naissance sur le côté gauche du bassin, et par une tumeur fibreuse qui dépendait, soit de Vovaire droit, soit du fond même de Vutérus; mais il était beaucoup plus difficile de préciser l’état des parois mômes de l’utérus et les rapports de cet organe avec la tumeur, qui lui était adhérente. En réalité, on pouvait soupçonner que le corps de l’utérus avait augmenté de volume et que la portion du kyste qui lui était accolée avait pris naissance dans les parois même de cet organe, plutôt que dans l’ovaire gauche ; il est même à remarquer que cette opinion fut partagée par quelques-uns des confrères présents û l’opération, et qu’aucun doute ne se fût élevé à ce sujet dans mon esprit si je n’avais été témoin de cas offrant des caractères presque identiques et dans lesquels la tumeur kystique avait pris naissance dans le ligament large et était venue s'accoler aussi intimement, en apparence, du moins, à l'utérus qu’elle avait non moins fortement déplacé. Ce fut même là une des raisons qui pesèrent le plus sur mon esprit lorsque je consentis à opérer cette malade sur ses vives instances et sur celles des personnes qui me l’avaient présentée.

L’opération fut pratiquée à la maison de santé de madame Hudde, 8à, rue du Cherche-Midi, le 22 septembre 1869, avec l’aide de MM. le« docteurs Morpain, Martinez, Cintrât, Désarèiies, Gaudin, et de MM. Solmon, Proust et Gurtis, internes des hôpitaux.

Le chloroforme fut administré par M. Gaudin et par M. Gurtis, qui a bien voulu recueillir les détails de cette observation.

L’incision de l’abdomen fut pratiquée suivant les règles ordinaires, en ayant soin de comprimer les vaisseaux pour éviter de laisser des ligatures dans la paroi. Cette incision, faite sur la ligne médiane, s’étendait du pubis jusqu’à 8 centimètres audessus de l’ombilic.

La portion de la tumeur qui se présenta la première était kystique. Elle nécessita un assez grand nombre de ponctions pour vider les loges qui se j)résentaient les premières. Lorsqu’il fut })Ossible d’attirer une partie de la tumeur au dehors, nous pûmes constater que la surface postérieure avait seule contracté

riMELRS ElBUO-CYSTigCES.

des adhérences dignes d’être signalées. C’est surtout avec l’épiploon que ces adhérences étaient intimes; elles étaient tellement dures et vasculaires qu’il fallut prendre de grandes précautions pour les détacher.

Mais pour voir quel était l’état de l’utérus et quels étaient ses rapports avec les tumeurs voisines, je fus obligé d’extraire par morcellement, suivant le procédé qui m’est habituel, la plus grande portion de la masse kystique. Ce fut alors que nous fûmes frappés par Y hypertrophie considérable de V utérus, qui remontait jusqu’à l’ombilic et qui était tellement accolé au kyste par sa portion droite et postérieure, qu’il était impossible de savoir si cette production morbide n’était pas née aux dépens de l'utérus. La tumeur fibreuse, qui était adhérente elle-même aux parois du kyste et qui avait environ 12 centimètres de haut sur 6 centimètres de large, siégeait dans l'ovaire droit, et la trompe du même côté était notablement hypertrophiée et distendue par un liquide semblable à celui des kystes dont elle est quelquefois le siège.

La présence de toutes ces tumeurs rendait difficile la conduite à suivre. Tout d’abord, il était évident que l’ablation de toutes ces tumeurs, y compris celle qui était formée par l’utérus hypertrophié, était indispensable pour laisser à la malade quelques chances d’existence. Il était manifeste qu'il était impossible d'enlever isolément chacune d'elles sans multiplier les périls. Ce fait paraissait d’autant plus regrettable que je savais les difficultés et les dangers qui avaient accompagné l’ablation partielle de l’utérus, lorsque cet organe était le siège d’une hypertrophie simple ou accompagnée de tumeur fibreuse ou fibro-cystique. A plus forte raison, le danger me paraissait-il beaucoup plus menaçant dès l’instant où cette masse hypertrophiée était accompagnée d’une tumeur kystique qui plongeait au fond du bassin et qui était non-seulement adhérente à l’utérus et au vagin, mais encore au rectum et au cul-de-sac recto-vaginal avec lesquels elle paraissait se confondre comme si elle était en continuité de tissu avec ces divers organes. Une autre difficulté provenait encore des adhérences fermes et résistantes que la paroi postérieure de l'utérus avait contractées avec l’épiploon. Bien que le détachement de ces adhérences ait été fait avec le plus grand soin, les vaisseaux les plus superficiels de l’utérus, qui rampaient au-dessous du péritoine, étaient le siège d’une hémorrhagie

