MANUEL OPÉRATOIRE : ANESTHÉSIE

son prix élevé, l’appareil compliqué qu’il nécessite, étaient des raisons plus que suffisantes pour que, à mérite égal, nous fissions choix du chloroforme. C’est cà ce dernier, en effet, que nous avons recours dans tous les cas. Une simple compresse pliée en quatre, sur laquelle on a cousu une feuille de taffetas gommée de façon à diminuer l’évaporation, nous suffit. Quelques ovariotomistes anglais et américains donnent la préférence à l’éther. Nous n’entrerons pas dans la discussion soulevée à propos des dangers attachés à l’administration du chloroforme comparativement à la prétendue innocuité de l’éther ; nous ferons simplement remarquer que ce dernier, provoquant des nausées et des vomissements tout aussi bien que le chloroforme, ne mérite pas de lui être préféré.

Quoi qu’il en soit, que l’on se serve du chloroforme ou de l’éther, à moins de contre-indications absolues, on devra pousser l’anesthésie jusqu’à ses dernières limites pendant tout le temps que durera l’opération. Cette pratique n’offre aucun inconvénient. Il nous est arrivé bien souvent de maintenir une malade dans le sommeil anesthésique pendant plusieurs heures de suite, — une fois même pendant quatre heures, — et jamais nous n’avons vu survenir le moindre accident à la suite d’une chloroformisation aussi prolongée.

Une fois la malade bien endormie, on fait entrer les aides que l’on dispose comme pour une ovariotomie : deux pour maintenir les cuisses, deuxpour écarter les lèvres de la plaie et faire les ligatures, un pour les instruments, enfin trois pour faire passer les éponges et les serviettes suivant les besoins de l’opérateur. Quant à ce dernier, il devra s’asseoir entre les cuisses de la malade que les deux premiers aides, également assis, maintiendront modérément écartées. Il ne restera plus alors avant de procéder à l’opération, qu’à sonder la malade et à la recouvrir autant que possible afin d’éviter le moindre refroidissement.

198 OE l’ablation de l’utékt s par la oastrotomie.

Opération. — Les temps sont à peu près les mêmes que pour l’ovariotomie. Ils sont au nombre de cinq. Le chirurgien doit tour à tour sectionner les parois abdominales, — réduire le volume de la tumeur, — détacher les adhérences si elles existent, — attirer la tumeur au dehors, — fixer, puis lier le pédicule et exciser la tumeur, — enfin, faire la toilette du péritoine et fermer la plaie abdominale.

Premier temps : section abdominale. — On fera exactement sur la ligne médiane une première incision dont la longueur sera proportionnelle au volume de la tumeur qu’il faut enlever. Dans certains cas, il suffira de la faire commencer à l’ombilic ; dans d’autres il sera nécessaire de la faire remonter à 2 centimètres, quelquefois 3 centimètres au-dessus de ce point. M. Kœberlé incise l’ombilic sur la ligne médiane, nous préférons le contourner à gauche en décrivant une demi-circonférence. Cependant, s’il existait une hernie ombilicale, on pourrait faire porter la section directement sur elle. En bas, l’incision devra s’étendre, dans tous les cas, jusqu’à 1 centimètre ou I centimètre et demi de la symphyse pubienne. La première incision* ne devra comprendre que la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ; les autres couches seront incisées tour à tour et avec précaution jusqu’à ce que l’on soit arrivé sur le péritoine.

La section des tissus s’accompagne le plus souvent d’une hémorrhagie insignifiante; quelquefois, cependant, lorsque les veines de la paroi sont devenues variqueuses par suite de la gêne de la circulation intra-abdominale, l’écoulement sanguin est assez abondant. Il faut alors saisir chaque vaisseau divisé entre les mors d’une pince hémostatique qu’on laisse à demeure entre les lèvres de la plaie. Outre ce premier résultat de s’opposer à l’hémorrhagie, ces pinces en ont un second, qui est de guider l’opérateur et de lui permettre d’écarter légèrement les lèvres de l’incision.

