DE L'ABLATION DE L'UTÉRUS 1»AH LA GASTKOTOMIE

Le segment gauche n'était pas hypertrophié.

Quant à la cavité utérine, elle était complètement effacée par suite de raccolenient des deux parois; elle était, en outre, trèsallongée-

Le col était d'un volume normal; la cavité cervicale n'était pas dilatée.

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES.

Ainsi que leur nom l'indique, ce sont des tumeurs composées de deux parties : l'une fibreuse, l'autre cystique. Cette définition, ne préjugeant rien sur la nature de ces tumeurs, et ne comprenant que ce qu'il y a de caractéristique dans leur manière d'être, convient surtout au point de vue clinique ; car les symptômes auxquels elles donnent lieu, dérivent à la fois des deux éléments qui les constituent. Dire avec quelques auteurs, que ce sont des fibromes ayant subi une dégénérescence kystique, c'est être incomplet, puisque nous verrons plus loin que si les choses se passent souvent de cette façon, il est des cas où le kyste est situé de telle sorte, qu'une pareille hypothèse est tout à fait invraisemblable.

Simplement signalées par les anciens auteurs, ces sortes de productions ont joué plus tard un grand rôle dans la pathologie des maladies de l'abdomen, à tel point qu'on peut leur attribuer presque toutes les erreurs, et Dieu sait si elles sont nombreuses, qui ont été commises dans le diagnostic des tumeurs abdomi-* baies. La méprise de Lizars en fait foi, et l'on trouve dans les bulletins de la Société anatomique, un grand nombre d'exemples de tumeurs Bbro-cystiques qui le plus souvent n'avaient pas môme été soupçonnées durant la vie : tels sont ceux de

80 DE 1,'aHI.ATION DE l.'l TKIIl.S l'Ait I.A (1ASTKOTOM1K.

M. Barth, de Gaubier, de Rotereau, d'Icery et dellicux(l). M. J. Cruveilbier, dans son Traité cFanatomie pathologique, a fait représenter une de ces tumeurs, et en a donné une remarquable description (2). Atlée, Backer-Brovvn , Spencer Wells, Fletcher, et l'on pourrait presque dire tous les chirurgiens ovariotomistes dont la pratique comprend un certain nombre d'opérations, en ont également rencontré un ou plusieurs cas.

Il ne faudrait pas croire cependant que ces sortes de tumeurs soient très-fréquentes; elles sont rares au contraire, surtout si on les compare à la fréquence extrême des kystes ovariques et des tumeurs fibreuses utérines. Greely Hewit (de Londres) fait à ce sujet les réflexions suivantes (3) :

« Ces tumeurs sont très-rares, et il nous semble tout à fait impossible de donner des signes qui puissent les faire distinguer, pendant la vie, des tumeurs ovariennes ; tellement les signes physiques et les symptômes ressemblent à ceux que l'on observe dans les kystes multiloculaires de l'ovaire. »

Un peu plus loin, le même auteur ajoute : « Cette maladie est si rare, que nous ne pouvons, pour le moment, poser des règles générales pour son traitement. Elle n'a jamais été diagnostiquée, que je sache, pendant la vie (h) » . Storer (5), au contraire, la considère comme assez commune. « La maladie fibro-cystique, dit-il, a été considérée par les gynécologistes à tort, selon moi, comme excessivement rare (exceedingly rare). »

Sans nous arrêter à discuter cette opinion, il nous suffira de citer quelques chiffres pour donner une idée de la fréquence de cette affection, relativement aux dégénérescences des ovaires. Ch. Clay pratique, jusqu'en 186/i, 160 ovarioto-

(1) Bulletin de la Société anatomique, XV, XVII, XVI II, XXIV.

(2) Cruveilhier, Atlas d'a/iatomie pathologique, XIII liv., pl. iv.

(3) G. Hewit, Diseases of women, 1863, p. 403. (û) Loc. cit., p. 575.

(5) American Journal of the médical sciences, janvier 18GG.

Tumeurs L-'ïBko-fcYSîiQUES. 81

mies et ne la rencontre pas une seule l'ois; Spencer Wells cite trois faits, et cependant, le total de ses opérations n'était en 1865 que de 130; Backer-Brown , Kœberlé, l'observent Chacun une fois, bien que le chiffre des gastrotomies pratiquées par ces chirurgiens dépasse le nombre de 1 50 pour le premier, et de 100 pour le second.

Pour nous, bien que le chiffre de nos ovariotomies soit relativement peu considérable, surtout si on le compare à celui des auteurs anglais et américains, il nous a été donné d'observer quatre faits de ce genre. Est-ce là pur hasard, ou bien cette fréquence exceptionnelle tient-elle à ce que nous hésitons peut-être un peu moins que ces opérateurs à attaquer des tumeurs qui, de prime abord, paraissent devoir embarrasser le chirurgien et s'accompagner de grandes difficultés? Nous serions tentés de le croire. Quoi qu'il en soit, nous nous bornons à enregistrer ce fait sans plus de commentaires. Donc en réunissant tous ces chiffres, sur 600 gastrotomies environ, on a rencontré onze fois des tumeurs fibro-cystiques ; ce qui donne une proportion de 1,83 pour 100.

On peut nous objecter, il est vrai, que presque toutes les opérations où il s'est agi de tumeurs fibro-cystiques, ayant été accompagnées d'abord d'une erreur de diagnostic, et ensuite d'un insuccès, il ne faudrait pas s'étonner si un grand nombre de faits de cette nature sont restés dans l'ombre et dans l'oubli. Nous sentons -toute la force de l'objection; néanmoins, et faute de mieux, nous continuerons à considérer le chiffre de 1,83 comme exprimant un rapport de fréquence suffisamment exact entre les tumeurs fibro-cystiques et les diverses dégénérescences des ovaires.

Il serait tout aussi intéressant de rechercher quel est ce rapport, en comparant la fréquence des tumeurs fibro-cystiques a celle des tumeurs fibreuses, et même à celle des tumeurs abdominales siégeant en dehors des organes génitaux. Malheureusement, un semblable travail exigerait des recherches

PÉAN ET LnUY. 6

82 de l'ablation de l'utérus par la gastrotomie.

trop nombreuses et trop suivies, pour que le temps dont nous pouvons disposer nous permette jamais de l'entreprendre. Nous laissons à d'autres le soin de combler cette lacune.

