OBSERVATION XVII

Tumeur fibro-cystique de l’utérus. — Ablation d’une grande partie de cet organe ainsi que des ovaires — Guérison. (Storer, American journal of the medical sciences, 1866.)

Sarah A. Colcord, de Malden, quarante-sept ans^ non mariée. Cette malade vint consulter M. le docteur Storer, de Boston, le 25 août 1865; elle avait joui d’une bonne santé jusqu’en 1860, date du début de la tumeur.

Le ventre est plus volumineux que celui d’une femme arrivée au terme d’une grossesse gémellaire; la marche est difficile; il va de la dyspnée et de l’amaigrissement. Menstruation normale, quoique peu abondante; dysménorrhée légère; il n’y a jamais eu de contractions utérines ni de douleurs expulsives.

Après avoir anesthésié la malade, on procède à une exploration plus complète. Par la palpation externe, on découvre une masse résistante remplissant la totalité de la cavité abdominale. Elle paraît être monocystique, bien qu’il y ait de la fluctuation localisée sur plusieurs points de sa surface. La sensation de fluctuation est partout égale; elle n’est ni forte, ni faible, ni distincte, ni obscure. Elle est assez évidente pour ne pas faire douter de l’existence du liquide, mais cependant il n’existe aucun signe qui permette de l’aftîrmer à coup sûr [but y et by no means strikingly decided).

Le pourtour de la tumeur est régulier et uniforme, excepté dans la région iliaque droite, à la partie inférieure et latérale de laquelle on trouve une double proéminence devenant plus distincte lorsqu’on exerce une forte pression sur les parois abdominales. Les deux portions sont nettement séparées l’une de l’autre, légèrement mobiles, et donnent chacune la sensation d’une petite tête fœtale. Ces divers symptômes ne pouvaient être constatés que grâce à l’anesthésie : pas de bruit vasculaire à l’auscultation; aucun signe d’épanchement ascitique.

Toucher vaginal. — L’hymen est intact mais extensible, ce qui rend le toucher possible. Col légèrement hypertrophié, un peu élevé; à son pourtour, empâtement général, pas de fluctuation en pressant sur les parois du vagin, rien, en un mot, qui pût

TU31ELRS l’IBRO-CVSTIQL’ES.

faire penser que la tumeur fût plutôt utérine qu’ovarienne. L’ouverture du col était normale. La sonde pénétrait quoique avec difficulté, et allait un peu plus loin que dans l’état normal ('2 pouces et demi). On pouvait faire mouvoir l’utérus au moyen de la sonde avec ou sans la masse abdominale qui était tout à fait immobile. On ne constatait rien par le toucher rectal.

Mon diagnostic resta indécis, car, s’il existait des signes d’un kyste multiloculaire de Tovairc à base élargie et indurée, dûm autre côté, les résultats de l’exploration de la région iliaque droite ne confirmaient en rien cette hypothèse. En supposant le cas de tumeur fibreuse utérine, il restait à expliquer la fluctuation évidente, mais localisée, que j’avais rencontrée dans la plus grande étendue de la masse abdominale, ainsi que l’absence de ménorrhagie et de métrorrhagie.

Après avoir examiné sa malade à diverses l'eprises et pris l’avis de plusieurs confrères, Storer prit la décision de l’opérer, bien que le diagnostic fût aussi incertain que le premier jour. Il la soumit, en conséquence, à un traitement préparatoire, consistant surtout en toniques et en une hygiène aussi bonne que possible. Ce traitement, auquel l’auteur attache la plus grande importance, dura plusieurs jours, après lesquels il pratiqua l’opération (23 septembre 1865).

Opérafion. — La malade est endormie au moyen de l’éther. Incision de 5 pouces de longueur, en suivant le bord droit du muscle droit à partir d’un point situé immédiatement au-dessus de l’ombilic. La tumeur mise à découvert était d’une couleur purpurine très-marquée. L’épiploon adhérait à la tumeur sur une grande étendue de sa circonférence; ces adhérences et d’autres encore placées sur les côtés de la masse furent diagnostiquées en introduisant une sonde, alors que l’incision n’avait encore que peu d’étendue. L’épiploon était très-vasculaire; quelques-uns de scs vaisseaux avaient un volume considérable, ils ressemblaient à ceux du placenta et s’enfonçaient directement dans la substance de la tumeur. Plusieurs furent liés avant d’être divisés, d’autres furent coupés en masse avec des ciseaux, puis liés ou tordus. Sur le côté gauche de la tumeur et tout à fait en bas, existaient d’autres adhérences péritonéales qui furent les unes déchirées, les autres sectionnées.

