DE L'ABLATION DE L1 UTÉRUS PAR LA GASTROTOMIE

que toujours déplacé ; la rétroversion est sa position la plus habituelle, nous avons déjà dit pourquoi. Il est facile, à cette période, de confondre la tumeur avec la matrice déplacée ; l'erreur est encore plus facile à commettre s'il s'agit d'une tumeur interstitielle. Pour l'éviter, on ne devra négliger aucun des signes qui se trouvent signalés dans tous les traités classiques et sur lesquels, par conséquent, il est inutile d'insister ici.

En résumé, à cette période de maladie confirmée, on aura sous les yeux les symptômes caractéristiques d'une tumeur utérine, et en somme, le diagnostic différentiel avec un kyste ovarique sera facile. C'est ainsi que, dans le cas de Hakes, un diagnostic exact avait été porté tout d'abord; plus tard seulement, l'observateur se laissant influencer par les caractères de fluctuation qu'il observait, modifia son opinion et en fit un kyste multiloculairc de l'ovaire. Quant à reconnaître, dès ce moment, la nature fibro-cystiquc de la tumeur, la profondeur où elle se trouve placée, la petitesse des kystes rendront ce diagnostic à pou près impossible. Il ne deviendra évident qu 'à une époque plus avancée de l'évolution de la tumeur, alors qu'elle aura pris un certain développement. Tout alors vient la séparer des myomes ordinaires, et la symptomatologie, identique au début, revêt enfin des caractères propres, inhérents à la nature kystique de la production morbide.

Un premier caractère différentiel se tire de l'accroissement rapide de la tumeur fibro-cystique comparé à l'accroissement lent de la tumeur fibreuse ordinaire. Au bout d'un an (Fletcher), dix-sept mois (Hakes), six mois (Péan), la tumeur remplissait la totalité de l'abdomen et remontait jusqu'à l'épigastre. Il existe bien d'autres caractères différentiels que nous nous attacherons à faire ressortir lorsque nous traiterons du diagnostic. Pour le moment, continuons l'exposé des symptômes.

Ceux-ci diffèrent absolument, suivant que la tumeur appar-

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. 105

tient à l'une ou l'autre des variétés que nous avons établies en nous basant sur l'anatoraie pathologique, c'est-à-dire suivant que l'on a affaire à un corps fibreux à géodes, à une tumeur fibro-cystique proprement dite, ou à un kyste de l'utérus. Seuls, les symptômes généraux sont les mêmes ; c'est pourquoi nous allons les décrire tout d'abord.

Les fonctions digestives sont profondément troublées; la I. digestion est lente et laborieuse, la malade se plaint d'une constipation habituelle, alternant parfois avec de la diarrhée. Il y a de l'anorexie, de la flatulence, souvent des symptômes d'embarras gastrique. Bientôt , une nutrition insuffisante amène à sa suite un état de faiblesse et de maigreur extrêmes ; la gracilité des membres supérieurs forme un contraste frappant avec l'énorme volume de l'abdomen et des membres inférieurs distendus par une infiltration œdémateuse. En même temps, le faciès s'altère et prend cet aspect particulier décrit pour la première fois par M. S. Wells, sous le nom de faciès ovarien. La description qu'en donne M. Gourty s'applique absolument et sans restriction à toutes nos opérées : « Le visage, dit cet auteur, s'étire et se ride, les lèvres se pincent, le nez s'effile, l'enfoncement de l'œil dans l'orbite fait ressortir la saillie des pommettes et des arcades soureilières, tous les traits d'une vieillesse anticipée se dessinent avec un œil encore brillant et quelques autres signes qui témoignent d'une vitalité étouffée par le développement d'un parasite, plutôt que désorganisée dans les éléments constitutifs. »

Ce portrait, tracé de main de maître, est frappant, et nous n'avons rien à y ajouter. Nous sommes loin, on le voit, de ce prétendu faciès utérin décrit par les auteurs et caractérisé par la rougeur du visage, la présence d'un demi-cercle bleuâtre au-dessous de la paupière inférieure, etc. Ce que nous pouvons dire, c'est que nous ne l'avons jamais rencontré, pour peu que la tumeur utérine fût de quelque volume.