I. Classification. — Anatomie pathologique. — Lorsqu'on se livre à l'étude de ces tumeurs, on est tout d'abord frappé de ce fait : c'est que toujours elles se développent du côté du péritoine. Les tumeurs fibreuses intra-utérines et celles qui sont interstitielles ne subissent que d'une manière tout à fait exceptionnelle la dégénérescence kystique, à tel point que, malgré toutes nos recherches, nous n'avons pu trouver qu'un seul fait tiré de la pratique de M. Backer-Brown (1). Il s'agissait d'une femme âgée de trente ans, que ce chirurgien opéra suivant la méthode qu'il a préconisée. D ne put, du reste, la guérir, et n'obtint qu'une amélioration temporaire.

La cause de la rareté extrême de la dégénérescence est, croyons-nous, purement mécanique. La pression exercée sur le corps fibreux par les parois de l'utérus nous paraît éminemment propre ù empêcher le développement de kystes un peu volumineux dans l'épaisseur du néoplasme ; mais que cette pression vienne à faire défaut, comme dans les tumeurs sous-péritonéales, et la dégénérescence pourra semontrer avec toutes ses formes. Donc, il est un premier fait constant, que l'expérience nous révèle et que nous pouvons poser comme une règle générale : les tumeurs fibro-cystiques dont le point de départ se trouve sur l'utérus, se développent excentriquement à cet organe, vers la cavité périt onéale.

Ceci posé, au point de vue de l'anatomie pathologique et des rapports qu'affecte la partie solide avec la partie kystique, nous pouvons diviser ces tumeurs en trois groupes se subdivisant eux-mêmes en plusieurs variétés.

Tantôt les loges remplies de liquide sont creusées dans l'épaisseur du corps fibreux lui-même; c'est ce que nou6

(1) Médical Times and Gazette, année 1861.

tumeurs fibuo-cystiques. 83

désignerons, avec M. J. Cruveilhier, sous le nom de corps fibreux à géodes.

Tantôt le kyste et le corps fibreux sont presque indépendants l'un de l'autre et n'affectent entre eux que des rapports de voisinage, les parois de la poche étant constituées, en partie par le corps fibreux, en partie par une membrane propre; ce sont les tumeurs fibro-cystiques proprement dites.

Enfin, il est des cas où le kyste s'implante directement sur l'utérus ou se développe au sein même de sa substance. Ces tumeurs ne sont pas à proprement parler des tumeurs fibrocystiques, puisque l'une des deux parties, la partie solide, peut faire défaut. Avec tous les auteurs, nous les désignerons sous le nom de kystes de l'utérus. On pourrait encore, ainsi que nous l'avons proposé dans une autre circonstance, leur donner le nom de tumeurs utéro-cystiques, afin de bien marquer les rapports intimes qu'elles affectent avec la matrice.

Ainsi donc en résumé : corps fibreux à géodes, tumeurs fibro-cystiques proprement dites, kystes de l'utérus, tels ? sont les trois groupes de tumeurs utérines que nous avons à y examiner.

A. Corps fibreux à géodes. — Dans ce mode de dégénérescence, le corps fibreux parvenu à un certain degré de déve-

I loppement, se creuse de cavités irrégulières et anfractueuses. Dans les variétés interstitielles et intra-utérines, ces cavités

i restent ordinairement plus petites que dans la variété sous-

I péritonéale; rarement, dans ce cas, elles acquièrent le volume d'une noisette ou d'une noix. Sur une coupe pratiquée dans

[l'épaisseur du néoplasme, elles paraissent aplaties, leurs parois sont accolées, et au premier abord, on les distingue

I difficilement. Pour les mettre en évidence, il suffit d'écar-

! ter ces parois. On croirait alors avoir sous les yeux un sinus utérin sectionné perpendiculairement à la lumière du

I Vaisseau, et dont les tuniques se seraient rapprochées; c'est

Mi

8h DE L'ABLATION UK l'l'TÉHUS l'AH LA SASTROTOM1E .

môme ce qui explique pourquoi on les a si longtemps confondues avec des sinus veineux dilatés. Ces petites cavités n:ont pas de parois propres, leur surface interne paraît blanchâtre; elle est recouverte, d'après MM. Ranvier et Malassez, par un épithélium pavimenteux qui se détache avec la plus grande facilité, et que l'on ne peut démontrer que sur des pièces fraîches provenant d'une gastrotomie récente. Au bout de quelques heures, cet épithélium se désagrège, de telle sorte que, lors* qu'on fait l'autopsie des tumeurs fibreuses vingt-quatre heures après la mort, il est impossible d'en retrouver la moindre trace. Il ne faut pas s'étonner après cela s'il a échappé si longtemps à l'attention des histologistes. Extérieurement, ces cavités se confondent avec le tissu du corps fibreux, sans ligne de démarcation bien tranchée. Elles peuvent, du reste, communiquer plus ou moins largement entre elles et former ainsi dans l'épaisseur du myome une espèce de réseau, qui a pu faire croire a des ectasies lymphatiques.

Le liquide contenu dans les anfractuosités n'offre rien de particulier. Il est souvent mêlé à des débris de toute sorte; quelquefois cependant, surtout si la cavité est peu considérable, ainsi que cela arrive pour les myomes d'un petit volume, on trouve un liquide sanguinolent plus ou moins fibrineux.

Supposons maintenant que ces loges augmentent dans tous les sens, aux dépens de la substance solide, du corps fibreux, et nous aurons cet aspect géodiforme si bien décrit par M. Cruveilhier dans son bel ouvrage d'anatomie pathologique (1). u J'ai cru, dit-il, devoir emprunter à la minéralogie cette expression qui donne une idée parfaite de ces cavités sans parois propres, presque toujours anfractueuses, que présentent si souvent les corps fibreux. Ces géodes offrent des différences remarquables suivant qu'elles contiennent ou ne contiennent

(l) Cruvcilhicr, Anatomie pathologique, t. V, p. 659.

