OBSERVATION XIII

Tumeur fibro-cystique pédiculéc de l’utcrus (corps filireux à géodes). — Opération. — Mort par épuisement nerveux trente-trois heures après. (Hakcs, Britïsh medical Journal, année 1863, p. 225.)

La malade est une femme d’apparence délicate, très-anémique, âgée de quarante-deux ans, mère de deux enfants, dont le plus jeune est âgé de quinze ans. S’étant aperçue de la

DE LABl.ATION DE l/uTÉRES PAR LA GASTROTOMIE.

tumeur il y a huit mois environ, elle vint consulter M. Hakes au mois de février de l’année 1862.

A cette époque, l’abdomen était le siège d’un épanchement ascitique et d’une tumeur mobile située à la partie inférieure. La malade fut ponctionnée à Lendroit habituel, ce qui donna issue à plusieurs pintes d’un liquide couleur d’ambre. On put alors sentir distinctement une tumeur irrégulière, bosselée et parfaitement mobile. L’utérus était également mobile, mais un peu moins qu’à l’état normal; un petit polype était attaché au col. Ces symptômes firent penser que l’on avait affaire à une tumeur utérine compliquée d’ascite.

Neuf mois après environ, c’est-à-dire à la fin de novembre, nouvelle ponction suivie de la sortie d’une pinte de liquide; l’écoulement ayant alors cessé, le trocart rencontra la tumeur. Dix jours après, la malade fut ponctionnée de nouveau, cette fois au-dessus de l’ombilic, et une grande quanlité de liquide s’écoula. Malgré tout, l’abdomen restait distendu par une tumeur volumineuse bien' évidemment formée par plusieurs larges kystes unis à de la matière solide. Quelques semaines plus tard, après avoir examiné attentivement la malade avec l’aide du docteur Grinsdale, M. Hakes arriva à cette conclusion que la tumeur était ovarienne, et que le cas était opérable. En conséquence, elle fut admise à Northern-Hospital.

Opération. — On commença par faire une incision ayant la longueur habituelle, mais on dut bientôt la prolonger jusqu’à 1 pouce au-dessus de l’ombilic. On trouva la tumeur recouverte par fépiploon qui était aminci et réticulé ; cet organe avait en outre contracté des 'adhérences avec elle sur plusieurs points. Il y avait également, en deux endroits différents, quelques adhérences avec l’intestin grêle. A peine s’il existait un pédicule; une étroite bandelette de tissu, tel était l’imique moyen d’union de la tumeur avec l’utérus. Cette bandelette fut liée au moyen de fils d’argent, d’abord en deux moitiés; on fit ensuite une troisième ligature comprenant la totalité du pédicule. Tous ces fils furent coupés au ras et abandonnés dans fa cavité péritonéale.

A première vue, la tumeur offrait tout à fait l’aspect d’une masse formée par des anses intestinales soudées les unes aux autres. Elle était constituée, en effet, par la réunion de plusieurs kystes de grosseur variable, à parois minces, et. pour la plu-

TU.MEFRS FlimO-CySTK>rRS.

part, à contenu transparent. Un ou deux d’entre eux seulement renfermaient une matière sanguinolente, demi-solide {half solid, bloodtj matter). La tumeur fut enlevée sans qu’on se fût servi du trocart ; mais on ne put éviter la rupture d’un ou môme de plusieurs kystes dont le contenu, en quantité notable, tomba dans la cavité péritonéale. L’ovaire droit était hypertrophié. Le gauche ne fut pas recherché; on supposa qu’il était englobé au milieu de la masse dégénérée. Une tumeur du volume d’une grosse châtaigne existait sur le corps de l’utérus (face postérieure). La cavité péritonéale ayant été épongée avec soin, on ferma la plaie en suivant la méthode ordinaire.

La malade sembla bien aller pendant quelques heures, mais elle ne revint jamais complètement à elle. Elle succomba trentetrois heures après l’opération , apparemment par épuisement nerveux [shock).

L’examen nécroscopique montra que l’inflammation ne s’était développée en aucune façon. Les lèvres de ,1a plaie abdominale étaient intimement soudées. Les ovaires occupaient leur place habituelle ; ils étaient le siège de deux ou trois petites tumeurs. Ajoutons, qu’outre le polype du col et la tumeur que nous avions vue pendant l’opération s’élever de la face postérieure de l’utérus en soulevant le péritoine, il existait encore une ou deux petites tumeurs fibreuses dans les parois de la matrice.

OBSERVATIOX XIV

Tumeur fibro-cystique de l’utérus prise pour un kyste de l’ovaire. — Opéra^ tion. — Mort (Spencer Wells, Diseases of the avaries, vol. 1, p. 35/j).

Au mois d’avril 1863, j’examinai une dame âgée de cinquantetrois ans, non mariée. Elle était considérablement émaciée; ses joues étaient le siège d’une rougeur fébrile, mais la température de la peau était normale. Absence d’œdème et de varices aux membres inférieurs. Les fonctions digestives s’exécutaient bien ; le système nerveux élait peu atteint. Lien que la malade se plaingnit de la toux, il n’existait aucun signe physique qui put nous faire penser à la tuberculose pulmonaire. Le pouls battait 96; il

168 j)E j/AJ!LATlO.\ 1>E l’eTÊRUS PAR l.A GASTROTOMIE.

