TROISIÈME PARTIE

CAS POUVANT NÉCESSITER L'EXCISION PARTIELLE OU L'ABLATION TOTALE DE L'UTÉRUS

PROLAPSUS OU I.NVEKSLON. — CANCER.

Bien des affections peuvent faire naître dans l'esprit du chirurgien l'idée d'extirper la matrice. Il ne rentre pas dans notre sujet de les examiner toutes avec la môme attention ; cependant, avant de passer à l'étude des tumeurs fibreuses et fibro-cystiques, sur lesquelles nous insisterons particulièrement, nous ne saurions passer complètement sous silence les cas où l'opération a été pratiquée sur l'organe déplacé ou bien lorsqu'il était devenu le siège d'une dégénérescence cancéreuse.

Il est digne de remarque que les premières ablations de l'utérus furent faites en vue d'obtenir la cure radicale du prolapsus et surtout de l'inversion. Dans un mémoire publié en 1852 , Bresslau (1) donne une statistique comprenant 31 cas; 20 fois l'opération avait été faite avec intention, il y

(1) Ce mémoire a pour titre : Dissertatio de totius uteri extirpalione. Munich, 1851.

30 DE l'àBLA.TION UE L'UTÉRUS l'Ait Là UASTHOTOMIE.

avait eu 17 guérisons; 11 fois par inadvertance, dont 5 guérisons. D'autre part, nous lisons dans l'ouvrage de M. Courty (1) que sur 59 cas rapportés par West, il y a eu hl guérisons. Ce même auteur y ajoute même un nouveau cas tiré de sa propre pratique et également suivi de guérison. Gomme on le voit d'après ces chiffres qui comprennent à peu près tous les cas qui existent dans la science, c'est là une opération en définitive assez rare. Rarement, le chirurgien sera obligé d'en venir à cette extrémité. Le plus souvent, sinon toujours, un traitement purement médical, des manœuvres appropriées et quelques moyens locaux suffiront pour obtenir la réduction. Cependant, si malgré le traitement le mieux dirigé, la maladie continuait à faire des progrès, si l'organe renversé devenait le siège d'une suppuration épuisante pour les forces de la malade, nous n'hésiterions pas pour notre part à tenter la cure radicale. En agissant ainsi, nous aurions débarrassé la malade d'une sérieuse infirmité sans exposer sa vie à de trop grands risques puisque, ainsi qu'on vient de le voir d'après les relevés de Bresslau et de West, la proportion des guérisons est de 70 pour 100 environ.

La plupart des auteurs qui ont pratiqué cette opération ont eu recours à l'excision de l'organe après en avoir fait la ligature, imitant en cela la conduite de cette sage-femme dont parle M. Kœberlé (2), qui, prenant la matrice en état d'inversion à la suite d'un accouchement pour un polype, lia la matrice pendante en dehors des parties génitales avec une ficelle, et l'excisa ensuite avec un couteau de cuisine. La femme guérit et vécut très-longtemps. Ce n'est point là, cependant, la seule méthode opératoire qui ait été employée. Velpeau, dans un cas analogue, fit l'excision pure et simple de l'organe avec un bistouri et lia ensuite les vaisseaux divisés. Cette conduite bien

(1) Loc. cit., p. 924;

(2) Loc. cit.

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que couronnée de succès, nedoitpas être imitée, car elle expose à un accident redoutable, l'hômorrhagie ; surtout lorsque le renversement de l'organe s'est produit à la suite de l'accouchement.

L'excision par l'écraseur ou le fil galvano-caustique nous paraît devoir être absolument rejetée pour la même raison.

La ligature simple a été employée plusieurs fois, et l'on cite bon nombre de guérisons obtenues par ce procédé. Il consiste à entourer le pédicule de la tumeur avec une anse de fil métallique ou une corde à boyau dont les extrémités sont passées dans un serre-nœud, de façon à pouvoir maintenir et augmenter graduellement la constriction. Par ce moyen, on modifie profondément la vitalité de l'organe qui ne tarde pas à se gangrener et à se détacher de lui-même, en même temps qu'autour du lien constricteur s'établissent des adhérences salutaires destinées à fermer la cavité péritonéale. Cette méthode de traitement nous paraît excellente lorsqu'il s'agit d'une malade jeune, non encore épuisée par la souffrance, chez laquelle en un mot la somme des forces paraît suffisante pour qu'elle puisse supporter la longue suppuration qu'amènera fatalement l'élimination d'une masse telle que l'utérus. Dans le cas contraire, nous pensons qu'il serait préférable d'exciser l'organe avec le bistouri ou de forts ciseaux, après avoir au préalable jeté une double ligature sur la partie la plus élevée i de la tumeur. '