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. 85

pas de liquide. Ainsi, il est des géodes sans liquide qui échap- ! peut au premier abord parce qu'elles paraissent constituer un j corps fibreux plein; il en est d'autres qui contiennent une I plus ou moins grande quantité de liquide. La qualité de If ce liquide présente également de nombreuses variétés ; ainsi, 1: le liquide des géodes utérines est de la sérosité ; celui des \. géodes mammaires est toujours très-visqueux, analogue à de H la synovie. »

Cette dernière assertion de M. J. Gruveilhier ne nous paraît I: point assez fondée. Le liquide des géodes utérines n'est pas if toujours de la sérosité, on peut même dire que c'est l'excepi • tion ; il suffira, pour s'en convaincre, de lire attentivement li les diverses observations que nous donnerons plus loin, et en particulier l'observation VIII. Dans ce cas, le liquide t fait presque du sang pur, il offrait une couleur brun chocolat et renfermait de nombreux débris provenant sans doute \ kdes géodes ramollies et plus ou moins dégénérées.

En outre, à mesure que la tumeur grossit, le tissu fibreux L s'infiltre, s'œdématie à tel point qu'il peut arriver à posséder . une consistance gélatineuse; aussi, lorsque l'on vient à praj ! tiquer une coupe dans l'épaisseur de ces tumeurs ainsi dégénérées, on donne issue à une grande quantité de sérosité et -1 < de sang.

Là toutefois ne s'arrête point le travail de la dégénérescence. Les parois des géodes, baignées sans cesse d'un liquide qui

I tend à les ramollir, se désagrègent et finissent bientôt par 'I disparaître. lien résulte une cavité unique qui grandit peu à il peu, en absorbant les cavités secondaires, et en creusant l'iri-

térieur de la masse morbide elle-même. Ce travail de destruc-

I I tion ne s'arrête que lorsque, parvenu vers la périphérie , il j rencontre une coque fibreuse plus dense, capable par cela 'i même d'opposer une résistance plus énergique à la dégéné- » rescence.

Cette marche peut s'expliquer en quelques mots, et il est

8(i de l'ablation pe l'utérus PAR LA bastrotomie.

facile de comprendre pourquoi le résultat final se trouve être une poche kystique occupant la partie centrale.

Le centre étant le point le plus éloigné des vaisseaux nourriciers, n'est-ce pas par lui que doit commencer la destruction? De plus, si vers la périphérie, la dégénérescence s'arrête, si elle rencontre là une barrière infranchissable, c'est que cette partie de la tumeur, plus voisine des vaisseaux, en reçoit sans cesse de nombreux éléments de vie et de résistance. Il ne faut pas oublier non plus que la tumeur, en se développant, s'est coiffée du péritoine, que cette séreuse se trouve le plus souvent épaissie à son niveau, ce qui constitue un nouvel élément de force et de cohésion.

La paroi interne de la poche est anfractueuse, irrégulière et tout à fait semblable à la paroi interne des ventricules du cœur (myomes-cystiques de Virchow).

Les exemples de cette variété de tumeur fibro-cystique ne sont pas rares. Hecker, dans une autopsie, trouva un corps fibreux du volume du poing creusé à son centre d'une cavité de 5 centimètres de long et de 35 millimètres de large, remplie d'un liquide rouge brun mêlé à des débris de tissu fibreux. La malade était morte d'une péritonite consécutive à l'accouchement, et il est bien probable que la grossesse avait exercé une grande influence sur la production de ce foyer de ramollissement.

M. J. Gruveilhier de son côté cite deux exemples remarquables de kystes volumineux développés dans l'épaisseur de tumeurs fibreuses. L'un d'eux a été présenté à la Société anatomique en 1852, par M. Barth. Voici le résumé qu'il en donne (1) : « La tumeur fibreuse qui avait le volume de la tête d'un adulte, était creusée à son centre d'une cavité contenant trois litres d'un liquide jaune citrin. Cette cavité était régulière, ses parois extrêmement épaisses et vasculaires étaient

(1) J. Cruvcilhior, lac. cit., p. 6Ç0,

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. 87

constituées par un corps fibreux ramolli. Ce corps fibreux était sous-péritonéal et naissait, par un pédicule, de la face antérieure du corps de l'utérus qui était sans hypertrophie. » D'ailleurs, n'est-ce point par le même processus morbide que se développent ces immenses kystes que l'on rencontre quelquefois dans des tumeurs autres que les tumeurs fibreuses, les sarcomes par exemple? Nous rappellerons à ce sujet la présentation faite récemment par l'un de nous à la Société anatomique, d'un chondro-sarcome développé à l'extrémité inférieure du fémur. Dans la masse de la tumeur était creusé un kyste sanguin qui ne renfermait pas moins de trois litres de liquide (1).

Contrairement à ce qui arrive pour les tumeurs fibreuses ordinaires, les corps fibreux à géodes sont susceptibles d'acquérir un volume considérable; c'est ainsi que celui qu'a opéré M. Kœberlé pesait 14 kilogrammes et demi (obs. XIX), et celui que nous avons enlevé à madame Gaignard (obs. VIII), 7 kilogrammes et demi.

Cet énorme développement s'explique par ce fait, qu'une fois parvenues dans la cavité abdominale, ces tumeurs peuvent se développer en toute liberté. La pression exercée sur elles par les parois de l'abdomen, le diaphragme et les viscères abdominaux, est tout à fait insuffisante pour gêner leur évolution que tout, au contraire, tend à favoriser. En effet, les adhérences qui ne tardent pas à s'établir entre le néoplasme et les organes voisins sont toujours très-vasculaires, et ces vaisseaux de nouvelle formation apportent sans cesse de nouveaux matériaux destinés à l'accroissement de la tumeur. Cette vascularité est telle, que l'on a vu souvent des vaisseaux de la grosseur du pouce venir ramper à sa surface ; parfois même, les vaisseaux de l'épiploon s'anastomosent par

(1) L'observation complète de ce fait a paru dans la Revue photographique des hôpitaux, numéro de mai, 1872,

88 Iif. L'ABLATION DE l'uXÉBjUS l'Ait la c.astkotomie.

inosculation avec ceux de la tumeur et s'enfoncent ensuite dans 1 épaisseur de. cette dernière.

( Ainsi donc, et c'est là une propriété caractéristique des tumeurs fibro-cystiques, volume, adhérences, vascularité, sont ici en raison directe et s'entraînent réciproquement. Faut-il s'étonner après cela si cette propriété malheureuse, connue des plus habiles chirurgiens, les a décidés à reculer pendant si longtemps devant l'ablation de pareilles tumeurs 1

B. Tumeurs fibro-cystiques proprement dites. — Dans cette catégorie, les poches kystiques, loin d'être creusées au centra même de la masse du fibrome ou tout au moins dans son épaisseur, à la manière des géodes, n'existent que dans les couchas périphériques. Il y a, dans ce cas, un ou plusieurs véritables kystes (poches), simplement accolés au corps fibreux. Ces poches se trouvent le plus ordinairement formées par le péritoine soulevé à la surface de ce dernier; quelquefois cependant, au lieu d'être tout à fait sous-péritonéales, elles se développent dans les couches du corps fibreux toutà fait \nisines de la séreuse(l). La membrane d'enveloppe est alors constituée :l° par le péritoine; 2" par une couche plus ou moins épaisse de tissu fibreux.

