OBSERVATION XIX

Tumeur fibro-cystique de la matrice du poids de 14 kilogrammes et demi.

— Guérison (Kœberlé, Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie^

février, 1869).

Mademoiselle O..., de Wiesbaden, âgée de trente-quatre ans, au teint coloré comme les personnes affectées de tumeurs fibreuses de l’utérus^ amaigrie, a joui d’une excellente santé jusqu’en 1863. Depuis lors elle a éprouvé des indispositions passagères que l’on peut attribuer à une obstruction pelvienne, la malade souffrant déjà, à cette époque, d’une constipation fréquente qui a parfois été assez prononcée dans ces derniers temps pour donner lieu à l’aplatissement desselles. Ce n’est guère qu’en 1866 que le développement du ventre attira pour la première fois son attention.

Depuis 1867, l’abdomen a augmenté rapidement de volume. Il est distendu jusqu’au rebord des côtes par une tumeur assez régulièrement arrondie, en partie très-dure, en partie fluctuante, et formée de loges plus ou moins larges, ce qui avait fait croire que la malade était affectée d’un kyste multiloculaire de l’ovaire. L’excavation pelvienne est aussi envahie par une tumeur qui s’étend jusqu’à 3 centimètres de l’orifice externe du canal génital. Cette tumeur fait corps avec la partie postérieure du col utérin, qui est refoulé à gauche et en avant contre la face postérieure du pubis. Le cathétérisme utérin est impossible à cause de l’étroitesse de l’orifice de l’hymen.

Deux ponctions pratiquées dans les deux plus grandes loges de la tumeur fournirent 3 litres d’un liquide presque identique de part et d’autre, séreux et très-riche en cholestérine. Je diagnostiquai une tumeur fibro-cystique de la matrice. L’état multiloculaire de la tumeur, son développement rapide, pouvaient, il est vrai, faire songer tout d’abord à un kyste de l’ovaire ; mais le faciès de la malade, la consistance de la tumeur très-dure en plusieurs points, la nature du liquide extrait par la ponction, et d’autre part la résistance de la tumeur intra-pelvienne, ses rapports avec le col, militaient en faveur d’une tumeur fibro-cystique de l’utérus.

TUMEURS FIRRO-CYSTIQUES.

Préoccupée par [''accroissement rapide et menaçant de sa tumeur, par les incommodités qui en résultaient et par la perspective de traîner quelque temps encore une vie misérable, la malade désirait que l’on recourût à une tentative suprême. Tous les remèdes qu’on lui avait fait subir ayant complètement échoué, elle considérait l’opération comme sa dernière ressource, et elle voulait en subir les chances, quelque hasardeuse qu’elle fût. En face de ces instances de la malade et de la fermeté qu’elle manifestait, je ne crus pas devoir lui dissimuler la gravité de la situation.

L’opération me paraissait devoir être aggravée outre mesure et rendue très-difficile par l’existence de la tumeur de Pexcavation pelvienne. Je pensais, en effet, que l’extirpation serait impraticable, même en enlevant la matrice tout entière, si les ligaments larges étaient envahis; car, selon toute probabilité, la tumeur fibro-cystique était interstitielle et développée dans le fond de l’utérus. J’exposai toutes ces considérations à mademoiselle O. .. , et je cherchai à la détourner d’une opération, en lui faisant part de mes doutes et de mes inquiétudes. Mais la malade, extraordinairement courageuse et résignée à toutes les éventualités, persista dans sa résolution avec l’assentiment de sa famille. Soutenue par l’espoir qu’il lui restait encore une chance de guérison, elle voulait du moins se ménager le bénéfice d’une tentative même incertaine, se résignant d’ailleurs à ce que je déciderais si, en définitive, je déclarais l’opération absolument impossible. Je me résolus alors, non sans regret, je l’avoue, à pratiquer la gastrotomie, sauf à laisser l’opération inachevée si l’extirpation de la tumeur ne pouvait avoir lieu, ce qui me paraissait malheureusement à peu près certain.