La respiration s'embarrasse à son tour. Le type thoracique,

106 DR L'ABLATION DK lVtkRIÏS PAU LA GASTROTOMIE.

naturellement très-marqué chez la femme, s'exagère encore. Elle s'accélère, et les deux temps tendent à s'égaliser.

Le pouls devient petit, dépressible, misérable. Il y a une tendance marquée aux lipothymies et aux syncopes, caractère d'autant plus marqué que l'anémie est plus profonde et que l'afflux du sang vers la tumeur est plus considérable, partant que celle-ci est plus vasculaire. C'est pour cela que les tumeurs fibro-cystiques, terribles surtout par leur vascularité, possèdent ce caractère au plus haut degré.

Les troubles de la menstruation sont variables; mais ils n'existent que dans les cas où une grande partie de l'utérus a pris part à la dégénérescence. Il y a alors des métrorrhagies répétées et rebelles à tout traitement, comme s'il s'agissait d'une tumeur interstitielle. Toutefois, on peut dire, en thèse générale, que le danger ne vient jamais de ce côté, mais bien plutôt du volume énorme de ces productions morbides.

Signalons enfin, parmi les troubles que l'on peut rapporter à la compression exercée sur les organes de l'abdomen, la dysurie et le ténesme, le catarrhe vésical, la néphrite, l'ascite, des névralgies opiniâtres, l'œdème des parois abdominales ainsi que des grandes lèvres et des membres inférieurs, etc., etc.

Les symptômes locaux varient nécessairement avec la structure de la tumeur.

S'agit-il d'un corps fibreux à géodes, les symptômes se rapprocheront beaucoup de ceux des kystes multiloculaires de l'ovaire. Dans ce cas, la forme de l'abdomen est régulière, la peau est tendue, luisante, couverte de vergetures ; dans le tissu cellulaire sous-cutané rampent des veines dilatées e1 souvent variqueuses. La palpation indique des points ramollis et manifestement fluctuants à côté d'autres points d'une grande dureté, donnant à la main qui explore non pas la sensation d'une masse fibreuse, mais d'une masse domisolîde. Des bosselures en grand nombre peuvent exister à la

TUMEURS FIBRO-CYSTIQTTES. 407

surface de la tumeur, bosselures inégales, irrégulières comme dans les kystes multiloculaires, mais moins marquées et rarement visibles à travers les parois abdominales ; elles peuvent, du reste, manquer absolument (observation VIII) .

La percussion donne tous les caractères d'une tumeur solide : matité absolue sur tous les points, excepté au niveau de l'ombilic et des hypochondres. Parfois, tout le paquet intestinal se trouve déjeté d'un côté, et alors, bien entendu, il existe de la sonorité à ce niveau ; parfois aussi, il passe en arrière de la tumeur et, dans ce cas, l'étendue de la matité comprend la totalité de la surface antérieure de l'abdomen. Si l'on recherche la fluctuation en plaçant une main à plat sur la tumeur, tandis qu'avec l'autre on imprime de légères secousses à la masse, on percevra difficilement la sensation de choc que donne le déplacement d'une certaine quantité de liquide. Le seul obstacle qui s'y oppose réside dans la petitesse des loges ; car nous avons vu que le liquide qui y est renfermé, loin d'être visqueux et gélatineux comme celui des kystes multiloculaires, est le plus souvent de la sérosité, ou bien un liquide sanguinolent. N'oublions pas enfin de mentionner les bruits de souffle dont ces tumeurs sont ordinairement le siège. Ce phénomène est lié à leur richesse vasculaire ; il se perçoit aisément, lorsqu'on vient à ausculter la masse morbide, surtout vers les parties inférieures.