Ces kystes surajoutés aux corps fibreux sont ordinairement uniques; ils sont du reste extrêmement rares. M. Cruveilhier endécril un, Spencer W ells relate deux faits qui appartiennent peut-être à cette variété, enfin nous-mêmes avons eu l'heureuse chance de rencont rer dans notre pratique un exemple analogue. Voici d'abord le cas de M. Cruveilhier (2) : « Une tumeur fibreuse volumineuse qui occupait le fond de l'utérus, étai| prolongée en haut par un kyste séreux très-considérable qui

(1) Les adhérences contractées par le péritoine et l'épaississcment qu'il a subi par suite de la prolifération de son tissu conjonclif le rendent, au pré* mier abord, difficile à reconnaître.

(2) On trouvera la tumeur représentée dans Atlas d'anatomie pathologique, pl. IV, livre XIII.

TUMEURS b'IBRO-CYSTIQUTÎiS. 89

en quadruplait le volume. Ce kyste semblait formé dans l'épaisseur et aux dépens de la tumeur fibreuse dont Là substance ou trame était à nu dans l'intérieur du kyste. Les parois de ce kyste étaient formées de deux feuillets, dont l'un intérieur, mince, d'apparence séreuse; l'autre extérieur, fibreux, trèsdense, se continuant avec le tissu propre de l'utérus aux dépens duquel il était probablement formé, a II ajoute immédiatement : « La coexistence d'un kyste séreux et d'une tumeur fibreuse constituant l'un et l'autre la même tumeur est un fait remarquable. Il trouve son explication dans d'autres observations, où les tumeurs fibreuses étaient infiltrées d'une quantité plus ou moins considérable de sérosité, et où cette sérosité faisait collection en un ou plusieurs points. »

Il est à regretter qu'un examen plus approfondi de l'enveloppe du kyste n'ait pas été fait, et que la question de savoir si elle était bien réellement formée par du tissu utérin n'ait pas été complètement vidée. Nous croyons, en effet, que bien • souvent, ces kystes surajoutés aux fibromes sous-péritonéaux ont leur origine dans le tissu cellulaire qui unit la séreuse à la surface externe de ces tumeurs. Les rapports ne sont donc que de voisinage. Il est possible cependant que, dans ce cas, la paroi du kyste fût formée par le péritoine et par une couche mince de tissu utérin, le corps fibreux lui-môme constituant une partie de cette paroi. Ce serait alors quelque chose d'analogue au kyste si remarquable rencontré par M. Demarquay (voy. obs. XVIII).

Quant aux faits de Spencer Wells, le premier (obs. XVI) pourrait tout aussi bien rentrer dans la catégorie des corps fibreux à géodes. En effet, le kyste volumineux dont il parle, largement implanté sur un corps fibreux à géodes, n'était certainement qu'une géode considérablement développée.

Nous serons plus réservés pour ce qui a Irait à la deuxième observation (1). Ici le (kyste était bien réellement implanté

(1) S. Wells, ouvrage cité.

90 DE L'ABLATION DE l/UTÉRUS PAR LA GASTROTOMIE.

sur une tumeur fibreuse qui n'avait pas subi de dégénérescence géodiforme, mais cette tumeur était ovarienne ; l'observation n'en reste pas moins fort intéressante, et ici encore nous regrettons que l'examen microscopique de la membrane d'enveloppe n'ait pas été fait. Enfin, pour ce qui est de l'observation qui nous est personnelle (obs. IX) , il ne saurait y avoir le moindre doute : le kyste s'implantait largement sur un corps fibreux utérin, et son enveloppe se continuait d'une manière évidente avec le péritoine qui recouvrait la tumeur (1) .

Le volume de ces kystes est variable ; dans les trois cas dont nous venons de parler il était considérable.

Le liquide est tantôt de la sérosité pure (observation de M. Cruveilhier), tantôt de la sérosité mêlée à du sang (observation personnelle).

G. Kystes de l'utérus. — Les auteurs ont confondu sous ce nom les kystes formés par le péritoine soulevé à la surface de l'utérus par une collection de sérosité, et ceux qui se développent au sein môme de la substance de cet organe. Ces derniers méritent seuls le nom de kystes de l'utérus, les autres sont simplement des kystes sous-péritonéaux. Un mot sur chacune de ces variétés.

a. Kystes sous-péritonéaux. — Ils peuvent naître sur tous les points de la surface de l'utérus qui sont recouverts par le péritoine, face antérieure, fond, face postérieure, ligaments larges; le tissu cellulaire interposé entre la séreuse et le tissu utérin en est toujours le point de départ. Exceptionnellement on peut avoir affaire à un kyste unique et uniloculaire. Mais presque toujours ils sont multiples. On en trouve trois, quatre, ou même un plus grand nombre, ainsi qu'on peut le voir sur

(1) L'enveloppe de ce kyste renfermait également quelques fibres de la vie végétative, ce qui ferait croire qu'il s'était primitivement formé dans les couches les plus périphériques du fibrome. La trame de ce dernier était à nu dans l'intérieur du kyste.

TUMEURS KIBRO-CYSTIQUES. 91

l'utérus dont nous donnons le dessin à la fin de ce travail (voyez planche I). Cette pièce est très-remarquable en ce sens qu'elle nous les montre tout à fait à leur naissance, alors que quelques-uns avaient à peine acquis le volume d'un grain de millet.

Sans aucun doute, ces kystes peuvent exister indépendamment de toute affection, mais alors ils passent presque tou- ! jours inaperçus, vu leur peu de volume et la bénignité des symptômes qu'ils occasionnent. Le plus souvent, ils coexistent avec un ou plusieurs corps fibreux, et l'on conçoit immédiatement l'immense importance que peut avoir un pareil fait pour le diagnostic de ces derniers.

