MANUEL OPÉRATOIRE TROISIÈME TEMPS

port avec l’intestin. La crainte d’une eschare, qui en se détachant pourrait entraîner dans la suite la perforation de l’intestin, devra rendre très-circonspect dans l’emploi d’iin moyen aussi dangereux.

Pour isoler les parties que nous voulons cautériser des

Fig. n. — Clamp de M. Baker Brown modifié par M. Péan.

Fig. 15. — Clamp en pince de M. Péan.

tissus environnants , nous nous servons habituellement de l’un des clamps représentés par les figures i!x et 15. Le premier

:2()6 I)J: l’ablation de l’utérus par la (iASTROTOMlE.

n’est autre chose que le clamp de M. Baker-Brown, auquel nous avons fait subir une légère modification. Il se compose de deux branches AB, pouvant s’écarter ou se rapprocher à volonté par le moyen de la vis G. Ces branches sont munies supérieurement de deux plaques d’ivoire, sur lesquelles viennent s’étaler les tissus que l’on veut cautériser. Cet instrument ne peut servir que pour les adhérences superficiellement placées; aussi l’avons-nous remplacé depuis longtemps déjà par d’autres qui sont figurés dans notre ouvrage sur l’ovariotomie et par celui représenté dans la figure 15. 11 suffit de jeter les yeux sur la figure pour être immédiatement frappé de la simplicité de son mécanisme.

Si des parties un peu considérables d’épiploon adhéraient à la surface de la tumeur, surtout si ces adhérences étaient intimes et très-vasculaires, il serait préférable d’en faire la ligature en masse, puis de couper au-dessous plutôt que de s’astreindre à les détacher. Ces ligatures seront faites au moyen de fils d’argent excessivement fins, ou avec des fils de soie. Chacune d’elles ne devra comprendre qu’une épaisseur peu considérable de tissus; elles seront ensuite abandonnées dans la cavité péritonéale. Cependant, si les masses épiploïques excisées étaient par trop considérables, ou si la surface de section continuait à donner du sang, même après la ligature aidée d’une cautérisation superficielle, il serait préférable d’attirer ces masses à l’extérieur et de les fixer entre les lèvres de la plaie par quelques points de suture.

Nous nous servons pour rompre les adhérences d’une espèce de grattoir légèrement recourbé sur le plat, à bords mousses et assez analogue à la rugine qui sert à détacher le périoste dans les opérations de résections.

On peut aussi se servir d’une pince à disséquer ou d’une spatule, mais on doit éviter autant que possible l’emploi du bistouri; c’est le plus sûr moyen de se’^mettre en garde contre l’hémorrhagie. Si elles étaient peu vasculaires, et nous enten^

31AINUEL OPÉRATOIRE : 'IR01SIÈ31E TEMPS. 207

dons par là, si leur rupture ne donnait lieu qu’à un suintement sanguin véritablement insignifiant, on pourrait les rompre avec les doigts ou même avec la main introduite entre la tumeur et les parois abdominales. Dans le cas contraire, il faudrait agir en se conformant aux règles précédemment énoncées.

Pour être complet, il nous faut prévoir le cas où les adhérences ne pourraient être détachées, par suite de leur tro}> grande vascularité ou de la friabilité de la membrane d’enveloppe, s’il s’agit d’un kyste développé dans les couches périphériques d’une tumeur fibreuse. Nombre de fois nous avons eu à lutter contre cette complication en enlevant des kystes multiloculaires de l’ovaire. Voici la façon dont nous avons triomphé de la difficulté :

Qu’il s’agit d’un kyste tout entier ou de lambeaux de kyste, nous les disposions en forme de sac, dont nous fixions l’ouverture aux lèvres de la plaie abdominale. Au bout de quelques jours, la suppuration s’établissait dans cette poche, et, grâce à cette disposition, les produits éliminés ne tombaient point dans la cavité péritonéale. La guérison survenait alors suivant deux mécanismes : ou bien, les parois de la poche se mettaient à bourgeonner et la cavité se comblait peu à peu ; ou bien, ces mêmes parois ne recevant plus assez de sang pour se nourrir, se mortifiaient, puis se détachaient après un laps de temps toujours suffisant pour que des adhérences salutaires se fussent établies en arrière de la poche; c’est en particulier ce qui est arrivé chez la malade de l’observation VI. Nous pourrions également citer plusieurs exemples ayant trait à l’autre mode de terminaison. Ils concernent, pour la plupart, des malades atteintes de kystes multiloculaires de l’ovaire dont nous n’avions pu détacher les adhérences. Parmi elles, les unes ont guéri suivant le mécanisme indiqué plus haut; les autres sont mortes au bout de plusieurs mois, épuisées par une suppuration trop abondante et de trop longue durée.

