OBSERVATION V

Tumeur fibreuse interstitielle. — Amputation d'une grande partie de l'utérus. — Extirpation d'un ovaire. — Mort par hématocèle rétro-utérine , le onzième jour.

Mademoiselle Chaux est âgée de trente-neuf ans; c'est une femme de petite stature, d'un tempérament nerveux, d'une Santé très-délicate. Réglée pour la première fois à l'âge de quinze ans ; la durée habituelle des règles était de huiL â dix jours, et celles-ci étaient ordinairement suivies de l'apparition de (lueurs blanches (chloro-anémie). Jamais d'enfants ni de fausses couches.

Vers l'âge de trente-quatre ans, elle s'aperçut que son ventre augmentait de volume et que les règles devenaient plus abondantes, en même temps que douloureuses. Elle ne s'en préoccupa nullement tout d'abord ; mais bientôt, ces hémorrhagies avant amené un état d'affaiblissement et d'émaciation très-prononcé, elle se soumit à l'examen d'un médecin qui constata la présence dans la fosse iliaque droite d'une tumeur fibreuse dont il évalua le volume à la grosseur du poing. Cette tumeur, d'après les assertions très-précises fournies par la malade, était mobile; arrondie, complètement insensible.

A l'âge de trente-six ans, il y eut un semblant de retour à la ^aiilé : les pertes diminuèrent, les douleurs disparurent; elle reprit môme quelque force et se crut guérie. Malheureusement, cette amélioration ne fut que temporaire, et dès l'année suivante tous les symptômes précédemment signalés revenaient avec leur intensité primitive.

Nous vîmes la malade dès cette époque. Il nous fut facile de constater la présence, dans l'abdomen, d'une tumeur dure, dépassant la symphyse du pubis de, plusieurs centimètres, et en

74 de l'ablation nrc l?utértjs tau la gastrotomie.

connexion si intime avec l'utérus qu'elle paraissait faire corps avec lui. Il existait, en outre, sur la circonférence de la tumeur quelques petites saillies d'un volume inégal, séparées par des sillons à peine appréciables. Je me contentai de prescrire un traitement tonique, unè alimentation substantielle et quelques préparations ferrugineuses.

J'avais perdu la malade de vue, lorsque, au mois de décembre 1871, cette pauvre femme revint me consulter. Son état était alors des plus graves.

La figure était pâle, amaigrie, sillonnée de rides précoces. Le corps était profondément émacié, et le volume de l'abdomen faisait un contraste frappant avec la gracilité des membres inférieurs. J'examinai aussitôt les organes génitaux. La tumeur, dont j'avais constaté la présence dix-huit mois auparavant, avait plus que doublé de volume ; elle remontait maintenant jusqu'à l'ombilic, mais avait conservé le double caractère de mobilité et de dureté que j'avais noté lors de mon premier examen. Le col était normal, dur, nullement entr'ouvert et un peu reporté vers la gauche. La tumeur comprimait, en outre, la vessie et le rectum, donnant lieu à de la constipation et à de la dysurie.

Interrogée sur l'état de la menstruation, la malade me raconta que depuis six mois elle éprouvait des pertes continuelles, ainsi que des douleurs violentes qu'elle localisait aux reins et à l'hypogastre. Elle se plaignait en môme temps de troubles digestifs graves (vomissements, inappétence complète), qui étaient bien évidemment sous la dépendance de la tumeur dont elle était atteinte. Cette malheureuse femme, obligée de travailler pour vivre (elle exerçait la profession de couturière), était au désespoir et menaçait d'attenter à ses jours si je refusais de pratiquer l'opération. Je la consolai de mon mieux, lui promettant tout ce qu'elle voulut, mais avec la pensée bien arrêtée de ne pas accéder à son désir; car vu la gravité de son état général, je la jugeai trop faible pour supporter un traumatisme tel que la gastrotomie.