Dans l'observation d'Atlée (obs. X), il existait une tumeur fibreuse intra-utérine, mais en outre, à la surface de l'utérus, le péritoine était soulevé en quatre endroits et formait ainsi quatre kystes sous-péritonéaux d'un volume inégal. Nous trouvons, d'autre part, dans les Comptes rendus de la Société obstétricale de Londres (2 janvier 1861) , la relation d'un fait remarquable présenté par Tanner à cette Société. Il s'agissait d'une femme de trente-quatre ans qui, après huit années de souffrance, avait fini par succomber à des hémorrhagies utérines rebelles à tous les traitements. A l'autopsie, on trouva que la partie inférieure de la cavité abdominale était occupée par un kyste ovalaire « formé, selon toute apparence, par le soulèvement du péritoine qui normalement recouvre le fond de l'utérus. » Ce kyste contenait une pinte et demie de liquide. En outre, la paroi postérieure renfermait une tumeur fibreuse du volume d'une orange faisant, dans la cavité de la matrice, une saillie de deux travers de doigt environ.

Le liquide kystique est le plus souvent de la sérosité ; plus rarement du sang pur ou presque pur; fréquemment, il est constitué par de la sérosité sanguinolente. Atlée, dans son observation, dit que les kystes renfermaient une matière jaunâtre.

92 de l'ablation de l'utkriîs PAR la gastrotomie.

Ajoutons en terminant ce qui a trait aux kystes souspéritonéaux, qu'ils adhèrent à l'utérus par une large base d'implantation, une partie de la poche se trouvant ainsi con~ stituée par la surface externe de l'organe dépouillée du péritoine; que leur volume est en général peu considérable; et qu'enfin ils sont susceptibles de disparaître spontanément ainsi qu'Atlée l'a observé une fois. Dans ces cas, le liquide se résorbe, la poche s'affaisse et vient s'appliquer de nouveau sur l'utérus.

La suppuration ainsi que la rupture de la poche ne paraissent pas avoir été observées; cependant, rien n'empêche de supposer la possibilité d'une semblable terminaison.

b. Kystes de l'utérus proprement dits. — Ce sont ceux qui se développent dans l'épaisseur des parois de l'utérus. La poche du kyste est formée dans ce cas par le tissu utérin lui-môme, soit qu'il ait conservé ses caractères normaux, soit qu'il ait subi la dégénérescence graisseuse ou granuleuse. Le kyste peut siéger sur tous les points du corps de l'utérus, ses parois seront d'autant plus épaisses que l'organe sera plus hypertrophié, ou qu'il siégera plus près de la cavité de la matrice. S'il a son point de départ dans les couches qui avoisinent la séreuse, il pourra se faire que la paroi soit constituée par le péritoine doublé intérieurement d'une mince couche de fibres utérines.

Ces kystes sont excessivement rares ; c'est à peine s'il en existe trois ou quatre exemples dans la science. M. Demarquay {Union médicale^ 1808) en a décrit un cas remarquable; nous détachons de son observation ce qui se rapporte à l'anatomie pathologique de ces tumeurs.

« La tumeur une fois enlevée présente les caractères suivants : son poids est de lgr,950 après macération. Elle a /|0 centimètres dans son diamètre le plus considérable, transversalement, et 28 centimètres de haut en bas. Elle est de forme irrégulièrement ovoïde, d'un aspect rougeâtre, et, dans

L'I ME1 KS t'IBRO-CYSTIQUES. 93

certains points, comme marbrée par des taches d'un bleu louer de dimensions variables, mais la plupart grandes au moins comme des pièces de cent sous. Une incision faite à la face postérieure met à nu la cavité du grand kyste ; ses parois n'ont pas la même épaisseur, suivant le point où on les examine. Du côté droit, elles atteignent jusqu'à 2 centimètres et plus, tandis qu'à gauche la poehe est distendue au point de devenir d'une grande minceur.

La surface interne du kyste est inégale, parcourue de plis et de sillons ; son aspect est généralement blanchâtre, mais elle est sillonnée de veinules nombreuses qui rompent l'uniformité de cet aspect. A gauche, au point où la poche kystique est le plus distendue, sa surface interne est ulcérée. Cette grande cavité a 28 centimètres dans le sens transversal, et 20 dans le sens opposé.

Un certain nombre d'autres kystes de bien moindre dimension existent en différents points de la tumeur. Leur aspect, leur contenu, leur grandeur, sont variables, et l'on pourrait les considérer comme des produits de la même nature à des degrés différents d'évolution. Les uns donnent un liquide filant, absolument analogue au liquide renfermé dans le grand kyste. On remplit ainsi avec le liquide extrait de l'un d'entre eux la moitié d'un verre à éprouvette.

Les autres renferment du sang pur ou àpeine altéré. Ce sont ceux-là qui produisent les taches bleuâtres signalées plus haut, et d'où la tumeur tire en certains points son aspect marbré. Ou<Jlques-uns sont affaissés sur eux-mêmes et ne renferment rien.

L'examen comparatif de ces divers kystes offre certaines particularités bonnes à signaler. Il semble y avoir une gradation successive et ménagée entre eux, tant sous le rapport du pontenuque sous celui de la paroi. Le contenu est dusangpur, du sang altéré, delà sérosité plus ou moins distincte jusqu'à ce qn un arrive ainsi au liquide renfermé dans le kyste principal.

î)/| DE LABLATION LE I,' UTÉRUS BAR LA GASTROTOM1E.

Dans les petits kystes, la paroi n'existe pas à proprement parler. Le sang est épanché dans les mailles du tissu utérin. Il n'y a pas de membrane enveloppante, et les deux côtés de la cavité sont comme réticulés et s'envoient des prolongements. La cavité de ceux des kystes qui renferment de la sérosité est plus distincte. Leurs parois, d'abord rugueuses, inégales et comme tapissées de dépôts de fibrine, s'aplanissent jusqu'à devenir parfaitement lisses et blanchâtres dans le kyste principal. Reste à savoir s'il y a ici une membrane de composition histologique spéciale. L'aspect permettrait de le croire, mais l'analogie donne à penser le contraire.

Le tissu utérin, interposé à ces kystes, a pris un énorme développement. Sa consistance et sa texture ne sont pas changées : les sinus paraissent très-dilatés. Sur la surface de section, qui a 16 centimètres sur 10, on en aperçoit de très-volumineux.

