MANUEL OPÉRATOIRE : CINQUIÈME TEMPS

S’il n’en était pas ainsi, il faudrait absolument renoncer à l’extraction des tumeurs adhérentes ; car en dépit des efforts du chirurgien, il y aura toujours, dans ces cas, épanchement de quelques grammes de sang dans le petit bassin. Le succès de l’opération dépend alors du plus ou moins de soins que l’on a mis à nettoyer le péritoine ou, pour nous servir de l’expression consacrée, à faire sa toilette. Nous nous servons ordinairement pour cela de petites éponges montées que nous plongeons dans la cavité du petit bassin, de manière à leur faire absorber le sang qui peut s’y trouver accumulé. Si la quantité du liquide était tant soit peu considérable, il y aurait une grande économie de temps à employer dans le même but des serviettes modérément chauffées.

Lorsque l’examen des éponges retirées du bassin démontrera que le. liquide a totalement disparu, on devra procéder, sans plus tarder, à la suture de la plaie abdominale.

Sans entrer ici dans des détails de critique, sans examiner si l’on doit faire des sutures profondes ou des sutures superficielles, nous donnerons simplement notre manière de procéder, qui est du reste celle delà plupart des ovariotomistes, du moins dans ce qu’elle a d’essentiel. Avant tout, nous introduisons entre les lèvres de la plaie une serviette chauflee à la température du corps humain, et nous l’appliquons aussi exactement que possible sur les intestins dans le but de les préserver du contact de l’air. Gela fait, nous commençons à faire les sutures en allant de haut en bas, de Tombilic vers le pubis. Nous faisons alternativement une suture profonde et une suture superficielle (voy. fig. 19). Les premières doivent comprendre le péritoine ; nous nous servons de fils d’argent assez fins que nous passons, soit avec une aiguille courbe ordinaire, soit avec le chasse-fil à roue dentée que nous avons fait construire par M. Mathieu, pour l’opération de la fistule vésico-vaginale. Les deuxièmes sont de simples sutures entortillées et ne doivent comprendre que la peau.

220 DE l’ablation de l’ittéh[:s par la oastrotomte.

Comme il est convenable de ne se servir, pour ces dernières, que d’épingles très-fines, et que d’un autre côté l’épaisseur des tissus à traverser est assez considérable, il nous arrivait fréquemment de voir nos épingles mal soutenues par

Fig. 23 et 24. — Propulseur ou cliasse-épingle du docteur Cintrât, permettant de passer des épiniïles très-fines à travers des tissus très-résistants (1).

les instruments dont nous disposions (pinces à ligature, pinces à mors plats) se tordre, parfois môme se briser. Pour obvier tà ces inconvénients, M. le docteur Cintrât a imaginé

(1) a, épingle. — II, tige cylindrique creuse renfermant une tige pleine, sur laquelle \ient reposer l’extrémité de l’épingle. Au fur et à mesure que l’épingle pénètre dans les tissus, la tige B s'enfonce dans le manche de l’instrument D. — H, houton sur lequel il suffit d’appuyer lorsqu’on vent retirer l’i'pingle.

MAiXUEL Ol'ÉHA'l'OlRE : COMl'LlCATlOiNS. 221

récemment un petit instrument très-ingénieux, qui nous a déjà rendu de très-grands services. Les figures 23 et 2Zi en donnent une idée exacte et expliquent suffisamment son mécanisme.

Dès que nous sommes parvenus à 5 ou 6 centimètres du pédicule, nous retirons la serviette, nous passons encore deux ou trois éponges montées dans le bassin, puis nous continuons à fermer la plaie. Immédiatement en avant et en arrière du pédicule, nous avons pour habitude de placer une grosse

Fig. 25. — Grosse épingle à tête de verre avec son étui, destinée à être placée dans le voisinage du pédicule.

épingle à tête de verre (fig. 25) beaucoup plus forte que les autres; de cette façon nous obtenons un rapprochement plus exact des tissus et nous évitons les tiraillements qui, sans cette précaution, s’exerceraient sur les parties inférieures de la plaie.

Ce dernier temps de l’opération terminé, on rapporte la malade dans son lit en évitant avec soin les moindres secousses. On la couche sur le dos ; les cuisses sont maintenues fléchies sur le bassin et les jambes sur les cuisses au moyen de coussins placés au-dessous des creux poplités. Le ventre est ensuite entouré d’ouate, et l’on s’occupe de réchauffer la malade par tous les moyens possibles.

CoMPLlCATlOXS rOL’VANT SURVENIR PENDANT e’oI*ÉRAT10N.

Telle est l’opération dans sa plus grande simplicité. Malheu-

UE l’abEATION UE e'lTÉKLS PAR I.A GASiRUTOMlE.

reusement, elle n’est pas toujours aussi facile à exécuter que ce que nous l’avons supposée. Des accidents divers peuvent venir la compliquer ; nous citerons parmi les plus fréquents et en même temps les plus redoutables : 1° les vomissements ; 2” la hernie des intestins; 3° l’hémorrhagie. Un mot sur chacun d’eux.

Vo7nissements. — Les vomissements, lorsqu’ils surviennent, sont toujours dus au chloroforme. Ils sont liés à un état particulier, inhérent à la constitution de la malade, bien plus qu’à la nature et à la plus ou moins grande pureté de l’agent anesthésique. L’éther, le bichlorure de méthylène, pas plus que le chloroforme, ne mettent à l’abri de cet accident.