PÉAN ET URDY. 9

130 DE l’ablation de l’utérus par la gastrotomie.

assez abondante que nous eûmes soin de réprimer immédiatement par la compression, mais qu’il était presque impossible d’arrêter par la ligature en raison même de la résistance et de la friabilité du parenchyme utérin. Pour toutes ces raisons, nous nous décidâmes à pratiquer l’extirpation aussi complète que possible de toutes ces productions morbides, et je donnai la préférence à une méthode qui m’avait réussi déjà dans l’ablation de quelques tumeurs de cette région, et en particulier chez une malade à laquelle, pour un cas analogue, j’avais été obligé de pratiquer, en même temps que l’ablation d’un kyste^ la résection partielle de l’utérus.

Voici comment je procédai : après avoir écarté largement la plaie faite aux parois de l’abdomen et prié les aides qui me prêtaient leur précieux concours, de relever les intestins, j’attirai à moi l’utérus et les tumeurs situées dans ses annexes. Je constatai alors que le col utérin était lui-même non moins hypertrophié que le corps et qu’il était également nécessaire d’en pratiquer l’ablation. Dans ce but, à l’aide d’une longue et forte aiguille armée d’une anse de fil de fer assez résistant, je traversai, d’avant en arrière, le col et le vagin qui le recouvrait à la hauteur du museau de tanche et aussi près que possible du point où le kyste lui était accolé. Ce fil ayant traversé complètement la masse morbide à ce niveau^ je retirai mon aiguille et je laissai en place le fil double que j’avais introduit. Je coupai ce fil au niveau de l’anse de façon à avoir deux liens séparés, bien qu’adossés. Saisissant alors successivement l’extrémité libre de chacun de ces fils, j’entourai de chaque côté les masses morbides aussi près que possible du plancher du bassin, de façon à les étreindre dans deux liens qui embrassaient d’une part, à gauche, la presque totalité du kyste, une partie du ligament large correspondant et le col utérin; d’autre part, le reste de l’utérus et la totalité du ligament large droit en même temps que les tumeurs placées plus haut.

Je constituai ainsi deux sortes de pédicules, que j’eus soin d’étrangler à l’aide de ces fils dont j’engageai les deux extrémités libres dans une sorte de serre-nœud inventé par le docteur Cintrât. Ce ligateur, construit par M. Guéride, possède ce grand avantage, qu’il permet de bien apprécier le degré de constriction et de retirer facilement la totalité de rinstrument en laissant en place les IMs noués par torsion.

TUMEURS 1TBRU-::YSIT(,)UES.