L'examen microscopique est venu compléter ces données : il a été fait par M. Bouchard, qui a bien voulu nous communiquer la note suivante :

« Le kyste est constitué par un tissu riche en fibres musculaires de la vie organique, séparées par une assez grande abondance d'éléments du tissu conjonctif, soit fibres lamineuses, soit noyaux embryoplastiques. Les fibres musculaires sont plus volumineuses en général que les fibres de l'utérus à l'état normal. Quelques-unes sont gonflées, granuleuses et très-analogues à celles de l'utérus pendant la grossesse. L'enveloppe péritonéale ne paraît pas altérée. A la face interne, on ne trouve pas que le tissu de la paroi se modifie, et les éléments musculaires arrivent jusqu'au contact du liquide contenu dans le kyste. Cependant, en ce point, les éléments ont subi une sorte de dégénérescence granuleuse qui donne à leur ensemble un aspect gélatineux plus ou moins analogue à celui que présenterait de la fibrine. Le contenu du kyste est séreux. On y trouve une assez grande quantité de globules rouges du sang extravasés, qui ont conservé tous leurs caractères normaux. Quel-

TUMEUUS llJtRO-CYSTlQUES. 95

ques globules blancs très-rares, également normaux, et, de plus, de grandes cellules granuleuses sphériques, quelquefois irrégulières et un peu aplaties, à parois vésiculeuses trèsminces, renfermant un noyau dans leur intérieur, et rendues presque opaques par une grande quantité de granulations graisseuses.

» Le tissu de la paroi du kyste, en certains points, était constitué par une masse jaunâtre ressemblant plus ou moins à un caillot sanguin en régression.

» L'examen histologique de ces parties montrait qu'ello étaient formées par le tissu utérin dont les éléments étaient fortement infiltrés de granulations graisseuses, et où ces mêmes granulations existaient en très-grande abondance dans les interstices des éléments. »

Ce cas est remarquable par sa simplicité. Gomme on le voit, l'utérus avait subi dans ses parties supérieures une véritable dégénérescence kystique, mais ses annexes ainsi que son segment inférieur étaient sains. Il n'en était pas de même chez la malade qui fait le sujet de notre observation VI. Comme M. Demarquay, nous nous sommes trouvés en présence d'un kyste situé dans l'épaisseur de la paroi latérale gauche de l'utérus; mais ce kyste était accompagné d'une tumeur fibreuse de l'ovaire droit et de deux autres kystes, dont l'un, développé dans l'ovaire gauche, était multiloculaire et se confondait avec le kyste utérin (1). L'utérus avait également subi une hypertrophie considérable.

Ces pages étaient déjà livrées à l'impression, lorsque le hasard de la pratique nous mit en présence d'un fait presque identique à celui de M. Demarquay. Chez la malade à la-

(1) 11 peut arriver que des kystes de l'utérus soient multiloculaires. S'ils sont volumineux, et si, d'autre part, les ovaires se trouvent englobés dans la masse, '1 est bien difficile de dire quel en est le point de départ, de l'utérus ou de l'ovaire. L'examen microscopique seul, en montrant dans un cas des fibres musculaires dans l'enveloppe des kystes, lèvera la difficulté.

9'8 de l'ablation m l'utérus i'ah la Êasthotomie. quelle nous luisons allusion, il existait plusieurs phénomènes insolites et des symptômes physiques qui ne se- rapportaient pas exclusivement à* un fibrome utérin ; aussi notre diagnostic dut-il rester indécis. Nous inclinions volontiers vers l'hypothèse d'une tumeur fibro-cystique ; mais celle d'un kyste de l'utérus était, nous l'avouons sincèrement, bien loin de notre esprit.

L'opération pratiquée en présence de M. Spencer Wells vint lever tous nos doutes.

Le fond et la paroi latérale droite de l'utérus étaient le siège d'un kyste à contenu séro-purulent. Dans l'épaisseur des parois de ce premier kyste, par conséquent au sein même du tissu utérin, se trouvaient plusieurs autres kystes beaucoup plus petits, les uns sanguins, les autres séreux. Deux ligatures furent posées. Actuellement la malade est en bonne voie de guérison. La tumeur est représentée planche II.

Telles sont les principales variétés de tumeurs fibro-cystiques qu'il nous a paru important de décrire. Dans cette description, nous nous sommes attachés à donner une idée des types dégagés de toute complication ; n'oublions pas cependant qu'il est des ras complexes où peuvent se retrouver à la fois toutes les variétés , soit qu'il existe une masse unique, soit qu'il y ait plusieurs tumeurs indépendantes les unes des autres. C'est ainsi, par exemple, qu'un large kyste sous-péritonéal s'implantera sur un corps fibreux à géodes ; qu'une tumeur fibro-cystique proprement dite coïncidera avec un kyste développé dans la substance de l'utérus, etc., etc.

Modifications subies par l'utérus et les autres organes. — A priori, on conçoit que de pareilles tumeurs ne puissent se développer sur l'utérus sans que celui-ci participe plus ou moins à la dégénérescence ou s'hypertrophie. C'est là la règle, eu effet. On l'a vu atteindre, dans certains cas, le volume d'un utérus à terme; d'autres fois il dépasse à peine la symphyse du

ri mi.I us BlBRO-eYSTlQUËS. !*"

pubis, ou bien il conserve un volume normal (B. Brown, Péan). Plus rarement, il est tout entier compris dans la niasse dégénérée, et c'est à peine si, par une dissection minutieuse, on parvient à découvrir sa cavité qui, en pareille occurrence, est toujours très-allongée et déformée (Storer).

On peut également rencontrer toutes les anomalies de position; toutefois, la rétroversion est celle qui a été le plus fréquemment notée. Gela tient à ce que ces tumeurs se I développant surtout vers le fond ou la paroi postérieure de I l'organe, la position anormale est simplement une conséquence du poids de la tumeur.

Les trompes sont toujours altérées : le plus souvent, elles sont allongées et viennent s'enrouler autour de l'utérus ou de la masse morbide ; rien n'empêche, du reste, qu'elles ne soient le siège d'un kyste plus ou moins volumineux. Nous en dirons tout autant des ovaires qui peuvent avoir subi les lésions les ; plus diverses , kyste, tumeur fibreuse ou fibro-cystique , cancer, etc.. (Voy. les observations.)

