OBSERVATION IV

Nombreuses tumeurs fibreuses interstitielles de l'utérus. — Amputation delà partie sus-vaginale de cet organe. — Extirpation des ovaires. — Gucrison. '

Madame Cornau, concierge, rue Godot-de-Mauroi, âgée de quarante-deux ans, d'un tempérament lymphatique. Réglée pour la première fois à l'âge de treize ans; les règles ont toujours été irrégulières et peu abondantes; elles s'accompagnaient, en outre, de douleurs violentes siégeant principalement au niveau des reins et de l'hypogastre. Mariée à vingt-deux ans, elle devint enceinte deux ans plus- tard, et accoucha, après quarante-huit heures d'un travail laborieux, d'une petite fille bien portante. Les suites de couche l'obligèrent à garder le lit pendant plus de deux mois.

Depuis lors, la santé de madame Cornau a toujours été chancelante. Le ventre ne commença à grossir, et les règles ne devinrent très-abondantes qu'à l'âge de trente-sept ans.

Je vis la malade pour la première fois il y a deux ans. Après un examen attentif, je ne tardai pas à m'apercevoir que le point de départ de ces accidents était dans la présence d'un corps fibreux développé, suivant toute apparence, dans les parois de l'utérus. Celui-ci faisait une saillie de 10 centimètres au-dessus I du pubis; il était irrégulièrement bosselé, d'une consistance fibreuse. Comme, en définitive, la malade était encore assezi forte, et que les hémorrhagies n'étaient point assez abondantes} pour compromettre l'existence, je résolus d'attendre, me bor-i nant pour le moment, à prescrire un traitement local approprié!1 et un traitement général fortement réparateur.

Cependant les symptômes ne firent que s'aggraver, les hémor^i rhagies surtout étaient une cause d'épuisement tel qu'au bonw d'un an et demi, la malade était devenue incapable d'exerceil

TUMEURS FIBREUSES INTERSTITIELLES. 67

a profession de concierge, et que son propriétaire menaçait e la congédier.

t Ce fut dans ces circonstances que cette pauvre femme vint me

jpplier de l'opérer.

L'indication ne me paraissant pas encore assez urgente, je remisai d'accéder à son désir, mais je la soumis à un traitement Préparatoire en vue d'une opération future. Je la tins ainsi six laois en observation, pendant lesquels je pus constater à loisir Ls progrès de la tumeur, ainsi que l'affaiblissement graduel Les forces. Bientôt, il devint évident que l'opération ne tarderait pas à devenir inutile et qu'il était grand temps de la Imter. En conséquence, après avoir exposé à la malade tous les langers de l'opération, et avoir pris l'avis de plusieurs confères, je l'envoyai dans la maison de santé de Levallois-Perret. loici exactement quel était l'état de la malade à cette époque, Il décembre.

Il La faiblesse était considérable: lèvres et gencives décolorées, louis = 76 pulsations, très-dépressible. Troubles digestifs graves, iiigoût pour les aliments et perte absolue de l'appétit. Douleurs ics-vives dans la région lombaire et dans le côté droit de l'abdo- Iven. Le vagin était le siège d'un écoulement sanguin abonnât, surtout au moment des règles. Il y avait alors une véritable léétrorrhagie, et la malade rendait des caillots volumineux. La

I arche était impossible.

II L'examen local permettait facilement de constater la présence liune tumeur remontant jusqu'à l'ombilic, très-dure et mobile. 4 i sentait distinctement à sa surface des bosselures en nombre «déterminé. Quoique d'un volume inégal, elles avaient touies

même consistance fibreuse. Parmi elles , les unes étaient il isiles, largement implantées sur la tumeur principale, les aur|-:s étaient mobiles et pédiculées.

1 1 Toucher vaginal. — Col abaissé, entr'ouvert et porté en avant ;

I était en outre, légèrement hypertrophié. Les culs-de-sac vagi-

I I ux étaient effacés, et l'on sentait fort bien, avec le doigt, deux 1 trois bosselures se continuant avec l'utérus. Par le toucher ! ctal, on arrivait facilement sur d'autres bosselures qui refou-

ent l'intestin du côté du sacrum. On ne parvenaità introduire lèie sonde dans la vessie, qu'après avoir vaincu une assez grande | distance , bien évidemment causée par la saillie dans celte I vite, des bosselures que je constatais par le touchen

(>8 DE L'ABLATIO» DE L'UTÉRUS l'Ail LA UASTKOTOM1E.