Tels sont les signes physiques que fournit l'exploration des corps fibreux à géodes. Ceux qui caractérisent la présence d'une tumeur fibro-cystique proprement dite, ou d'un kyste de l'utérus, ne diffèrent que parles résultats de lapalpation et delà percussion. Si le kyste est volumineux comme dans l'observation IX, on aura sous les yeux les symptômes ordinaires d'une cavité remplie de liquide, unis à ceux d'une tumeur fibreuse. L'important alors sera de préciser les relations du kyste avec la partie fibreuse ; peut-être sera-t-il possible, dans quelques cas rares, de sentir à travers la paroi abdominale le

108 de l'ablation de l'utérus par la gastrotomïe.

sillon de séparation des deux tumeurs. S'il s'agit d'un kyste de l'utérus, la fluctuation sera facile à percevoir, pour peu qu'il soit volumineux ; ses rapports intimes avec l'utérus empêcheront, d'ailleurs, de le confondre avec un kyste uniloculaire. Nous reviendrons sur ce diagnostic dans le paragraphe suivant.

L'exploration par le toucher vaginal et par le toucher rectal donnera également des renseignements précieux.

Tantôt l'utérus est mobile (cas où la tumeur est pédiculée); tantôt il est immobile et fixé dans une position vicieuse (rétroversion, latéro-version) ; presque toujours il est hypertrophié (trois fois sur nos quatre observations). On se rendra compte de cette augmentation de volume si l'on fait usage de la sonde utérine. Les Anglais ne négligent jamais cette exploration ; il faut se rappeler, cependant, qu'elle est souvent dangereuse surtout lorsqu'il existe des métrorrhagies. Le col lui-môme est ramolli, entr 'ouvert, très-souvent élevé. L'examen simultané par le palper hypogastrique et le toucher vaginal montrera que les mouvements imprimés à la tumeur se communiquent au col de l'utérus et vice versâ; cependant si la tumeur était volumineuse, cet examen ne saurait donner des renseignements bien exacts.

Eu résumé, à leur début, les symptômes des tumeurs (ibm-cystiques se confondent avec ceux des tumeurs fibreuses sous-péritonéales. Plus tard, lorsqu'elles ont augmenté de volume et que des cavités se sont creusées dans leur masse, que des kystes sous-péritonéaux se sont développés à leur surface ou dans l'épaisseur de l'utérus, les symptômes qu'elles déterminent se rapprochent beaucoup de ceux des kystes ovariques.

L'atrophie et la disparition complète de ces tumeurs n'ont jamais été observées. Nous en dirons autant de l'inflammation et de la rupture des kystes sous-péritonéaux, ou bien des cavités

TUMEUKS PIBRO-CYSTIQUES.

creusées au sein des fibromes, mais rien n'empêche d'admettre Ja possibilité d'une semblable terminaison.

IV. Diagnostic. — Il n'existe peut-être pas dans tout le domaine chirurgical de diagnostic aussi délicat et aussi difficile. Tout tend à tromper le chirurgien qui cherche à reconnaître une tumeur abdominale : la profondeur des organes qu'il explore, leur multiplicité, et enfin l'extrême variété de maladies dont chacun à son tour peut devenir le siège. Cependant , lorsque la tumeur n'est pas trop volumineuse , qu'elle est mobile et surtout qu'on a pu assister à son évolution, un diagnostic exact et précis est le plus souvent possible. Mais que de fois aussi, le praticien même le plus exercé, le clinicien le plus habile devront se contenter d'un diagnostic incomplet 1

Nous comprenons qu'à une certaine époque, alors que les ovariotomistes craignaient par-dessus tout, une fois qu'ils avaient ouvert le ventre, de se trouver en présence de tumeurs autres que des kystes de l'ovaire, nous comprenons qu'on se soit préoccupé avant tout d'établir exactement le diagnostic entre les tumeurs ovariennes et les tumeurs fibreuses utérines. M. S. Wells a pu écrire quelque part, et avec raison, que la difficulté du diagnostic était la plus forte objection qui eût été faite contre la pratique de l'ovariotomie, et d'autre part, nous trouvons dans les auteurs de longs tableaux où se trouant minutieusement décrits, d'un côté, les symptômes propres aux tumeurs fibreuses, et de l'autre, ceux qui concernent ' les kystes de l'ovaire.