L’opération eut lieu le août 1868, en présence de MM. Maslowsky (de Saint-Pétersbourg), Herrenschmidt, Jœssel et Kien. Incision de 30 centimètres environ, qui dut être prolongée jusqu’à 3 centimètres de l’appendice xiphoïdc. On put alors à grand’ peine amener la tumeur hors delà cavité abdominale à l’aide de pinces à griffes. Des ponctions pratiquées préalablement dans une dizaine de loges, pour en réduire autant que possible le volume, n’avaient donné que 3 à à litres de liquide. Le fond de la matrice ainsi que son col étaient indépendants de la tumeur, bien que celle-ci fût en connexion intime avec la paroi postérieure de l’organe. La portion intra-pelvienne de la tumeur^ très-

lcS(i I^E i/auLvITIUN JtR l/iTTÉRTIS !’AH !.A GASTROTOMIE.

peu volumineuse eu égard au développement énorme de sa portion abdominale, servait en quelque sorte de pédicule à cette dernière. Une hémorrhagie assez abondante avait lieu par horifice des ponctions. On plaça une ligature de fil de fer, aussi bas que possible, sur la base d^implantation de la tumeur. Cette ligature avait primitivement 10 centimètres de diamètre et laissait le corps de la matrice en dehors; elle limitait un plan circulaire obliquement dirigé de la partie postérieure et supérieure de la symphyse pubienne vers l’angle sacro-vertébral. Toute chance dTiémorrbagic sérieuse ayant été ainsi momentanément conjurée, la portion supérieure de la tumeur fut divisée en deux parties latérales, lesquelles furent excisées pour dégager le détroit supérieur et aller à la recherche des limites inférieures de la tumeur.

On put constater alors que les deux ovaires étaient sains, ainsi que les oviductes. Le corps de la matrice n’offrait également rien de particulier, sauf un petit corps fibreux dur, d’un centimètre de diamètre environ.

La tumeur intra-pelvienne semblait, de prime abord, absolument inextirpable. On ne pouvait l’attirer hors de l’excavation, et il était impossible de passer les doigts entre elle et les parois du bassin pour aller reconnaître les obstacles à son extraction. Heureusement cette tumeur était également fibro-cystique, et une ponction permit d’en réduire un peu le volume. Je pus m’assurer alors que sa base descendait jusqu’au fond du cul-desac recto-vaginal, auquel elle adhérait par sa partie inférieure ; tandis que sa partie antérieure était adhérente à toute l’étendue limitée par les parois postérieures du vagin et du col de l’utérus. Sa partie postérieure était libre d’adhérences et recouverte par le péritoine.

La situation était des plus embarrassantes : on ne pouvait laisser l’opération inachevée sans vouer l’opérée à une mort certaine. D’un autre côté, la grande ligature de fil de fer était devenue insufiisante par suite de la ponction de la tumeur pelvienne. Pour parer l’hémorrhagie déjà très-grave, il fallut placer une nouvelle ligature. Ce danger ayant été de nouveau écarté, j’incisai le péritoine à la partie postérieure de la tumeur; en le décollant ensuite sur ses parties latérales et vers sa base, je parvins à énucléer la tumeur, et à l’attirer hors de l’excavation, après avoir déchiré les adhérences qui la reliaient au

ri’.MKlîRS KIIUUHCVSTH^RÎES.

vagin, sans blesser aucun vaisseau important. La dernière partie de la tumeur qui adhérait à la surface postérieure du col, et à la partie moyenne du corps de l’utérus, fut détachée avec des cautères tranchants jusqu’à la limite des gros vaisseaux, qui furent solidement étreints dans une anse de fil de fer à Laide d’un serre-nœud. Une adhérence utérine donnait du sang en assez grande abondance. Elle dut être liée avec un fil de soie qui fut coupé ras sous forme de ligature perdue. Le pédicule des vaisseaux fut alors divisé à quelques millimètres au-dessus du serrenœud, et la surface de la ligature ainsi que les parties encore saignantes furent touchées avec le cautère actuel ou avec la solution concentrée de perchloriire de fer.

ablation de la tumeur avait laissé la matrice intacte. Il ne fut donc pas nécessaire de l’enlever. Le péritoine décollé s’appliquait contre la face postérieure du vagin et du col. A la partie moyenne du corps de l’utérus correspondait la ligature en masse des gros vaisseaux, qui avait à peu près la grosseur du doigt. A 1 centimètre du fd de fer à droite, se trouvait la ligature perdue. Le serre-nœud plongeait de 8 centimètres dans la cavité du bassin.

La réunion eut lieu par cinq points de suture profonde et douze points de suture superficielle. La trace de Eincision fut ainsi réduite à 22 centimètres de longueur. L’opération avait duré deux heures et demie. L’hémorrhagie, très-considérable en raison des connexions pelviennes de la tumeur, avait donné lieu à une perte de sang de 1 demi-kilogramme environ. Il n’y eut pas de vomissements chloroformiques ; mais la malade était très-affaiblie et s’était beaucoup refroidie. Le pouls demeura petit, misérable, et la respiration très-accélérée durant le reste de la journée. La nuit fut assez bonne cependant, et la malade reposa avec calme.