Toutes les bosselures dont je viens de parler, se continuaient d'une manière évidente avec l'utérus, qui avait subi lui-même une hypertrophie très-marquée. Elles faisaient corps avec lui, cl leur nature fibreuse me semblait évidente. Avais-je affaire à un corps iibreux unique, mais irrégulièrement bosselé, ou bien à une multitude de corps fibreux indépendants les uns des autres? 11 n'existait aucun signe qui pût me faire admettre une supposition préférablemenl à l'autre.

Opération. — Le 30 décembre 187 1 , je l'opérai en présencede MM. les docteurs Piettre, Moreau-Wolf, Colin, Cintrât, Arnoult, Desarènes, Gaudin et de quelques confrères étrangers.

Chloroforme. — Incision sur la ligne blanche, allant de l'ombilic au pubis. La paroi abdominale présentait une épaisseur considérable (5 centimètres), ce qui rendait l'opération difticile à exécuter. Je fus assez heureux, néanmoins, pour la mener à bonne lin et pour éviter tout accident sérieux.

Dès que l'abdomen eut été ouvert, il s'écoula une petite quantité de liquide ascitique (200 grammes environ), et la tumeur vint se présenter d'elle-même au fond de l'incision. Je fus tout d'abord frappé de la forme irrégulière, de la consistance ferme, ainsi que de la teinte jaunâtre de la plupart des lobes qui se présentaient. Les uns avaient le volume d'une tôle de fœtus à terme, les autres plus petits, étaient de la grosseur d'une amande ou d'une aveline. Je commençai par extraire la partie abdominale de la tumeur; pour cela, je dus me servir du procédé de morcellement. Ce temps fut facile et s'exécuta rapidement ; mais il n'en fut pas de môme lorsqu'il s'agit d'enlever la partie qui remplissait le petit bassin. Chacune des parois de l'utérus était devenue le point de départ de plusieurs myonies ; toutes les variétés se trouvaient représentées (myomes interstitiels, sousinuqueux, sous-périlonéaux) ; tous étaient irrégulièrement arrondis, développés au sein du parenchyme utérin et en contact les uns avec les autres, soit directement sans intermédiaire de tissu, soit indirectement, étant alors séparés par une couche plus ou moins épaisse de fibres utérines (voyez plus loin, figure 3).

11 fallut enlever séparément chacun de ces myomes, au nombre de 37 environ.

Ce ne fut pas sans les plus grandes difficultés que nous parvînmes à enlever ceux qui étaient situés au niveau des culs-desac utéro-reclal cl uféro-vésical. Ceux-ci furent énucléés en

TUMEl'RS FIBREUSES INTERSTITIELLES.

| ayant grand soin de ménager le rectum et la vessie. Pour éviler Ida lésion de ce dernier organe, une sonde avait été préalablement introduite dans sa cavité, et ce ne fut qu'avec beaucoup de ^précaution que je pus énucléer les tumeurs qui déprimaient sa I (ace postérieure.

Avant de sectionner l'utérus, une première ligature avait déjà fêté posée sur le col, le plus bas possible. Malheureusement, cette liligature laissait encore au-dessous d'elle deux petites tumeurs ■du volume d'une grosse noisette [ff fig. 3). Elles étaient situées ■dans l'épaisseur môme du col et en rapport avec le bas-fond de ;i vessie. Comme leur ablation eût nécessité l'extirpation comftblèlc de l'utérus, je résolus de les laisser en place.

Après avoir décollé la vessie à leur niveau, je réussis à Ibâsser au-dessous d'elles un double fil métallique qui me servit à l.aire une double ligature, comprenant chacune une moitié du l:ol. Ces tumeurs étant ainsi comprises entre deux ligatures, l'aurais pu les énucléer sans inconvénient; je préférai cepenl.lant ne pas y toucher; car, de cette manière, j'eus un pédicule Ji.uffisamment long pour qu'il me fût possible de le fixer à l'angle ■intérieur de la plaie.