Mais aujourd'hui, que l'on a pris l'habitude de ne plus reculer devant l'amputation ou même l'ablation totale de la matrice, on peut se passer jusqu'à un certain point d'un diagnostic aussi rigoureux, à la condition toutefois qu'on ait tout préparé en vue des événements. Si le chirurgien, au lieu de rencontrer une tumeur de l'ovaire, se trouve en présence d'une tumeur fibro-cystique, quelle que soit du reste

110 DE L'ABLATION DE l'uTÉHUS l'AH LA GASTROÏOMIE.

la variété à laquelle elle appartienne, il en sera quitte pour enlever une tumeur fibro-cystique au lieu d'un kyste ; l'opération sera plus difficile il est vrai, elle se prolongera un peu plus longtemps, cela est possible; mais de fait, ces deux affections réclamant la même opération chirurgicale, l'erreur commise n'entraînera pour la malade aucune conséquence fâcheuse. Il n'en sera plus de même s'il s'agit d'un utérus gravide, ou d'une tumeur de mauvaise nature, ou ayant pour point de départ le foie, la rate, le rein et généralement tout autre organe dont l'ablation est impraticable. Donc, le but principal auquel doit tendre le diagnostic est non pas tant de savoir si la tumeur est* utérine ou ovarienne, mais bien si elle est opérable. C'est d'après ces données que nous allons aborder la question du diagnostic différentiel.

Laissant de côté le cas où la tumeur est peu volumineuse, nous supposerons une tumeur dont la limite supérieure se trouve aux environs de l'ombilic. Il ne faut pas oublier, du reste, que l'on sera obligé le plus souvent d'établir un diagnostic dans de pareilles conditions.

Diagnostic différentiel. — En présence d'une femme accusant comme symptôme principal l'augmentation du volume de l'abdomen, nous avons à résoudre les trois questions suivantes :

1° Avons-nous affaire à une grossesse?

2° Avons-nous affaire à une tumeur maligne? Dès lors, certains que la nature de la tumeur ne constitue pas une contre-indication à l'opération, il nous restera à déterminer, s'il est possible,

3° Quel est le point de départ de la tumeur (1) ? I. Diagnostic avec la grossesse simple et extra-utérine . —

(1) Nous aurions pu procéder différemment : par exemple, passer successivement en revue les organes contenus dans l'abdomen et voir, à propos de chacun d'eux* quelles sont les maladies pouvant simuler une tumeur Rbro* cystique. Nous préférons l'autre méthode comme étant plus pratique.

L'UMJSIÎRS l'IBRO-CYSTUjlES. 111

Un pareil diagnostic peut sembler puéril au premier abord, et cependant nous sommes obligés de convenir que l'erreur a été plusieurs fois commise. On ne devra donc négliger aucun des signes ordinaires de la grossesse. Il faudra examiner la femme à différentes reprises, et rechercher chaque fois les bruits du cœur du fœtus. Si l'ancienneté de la tumeur excluait l'idée d'une grossesse ordinaire, il ne faudrait pas perdre de vue la possibilité d'une grossesse extra-utérine. Dans ce cas, on devra interroger la malade avec soin et porter la plus grande attention aux anamnes tiques. C'est en suivant ce précepte, que dernièrement, nous, avons pu éviter l'erreur que nous signalons ici. L'observation est trop remarquable pour que nous n'en donnions pas un court résumé.