Le lendemain, les forces se relevèrent un peu et il y eut une réaction très-marquée. Le pouls oscilla entre 120 et làO dans la matinée. Peau sèche, respiration à 21. Le soir, pouls à 92, respiration à 18. 11 s’écoule par l’orifice de la plaie environ 80 à 100 grammes de sérosité sanguinolente, en partie extraite par la sonde. Une transpiration abondante se déclare. Du reste, le ventre est très-plat et indolent.

Le troisième jour, pouls à lOà, respiration à 23. La malade a dormi toute la nuit. La peau est moite, l’urim‘ claire, le ventre

188 DE l’abj.ation de l’utérus par la gastrotomie.

plat et indolent comme la veille. Le soir, pouls à 120, un peu irrégulier; respiration à 23. La transpiration, toujours abondante, a provoqué une éruption de sudamina sur le ventre et sur la poitrine. Il suinte encore un peu de liquide par banglc inférieur de la plaie. Quelques gaz sont rendus par l’anus. Écoulement sanguinolent par le canal génital, provenant de la congestion utérine consécutive à l’opération.

Le quatrième jour, pouls à 102, assez régulier; respiration à 21. Transpiration. Le soir, pouls à 90. Les urines sont un peu chargées.

Le cinquième jour, lavement : évacuations alvines. Pouls à 100, très-large. La transpiration continue et les sudamina envahissent tout le corps, sauf le visage et les mains. Quelques-uns deviennent purulents, tandis que d’autres se dessèchent simplement. Cette éruption n’avait d’ailleurs rien d’inquiétant. Elle s’expliquait tout naturellement par la chaleur excessive qui régnait alors et par les sueurs profuses de la malade. Les urines sont encore un peu chargées. Suintement noir très-ahondant, en partie hémorrhagique, par l’angle inférieur de la plaie. Injection de sulfite de soude et d’eau de Pagliari. On enlève les points de suture profonde.

Rien de particulier le lendemain et le surlendemain.

Le huitième jour, le pouls, qui s’est maintenu à 92 depuis l’avant-veille, descend à 88 le soir. Le serre-nœud qui plongeait à 8 centimètres de profondeur, devenu libre, est enlevé. Il est remplacé par un tube de verre.

Le treizième jour, un amas de tissus mortifiés affleure aux bords de la plaie ; il est extrait avec une pince. État excellent, du reste. Les sudamina se flétrissent et se dessèchent de plus en plus. Pouls à 88. Quelques détritus sont encore expulsés le lendemain à l’aide d’une injection.

Le vingt-septième jour, il n’y a plus de suppuration par le tube, qui est supprimé le lendemain. Depuis quatre ou cinq jours, la région hypogastrique s’était un peu tuméfiée. Le ventre était devenu sensible pour la première fois depuis l’époque de l’opération, et il y avait un peu d’empâtement dans l’excavation . A la suite de ces symptômes, il y eut, pendant quelques jours, un léger écoulement séro-purulent par le canal génital. Cet écoulement provenait sans doute d’un petit abcès qui s’était formé entre le vagin et le péritoine, qui avait été décollé lors de

’J'U31EÜUS FlljUO-CYSTlQUES. 189

l’operation. La collection purulente s’était ouverte spontanément à travers la paroi postérieure du canal génital.

Le 27 septembre, vingt-neuf jours après l’opération, la malade, qui se levait déjà depuis plusieurs jours, avait recouvré assez de forces pour se promener dans sa chambre. Le ventre était souple et tout à fait plat, la cicatrisation presque complète.

Quelque temps après, mademoiselle 0... rentra dans sa famille, parfaitement guérie. Depuis cette époque, il n"y a eu ni douleur ni trouble d’aucune espèce, et la guérison ne s’est point démentie.

Examen de ïa tumeur. — L’examen de la tumeur est venu confirmer le diagnostic. Elle était, comme nous l’avons déjà dit, composée de deux parties, l’une abdominale, l’autre pelvienne, pesant ensemble là kilogrammes et demi. Ces deux masses rappelaient assez bien, à première vue, la conformation des kystes multiloculaires de l’ovaire. L’une et l’autre étaient constituées par une multitude innombrable de loges et de sinus dont la capacité variait depuis 1 à 2 décimètres de diamètre jusqu’à quelques millimètres seulement. La plupart des cavités étaient contiguës et séparées par des cloisons très-minces, incomplètes, ce qui donnait à la masse un aspect aréolaire analogue à l’éponge. D’autres, au contraire, étaient isolées au milieu dkme couche épaisse et très-dense de tissu fibroïde. Un grand nombre d’entre elles communiquaient par des canaux irréguliers, plus ou moins dilatés sur divers points de leur trajet.