208 DE l’ablation de l’etékus par j.a gastrotomie.

Nous nous proposons, du reste, de publier ces observations si intéressantes à tous les points de Yue.

Nous venons de passer en revue à peu près tous les cas qui peuvent se présenter, mais remarquons, en terminant, que les tumeurs fibro-cystiques seules sont sujettes à contracter des adhérences dangereuses à détacher, et que le chirurgien qui pratique la gastrotomie pour des tumeurs fibreuses interstitielles ou intra-utérines, n’aura que fort rarement à lutter contre cette complication.

Pendant ce temps de l’opération, les aides placés de chaque côté de la malade pourront, s’ils sont adroits, faciliter singulièrement la tâche de l’opérateur. Ils devront soigneusement

Fig. lü. — Kétracteur pour maintenir et protég'er les piirois.

é[)onger les surfaces saignantes, faire les ligatures nécessaires, aider à la manœuvre du clamp, écarter les lèvres de la plaie. Ils se serviront pour cela, soit de leurs mains recouvertes liréalablement d’une serviette chauffée à la température du corps, soit du rétracteur représenté (fig. 16).

Supposons maintenant que la masse morbide soit libre de tous les côtés, et aussi que son volume soit suffisamment réduit pour qu’elle puisse franchir les lèvres de la plaie. Dans ces conditions il sera facile de l’attirer au dehors, mais pour

MANUEL OPÉRATOIRE : l'ROISlÈME TEMPS.

cela il faut un point d’appui qui puisse servir à faire des tractions suffisantes. Ce point d’appui sera fourni, soit par de grosses pinces à arrêt et à pointes représentées par les figures 17 et 18, soit par de gros fils métalliques passés au

Fig. 17. — Pince à arrêt et à pointes Fig. 18. — Pince à arrêt et à pointes (modèle de M. Nélaton). (modèle de M. Péan).

travers de la tumeur si celle-ci est entièrement solide. Dans le cas où l’on aurait eu recours au procédé de morcellement, il est bien entendu que les fils encore en place et les serrenœuds eux-mêmes, seraient utilisés pour les tractions.

Les manœuvres pour l’extraction de la tumeur devront être

PÉAN KT UROY.

210 1>E l’aBLATIOxN de l’lTÉRUS par la GASTRO'J'ÜMIE.

faites avec beaucoup de ménagements et de délicatesse, si l’on ne veut pas voir se produire des accidents graves. Au fur et à mesure que la tumeur franchit les lèvres de la plaie pour arriver à l’extérieur, il faut qu’un aide suive attentivement ce mouvement et s’occupe exclusivement d’empêcher la hernie des intestins. Pour cela, il doit exercer des pressions de bas en haut avec les deux mains posées à plat au-dessus de la tumeur. Il doit, en outre, lorsqu’elle s’échappe brusquement au dehors, rapprocher vivement les deux lèvres de l’incision. C’est là, il faut bien le dire, une tâche très-difficile réclamant beaucoup d’adresse et une grande habitude.

Enfin lorsque la tumeur sera arrivée à l’extérieur, le chirurgien devra veiller à bien la soutenir de façon à éviter toute secousse un peu brusque. S’il agissait autrement, il pourrait se produire, du côté du col s’il s’agit de futérus, du côté du pédicule s’il s’agit d’une tumeur péri-utérine, des déchirures vasculaires capables de devenir le point de départ d’une hémorrhagie alarmante.

