MANUEL OPÉUATOIHE : DEUXIÈME TEMPS

trop volumineuse, on recommencerait un peu plus bas et ainsi de suite jusqu’à ce qu’enfm la réduction soit jugée suffisante.

Un exemple et une figure feront mieux comprendre ce que nous venons de dire.

Soit (fig. 11) une tumeur solide ou géodiforme à parois

Fig. 11. — Tumeur dont on se propose de réduire le volume par le procédé de morcellement. — s, .9', .9", s'", serre-nœuds servant à former trois ligatures.

épaisses, et par conséquent, incapables de revenir sur ellesmêmes après que le liquide aura été évacué. Il s’agit d’en réduire le volume tout en se mettant à l’abri de l’hémorrhagie.

Pour cela, aux points O, et O', par exemple, on la traversera d’avant en arrière d’une anse de fil métallique au moyen de l’aiguille courbe représentée (fig. 20). Cela fait, l’anse sera coupée vers le milieu de sa courbure, et de cette manière la tumeur se trouvera traversée par quatre fils indépendants les uns des autres: f f K K'. Ceux-ci serviront à former trois ligatures partielles, comprenant chacune une partie du plan horizontal qui couperait la tumeur en passant par O 0\ Le résidtat définitif sera d’interrompre la circulation dans toute la partie située au-dessus d’elles, partant de permettre au chirurgien de

202 UE i/ablatiox ui: i/etérus par la gastrotomie.

l’exciser, et par ce moyen, de diminuer d’autant le volume de la masse.

Si la tumeur offrait un point rétréci, il va de soi que les ligatures devraient porter sur ce point. On pourrait peut-être alors se contenter de deux ligatures, ainsi que cela est représenté dans la figure 12. Les serre-nœuds .s s s" s"' serviront

Fig. 12

ensuite de points d’appui aux tractions qu’il faudra exercer pour attirer le reste de la masse à l’extérieur.

Ce temps de l’opération donne lieu à quelques remarques. Le point important qu’il faut mettre en lumière est le suivant : soit que l’on vide des kystes avec un trocart d’ovariotomie, soit que l’on sectionne les tissus avec le bistouri, on doit par-dessus tout éviter rintroduction des liquides dans la cavité péritonéale. Le succès de l’opération est à ce prix.

Pour cela, s’agit-il d’un kyste? attirez la poche au dehors au moyen de grosses pinces à arrêt ; s’agit-il d’une tumeur géodiforme dont l’excision doit donner lieu à un écoulement de sang ou de sérosité? placez au pourtour de la tumeur des éponges et des serviettes en quantité suffisante , épongez soigneusement la surface de section. Enfin, si comme dans l’observation VIII, il existait à la périphérie de la masse morbide des vaisseaux d’un calibre considérable, il faudrait év>

MAM EL OPÉlîATOTHE I TROISIÈME TEMES, *203

demment en faire la ligature en deux endroits, puis couper au milieu.

Troisième temps : rupture des adhérences^ extraction de la tumeur, — Le volume de la tumeur n’est point le seul obstacle qui s’oppose à sa sortie, elle peut être encore retenue par des adhérences contractées, soit avec les parois abdominales, soit avec les organes contenus dans le bassin.

Pour s’assurer de leur présence, on peut enfoncer la main dans la cavité abdominale et chercher à circonscrire la tumeur à sa base. Parfois il sera possible d’éviter cette manœuvre, et l’introduction d’une simple sonde entre la surface extérieure de la tumeur et les parois abdominales renseignera suffisamment sur la présence ou l’absence d’adhérences pariétales. Dans quelques cas enfin, quelques légers efforts de traction exercés sur la tumeur montreront en quels points elle se trouve retenue, et partant quel est le siège des adhérences.

Ce temps est certainement le plus difficile à exécuter. Il exige de la part de l’opérateur beaucoup de patience et beaucoup de soins; quelles que soient les difficultés qu’il rencontre, il ne doit jamais se décourager et surtout ne jamais se hâter. Le succès de l’opération, nous aimons à le répéter, n’est point dans la rapidité de l’exécution, mais bien dans les soins que l’on met à éviter la pénétration du sang dans la cavité du péritoine. C’est surtout en brisant les adhérences que l’on s’expose à cet accident, voilà pourquoi le chirurgien devra redoubler d’attention et ne négliger aucune précaution.

On commence la rupture des adhérences en un point quelconque, à droite ou à gauche de l’incision, peu importe, puis on marche progressivement de proche en proche jusque sur les parties les plus reculées. Si les adhérences sont vasculaires (et c’est le cas le plus ordinaire pour les tumeurs solides), on devra lier soigneusement toutes les artérioles qu’il sera possible d’atteindre, avec un fil d’Écosse très-fin. Les deux bouts du fil

20Zi DE l’ablation de l’t:térls par la dastrotomie.

seront ensuite coupés le plus près possible de la ligature, et celle-ci sera abandonnée dans la cavité du péritoine. Si le vaisseau était un peu volumineux, ou si sa position au fond d’une cavité en rendait la ligature difficile, on pourrait se servir avec avantage de la pince-ligateur du docteur Cintrât (fig. 13) construite spécialement pour nous venir en aide

dans ces cas particuliers. Le nombre de ces ligatures, quel qu’il soit, ne doit nullement effrayer. Nous en avons compté jusqu’à quarante chez une de nos opérées qui, du reste, a parfaitement guéri. S’il y avait hémorrhagie en nappe, il ne serait pas mauvais de toucher très-légèrement la surface saignante avec le cautère actuel ; la cautérisation devra surtout être employée s’il s’agit d’adhérences pariétales ou épiploïques.

On conçoit, sans qu’il soit besoin d’y insister, le danger qu’il y aurait à cautériser des adhérences directement en rap-

(1) La figure 13 représente la pince-ligateur en fonctionnement. — Y est une pince à ligature ordinaire avec laquelle on saisit l’artère D que l’on se propose de lier. — En T existe une rainure dans laquelle vient .se placer le pied L qui supporte le ligateur A. — Le mécanisme de ce dernier est d’ailleurs le même que celui du ligateur serre-nœuds représenté figure 22.