On vit alors que la tumeur se continuait avec une autre, également volumineuse, à contours irréguliers, remplissant la totalité

176 DE l’ablation de l’uTÉKUS par la GASTHOl'OMlE.

de la cavité pelvienne. Ces deux masses furent séparées au moyen de l’écraseur, et l’on dut ensuite élargir la plaie abdominale, afin de pouvoir attirer au dehors la masse placée supérieurement.

La tumeur pelvienne adhérait fortement sur les côtés, mais principalement à gauche, point où les adhérences étaient trèsfermes et très-vasculaires. On put, quoique avec difficulté, la soulever assez pour permettre à un clamp de passer au-dessous d’elle. La paroi vaginale se trouvant ainsi protégée, le col fut saisi et fortement serré entre les mors de l’instrument. L’excision fut faite au moyen de l’écraseur ; celle-ci avait porté bien évidemment sur le tissu utérin, mais il était impossible de préciser le point sans dissection préalable de la tumeur. Les vaisseaux furent liés au moyen de fils métalliques ; on en tordit un plus grand nombre. Le reste de l’opération se fit comme à l’ordinaire ; elle avait duré t7'ois heures. On dut vider à plusieurs reprises la cavité pelvienne du sang qui s’y était accumulé ; pour cela, on se servit d’abord d’une seringue, puis d’une cuiller d’argent, et finalement d’éponges.

Les suites furent très-heureuses, puisque la malade pouvait se lever dès le vingt huitième jour.

M. Storer eut l’occasion d’examiner la malade après la guérison: il trouva le col utérin réduit à la grosseur d’un tout petit nodule. En même temps, il nota ce phénomène étrange, à savoir que, chez cette femme dont l’utérus et les deux ovaires avaient été enlevés, il y eut vingt-six jours après les dernières règles un écoulement de sang par le vagin accompagné d’un sentiment de lassitude et de céphalalgie. Il convient d’ajouter que ce phénomène ne se reproduisit pas à l’époque suivante.

Examen de la tumeur. — La masse morbide, composée de tumeurs solides, était si irrégulière qu’on ne pouvait la comparer à aucun organe. D’après la présence non douteuse des deux ovaires et des trompes de Fallope correspondantes, il était évident qu’une grande partie de l’utérus avait été enlevée. Ce dernier organe était tellement déformé par le produit néoplasique qu’on ne pouvait le reconnaître que par ses annexes.

Dans l’ovaire droit existait un corps jaune récent et plusieurs petits kystes; l’un d’eux renfermait du sang, un autre, un liquide blanchâtre.

En faisant une incision au point de séparation de la masse et

ri MEURS 1 IRRÜ-CYSTIOUES.

de l’organe sous-jacent, nous ouvrîmes une cavité étroite, d’environ Ix pouces de longueur, tapissée par une membrane muqueuse et enduite d’un liquide sanguinolent. Son extrémité inférieure avait une apparence rugueuse. On pouvait passer une sonde à travers un tube de Fallope , et pénétrer jusqu’à son extrémité supérieure. Cette cavité, bien évidemment, était la cavité utérine elle-même, mais allongée et tordue par les masses de nouvelle formation avec lesquelles se trouvait mêlé du tissu utérin. Il existait une quarantaine de tumeurs dont le diamètre allait de deux ou trois lignes à k pouces environ. Elles avaient l’aspect ordinaire des tumeurs fibreuses de l’utérus ; un grand nombre d’entre elles étaient remplies d’une matière calcaire assez dure pour rendre la scie nécessaire à leur section. Plusieurs s’étaient remarquablement pédiculées.

L’énorme masse fluctuante, qui était attachée au ligament large, était formée de deux tumeurs principales, donnant ellesmêmes naissance à plusieurs autres d’un plus petit volume, dont quelques-unes étaient pédiculées. Leur surface extérieure était Irès-vasculairej caractère qui leur était commun avec celles qui se trouvaient en connexion avec l’utérus.