Quatrième temps : fixation et ligature du pédicule ; excision de la tumeur. — Une fois que la tumeur a franchi les lèvres de la plaie, le moment est venu de s’occuper de la fixation du pédicule et de procéder à sa ligature. Les divers rapports que la masse morbide peut affecter avec l’utérus nous obligent à établir des distinctions. Plusieurs cas, en effet, peuvent se présenter.

a. La tumeur est adhérente à l’utérus par un mince pédicule (observation de M. Ivœberlé, p. Zi3) — [ci rien de plus simple: il faut se conqjorter absolument comme s’il s’agissait d’un kyste de l’ovaire, c’est-à-dire passer au travers du pédicule deux aiguilles que l’on dispose en croix, et au-dessous un double fil métalli(pie que l’on serre au moyen d’un serrenœud ordinaire; si ce pédicule était très-peu volumineux, on pourrait même se ser\ir d’une anse métallicpie unique.

MANUEL OPÉRATOIRE : QUAITUÈ.ME TEMPts. 211

b. Le pédicule est volumineux et largement implanté sur l'utérus. — Supposons, par exemple, une tumeur fibro-cystique adhérente à la partie supérieure du fond de lutérus,comme c’est un cas assez ordinaire. Évidemment, l’extirpation complète ne saurait être effectuée sans intéresser le tissu utérin plus ou moins dégénéré. Si l’on suit la marche qui au premier abord paraît la plus rationnelle, on sera conduit à respecter toute la partie de l’utérus qui ne présentera aucune connexion avec la tumeur ; on passera, comme précédemment, deux aiguilles métalliques sur les limites du mal, puis on liera au-dessous. De cette manière, l’amputation de l’utérus ne sera que partielle, et la perte de substance subie par l’organe sera plus ou moins considérable suivant les cas.

Telle fut notre conduite chez les malades qui font les sujets des observations V et IX. Mais outre que la mort survint dans les deux cas, il n’est pas sans importance de faire remarquer que l’opération ne put être achevée sans de grandes difficultés. Aussi, bien que chez ces deux malades la marche suivie dans le manuel opératoire nous parût en tous points rationnelle, nous nous demandons s’il n’eût pas été préférable de recourir à l’amputation sus-vaginale qui antérieurement nous avait donné de si beaux résultats. D’ailleurs, en y réfléchissant un peu, on ne tarde pas à découvrir les dangers qui se cachent sous une apparence de sagesse, et les avantages qui découlent d’un précepte irrationnel au premier coup d’œil, puisqu’il prescrit de tout enlever lorsqu’une partie seulement est malade. En effet, si le bistouri porte sur le corps utérin toujours hypertrophié dans les circonstances qui nécessitent la gastrotomie, la surface de section sera bien plus considérable que s’il portait simplement sur le col ; dès lors la porte ouverte aux accidents qui suivent les plaies en suppuration et, pour ne citer que le plus terrible, à rird'ection purulente, sera, bien plus large; en second lieu, le tissu du corps de Ihitérus est très- vasculaire , les sinus s’y trouvent énormément dilatés,

DE l’aBLA'I IU.N de l’lTÉHÜS PAH l.A (iA8 TRO J'OMIE.

d’où la possibilité d’une hémorrhagie ou d’une phlébite consécutives.

D'un autre côté, la faible épaisseur du col, sa moindre vascularité, préserveront de ces complications. Enfin, si nous ajoutons à cela que l’amputation sus-vaginale est une opération incomparablement plus facile à exécuter, moins laborieuse et surtout plus rapide, il sera facile de se convaincre de l’excellence du précepte suivant ; Si ropèrateur rencontre une tumeur fibreuse ou fibro-cystique dont V extraction doive entraîner la 'perte d’une portion notable du corps de l’utérus^ celui-ci doit^ sans hésiter y recourir ci l’ amputation sus-vaginale.

c. Les rapyports du néoplasme et de l’organe sont tels que l'amputation sus-vaginale est seule possible. — Il s’agit dans ce cas d’une tumeur intra-utérine ou interstitielle, rarement d’une dégénérescence kystique partielle ou totale de l’utérus.

Fig. 19. — Cette figure indique les positions respectives des tiges et des ligatures. Ces dernières sont serrées au moyen des serre-nœuds S S'. — t' t' . Tiges métalliques disposées en croix. — P. Pédicule constitué par le col de l’utérus. — SSS S. Sutures superficielles. — S' S' S' S'. Sutures profondes.

Pendant qu'un aide maintiendra l’utérus et la tumeur dans une direction perpendiculaire à l’abdomen , l’opérateur commencera par s’assurer des rapports de la vessie avec le col. Pour cela, il devra introduire une sonde dans la vessie et se