8i les vomissements surviennent avant que la paroi abdominale ait été complètement incisée, il n’y a pas lieu de s’en préoccuper beaucoup ; il faut placer une éponge contre les lèvres de l’incision, puis attendre patiemment qu’ils aient cessé. Il n’en sera pas de meme lorsque cet accident se produit , l’abdomen étant largement ouvert. Dans ce cas , sous l’influence des contractions dn diaphragme et des muscles des parois abdominales, l’intestin a une grande tendance à faire issue au dehors ; or, c’est là une complication qu’il faut éviter autant que possible. Pour cela, dès les premières nausées, à la première menace du vomissement, un aide saisira à pleines mains les parois abdominales de chaque côté de l’incision et les maintiendra fortement rapprochées ; c’est ainsi qu’il nous est souvent arrive d’interrompre l’opération à plusieurs reprises, et chaque fois pendant plusieurs minutes.

Outre la possibilité de voir survenir la hernie du paquet intestinal, signalons comme une deuxième conséquence fâcheuse du vomissement, la tendance aux hémorrhagies. Sous l’influence de l’cfTort qui accompagne cet acte morbide, les vaisseaux des parois abdominales et des adhérences, s’il en existe, se congestionnent, d’où production d’une hémorrhagie en

MA.M'EL OPÉRATOIRE : COMPLlCATIOiNS.

nappe qui, sans cela, eût fait défaut. Il nous a été donné de juger plusieurs fois, de visu, de rinfluence du vomissement sur la production des hémorrhagies : dès que le vomissement cessait, l’hémorrhagie en nappe provenant des adhérences que nous venions de détacher cessait à son tour, mais elle reparaissait •si la moindre nausée venait de nouveau tourmenter la malade.

S’il n’est pas au pouvoir du chirurgien d’empêcher cet accident, il peut, jusqu’à un certain point, le faire cesser lorsqu’il vient à se produire. Pour cela, loin de cesser de donner du chloroforme, il devra, au contraire, activer l’administration de cet anesthésique de façon à plonger la malade dans une résolution complète. Ce moyen est infaillible et nous a toujours réussi. Il est au surplus très-rationnel. Quel est, en effet, le mécanisme du vomissement qui survient à la suite de la chloroformisation ? Tout le monde sait que chez un individu soumis à l’action du chloroforme, la résolution des muscles de la vie de relation est toujours précédée de l’excitation de ces mêmes muscles; ce dernier état indique donc une intoxication moins avancée. Il en est de même pour les muscles de la vie organique; le vomissement marque leur période d’excitation, et celle-ci ne cesse que lorsqu’une certaine quaiitité de chloroforme a pénétré dans le torrent circulatoire (1). Il est vrai que la période d’excitation peut manquer aussi bien pour les muscles striés que pour les muscles lisses; il n’en est pas moins vrai aussi que dans les deux cas, si elle existe, le plus sûr moyen de la faire cesser est de donner du chloroforme. Le remède se trouve donc ainsi dans l’excès même de l’action de la cause productrice.

Hernie de l'intestin, — Cette complication est souvent une

(1) Les muscles de l’estomac et de l’œsophage ne sont pas les seuls muscles de la vie organique qui puissent avoir leur période d’excitation. On peut également observer la contraction de la vessie, l’arrêt du cœur en systole, etc.

'l'ilx DK l’aBLATIOiN DE l’uTÉKUS PAK l.A GASTROTOMIE.

conséquence du vomissement. Lorsque ce dernier se produit, si l’aide chargé de surveiller l’intestin ne rapproche pas immédiatement les lèvres de la plaie, il peut se faire qu’une ou plusieurs anses intestinales, quelquefois même le paquet intestinal tout entier soient violemment projetées au dehors. En présence d’un pareil accident, l’opérateur devra aussitôt chercher à replacer ce qui est sorti dans la cavité abdominale, et cela au moyen de douces manœuvres comme s’il s’agissait de réduire une hernie ordinaire. Si pour une raison ou pour une autre il ne pouvait y parvenir, il devrait, sans s’en inquiéter davantage, envelopper l’intestin dans une serviette chauffée à la température du corps humain, attendre la cessation des vomissements, puis continuer l’opération commencée (voyez observation I).

Bien que ce soit là une complication fâcheuse , que l’on doive éviter autant que possible, il ne faudrait pas cependant s’alarmer outre mesure au cas où elle arriverait. Les exemples d’ovariotomies avec hernie des intestins et néanmoins suivis de guérison sont rien moins que rares. Ainsi en 1819, Mac Dowal raconte que, « dans une ovariotomie les intestins se précipitèrent sur la table. Latumeur remplissait si bien l’abdomen qu’il neputles replacer qu’après l’opération qui dura vingtcinq minutes. » Le même fait suivi du même résultat heureux s’est rencontré plusieurs fois dans la pratique d’autres ovariotomistes; Kiwisch et Kœberlé, par exemple, en ont cité des exemples remarquables.

On comprendra facilement, sans qu’il soit besoin de beaucoup y insister, que la grande étendue donnée à l’incision, le l)etit volume de la tumeur, l’élasticité des parois abdominales, sont autant de circonstances prédisposantes qui devront éveiller l’attention du chirurgien et le mettre sur ses gardes.

Hémorrhagie. — L’hémorrhagie peut survenir dans deux circonstances, soit à la suite delà section d’un vaisseau de gros calibre, soit à la suite de la déchirure despetits vaisseaux conte-