Avant de continuer l’opération, il faut toujours attendre Ja

MANt'KL OPÉHATOIHK ; KElîXTKM?: TEMl’S. 199

cessation complète de riiémorrliagie si petite qu’elle soit. Alors seulement, le chirurgien pourra inciser le péritoine sur la sonde cannelée, ou mieux sur l’index gauche préalablement introduit dans l’abdomen à travers une boutonnière pratiquée à la partie inférieure. S’il s’écoulait un peu de sang à la suite de cette dernière incision, on empêcherait sa chute dans la cavité péritonéale en épongeant avec soin et en plaçant des pinces sur les vaisseaux divisés, mais avec la précaution de ne pas comprendre la séreuse entre les mors de ces dernières. On peut toujours parvenir à ce résultat, car les vaisseaux qui donnent du sang sont situés sur la face externe du péritoine, dans le tissu cellulaire qui l’unit aux autres couches de l’abdomen, et non dans l’épaisseur même de la séreuse.

Ce temps ne présente pas, en général, de grandes difficultés. Il ne devient un peu difficile que lorsque le tissu cellulaire sous-cutané est surchargé de graisse et présente une épaisseur considérable. C’est surtout dans ces cas que les incisions devront être faites dans un même plan vertical, résultat qui sera facilement obtenu si l’on a la précaution de prendre des points de repère, par exemple, l’ombilic et l’espace qui sépare les deux épines du pubis.

Il peut arriver que la section tombe juste sur des adhérences, surtout au voisinage de l’ombilic ; elles masquent alors la surface externe de la tumeur et peuvent gêner considérablement l’opérateur. On doit dans ce cas inciser directement sur elles, sans s’en inquiéter davantage, jusqu’à ce que la sensation d’un tissu dur et résistant vienne avertir de la présence du corps fibreux.

La tumeur une fois mise à découvert dans toute l’étendue de l’incision, le deuxième temps commence.

Deuxième temps : réduction du volume de la tumeur, — Arrivé à ce temps de l’opération, le chirurgien peut apprécier directement, soit par la vue soit par le toucher, le volume du corps fibreux qui se présente. A lui de juger si les lèvres de

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l’incision pourront, on s’écartant, livrer passage au néoplasme tout entier. Dans le doute il pourra meme faire quelques tentatives d’extraction, mais à la condition expresse de les cesser aussitôt qu’il sera convaincu de l’inutilité de ses efforts. S’il réussit, il devra procéder immédiatement aux divers autres temps de l’opération en se conformant aux règles que nous établirons tout à l’heure. Malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi, et dans la plupart des cas le volume est tel que toute idée de voir sortir la tumeur par la plaie abdominale doit être immédiatement rejetée, d’autant plus que l’incision des parois ne saurait être poussée au delà de certaines limites ; il serait dangereux et téméraire de la faire remonter à plus de h centimètres au-dessus de l’ombilic.

Dans ces cas, quelle route faudra-t-il suivre et comment s'y prendre pour arriver au résultat indiqué?

Évidemment, si la tumeur est en partie constituée par des kystes à parois minces, susceptibles de s’affaisser après la sortie du liquide, la ponction se trouve indiquée comme dans les kystes multiloculaires. Mais si la tumeur a des géodes à parois épaisses ; — à fortiori si elle est purement fibreuse ou s’il s’agit de l’utérus, un pareil procédé n’atteindra nullement le but qu’on se propose et le volume ne diminuera point par la ponction. Dans de semblables circonstances, on devra recourir à la méthode que nous avons décrite il y a quelques années sous le nom de méthode par morcellement. Voici en quoi elle consiste.

On commence par traverser la partie moyenne de la tumeur, au besoin même la partie la plus accessible, par plusieurs anses de fils métalliques (2 ou 3 suffisent généralement). Les fils sont ensuite serrés à l’aide de serre-nœuds ordinaires, de façon à interrompre la circulation dans toute la partie qui se trouve située au-dessus des ligatures. On peut alors exciser cette partie en toute sécurité et diminuer d’autant le volume de la masse morbide. Si, malgré cela, celle-ci restait encore