Les autres temps de l'opération ne furent marqués par aucun «ncident qui mérite d'être signalé. La durée totale de l'opération, I f compris le temps nécessaire à la suture des lèvres de la plaie, ■tût de trois heures.

Suites «le l'opération. — Comme à la suite de l'opération, on I . dû combattre plusieurs complications fort graves, je crois utile Ile rapporter avec détails la relation de ce qui s'est passé. Je Iranscris ici presque textuellement les notes qui m'ont été émises par madame Debergne, l'intelligente et dévouée sagef pmme, qui a veillé l'opérée, comme du reste, les malades qui \ pont les sujets des autres observations. Je la prie d'agréer ici mes ! emerciements pour la complaisance qu'elle a mise à me fournir l-es renseignements dont j'ai, eu besoin.

Premier jour. — A une heure et demie, la malade est reportée lians son lit; la peau est restée chaude et moite, les extrémités le sont un peu refroidies. A son réveil (deux heures), elle iccuse de la douleur au niveau de la suture et du pédicule; elle lompare la sensation qu'elle éprouve à celle que donnerait l'ap- Idication d'un fer rouge. Pouls = 60 pulsations, faible.

Dix heures du soir. — Vomissement précédé do quelques

70 Dli J. 'ABLATION DE L'UTÉRUS PAU LA (ïASTROTOMIE.

nausées. On sonde la malade chaque lois que le besoin d'urine1" se fait sentir.

Minuit. — Pouls =84 pulsations. — La malade se plaint de ne pouvoir reposer. ~ Soif modérée. Le reste de la nuit est cependant assez calme, les douleurs abdominales sont moins vives.

Deuxième jour. — Rien à noter dans la matinée ; mais, vers les deux heures de l'après-midi, la fièvre augmente d'intensité, pouls = 92; la peau devient brûlante, la malade est agitée et se plaint d'une vive douleur dans la fosse iliaque gauche. Ventre souple et indolent dans tous les autres points. On applique de la glace sur le ventre.

Dix heures du soir. — La douleur abdominale s'est étendue à tout l'abdomen, qui est maintenant légèrement ballonné ; pouls = 104. Soif vive. Traitement : un quart de lavement avec du fiel de bœuf ; suppositoire calmant; boissons glacées (bouillon, eau vineuse).

Troisième jour. — La rémission, qui avait eu lieu le matin, ne dure que quelques heures. Pendant toute la journée, la malade reste en proie à une agitation extrême ; la fièvre est ardente, le pouls atteint un maximum de 124 pulsations, le tympanisnie augmente. Douleur très-vive au niveau du pédicule qui est violacé; il se fait à ce niveau un écoulement fétide, brun noirâtre. Sur le soir, quelques nausées, sans vomissements.

Quatrième jour. — Dans la nuit, il y a eu trois heures de sommeil. Môme état général; même fréquence du pouls. Les symptômes de péritonite persistent et se sont aggravés, seul le ballonnement du ventre n'a pas augmenté. A trois heures du soir, il y eut un frisson suivi d'une sueur abondante; on s'aperçut en même temps qu'il s'écoulait par le vagin un liquide en tout semblable à celui qui venait souiller les pièces du pansement au niveau du pédicule ; ce liquide était noirâtre et horriblement fétide.

Cinquième jour. — Pendant la nuit: repos, rémission de Ions les symptômes, pouls = 124 pulsations. Le météorisme est moindre, il n'y a de sensibilité qu'au niveau de la suture, près du pédicule. Écoulement par le vagin et au niveau du pédicule, plus abondant que la veille. Pour la première fois depuis l'opérai ion, il y a émission naturelle «les urines, la malade commence également à prendre quelques légers potages.

TUMEURS FIBREUSES INTERSTITIELLES.

Sixtèmejour, sept heures du matin. — Pouls = 96 pulsations. — L'état général est bien meilleur que la veille. Sur le soir, cependant, le pouls remonte à 104 pulsations. Le pédicule suppure abondamment; on n'a pas encore enlevé d'épingles à cause de «'épaisseur des parois.