Le liquide contenu dans ces cavités, à l’exception des deux loges qui avaient été ponctionnées avant l’opération et où l’on rencontrait des caillots sanguins en voie de transformation régressive, était limpide, citrin, analogue à la lymphe et se coagulait spontanément, comme cette dernière au contact de l’aii’. Le coagulum était presque exclusivement composé de fibrine. Tous ces caractères me confirmèrent dans l’opinion, déjà énoncée par moi, que ces kystes sont dus très-probablement à des ectasies lymphatiques, provoquées par la compression du néoplasme sur le réseau lymphatique de l’utérus. Chose digne de remarque, ce liquide, qui se coagulait si rapidement lorsqu’il était exposé au contact de l’air, conserva sa fluidité jusqu’au surlendemain, dans les loges demeurées intactes après l’opération. Il se prenait encore en masse dès que ces loges étaient ouvertes.

190 DE l’ablatiün de l’utérus par la gastrotomie.

La coagulation spontanée et la séparation progressive de la fibrine sous forme de caillot flottant dans la sérosité, rendent compte des aspecfs variés que le liquide peut présenter dans ces tumeurs suivant l’époque de l’examen.

Les veines étaient très-dilatées, variqueuses, énormes. L’analyse microscopique démontra que la masse solide de la tumeur était composée de fibres-cellules de dimensions variables et plus ou moins granuleuses. On y rencontrait aussi quelques capillaires sanguins épars au milieu de la trame fibro-celluleuse. La structure était, en un mot, identique avec celle des corps fibreux de l’utérus.

OIJATKIKME PAKTIE

DU MANUEL OPÉRATOIUE

Nous avons vu, au commencement de ce travail, que l’ablation de l’iitérus en tant qu’opératioii réglée et méthodique, n’avait été faite que dans ces derniers temps.

Les méthodes opératoires adoptées au début, et principalement l’excision au moyen du bistouri ou de l’écraseur, avaient le grave inconvénient d’exposer à des hémorrhagies souvent dangereuses. Aussi, des hommes de grande valeur, trèscompétents en pareille matière, désespérés de ne pouvoir lutter efficacement contre une semblable complication toujours imminente, ont-ils pu poser la règle de ne toucher à aucun prix aux tumeurs utérines, meme lorsque par suite d’une erreur de diagnostic la gastrotomie aurait été pratiquée. (( Si après avoir commencé l’opération, dit Spencer ^^^ells (1), on arrive à constater l’aspect dense de la tumeur, il sera certainement sage de ne point la continuer avant d’avoir ponctionné un ou plusieurs des kystes les plus volumineux, et d’avoir examiné attentivement les connexions de futérus avec le néoplasme. Si ces comiexious sont intimes, le chiruraien aura le eruel devoir de cesser ses tentatives d' extraction et de fermer la jjlaie abdominale le plus vite qiCil lui sera possible. )>

(1) Spencer Wells, loc. cit., p. 362.

l92 1>E l’ablation de l’utérus bar la OASTROTUMIE.

Fort heureusement, ce conseil ne saurait être suivi aujourd’hui, grâce aux perfectionnements introduits depuis peu, tant dans l’instrumentation qui concerne cette opération, que dans le manuel opératoire proprement dit. Avant d’en aborder la description, qu’il nous soit permis de rappeler au lecteur que, malgré tout le soin apporté à la précision du diagnostic, celui-ci sera forcément incomplet, principalement en ce qui concerne les adhérences et le rapport exact de la tumeur avec l’utérus.

Il restera toujours plus d’un point douteux dans l’esprit du chirurgien, que la suite seule de l’opération pourra éclaircir ; aussi, pour parer aux accidents imprévus, aux complications fâcheuses qui pourront se produire et avec lesquelles il faut toujours compter, l’opérateur devra posséder au plus haut degré, le sang-froid uni à une détermination rapide, qualités qui lui permettront de modifier un procédé, au besoin même d’en créer un nouveau, séance tenante.

En parcourant les diverses observations relatées dans ce travail, on a pu se faire une idée générale des méthodes suivies par les principaux opérateurs modernes ; on a pu également se convaincre de la difficulté qu’il y aurait à déterminer, d’une façon précise et détaillée, les divers temps d’une opération sujette par sa nature même à tant de variations et à tant d’accidents.