Pour ce qui est d'une intervention chirurgicale dans les cas • de tumeurs cancéreuses, bien que des hommes d'une grande \aleur, tels que Gutberlat et Wrisberg, aient conseillé l'extir* ipation de l'organe, nous ne saurions admettre qu'on soit auto-^ irisé à la tenter dans ces circonstances, à moins que la tumeur ine soit limitée au corps de l'utérus, qu'elle soit mobile et i qu'elle n'ait pas encore envahi le col de l'organe. On sait, en effet, que le plus souvent le cancer de l'utérus, après avoir ébuté par le col, a une grande tendance à gagner les parties

32 DÉ l/ABLATlON DE L'UTÉRUS l'Ait LA CASTKuTu.MIL.

voisines, les culs-de-sac vaginaux, la vessie, le rectum. Comment tout enlever dans ces cas ? Et lors môme qu'il resterait limite au corps le chirurgien devra se borner à une incision exploratrice s'il redoute de ne pouvoir atteindre le mal jusque dans ses dernières ramifications, et de laisser dans la cavité abdominale quelques ganglions dégénérés. Il suffit de lire le terrible réquisitoire dressé par Boyer sur la question qui nous occupe, à une époque, il est vrai, ou elle était imparfaitement connue, et de jeter un coup d'œil sur les résultats obtenus jusqu'ici, pour montrer combien le chirurgien serait excusable s'il jugeait nécessaire de s'abstenir. « Sur 17 femmes atteintes de cancer de la matrice et qui ont été opérées, dit cet auteur, \h ont succombé peu d'heures ou peu de jours après l'opération; les trois autres, que l'on cite comme des exemples de guérison, ont traîné une vie languissante et n'ont pas tardé à périr. »

TUMEURS EIBREUSÊSj

On désigne sous le nom de tumeurs fibreuses, corps fibreux, fibromes, my ornes, hystnomes (Broca), leiomyomes (1) (Zenker), des productions néoplasiques qui se développent fréquemment au sein du parenchyme de l'utérus. Nous n'avons pas l'intention de faire ici une histoire détaillée de ce genre de tumeurs. Cette étude a déjà été faite d'une manière très-complète par nombre d'auteurs plus autorisés que nous. Nous voulons simplement signaler certaines particularités que nous jugeons très-importantes à connaître pour le chirurgien qui se dispose à enlever par la gastrotomie de semblables productions.

Rares avant l'âge de vingt ans, leur maximum de fréquence correspond à la période d'activité sexuelle ; c'est pour cela qu'on les rencontre surtout entre vingt et cinquante ans. On ne les retrouve qu'exceptionnellement après cette époque. Les circonstances étiologiques qui président à leur développement sont encore mal définies ; elles existent aussi bien chez les filles vierges que chez les femmes mariées ; chez les femmes stériles que chez celles qui ont eu un ou plusieurs enfants. Quelle part d'influence peuvent avoir la menstruation et la grossesse sur la production de ces néoplasmes? C'est là un point de la question peut-être un peu trop négligé et qui appelle des recherches

(1) Tumeurs à fibres musculaires lisses, par opposition aux rhabclomyomes ou tumeurs à libres musculaires striées.

PKAN ET URDY. 3

34 UJB L ABLATION DE l.'l'TÉlUS l'Ait l.X GASTttOl'OMJLE.

plus complètes que celles qui ont été faites jusqu'à présent.

Leur volume varie depuis la grosseur d'une noisette ou d'une noix, jusqu'à celle d'une tête de fœtus ou d'adulte ; on cite même quelques cas où le volume était plus considérable encore. Tantôt uniques, souvent multiples ; ces dernières sont en général peu volumineuses ; leur poids ne dépasse guère alors 300 ou h 00 grammes, tandis que pour la première variété ce poids peut aller jusqu'à 15 et 20 kilogrammes. On a longtemps regardé ces tumeurs comme composées exclusivement de tissu fibreux, d'où le nom de fibromes, corps fibreux, qui leur avait été donné tout d'abord (Cruveilhier). L'examen microscopique montre, au contraire, qu'elles sont formées de fibres musculaires lisses à noyaux allongés, enchevêtrées dans toutes les directions et réunies entre elles par du tissu connectif. On trouve bien des vaisseaux dans leur épaisseur, mais en petit nombre, et en somme ce sont des productions fort peu vasculaires. C'est même sur cette particularité anatomique qu'est basé le traitement préconisé par M. Baker Brown, traitement qui consiste à introduire dans leur épaisseur des instruments spéciaux dans le but de les dilacérer et de provoquer ainsi dans leur partie centrale une suppuration éliminatrice.

D'autres fois cependant, elles deviennent le siège d'une vascularité énorme ; mais presque toujours dans ces cas il s'agit de la variété sous-péritonéale ou fibro-cystique, et cette vascularité leur vient des organes voisins (intestin ou épiploon), par l'intermédiaire de nombreuses adhérences.