Du septième au treizième jour, on enlève toutes les sutures et n les remplace aussitôt par une suture collodionnée. L'amélioration continue ; le pouls oscille entre 92 pulsations le matin, et 100 à 104 pulsations le soir. La suppuration est toujours abondante et fétide.

Treizième jour. — Il se fait une hémorrhagie abondante, 500 grammes environ, au niveau du pédicule. En examinant de yprès quel en était le point de départ, je vis qu'elle était causée »ar la chute des deux petites tumeurs laissées le jour de l'opération, et par celle du pédicule tout entier qui ne tenait plus aux issus voisins que par quelques lambeaux de tissus gangrénés.Le sang était en grande partie veineux, et provenait évidemment des veines qui constituent les plexus vésical et pampiniforme. Après avoir enlevé les parties mortifiées, il restait une ouverture large de 6 centimètres, longue de 9 et profonde de 7 à 8 ; îlle fut remplie de tampons imbibés de perchlorure de fer, et ce pansement suffit pour arrêter l'hémorrhagie. Cette perte de sang, néanmoins, avait occasionné une grande faiblesse. Pendant quelpies jours, le pouls resta faible et misérable, 110 à 115 pulsations. Il ne tarda pas cependant à revenir à l'état normal ; dès le vingtième jour, il était retombé à 76 pulsations.

Vingt-septième jour. — La malade peut se lever et rester assise quelques heures dans un fauteuil. Les bords de la cavité qui s'était formée lors de la chute du pédicule sont en contact. Toutefois, la réunion fait défaut dans une étendue de 4 centimètres, immédiatement au-dessus du pubis. 11 existe, à ce niveau, une cavité encore profonde de 5 centimètres.

La malade quitte la maison de santé le trente-troisième jovr ; l'appétit et les forces reviennent de jour en jour, bien que la plaie ne soit pas encore tout à fait cicatrisée.

Depuis ce jour, j'ai eu l'occasion de revoir plusieurs fois madame Cornau, dont l'état de santé ne laisse rien à désirer. Elle travaille toute la journée sans éprouver beaucoup de fatigue, et aujourd'hui la cicatrisation de la plaie est presque achevée. Notons encore que, bien que cette femme soit privée

72 de l'ablatio» de r,'i Ti':rtrs i-ah r.\ c.ASTno'idMii:.

d'ovaires et de la presque totalité de l'utérus, il s'est l'ait à deux reprises, par la vulve et par le pédicule, un suintement sanguinolent accompagné des symptômes ordinaires qui accompagnent la menstruation. Hâtons-nous de dire, toutefois, que la quantité de sang qui s'est écoulée est insignifiante.

Examen de la tumeur. — La totalité de la niasse qui avait

Fie. 3. — Coupe suivant le grand îixo de l'utérus, intéressant nécessairement un grand nombre de corps fibreux. La ligne irrégulière ce' indique ce qu'était devenue la cavité de la matrice, allongée et déformée par suite de la saillie de plusieurs de ces productions. — xy, ligne suivant laquelle une première ligature a été faite, — a;'//, ligne suivant laquelle une deuxième ligature fut placée. Les deux tumeurs f f* se trouvaient ainsi comprises entre les deux ligatures dans l'épaisseur même du pédicule. L'excision de la tumeur fut faite à quelques centimètres au-dessus- de la ligature la plus élevée.

été enlevée pesait 3 kilogr.,780 grammes. Elle était constituée (voy. fig. 3) par l'utérus et par un grand nombre de tumeurs fibreuses (trente-sept), développées au sein du parenchyme de l'organe. Les unes s'étaient développées du côté du péritoine;

rUMEDRS b'IBBEUSES INTERSTITIELLES. 73

c'esi à elles qu'était dû L'aspect bosselé que nous avions constaté lors de l'opération ; d'autres s'étaient portées du côté de la cavité et l'avaient déformée à tel poin t qu'il était bien difficile de la reconnaître. Quant aux parois de l'utérus, ils étaient très-hypertrophiés, principalement vers les trompés et le fond de l'organe. Les ovaires étaient sains.