Toutes ces tumeurs avaient un caractère fibreux. La fluctuation était due à deux causes : l’infiltration séreuse et la formation kystique. Quelques points avaient tout à fait un aspect gélatineux dû à l’infiltration, quelques autres renfermaient des cavités irrégulières, remplies, soit de sérosité limpide, soit d’un liquide sanguinolent, peut-être même de sang pur. Bien que ces cavités fussent formées, en apparence , par l’écartement des fibres dont la masse était composée, quelques-unes possédaient des parois unies, parfaitement semblables à celles des kystes ordinaires.

La tumeur pesait 37 livres, savoir:

Tumeur pelvienne 8 livres.

Tumeur abdominale fO —

Liquide 13 —

l'EAN LT UKDV.

178 DE J.’aüLATIOA de i/i:TÉKU8 ]‘Ali LA GAS’UIDTUMIE.

()BSEUVATION XVUl

Tumeur [kystique de l’utérus prise pour un kyste de l’ovaire. — Gastrotomie. — Ablation partielle de l’utérus, — Mort trente-six heures après l’opération (Deniarquay, Union médicale, 1869, p. 431).

Mademoiselle M..., âgée de quarante-trois ans, entre à la Maison de santé le 15 mai 1868.

Elle porte à la partie antérieure de l’abdomen une tumeur volumineuse, sans bosselures, dont le début remonte à deux ans environ.

La malade est née à Bayonne, mais elle habite actuellement , Paris. Interrogée sur ses antécédents, elle ne présente rien de particulier à noter jusqu’à l’âge de quatorze ans, époque où ses règles ont apparu pour la première fois. Depuis lors, la menstruation s’est- toujours très-régulièrement accomplie chez elle. Ses règles se sont montrées aux époques fixes; leur durée habituelle était de trois à quatre jours, et la malade perdait chaque fois une quantité normale de sang.

Comment s’est opéré le développement de la tumeur que nous avons sous les yeux? La menstruation n’a, ainsi que nous venons de le voir, présenté rien qui soit à signaler pendant une trèslongue période; mais, il y a de cela deux ans et demi environ, il s’est produit chez notre malade une hémorrhagie utérine extrêmement abondante. Quoiqu’il n’y eût pas alors de signes extérieurement visibles de la tumeur, c’est à cette hémorrhagie que nous croyons pouvoir en faire remonter le début réel.

C’est d’ailleurs là le seul trouble du col de l’utérus qui ait été observé, et les fonctions menstruelles reprirent, après comme avant, leur périodicité.

Environ six mois après, c’est-à-dire deux ans avant l’époque actuelle, une grosseur faisant saillie du côté gauche commença à attirer l’attention de la malade. Cette grosseur rejoignit bientôt la ligne médiane, et il serait difiicile de dire aujourd’hui de quel côté elle a débuté. Son développement a été lent et graduel; son évolution s’est faite sans secousses, insensiblement; mais, dès le premier jour, elle a été accompagnée de douleurs dans le bas-ventre, qui depuis lors se sont montrées ])resqnc sans dis-

I ' L1 M E ü 1 i s 1- i B KO - ( ; Y S l' i O E E S .

continuer. Ces douleurs devenaient un peu plus vives à l’époque des menstrues; mais leur exacerbation n’avait rien de très-prononcé. Il y a six mois à peu près que la tumeur a dépassé l’ombilic.

Nous ne trouvons rien à signaler du côté de la famille et des ascendants, soit au point de vue de la santé générale, soit au point de vue de la tumeur abdominale. La malade a été atteinte de fièvre typhoïde à l’âge de vingt ans ; elle a eu vers la même époque un rhume qui l’a poursuivie plusieurs hivers. Maintenant les poumons sont sains. Sauf cela, à plusieurs reprises, des indipositions légères, et rien de plus. Au moment de l’entrée, l’état général est très-bon. La malade est une femme de taille moyenne; sa figure est bonne; elle est venue avec l’intention déterminée de se soumettre à une opération si l’on en reconnaît la nécessité, et paraît décidée.

Avant de prendre un parti, M. Demarquay procède en premier lieu à l’examen de la tumeur, et cherche par tous les moyens possibles à assurer son diagnostic:

Le ventre a un volume considérable; il est arrondi, proéminent, lisse au toucher. En consultant les souvenirs de la malade, on apprend d’une façon trés-nette que la tumeur qu’elle porte dans le ventre a commencé du côté gauche.

La palpation permet de reconnaître que cette tumeur est d’une mobilité remarquable ; elle glisse sur les parois du ventre, et semble ne pas avoir contracté d’adhérences avec elles.