Aussi, notre intention n’est-elle point de discuter les procédés des autres chirurgiens, encore moins d’assigner à l’opération des règles fixes et immuables ; nous nous contenterons de donner en détail le modus faciendi qui nous a réussi et qui du reste diffère peu de celui des autres ovariotomistes. Il en diffère cependant, car nous attachons peut-être une plus grande importance â des détails qui au premier abord pourraient paraître puérils, mais qui en réalité sont du plus haut intérêt. Lorsqu’il s’agit d’enlever l’utérus, rien n’est inutile, la moindre négligence peut devenir une faute irréparable et entraîner la mort de la

MANCEL Ol'ÉKATOIHE : DISPOSITIONS PRÉLIMINAIRES. Û93

malade; de telle sorte que pour résumer complètement notre pensée sur ce point nous disons : que les plus beaux résultats seront obtenus par le chirurgien qui saura le mieux ne négliger aucun détail quelque minutieux qié il puisse paraître.

Traitement préparatoire et dispositions préliminaires. — La plupart des auteurs qui se sont occupés de gastrotomie sont d’avis de faire précéder l’opération d’un traitement qu’ils appellent jjréparatoire ou prophylactique. Ch. Glay entre autres, lui accorde « une immense importance)) et lui attribue la majeure partie de ses succès. D’après Storer, trois indications sont à remplir avant l’opération : il faut relever les forces de la malade, prévenir l’intovicatiou du sang, la combattre si elle existe déjà. C’est pour satisfaire à ces indications qu’il fait prendre des préparations ferrugineuses et prescrit le fiel de bœuf pendant les quelques jours qui précèdent. Parce moyen, dit-il, on entretient facilement la liberté du ventre et l’on prévient la tympanite qui devient si fréquemment le phénomène initial d’une attaque de péritonite. Ce n’est pas tout : sous l’influence de ce traitement, l’intestin peu distendu par les gaz n’a aucune tendance à s’échapper de la cavité abdominale pendant le cours de l’opération. Outre ce premier avantage il en est un second non moins important. Si les anses intestinales sont trop distendues parles gaz, elles s’enroulent au pourtour de la tumeur, de là la possibilité de les léser pendant les manœuvres opératoires, surtout si l’on fait usage du procédé éiCi morcellement. Donc, premier point très-important : On doit combattre la pneumatose intestinale, si elle existe, et n’opérer que lorsqu’elle aura cédé à des moyens appropriés.

Pour arriver à ce résultat, on peut, à l’exemple du chirurgien de Boston, faire prendre aux malades pendant les huit ou dix jours qui précèdent l’opération 60 grammes de fiel de bœuf dans un quart de lavement. Nous employons presque indifféremment l’huile de ricin, à la dose d’une cuillerée à bouche

PÉAN ET UKÜY.

l9/l DE J.’AlU.A'riOX DE jAtÉKUS PAR LA GASTROTOMIE.

tous les matins ; l’effet évacuant qu’en somme on veut obtenir, est le même et les malades nous ont paru préférer ce dernier médicament.

On devra faire grande attention à l’état des intestins. S’il y avait la moindre tendance à la diarrhée, à plus forte raison s’il y avait des coliques que l’on pût rapporter à une petite poussée de péritonite, il faudrait attendre et combattre ces symptômes par les moyens que la médecine met à notre disposition.

Une autre circonstance que l’on ne doit point perdre de vue est la menstruation. Le moment le plus favorable, celui que l’on doit choisir chaque fois qu’on le peut, se trouve compris dans les trois ou quatre jours qui suivent la cessation des règles. On comprend facilement pourquoi : le flux sanguin, qui en se portant du côté des organes pelviens détermine l’apparition des règles, a disparu et l’on n’a pas à craindre qu’il vienne exagérer la réaction qui se produit fatalement les premiers jours qui suivent l’opération.

Une fois celle-ci décidée et le jour fixé, le chirurgien ne devra pas, sans motifs sérieux, laisser languir la malade en l’ajournant à une époque plus reculée, car cet ajournement produirait sur son esprit une impression des plus pénibles. L’incertitude, en prolongeant l’attente d’un événement capital pour elle, exagérerait ses souffrances et retentirait sur son moral d’une manière fâcheuse. Nous nous souvenons qu’une fois, ayant dû ajourner au dernier moment une opération d’ovariotomie pour cause d’impossibilité matérielle, la malade se mit à sangloter et tomba dans un accès de désespoir qui ne fut pas sans nous donner quelque inquiétude.

Nous avons également pour habitude de faire transporter la malade dans la chambre qu’elle devra habiter après l’opération et de fy laisser s’y habituer pendant quelques jours. Cette chambre, du reste, sera spacieuse, aérée et de préférence exposée au midi. La maison de santé oh nous avons opéré toutes les