La vessie est presque toujours hypertrophiée et enflammée ; par suite de la pression que la tumeur exerce sur elle et de la i rétention d'urine qui en est la conséquence. Si cette hypertro- ] phie est telle que l'organe remonte dans la cavité abdominale, i celui-ci peut même contracter des adhérences avec certaines ] parties de la tumeur. C'est là une circonstance très-impor- I tante à signaler.

Enfin, et nous insistons particulièrement sur ce fait, les ' tumeurs fibro-cystiques ont bien plus de tendance que les kystes de l'ovaire à contracter des adhérences avec l'in- I testin. Nous avons déjà parlé des adhérences, si terribles par leur vascularité, que les fibromes sous-péritonéaux contractent fréquemment avec l'épiploon ; la même chose a lieu pour les tumeurs fibro-cystiques. Rien de plus facile que de détacher •les adhérences d'un kyste de l'ovaire (du moins dans la trèsgrande majorité des cas) ; rien de plus difficile et de plus dan-

PÉAN ET URDY. 7

98 DE j/aulAT10i\ DE l'uTÉHUS PAU LA GASTROTOMIE.

gereux que de s'attaquer à celles d'une tumeur solide. Gela tient à la différence de vascularité, et cette vascularité est ellemême liée à la masse inégale des tissus à nourrir.

II. Pathogénie et étiologie. — Nous avons à résoudre cette première question: Est-ce bien là une maladie distincte, à caractères propres et déterminés ; en un mot, une entité morbide spéciale? Ou bien, au contraire, avons-nous simplement affaire à des tumeurs fibreuses ramollies ou dégénérées? Les tumeurs fibro-cystiques se séparent-elles des corps fibreux ordinaires et constituent-elles une espèce à part ; ou bien n'en sont-elles qu'une variété ?

Poser la question en ces termes, c'est la résoudre pour un grand nombre de cas.

Il y a d'abord un corps fibreux plus ou moins dense ; bientôt, et par un processus que nous étudierons tout à l'heure, il se creuse de cavités irrégulières, anfractueuses, et la tua meur fibro-cystique se trouve constituée ; celle-ci peut en* suite augmenter de volume tout en conservant ses nouveaux caractères. Ici, rien de plus facile à comprendre; la formai ii m des géodes n'est qu'une conséquence de la régression du fibrome. Nous en dirons autant des cavités vasculaires qui se creusent quelquefois au milieu des myomes, véritables lacunes communiquant les unes avec les autres de façon à donner à la coupe de ces tumeurs l'apparence d'un tissu caverneux (myome télangiectasique de quelques auteurs).

En est-il de môme pour les cas dans lesquels la tumeui a subi tout entière la dégénérescence kystique, alors que, au lieu de cavités anfractueuses, il existe de véritables poches parfois tapissées par une membrane, et remplies non plus de détritus, mais de sérosité ou de tout autre liquide? La réponse est difficile. Storer, à propos du cas qu'il a rencontré, évite de se prononcer: « Les auteurs, dit-il, diffèrent d'opinion sur la question de savoir si les portions ramollies ne sont autre chose que le résultat de la dégénérescence et du ramollisse] ne ni d'une

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. 99

tumeur fibreuse située dans la cavité abdominale, et par là soumise à une pression moins forte que lorsqu'elle occupait la cavité pelvienne, ou bien si la maladie est entièrement distincte et se sépare par ses caractères des tumeurs fibreuses ordinaires (1). » La plupart des auteurs anglais, West, Paget (2), en font une affection particulière qu'ils décrivent, dans leurs livres, sous le nom de maladie fi.br o-cystique de la matrice (disease fibro-cystic of the womb). Kiwich, dont le nom fait autorité en pareille matière, abonde également dans ce sens.

Pour nous, sans avoir de preuves bien positives à donner, nous serions presque tentés d'admettre pour quelques cas trèsrares, il est vrai, l'opinion des auteurs que nous venons de citer. Voici pourquoi : Si ces kystes étaient toujours le résultat du ramollissement du corps fibreux, on ne devrait les rencontrer que dans une période avancée du développement du néoplasme, alors qu'il tendrait au ramollissement et à la mortification. Or, il paraît hors de doute que le caractère de fluctuation a été noté dès l'apparition de la tumeur au-dessus de la symphyse du pubis ; c'est donc que, dès ce moment, elle était composée d'une ou plusieurs loges kystiques. Cependant, il faut bien le dire, l'examen direct d'une de ces tumeurs, au début de son évolution, n'a pas encore été fait. Constamment, lorsqu'on les a eues sous les yeux soit à la suite d'une opération, soit à la suite d'une autopsie, elles avaient acquis un •volume considérable.

Quel est le mode de formation des cavités dont se creusent les corps fibreux ? Quelles sont les lois qui président à leur développement?

Cette question, à la fois si intéressante et si difficile, est

(1) Lac. cit., p. 13.

(2) Cité par Storen

100 DE L'ABLATION DE L'UTÉRUS PAR LA GASTROTOMlli.

loin d'être encore résolue malgré les nombreux travaux dont elle a été l'objet. Les uns voient dans ces cavités le résultat d'une transformation muqueuse ; il y aurait destruction d'un certain nombre d'éléments, puis formation d'une cavité. D'autres y voient des dilatations de vaisseaux lymphatiques, des ectasies lymphatiques, comme ils les ont nommées, produites par la compression du néoplasme sur le réseau lymphatique utérin. M. Kœberlé (1), qui paraît avoir adopté cette opinion, la fonde principalement sur ce fait, que le liquide contenu dans les loges kystiques est citrin, transparent, coagulable en un caillot composé presque exclusivement de fibrine, caractères qui, on le sait, sont ceux de la lymphe ordinaire. Cette manière de voir est-elle fondée ? Nous ne le pensons pas, et cela pour deux raisons. Tout d'abord, le liquide contenu dans ces kystes est loin d'avoir toujours les caractères indiqués par le chirurgien de Strasbourg ; souvent, au contraire, on y trouve du pus, de la sérosité mêlée à du sang, un liquide gélatineux très-analogue à celui des kystes multiloculaires de l'ovaire. En second lieu, dans les cas où la tumeur ne tient à l'utérus que par un mince pédicule, on ne voit pas trop comment pourrait s'exercer la pression dont parle M. Kœberlé, et qui est cependant si nécessaire pour l'édification de sa théorie. Tout au contraire, ces cavités n'existent guère que dans les cas où le fibrome est libre dans la cavité abdominale (voy. les observations) : le défaut de pression, bien loin de s'opposer à la production de ces kystes, • devient donc ainsi une condition nécessaire à leur formation. Ce mode pathogénique n'avait, d'ailleurs, pas échappé à Storer, ainsi qu'on a pu s'en convaincre en lisant la citation de la page précédente.