Vers le commencement du mois de février de cette année, ma résolution fut ébranlée par ce fait que la santé générale s'était un peu relevée, bien que les hémorrhagies fussent toujours abondantes et les douleurs assez vives pour empêcher le sommeil. Et puis, comment résister aux supplications crime pauvre femme qui, se rendant parfaitement compte de son état, voyait

n'MKiits l'initErsKs [xteiistitiellks.

bien que l'opération était son dernier espoir! Finalement, je me décidai à la tenter. Mais auparavant, je soumis la malade à un traitement préparatoire pendant un espace de temps plus long que pour les cas précédents (quinze jours).

A vrai dire, le diagnostic que j'avais porté, de tumeur interstitielle, permettait d'affirmer l'absence de toute adhérence avec les intestins ; mais d'un autre côté, la faiblesse de la malade était si grande que je craignais de la voir succomber pendant le courant de l'opération.

Opération. — Celle-ci fut pratiquée le 20 février 1872, avec l'aide de MM. les docteurs Cintrât, Désarènes, Gaudin, Arnoult, Colin, MM. Faure, Grosfillay, Rondeau, et deux confrères étrangers, assistaient à l'opération.

Comme la tumeur n'était pas très-volumineuse, je n'eus besoin que d'une incision partant du pubis et remontant jusqu'à 2 centimètres au-dessous de l'ombilic. La tumeur qui se présenta au fond de la plaie, était constituée par l'utérus et par le corps fibreux. Ce dernier s'était développé dans l'épaisseur du fond et de la paroi latérale droite, un peu au-dessous de la trompe. En se développant, il avait écarté le ligament large, avait soulevé l'ovaire du môme côté, de telle sorte que celui-ci se trouvait reporté vers la partie supérieure de la tumeur. Quant à l'ovaire et à la trompe du côté opposé, ces organes étaient profondément situés dans la cavité pelvienne et très-difficilement accessibles, masqués qu'ils étaient par la tumeur située audessus d'eux. Vouloir enlever cet ovaire, c'était s'exposer à voir l'opération traîner en longueur, et j'ai déjà dit que l'état de faiblesse où se trouvait la malade me faisait un devoir de hâter l'opération. En conséquence, et contrairement à ma pratique habituelle, je me contentai d'enlever toute la partie située audessus, c'est-à-dire le fond de l'utérus, une partie de la paroi latérale droite, l'ovaire et la trompe du môme côté. Pour cela, une double ligature fut jetée au-dessous de ces parties qui purent ensuite être excisées sans aucune difficulté. La section de l'utérus ne donna lieu qu'à l'écoulement de quelques cuillerées de sang. L'opération s'acheva sans que j'eusse à lutter contre la moindre complication; pas de hernie des intestins, pas trace de sang dans la cavité péritonéale, sommeil tranquille, absence de nausées et de vomissements. La malade était reportée dans son lit quarante minutes après le début de l'opération.

70 dk l'ablaHon de i/utérus par la oastrotomie.

Suites de l'opération. — A son réveil (une heure de l'aprèsmidi), le pouls battait à 72 pulsations; il était régulier, mais trèk faible. L'expression du visage était calme. La malade soutirait seulement au niveau de la suture et dans les reins.

Trois heures. — Pouls 76 pulsations; ventre souple, cpielques nausées sans vomissements. Le reste de la journée se passa bien; il y eut cependant un vomissement bilieux à six heures du soir. Les nausées continuèrent pendant la nuit, qui fut assez agitée, néanmoins le pouls ne dépassa jamais 92 pulsations.

Le lendemain matin, tous ces accidents avaient disparu; il restait seulement une douleur assez vive au niveau de la suture et autour du pédi'cule; le pouls était lui-môme retombé à Ui pulsations. La journée fut excellente.

Le troisième jour, la malade se réveilla d'un profond sommeil, elle avait reposé toute la nuit et se sentait mieux que la veille; elle put môme prendre un potage et sucer une côtelette.