était plein et mou. Soif vive. Les dimensions de l’abdomen étaient les suivantes :

Circonférence au niveau de l’ombilic pouces 1/2

Distance de l’ombilic à l’appendice xiphoïde 11 pouces 1/2

— à la symphyse pubienne 13 pouces

— h chaque os iliaque 1/} pouces 1/2

La totalité de l’abdomen était occupée par une tumeur à bords irréguliers. Cette tumeur était le siège d’une fluctuation obscure en quelques points, distincte en d’autres, spécialement à la partie supérieure. Pendant l’inspiration, les parois abdominales semblaient se mouvoir à sa surface. U n’existait ni bruit de souffle, ni impulsion artérielle ; elle était un peu douloureuse à une pression exercée sur les parties inférieures et du côté droit.

Premières règles à dix-sept ans ; elles se sont brusquement supprimées à l’âge de vingt-cinq ans, et sont restées dix ans sans reparaître. Durant cet intervalle, chaque période était accompagnée de grandes souffrances en même temps que d’un léger écoulement vaginal. Il y avait six semaines que la malade avait eu ses règles lorsque je l’examinai.

Je trouvai Futérus en rétroversion et un peu élevé, il était moins mobile qu’à l’état normal. Le col était élargi et ramolli ; son orifice était ouvert. Les parois vaginales étaient déprimées, aussi bien entre futérus et la vessie qu’entre futérus et le rectum. Aucun antécédent héréditaire.

En 1853, la malade remarqua que son ventre augmentait de volume ; en même temps, elle ressentit de la douleur plus marquée d’abord dans faine gauche, et bientôt également dans le côté droit. La tumeur augmentait de volume pendant la période menstruelle. Inquiète de cet état de choses, la malade vint consulter M. le docteur Propert, qui découvrit la tumeur six mois après le début des symptômes. Petite au début, elle augmenta lentement, les symptômes étant toujours proportionnés à son accroissement de volume. Toutefois, dans le courant des années 186 et 1862, cet accroissement devint plus rapide.

M. Ellis traita la malade pendant un certain temps. Mais comme les symptômes morbides provoqués par l’augmentation de volume de la tumeur devenaient alarmants, il engagea la malade à venir me voir en vue d’une operation. Les règles vin-

TU3IErRS FIBRO-CYSTTOI KS .

rent le 23 avril, cessèrent le 26^, et, après une dernière consultation avec M. Ellis et M. King Pierce, parent de la malade, j’opérai le 30 avec l’aide des docteurs King, Ellis et Alexandre Squire. Le chloroforme fut administré par le docteur Parson.

Opération. — Je fis Une première incision que j’élargis graduellement jusqu’à ce qu’elle eût atteint la longueur de 9 pouces ; elle commençait à 1 pouce au-dessus de l’ombilic. Il existait des adhérences pariétales sur une grande étendue, mais elles furent facilement rompues. Plusieurs portions de l’épiploon chargées de graisse adhéraient également à la tumeur. Toutefois, les adhérences les plus intimes se trouvaient dans la fosse iliaque droite; elles furent cause qu’on ne put isoler le pédicule. Une épaisse bandelette partant du côté droit de l’utérus allait jusqu’à la tumeur qui était embrassée un peu au-dessus par une expansion considérable du ligament large, lequel allait se confondre avec les adhérences de la fosse iliaque droite. Je transfixai la tumeur au-dessous de la trompe de Fallope, et je l’enlevai après l’avoir liée. Je liai également trois grosses artères sur le pli du ligament large et deux sur la surface de section.

L’ovaire gauche ne put être examiné à fond. Deux petites tumeurs fibreuses implantées sur l’utérus furent enlevées : l’une d’elles était de la grosseur d’une aveline, l’autre de la grosseur de deux châtaignes.

L’hémorrhagie qui accompagna l’opération , bien qu’assez forte, n’était nullement alarmante ; environ six ou huit onces de caillot furent retirés de la cavité abdominale. Je fermai la plaie au moyen de six sutures profondes et de sept superficielles; les extrémités des fils jetés sur les vaisseaux furent ramenées vers l’angle inférieur de la plaie.

La malade ne put revenir à elle, et mourut trois heures après l’opération.

L’autopsie montra que le péritoine était chargé de graisse, et que, sur quelques points, il était tout à fait cartilagineux (cette remarque avait déjà été faite pendant le cours de l’opération)* La plaie était bien réunie. On trouva deux onces de caillots dans la partie postérieure de la cavité péritonéale, et dans le bassin^ de deux à trois onces de sérosité rougeâtre, mais sans trace de caillots.