Il s'agissait d'une dame âgée de vingt-quatre ans, venue de province pour demander notre avis sur une tumeur abdominale, dont le début remontait à quatre ans. Elle voulait absolument se faire opérer à cause de la dyspnée intense dont elle souffrait, dyspnée qui se traduisait par des accès de suffocation si forts, que, plusieurs fois, elle s'était crue sur le point de mourir. Le ventre était énorme. La tumeur remontait jusque vers l'épigastre et les hypochondres. Elle venait comprimer énergiquement le diaphragme, ce qui, jusqu'à un certain point, expliquait les troubles respiratoires que nous observons chez elle. Elle remplissait également tout le petit bassin et immobilisait l'utérus en antéversion légère. Par lapalpation, nous reconnûmes que la tumeur était bosselée, dure, et aussi qu'elle n'était nulle part le siège d'une fluctuation bien manifeste; ce n'était qu'en certains points seulement que l'on pouvait déprimer sa surface. Le cas était fort embarrassant; nous agitions la question de savoir si c'était là une tumeur fibrocystique de l'utérus, ou bien un kyste multiloculaire de l'ovaire, lorsqu'en fouillant dans les antécédents de notre malade, nous apprîmes que, il y a quatre ans, elle s'était crue enceinte, et que plusieurs médecins consultés à ce sujet,

412 DE l'aBLA'JMQN 1>K l'itÉHUS l'AH LA gastrotomie. l'avaient confirmée dans cette opinion. C'était là un précieux renseignement, et nous avouons qu'en présence de l'obscurité des symptômes existants, nous nous ralliâmes volontiers à l'idée d'une grossesse extra-utérine possible.

L'opération nous montra que nous avions eu raison de tenir grand compte de cet antécédent. En effet, c'était bien à une grossesse ovarienne que nous avions affaire. La tumeur remontait en haut jusque sous le diaphragme, et descendait d'autre part jusque dans le bassin ; elle était étranglée dans son milieu, et offrait comme configuration générale l'aspect d'un cocon de vers à soie. Elle était composée d'une coque très-dure en certains endroits, mais aussi très-friable en d'autres points, principalement à la partie supérieure. Cette coque était remplie d'une matière épaisse, blanchâtre, trèsanalogue à cette matière sébacée que l'on trouve dans les kystes pileux-dentaires. Au milieu de cette substance se trouvaient des os, des dents en très-grande quantité, des poils, deux yeux, des morceaux de peau, etc.

Pendant deux heures, nous cherchâmes à vider la poche de tous ces détritus, <1<' façon à pouvoir diminuer son volume suffisamment pour qu'elle pût passer à travers les lèvres de la plaie. Vains efforts. Dès que nous faisions des tractions un peu fortes, l'enveloppe cédait et nous manquions de point d'appui. Pour comble de malheur, nous nous aperçûmes que la partie supérieure avait contracté des adhérences avec l'estomac et i'épiploon. Celles-ci une fois détachées, nous en-j fonçâmes la main dans le ventre, de manière à contourner la tumeur par sa partie postérieure; puis enfin, par un effort désespéré, nous réussîmes à la faire saillir à l'extérieur. Malheureusement, la coque avait cédé sur un point, de telle sorte que la matière demi-solide précédemment décrite tomba en quantité notable dans la cavité péritonéale. L'opération avait fin ré quatre heures, et pendant tout ce temps la malade avait été tenue sous Faction du chloroforme.

ÏTMKUkS I- IUHO-CVS l Kjllliri. I&L'3

Les deux premiers jours, l'état de l'opérée ne fut pas trop marnais; mais, à partir du troisième jour, la péritonite Se -généralisa, et la mort survint le quatrième.

Dans un cas difficile, B. Broxvn n'hésita pas à recourir à l'emploi de la sonde utérine pour éclairer le diagnostic, pratique hardie qu'il ne faudrait imiter que lorsque le maximum de probabilités se trouverait du côté d'une tumeur ovarienne ou d'une tumeur fibro-cystique.