Rien de particulier à noter jusqu'au 1er mars. Le ventre était souple et insensible ; la plaie s'était réunie par première intention, le pouls se maintenait entre 80 et 8ù pulsations.

On le voit, tout nous faisait espérer un succès, lorsque dans la nuit du 29 février au 1er mars, les douleurs à l'hypogastre et dans les reins revinrent avec une intensité plus grande que dans les premiers joui s, et le pouls monta brusquement à 110, puis 120 pulsations. En môme temps, je constatai que la charpie qui servait à panser le pédicule était imbibée de sang. Je pense que l'on peut évaluer à 100 grammes environ la quantité qui s'écoula par cette voie dans la journée du 1er mars. A une heure de l'après-midi, le pouls était à 120 pulsations; les douleurs abdominales persistaient sans qu'il y eût un tympanismc trèsprononcé. Dans la soirée, il y eut quelques nausées; pendant la nuit il survint du délire, et la malade s'affaiblit de plus en plus. Bientôt, le pouls devint filiforme, impossible à compter. Mort le 2 mars, à sept heures du matin.

Autopsie vingt-huit heures après la mort. — L'autopsie, faite avec l'aide du docteur Cintrât et de M. Brochin, externe des hôpitaux, nous a donné les résultats suivants :

Rigidité cadavérique peu prononcée; absence de météorisme. En ouvrant l'abdomen, il s'écoula une petite quantité de sérosité (100 grammes environ). Le péritoine était sain; il en était

TUMliUKS l'IBKliUSKS 1NTKHST1 TlliLLES. //

de môme des autres organes renfermés dans la cavité abdominale : intestins, foie, rate, reins.

Notre attention fut immédiatement attirée du côté du petit bassin, par la présence, à cet endroit, d'un caillot volumineux; il était de la grosseur du poing et remplissait exactement le cul-de-sac utéro-rectal, qu'il débordait un peu à gancbe. D'où provenait ce caillot? Notre première pensée fut que le sang vouait des sinus utérins sectionnés au niveau du pédicule, mais un examen attentif nous démontra bientôt l'inexactitude de cette supposition. En effet, les ligatures qui étreignaient ce qui restait de l'utérus, étaient à leur place. Et d'ailleurs, au cas où elles se seraient relâchées, le sang aurait eu de la tendance à se porter à l'extérieur, et non pas dans la cavité du petit bassin.

" En examinant les choses de plus près, nous vîmes à la surface de l'ovaire laissé intact, dans le ligament large correspondant, un second caillot ayant la grosseur d'une pomme d'api. Ce caillot adhérait à la surface de l'organe au niveau de deux corps jaunes, et se continuait d'une manière évidente avec, celui qui remplissait le cul-de-sac utéro-rectal. Dès lors, il fut hors de doute que l'ovaire que nous avions laissé en place le jour de l'opération était devenu le point de départ de l'hématocèle rétroutérine qui avait emporté notre malade, et que, sans contredit, cet accident n'aurait pas eu lieu si nous avions fait porter notre ligature sur le col de l'utérus, de façon à pouvoir enlever les deux ovaires.

Cet exemple démontre ainsi d'une façon péremptoire la très-grande utilité qu'il y a à ne pas laisser dans le bassin des organes pouvant devenir plus tard le point de départ d'une maladie grave en elle-même, et capable d'entraîner la mort, si elle se produit dans les premiers jours qui suivent l'opération.

Examen de la tumeur. — Les parties que nous avions enlevées étaient Constituées par la totalité du corps de l'utérus hypertrophié et par un myome qui avait son point de départ dans le fond et le segment droit de l'organe. Le tout pesait 3 kilogr., 125 grammes. Ce myome, en se développant, avait soulevé l'ovaire droit et avait fait basculer l'utérus de droite à gauche autour d'un axe horizontal passantau niveau de l'isthme. Il était ainsi en latéro version gauche très-prononcée, le col se trouvant fortement déjelé à droite.]