Examen de la tumeur. — La tumeur enlevée était une énorme masse fihro-cystique, dont le point de départ était à droite du

170 DE l’ablation de i/ijtértis par i.a gastrotomie.

fond de l’utérus. La partie solide pesait (16 ibs, 5oz) ; le kyste avait renfermé 26 pintes de liquide et U ibs de masses graisseuses provenant du fibrome en décomposition. L’ovaire droit, légèrement hypertrophié, adhérait à la surface externe de la tumeur; l’utérus avait deux fois environ son volume normal. Deux caillots, situés à l’endroit où le péritoine avait été enlevé, c’est-à-dire sur la face postérieure du fond de l’utérus, iparquaient le point précédemment occupé par les deux petites grosseurs. L’ovaire gauche, un peu hypertrophié, conservait ses connexions naturelles avec l’utérus.

observation XV

Tumeur fibro-cystique de la matrice du poids de U kil. 1/2. Ablation d’une grande partie de la matrice. — Mort. (Kœberlé, thèse de Caternault, p. 12.)

Mademoiselle G..., de Nancy, trente *six ans, est affectée depuis six ans d’une tumeur abdominale que l’on considère comme ovarique. En vain on a recours à la médication iodée. La santé est bonne; la menstruation régulière; mais elle donne lieu à des ménorrhagies. Dans l’intervalle des époques menstruelles , il s’écoule du canal génital, une ou plusieurs fois par jour, par ondées, un flot de liquide fdant, albumineux et transparent.

La tumeur est assez régulièrement arrondie, d’une consistance variable, subfluctuante en quelques points, dépourvue d’adhérences à la paroi abdominale. De chaque côté du ventre, on perçoit un bruit de souffle et des pulsations. Il n’existe pas d’ascite appréciable. Le col de la matrice est sain, mais il est dévié à gauche et son orifice est un peu dilaté. Il n’est pas sensiblement entraîné quand on soulève la tumeur abdominale, avec laquelle il paraît pourtant se continuer. Une sonde introduite dans le col pénètre à une profondeur de 12 centimètres. La circonférence du ventre mesure 98 centimètres.

La profondeur de la cavité utérine, l’état du col, le développement et la consistance de la tumeur, le bruit de souffle, formaient un ensemble de symptômes qui indiquaient une tumeur fibreuse de la matrice. L’extirpation de cette tumeur, qui d’ailleurs paraissait dépourvue d’adhérences, devait nécessairement entraîner l’amputation sus-vaginale de la matrice.

TFMETTRS FIBRO-CYSTIOrES.

Opération. — L’opération fut pratiquée le 19 décembre 18b3. Incision de 25 centimètres» Extraction de la tumeur exempte d’adhérences. Toute la matrice, mais surtout son fond, étaient distendus par des tumeurs fibreuses, mollasses, entremêlées de collections séreuses. Les ligaments larges étaient en grande partie envahis. Trompes et ovaires sains. Il était impossible d’arriver d’emblée au col de la matrice et de la traverser avec une aiguille, avant d’îivoir lié et divisé de chaque côté les ligaments larges.

Le ligament large fut traversé le plus bas et le plus près possible de la tumeur avec une aiguille munie d’un fil de fer qui fut confiée à un aide après l’avoir engagé dans un serre-nœud , pendant que l’opérateur traversait les parties latérales de la tumeur par un autre fil de fer, avec lequel il fit une ligature en masse, destinée à prévenir l’hémorrhagie du côté de la tumeur après la section des vaisseaux. Malheureusement la vis du serrenœud n’avait pas été serrée. Lorsqu’on divisa le ligament large d’un coup de ciseaux, croyant agir en toute sécurité, il surgit un flot de sang, et avant d’avoir eu le temps de saisir la partie libre du ligament large, qui était en grande partie échappée du serrenœud, et d’y appliquer des pinces, il s’était déjà produit une perte de sang considérable. Cependant on put remédier à l’hémorrhagie à l’aide de deux ligatures. Pour terminer ensuite rapidement l’opération, la tumeur fut embrassée à sa base, dans une anse de fil de fer à l’aide d’un grand serre-nœud. On fendit ensuite la tumeur, dont on vida le contenu jusqu’au delà de la ligature, que l’on serrait successivement. Après avoir ainsi extrait toutes les masses fibreuses qui remplissent le petit bassin, tout ce qui dépassait la ligature fut excisé. Les ovaires étaient restés au-dessous du point lié.

Les masses fibreuses qui avaient été énucléces ou excisées pesaient à kil. et demi. Elles étaient entremêlées de collections séreuses. La cavité abdominale ayant été épongée et tout suintement paraissant avoir cessé, la plaie fut réunie comme à l’ordinaire en maintenant ouvert l’angle inférieur qui donnait passage au serre-nœud, ainsi qu’à une partie du moignon de la tumeur. L’opérée était irès-notablement affaiblie par la perte du sang. 11 se déclara un léger suintement sanguin qui a dû provenir d’une petite artériole, divisée dans l’angle de l’incision du ligament large, et qui n’avait pas été comprise dans les ligatures. L’hémorrhagie persista malgré tous les moyens employés;

172 DE l’ablation de l’utérus par la gastrotomie.

elle fournissait environ 80 grammes de sang dans l’espace de cinq à six heures. Le cas fut jugé irrémédiable en raison de la faiblesse de la malade, qui succomba trente heures après l’opération.