A vrai dire, la totalité de l’iitérus hypertrophié et des tumeurs situées dans le ligament large du côté droit était comprise dans la ligature, si bien qu’après la chute de la partie étranglée, nous n'avions rien à craindre de ce côté. Nous savions que des adhérences péritonéales se formeraient promptement et empêcheraient, à la chute des parties sphacélées, le fond du vagin de communiquer avec la cavité péritonéale. Il n’en fut pas de même du côté gauche ; en effet, malgré tout le soin que nous prîmes d’appliquer l’anse métallique aussi près que possible du plancher du bassin, il fallut, sous peine d’étreindre dans cette ligature le rectum adhérent et une partie du vagin, abandonner au-dessous de la ligature une portion du kyste, dont la surface couverte de petites loges distinctes dépassait en largeur celle des deux mains. En raison de cette circonstance, la constriction opérée de ce côté fut faite assez solidement pour prévenir toute hémorrhagie, mais disposée cependant de façon à permettre presque immédiatement l’introduction de tubes propres à faciliter l’écoulement au dehors des liquides fournis ultérieurement par cette arrière-cavité. Ceci fait, toute la masse morbide fut coupée avec le butouri à quelques centimètres au-dessus des deux liens métalliques^ et les surfaces de section furent cautérisées au fer rouge. J’eus alors une sorte de double moignon, si l’on peut employer ce terme, sur lequel j’exerçai des tractions assez fortes pour le rapprocher de la paroi abdominale, et que je traversai à l’aide de longues aiguilles dans le but de le maintenir immobile au niveau de l’angle inférieur de la plaie extérieure. Ces aiguilles traversaient aussi près que possible des ligatures tous les tissus étranglés et qui devaient se mortifier.

La plaie abdominale fut alors fermée suivant l’usage, excepté dans la partie de son étendue qui correspondait au double moignon.

L’opération avait duré une heure et demie.

Pendant le reste de la journée, l’élal fut satisfaisant. Le pouls ne dépassa pas 90 pulsations.

La nuit fut assez trainjuille. Il y eut quelques hoquets qui se reproduisirent les jours suivants, mais qui furent, à ce moment^ assez facilement calmés par la glace.

Le deuxième jour, les surfaces de sections attirées au dehors étaient saignantes; certains vaisseaux paraissaient même devoir fournir quelque hémorrhagie : une profonde cautérisation au fer

13'2 DE l’aBI.ATION J)E J.’uTÉULS PAU LA GAS’l UüTOMlK.

rouge fit promptement justice de cette inquiétude. Le pouls s’éleva à 100 pulsations ; il y eut un peu d’agitation et de l’insomnie.

Le troisième jour, la malade eut un vomissement verdâtre qui, de même que les hoquets, céda à l’emploi des boissons glacées.

C’est alors que les portions de tumeurs laissées au dehors commencèrent à se sphacéler assez profondément pour donner issue à un liquide noirâtre, fétide, qui nécessita l’application de tampons imbibés de perchlorure de fer et des lavages avec des désinfectants. — Quelques coliques et la constipation furent calmées â l’aide de lavements émollients.

Le quatrième jour, le pouls s’éleva à 100 pulsations. 11 y eut un peu de météorisme. Des garderobes abondantes eurent lieu spontanément et s’accompagnèrent d’une grande évacuation de gaz.

Je commençai alors à extraire, par disseclion, la plus grande quantité possible de parties sphacélées, ce qui permit à quelques liquides putrides mélangés de bulles de gaz toxiques de trouver une issue plus facile. Mais cette dissection eût provoqué sur plusieurs points des hémorrhagies dangereuses, si je n’avais eu soin de cautériser les surfaces saignantes, et meme d’étrangler dans une nouvelle ligature plus serrée encore que les premières tous les tissus non mortifiés placés en dehors des anciens liens. J’augmentai en môme temps, pour soutenir les forces, la dose des aliments et des boissons.

Le cinquième jour, l’état général était assez satisfaisant, bien (pi’intluencé sensiblement par la résorption de quelques-uns des produits septiques de la tumeur. Je fis l’extraction des épingles et des fils supérieurs. Je les remplaçai par une suture sèche collodionnée. Je continuai à extraire des portions sphacélées, â multiplier les pansements et à soutenir les forces de la malade.

Le sixième jour, l’agitation avait disparu; il y eut du sommeil. La malade que, jusque-là, nous avions eu soin de sonder, urina seule. Tout ce qui restait de parties mortifiées, faisant saillie au dehors de la plaie, fut excisé, ce qui me permit de mieux explorer les parties profondes et d’introduire jusque dans l’arrière-cavité du kyste laissée au fond du bassin trois tubes en caoutchouc destinés à donner un écoulement au dehors plus

Tl'MEUUS FIRRO-CYSTTOUES. 133

facile aux liquides purulents et nauséabonds fournis par cette arrière-cavité.