Nous ne nous arrêterons pas plus longtemps à discuter les autres hypothèses émises sur le développement des cavités

(1) Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, février 1869.

rUMEURS l'IPRO-CYSTIQUES. 101

kystiques creusées au sein des fibromes. Toutes sont insuffisantes. Il y a là un desideratum que les recherches des histotogistes viendront peut-être combler dans la suite.

Un mot maintenant sur la manière dont nous comprenons la formation des kystes volumineux, dont la présence à la surface du fibrome constitue la variété de tumeurs que nous avons appelées fibro-cystiques proprement dites.

Nous avons déjà vu que ces kystes étaient sous-péritonéaux, c'est-à-dire que la poche était formée par la séreuse soulevée à la surface du corps fibreux. Dans tous les cas connus, le liquide renfermé dans ces cavités était de la sérosité pure ou un mélange de sang et de sérosité, ce qui lui donnait une couleur brun chocolat. Cela posé, faut-il penser avec M. Cruveilhier, que le fibrome devenant œdémateux, le kyste est le résultat de l'accumulation de la sérosité dans un point déterminé, soit dans son épaisseur, soit à sa surface immédiatement au-dessous du péritoine? Nous admettons volontiers cette explication comme rendant assez bien compte des faits qui ont été publiés.

Quant aux kystes qui se développent dans la substance même de l'utérus (observation de Demarquay et observation personnelle), on ne sait rien sur la façon dont ils se développent ; il est même impossible de dire quel a été leur point de départ. La poche est-elle formée par un sinus veineux ou un lymphatique dilaté ? Rien dans l'analyse du liquide qui s'écoule lors de l'incision de l'utérus, rien dans l'examen de la paroi interne du kyste n'autorise à admettre une supposition plutôt que l'autre.

Nous avons bien peu de choses à dire sur l'étiologie de ces tumeurs. Comme les tumeurs fibreuses ordinaires, c'est vers l'époque de la ménopause qu'elles se développent de préférence. La malade d'Atlée était âgée de trente-trois ans, celle de 'S. Wells en avait cinquante-trois; entre ces deux extrêmes

102 pf. l'ablation DF. r/tITÉBtJS PAIR la gastbotomte.

nous trouvons tous les intermédiaires. Les conditions écologiques qui président à leur apparition sont les mêmes que pour les myomes ordinaires et sont entourées de la même obscurité. Une chose est cependant certaine : la pression que l'utérus exerce sur les tumeurs qui se développent dans ses parois est une condition défavorable à leur accroissement ; c'est pour cela que les plus volumineuses sont toujours pédiculées et sous-pérîtonéales.

III. Symptômes et mabche. — Nous avons déjà vu que les tumeurs fîbro-cystiques étaient presque toujours pédiculées, et qu'en cela elles ne différaient pas des tumeurs fibreuses souspéritonéales ordinaires. Aussi, l'étude de leur séméiologie va-t-elle nous montrer bien des symptômes communs , surtout si on les examine à une époque voisine de leur apparition. Plus tard seulement, les symptômes emprunteront à l'élément kystique certaines particularités qui permettront de les différencier.

Leur début est obscur et échappe le plus souvent à la malade elle-même; parfois cependant, si elle est intelligente et soucieuse de sa santé, il est possible de remonter aux premiers symptômes.

Voici une femme arrivée à l'âge de la ménopause; jusquela elle avait joui de la santé la plus florissante, à peine peutêtre quelques irrégularités passagères dans la menstruation ou quelques flueurs blanches. Un jour cependant, elle s'aperçoit que la marche devient pénible, la fatigue arrive plus vite, le besoin de repos se fait sentir plus fréquemment. Ce n'est pas de la douleur qu'elle éprouve dans le bas-ventre et au niveau de la région rénale, c'est plutôt un sentiment de pesanteur et de malaise. Tout cela, d'ailleurs, diminue, disparaît même par le repos, ou encore mieux si la malade soutient les parois de l'abdomen au moyen d'une ceinture hypogastrique. À ces phénomènes locaux viennent se joindre quelquefois des troubles gastriques, qui presque toujours alors font penser,

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. 103

si la femme est jeune, au début d'une grossesse. Il y a de l'anorexie, de la constipation, du dégoût pour les aliments, voire même quelques nausées. Inutile de dire que les soins du médecin sont jugés parfaitement superflus, et d'ailleurs, celui-ci fût-il consulté, il aurait beaucoup de peine à convaincre la malade de la nécessité où il se trouve d'explorer les organes génitaux.

Ces symptômes, caractérisant une première période que nous pourrions appeler latente, peuvent durer un ou plusieurs mois, et, si la tumeur qui les occasionne reste stationnaire, même indéGniment. Survient alors un nouveau symptôme, symptôme capital qui marque bien le début de la maladie aux yeux de la malade : le ventre grossit.

Si elle a des raisons pour ne pas se croire enceinte, elle ira aussitôt consulter le médecin de la famille. Elle racontera elle-même que, il y a quelques jours, en portant par hasard la main à son ventre, elle a eu la sensation d'une grosseur, sur le compte de laquelle elle place à bon droit les phénomènes morbides qu'elle éprouve. Comme rien de nouveau n'est survenu du côté de la menstruation, cette circonstance, en éloignant de son esprit l'idée d'une grossesse, la porte à réclamer d'elle-même l'examen des organes sexuels. Dans tous les cas, il ne sera pas difûcile de lui faire voir toute l'opportunité d'une semblable exploration.

Le palper hypogastrique viendra bien vite conflrmer le dire de la malade. On trouvera dans l'une ou l'autre des fosses iliaques, plus rarement sur la ligne médiane, une tumeur d'un volume variable, mais dure, mobile et presque toujours bosselée à la surface. Cette tumeur semble faire corps avec l'utérus qui a conservé ses dimensions normales, et que, par conséquent, il est impossible de sentir au-dessus du pubis. Assez fréquemment (cas de Hakes) il existe de l'ascite, circonstance favorable pour l'examen, en ce qu'elle permet de percevoir âvec plus de facilité le caractère de mobilité. L'utérus est près-