MANUEL OPÉRATOIRE I QUATRIÈME TEMPS

tive, nous sommes, pour notre compte, absolument opposés à cette pratique, parce que, ainsi que M. Kœberlé l’a déjà dit avant nous (1) : « 1” ces organes ne sont plus d’aucune utilité et^ partant, n’ont plus alors aucune raison d’être; 2" parce que leur conservation étant une cause de congestion périodique, de trouble de l’état général, peut donner lieu à des 'affections consécutives à l’opération ; 3° parce que l’opération devient plus facile et moins dangereuse. » Nous ajouterons que depuis le moment où il écrivait, des faits’ malheureux sont venus donner raison à ceux qui prescrivent de les enlever dans tous les cas où l’on est obligé d’exciser une certaine quantité de tissu utérin. C’est ainsi que M. Kœberlé a vu survenir une grossesse abdominale chez une de ses opérées, et que nous-mêmes avons perdu une malade (voyez obs. V), à la suite d’une hématocèle rétro-utérine survenue le 11® jour de l’opération et alors que tout faisait espérer une guérison rapide.

d. Le col lui-même est le siège du néoplasme^ ce qui nécessite l’ ablation de la totalité de l’utérus. — Tl est impossible de donner des règles générales pour ce cas particulier qui, du reste, se présentera bien rarement dans la pratique. L’opérateur devra s’inspirer des circonstances et agir en conséquence.

Si le fibrome n’était pas trop adhérent au tissu du col, on ferait bien de chercher à l’énucléer ; ou pourrait même pratiquer l’évidement du col en conservant seulement ses parties périphériques, sur lesquelles on jetterait une ligature. Si l’union du col et du néoplasme était trop intime ou qu’une hémorrhagie fût à craindre, on pourrait comprendre la tumeur entre deux ligatures, dont la plus inférieure comprendrait les culs-de-sac vaginaux, les artères utérine et vaginale; de cette façon, le soin de l’élimination d’une partie de la tumeur sera laissé à la nature.

(1) Kfrbprlé, loco citof.o.

218 DE l’ablation de l'utérus par la gastrotomie.

Comme dans tous ces cas il sera impossible de constituer un pédicule, on devra laisser les serre- noeuds en place et les disposer à l’extrémité inférieure de l’incision abdominale, laquelle devra se prolonger jusque sur le pubis. Aussitôt que des adhérences protectrices se seront formées au pourtour des ligatures et que la période des accidents immédiats sera passée, on devra surtout se préoccuper de l’écoulement des produits de la suppuration. Or, cet écoulement se fera par deux voies : d’une part, par le vagin, et d’autre part, par la cavité dans laquelle plongent les serre-nœuds.

Pendant les premiers jours qui suivront ^opération, on veillera à ce que la péritonite ne se généralise pas. A une époque ultérieure, il sera bon de faire des lavages avec l’acide phénique ou le permanganate de potasse; au besoin même, il ne faudrait pas craindre de passer à travers le cul-de-sac postérieur du vagin un gros tube à drainage, dont une extrémité viendrait ressortir au-dessus du pubis, l’autre étant maintenue fixée entre les cuisses de la malade. Il va sans dire que dans les manœuvres pour placer ce tube, on devra prendre toutes les précautions nécessaires pour ne point blesser la vessie ou le rectum.

Cinquième temps : toilette du péritoine ; suture de la plaie. — On a pu voir dans le courant de ce travail quelle importance nous attachons à éviter l’introduction du sang ou d’autres liquides dans la cavité péritonéale. Les chances de péritonite consécutive, avons-nous dit, sont en raison directe de la masse du liquide épanché et partant de la surface de séreuse imbibée.

Elles varient aussi suivant la nature du liquide : si le contact de certaines humeurs provenant de kystes ou de géodes à aspect purulent, entraîne presque fatalement une péritonite snraignë rapidement mortelle, il n’en est pas de même, fort heurensement, lorsque ce liquide est du sang ou de la sérosité.