Ces tubes eurent encore pour avantage de rendre plus commodes les lavages intérieurs faits avec les liquides antiseptiques.

A partir de cette époque, on put, chaque jour, extraire de nouvelles parties mortifiées; la suppuration devint de moins en moins abondante, et dès le neuvième jour on permit à la malade une alimentation plus substantielle.

Aucun incident nouveau ne se manifesta jusqu’au vingt-cinquième jour, époque à laquelle M. le docteur Cintrât, qui donnait ses soins à la malade , fut assez heureux pour extraire d’un seul morceau toute la portion du kyste qui avait échappé, le jour de l’opération, aux ligatures, et qui se laissa détacher assez facilement du fond du bassin sous la forme d’une pièce plus large que les deux mains. La vaste cavité qui en résulta et qui, sans nul doute, était fermée de toutes parts par des adhérences solides et de nouvelle formation qui l’empôchaient de communiquer avec le reste de la séreuse péritonéale, donna issue à une suppuration qui alla en diminuant de jour en jour.

En meme temps cette arrière-cavité se comblait très-rapidement : bientôt elle attira à elle, d’une part, les parois abdominales avec lesquelles elle était en rapport au niveau de l’angle inférieur de la plaie, et qui se laissèrent déprimer au point qu’elles formaient une sorte d’entonnoir au fond duquel je laissai à demeure un tube en caoutchouc qui permit d’exécuter les pansements; d’autre part, le fond du vagin qui remonta beaucoup plus que nous n’aurions pu le supposer, si bien que ce canal parut devenir un peu plus long et plus étroit qu’il n’était avant l’opération.

A plusieurs reprises , nous pûmes nous assurer que le col utérin qui, avant l’opération, faisait au fond du vagin une saillie du volume d’une orange, avait entièrement disparu.

Toutefois, la cavité ayant paru à deux ou trois reprises être parfaitement comblée, on avait cru, au bout d’une quinzaine de jours, pouvoir retirer le tube. Mais cela donna lieu chaque fois à un travail inflammatoire circonscrit et à la formation de petites poches purulentes qui du reste s’ouvrirent spontanément, grâce à l’application de quelques topiques émollients.

A partir de la sixième semaine, nous laissâmes la malade se

13/i DE l.’vVDl.ATlON ])E l’uTÉRIJS PAR LA GASTROTOMIE.

lever, et aujourd’hui elle est complètement guérie, comme ont pu s’en convaincre MM. les membres de l’Académie.

L’examen anatomique de la masse morbide, qui avait pu être excisée au début de l’opération, montra que l’utérus était considérablement hypertrophié, et que son bord gauche se dédoublait en quelque sorte pour envoyer des prolongements épais et musculaires à la surface de la grande tumeur kystique, avec laquelle il était confondu de ce côté, tandis que son bord droit était indépendant de la tumeur fibreuse ovarique et du kyste tubaire droit dont nous avons précédemment parlé.

Les recherches histologiques, faites avec soin par mon excellent confrère et ami le docteur Legros, lui ont également démontré, dans tous les points des parois kystiques^ des fibres musculaires de la vie végétative.

La ligure schématique ci-jointe, donnera une bonne idée des

E,g. ix. — K. Kyste développé aux dépens de ITitériis; ses parois étaient eonstituées pa/ du tissu utérin se confondant avec un kyste niultiloculaire de l’ovaire de ce coté. — F. Tumeur tiUreuse de l’ovaire droit. — K'. Kyste de la trompe droite. — U. Partie du p:rand kyste multiloculaire cpi’il avait été impossible d’enlever et qu’on avait dû laisser suppurer. — X. y. Lisne suivant laquelle les lig-atures opt été posées, — ,r' y'. Ligne suivnnt kujuelle la section a été faite,

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES.

tumeurs multiples qui existaient chez notre malade. Elle permettra en même temps de suivre les détails du manuel opératoire que nous avons exposé dans le courant de la description.