Par la percussion, on trouve une matité absolue, et ne se déplaçant pas dans les diverses positions. Le toucher et le cathétérisme utérin sont impossibles, à cause de l’état particulier du vagin; on ne peut donc recourir à cette source de renseignements.

Quelques jours après l’entrée, une ponction exploratrice est pratiquée le 20 mai. Cette ponction donne issue à 5 ou 6 litres d’un liquide de couleur citrine, un peu filant. C’est la première et la seule ponction qui ait été faite chez notre malade. Après la ponction, le kyste, tout en diminuant de volume, ne s’alfaisse pas en entier, et le ventre conserve en partie ses dimensions.

La coïncidence des divers signes que je viens d’énumérer fait conclure à l’existence d’un kyste ovarique. Les renseignements fournis par la malade, le mode de développement de la tumeur.

180 J)K J.’aBLAIION Di-: i/TJTKKUS PAR LA (iASTROTOMlK.

ses caractères, viennent à l’appui de cette opinion. 11 y a bien une mobilité de la tumeur qui paraît quelque chose d’insolite, car on ne s’explique pas que, depuis deux ans et avec de si fréquentes douleurs, il ne se soit pas produit des adhérences. L’examen, d’ailleurs, n’a pu être complet. Le diagnostic établi est donc basé sur des probabilités, sans certitude absolue.

Quant à ce qui est de l’opportunité de l’opération, dans le cas présent elle est évidente. La tumeur a dépassé l’ombilic de 8 centimètres, et, s’il n’y a eu jusqu’ici que des phénomènes de compression modérés, il faut attribuer cette tolérance à son développement graduel et sans secousses. Il est à présumer que cet état ne durera pas, et que d’un jour à l’autre il peut faire place à des accidents graves. D’un autre côté, si l’on réfléchit que la santé générale est excellente, que rien chez notre malade ne rappelle cet état cachectique si commun dans les kystes ovariques arrivés à une certaine période, on est amené à conclure que le moment est bien choisi pour une opération. Celle-ci est fixée au samedi 6 juin.

La malade à cette époque a ses règles, et l’opération, pour cette cause, est retardée jusqu’au mercredi 10 juin.

Tout est préparé dans ce but: les instruments nécessaires, deS éponges plongées dans l’eau tiède. La malade est placée sur un lit assez élevé, dans un jour favorable, et on lui fait respirer du chloroforme.

Quand elle est suffisamment anesthésiée, M. Demarquay fait une première incision de 10 à 12 centimètres, en ligne verticale, partant au-dessous de l’ombilic et allant vers le pubis. Les couches superficielles sont divisées par le bistouri. Une ou deux artérioles sont liées, et le sang est soigneusement étanché pour éviter toute confusion. Arrivé aux couches profondes, M. Demarquay les incise sur la sonde cannelée, ainsi que le péritoine. La tumeur est alors à nu. Le trocart mousse, dont on se sert pour vider le kyste, ne peut vaincre tout d’abord la résistance de sa paroi et poussé avec plus d’énergie, il donne lieu à un jet de sang considérable qui est projeté à distance.

Ce jet sanguin, tout d'abord inquiétant, ne tarde pas à s’arrêter. Une seconde ponction donne issue à environ 2 litres d’un liquide jaune citrin mêlé à du sang.

Cependant l’aspect rougeâtre particulier du kyste, la fermeté de ses parois, rhémorrhagie qui s’est produite, ont paru quelque

TUMF.URS FIBRO-CYSTIQÜES,

chose d’insolite. En considérant attentivement la tumeur, on reconnaît qu’elle ne fait pas corps avec les ovaires, mais qu’elle est attenante au fond de l’utérus. Il faut prendre un parti surle-champ, et ce parti n'est pas douteux. L’ablation, dans un cas comme dans l’autre, est indiquée. Mais l’incision paraissant trop petite, on l’élargit de 3 centimètres environ vers l’ombilic. Les intestins et l’épiploon sont enveloppés de flanelles chaudes et rejetés sur les côtés. L’épiploon donnant une certaine quantité de sang, on en fait la ligature en masse après plusieurs ligatures partielles.

Par la position des trompes, dont les rapports ne sont pas changés, on reconnaît que la tumeur est formée aux dépens du fond de l’utérus.