Ces tumeurs sont susceptibles de subir plusieurs transformations. C'est ainsi qu'il peut se déposer des sels calcaires dans leur épaisseur (transformation calcaire); d'autres fois, il se fait un épanchement de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire situées au pourtour des fibres musculaires, (transformation œdémateuse diffuse); tantôt enfin, elles devient nent le siège d'une dégénérescence graisseuse ou granuleuse. Mais ce qui est caractéristique pour ce genre de productions

TUMEURS l'IltltKl SES. 35

morbides et en même temps du Ja plus haute importance poulie diagnostic, c'est que souvent elles sont creusées de cavités plus ou moins anfractueuses, irrégulières, de dimensions trèsvariables, remplies d'un liquide séro-muqueux ou sanguinolent mêlé à des débris d'éléments de toute sorte. Ces loges ou cavités kystiques, sculptées en quelque sorte aux dépens de la substance des myomes utérins, ont été décrites pour la première fois par M. J. Cruveilhier, qui leur a imposé le nom très-heureusement choisi de géodes. Celles-ci sont quelquefois tapissées par une membrane blanchâtre, fort mince, revêtue d'une couche épithéliale à cellules pavimenteuses, ainsi que l'ont démontré récemment MM. Ranvier et Malassez, sur les pièces fraîches que nous avons mises à leur disposition. Sous le nom de corps ûbreux à géodes, nous décrirons un peu plus loin une variété de tumeurs libro-cystiques, caractérisée essentiellement par la présence de ces cavités, et à cette occasion nous dirons quelques mots de leur mode de formation.

En terminant ces quelques généralités sur les tumeurs fibreuses, nous ne saurions passer sous silence une terminaison malheureusement assez rare, mais dont cependant on doit tenir grand compte, alors qu'il s'agit de se décider à pratiquer une opération aussi grave que la gastrotomie ; nous voulons parler de leur atrophie et même de leur complète disparition à l'époque de la ménopause (1). Cette atrophie a surtout été observée à propos des fibromes interstitiels qui sont bien certainement les plus graves, tant à cause des symptômes qu'ils déterminent que par l'impossibilité où l'on est de les attaquer autrement que par la méthode sus-pubienne. Dans quelquecas rares, nous le répétons, on a observé que la tumeur, d'ailleurs parfaitement diagnostiquée auparavant, disparaissait

(1) Virchow nie oc mode de terminaison ; il udmet seulement une condensation du tissu de la tumeur. L'iode et le brome, l'iodure et le bromure de otassium, certaines eaux minérales, comme celles de Vichy, aideraient à ce

36 DE L 'ABLATION DJi jAtëKUS l'Ait LA GASTHOTOMIE.

d'elle-même dans le travail d'atrophie qui marque la fin de la vie sexuelle chez la femme.

Comment se fait cette disparition ? Par quel mécanisme? Sans examiner tout ce qui a été écrit sur ce sujet, nous nous contenterons d'enregistrer le fait et d'en tirer cette conséquence pratique, à savoir que : si l'on se trouvait en présence d'une malade atteinte de tumeur fibreuse de l'utérus et arrivée à l'âge de la ménopause, il sera sage, si d'ailleurs les symptômes ne compromettent pas immédiatement la vie, d'attendre quelque temps avant de pratiquer l'opération; peut-être verra-t-on survenir une amélioration notable dans l'état de la malade; peut-être même sera-t-on témoin de la disparition de la tumeur ? Le fait suivant a laissé dans notre esprit une impression trop vive pour que nous ne le citions pas en passant.

Il y a quelques années, nous vîmes entrer dans notre cabinet une dame de Chateaudun qui nous était adressée par notre excellent confrère et ami M. le docteur Meunier. Un premier examen nous permit de constater chez elle la présence d'un corps fibreux remplissant la totalité de l'excavation pelvienne et débordant de plusieurs centimètres dans la cavité abdominale. La malade voulait absolument se soumettre aux chances d'une opération radicale; mais, comme les accidents occasionnés par la tumeur n'offraient rien d'alarmant, et se bornaient à une simple incommodité, nous fûmes d'avis de différer l'opération. Or, ayant, eu l'occasion de revoir cette dame au mois de juin 1870, nous fûmes trèsagréablement surpris de la trouver presque entièrement débarrassée de sa tumeur ; un traitement basé sur l'administration des arsénieux et des toniques avait suffi pour obtenir ce résultat.

J. Clarke (Trans. of a soc. for theimprovement of med. and surg. Knoivledge, 1812, vol. III) cite un cas tout à fait analogue et plus démonstratif encore, en ce sens que la nécropsie vint confirmer le diagnostic. Il s'agissait d'une malade affectée de plusieurs fibromes interstitiels dont l'un, entre autres, avait.