M. Demarquay, après avoir fait une ligature provisoire pour obvier à l’hémorrhagie, détache la tumeur à k centimètres audessus des trompes, puis au-dessous, et, pour remplacer la ligature provisoire, il applique une chaîne d’écraseur. Par quatre incisions, il lobule la partie située au-dessus, passe dans chaque lobule deux ligatures, et cautérise au fer rouge la surface de tous les lobules.

Le sang épanché pendant l’opération dans la cavité péritonéale est en assez grande quantité. Il est repris avec des éponges, et le péritoine nettoyé aussi soigneusement que possible avant qu’on songe à réunir les lèvres de l’incision.

Il existe de chaque côté un petit kyste ovarique de la grosseur d’une noix. Chacun de ces kystes est serré à la base par une ligature et maintenu en dehors.

La réunion de la plaie est faite au moyen de trois points de suture profonde avec des fils métalliques; au-dessus de celle-ci, on fait une suture empennée avec deux bouts de sonde, l’un h droite, l’autre à gauche. Le péritoine est compris dans les points de suture.

La portion du fond de l’utérus située au-dessus de la chaîne de l’écraseur, les deux petits kystes de l’ovaire, une portion de l’épiploon sont laissés en dehors; celle-ci à l’angle supérieur, les deux autres à l’angle inférieur. La plaie est recouverte d’un linge glycériné. L’opération, commencée à neuf heures et demie, a duré jusqu’à onze heures un quart.

La malade est transportée, avec de grands ménagements, dans un lit bien chaud. La température de la chambre est maintenue à un degré assez élevé.

1(S2 l»E i;Al?LA riOi\ i>E e’üTÉRTIS i‘AK I.A UASTKO l OMIE.

Comme prescription : Gomme chaude, bordeaux.

A deux heures, la température est montée de Elle était à .36% 9 avant l’opération et maintenant le thermomètre marque 38%1 . Le pouls est allé de 80 à 120.

La figure est bonne, sans abattement; l’intelligence trèsnette, et la malade répond sans confusion aux questions qui lui sont faites. Il n’y a presque pas de ballonnement du ventre. Une vive douleur succède à chaque mouvement, mais cette douleur n’est pas généralisée.

A cinq heures: 3 8% 3.

A huit heures : 38%8. Pouls à 132.

La malade a pris dans Taprès-midi environ 700 grammes de bordeaux qui l’ont tonifiée, sans excitation exagérée. Le ventre est plus ballonné, plus douloureux. Il n’j a eu ni vomissements ni nausées.

Dans la nuit, on donne trois fois du bouillon suivi chaque fois d’une cuillerée de vin de Malaga, à huit heures et demie, minuit, quatre heures.

Minuit. Température : 37%2. Pouls 12^i.

Douze pilules (opium 0,01) d’heure en heure, de huit heures du soir à huit heures du matin.

A minuit, la malade est sondée. Son urine est normale: on lui en retire environ 280 grammes.

A quatre heures, un vomissement de mucosités. Eau de Seltz.

A la visite du matin, il n’y a pas eu de nouveaux vomissements, mais des nausées assez fréquentes.

Prescription: Potion de Rivière; boissons chaudes; Ioniques comme la veille.

On sonde de nouveau la malade. L’urine est normale et en assez grande quantité.

Neuf heures. Température : 38%8. Pouls 136.

Le faciès a changé: il est abattu et grippé. La malade a encore son intelligence, mais il y a chez elle un peu de torpeur. Le ballonnement du ventre est très-considérable.

Deux heures et demie. Température: 39 degrés. Pouls l/iO.

Ouelques gouttes d’urine seulement dans la vessie. Ballonnement très-prononcé du ventre. Les vomissements ont reparu. La face est tout à fait prostrée et a changé d’une façon étonnante <lepuis la veille. Il y a de l’incoliérenco dans les idées,

rîlMElJRS ETRRO-EYSTIQUES

Sueurs

A six heures, pouls filiforme. Température : 37”, 6. froides.

Mort à neuf heures du soir, le 11 juin, trente-six heures après l’opération.

Fig, 10. — Cotte figure, tirée d(* V Union médicale, représente la tumeur eu rapport avec le foud de Eutériis. Ou voit que la section de l’organe avait porté iimuédiateine.nt au-dessus des trompes et des ovaires.

184 l»E l’ablation de l’utérus par la UtASTROTOMIE.