La grossesse coïncide assez fréquemment avec un kyste de l'ovaire, plusieurs fois même l'ovariotomie a été pratiquée avec succès dans ces cas sans que l'avortement ait suivi l'opération. L'erreur qui consisterait à voir dans ces cas complexes "une tumeur fibro-cystique nous semble possible; elle serait encore plus facile à commettre, si au lieu d'une grossesse, il s'agissait d'un myome utérin, les symptômes de la grossesse dans un cas, ceux des tumeurs fibreuses dans l'autre, feront éviter cette méprise.

IL Diagnostic avec une tumeur maligne. — Tous les organes situés dans la cavité abdominale peuvent devenir le point de départ d'une dégénérescence cancéreuse. Lorsque le cancer siège sur l'utérus, l'ovaire oul'épiploon, il a une grande tendance à la généralisation, et dans ce cas, il peut être confondu avec une tumeur fibro-cystique. En effet, on trouve dans l'abdomen une masse bosselée, dure et immobile. Quelques points peu • vent même avoir subi un commencement de ramollissement, et alors ils donneront à la main la sensation d'une fluctuation obscure, tout comme un corps fibreux à géodes.

Voici cependant quelques signes qui permettront de faire le diagnostic : la malade, atteinte d'un carcinome de l'abdomen, est loin de présenter ce faciès que nous avons décrit comme particulier aux femmes atteintes de kystes de l'ovaire ou de tumeurs fibro-cystiques. Tout chez elle l'appelle le faciès cancéreux; couleur jaune paille de la peau et des muqueuses, amaigrissement et épuisement bien plus marqués, .prostra-

PÉAN ET URDY. 8

114 1JK L'ABLATION m j/uTÉRUS PAR LA liASTBOTOMW.

tion plus grande des forces. Dans les tumeurs fibro-cystiques, la douleur n'est jamais bien forte (elle est toujours moindre que dans les fibromes interstitiels) ; l'ascite est aussi une complication assez rare, puisqu'elle n'existait chez aucune de nos malades. Dans le cancer, au contraire, les malades sont en proie à des souffrances très-vives, et l'on voit fréquemment du liquide s'épancher en grande quantité dans la cavité péritonéale.

Quelques signes locaux ont encore une grande valeur. Les bosselures du cancer sont abruptes, comme taillées à pic, mais les contours extérieurs de la tumeur se limitent mal, c'est comme un empâtement général siégeant sur toute la surface de l'abdomen. Rien de pareil pour les tumeurs fibro-cystiques. Ce dernier caractère fait cependant défaut dans les cancers de l'ovaire ; mais en revanche, le symptôme douleur existe au plus haut degré.

Signalons encore la diarrhée colliquative et une marche rapide dans l'évolution de la tumeur, très-fréquences dans les cas de cancer, rares dans les cas de tumeur fibro-cystique.

Enfin, si l'utérus est le siège de la dégénérescence, il s'écoule parle vagin un liquide roussâtre, sanguinolent, tachant le linge, à odeur caractéristique. En examinant avec le spéculum, on le voit couler du col entr 'ouvert, bien que celui-ci soit absolument sain.

Les cancers siégeant exclusivement sur le corps de l'utérus sont excessivement rares, à plus forte raison ceux qui ne font que s'y implanter, pour de là s'étendre dans tout l'abdomen.

Il y a quelques mois, nous avons été témoins à l'hôpital Saint-Antoine d'un fait de ce genre. Nous ne sortirons pas de notre sujet, en en disant quelques mots à propos du diagnostic. On verra de quelles difficultés celui-ci était entouré, et aussi quel parti on peut tirer d'une incision exploratrice pratiquée en temps opportun.

I l Ml 1RS blBRO-UYSTlQUES. 115

TJne l'emrae d'une quarantaine d'années était affectée depuis quelques mois d'une tumeur abdominale remontant jusqu'au niveau de l'ombilic. Cette tumeur était mobile, bosselée et d'une dureté analogue à celle des tumeurs fibreuses de l'utérus. Sur la ligne médiane existait cependant un point ramolli, mais non fluctuant. La masse paraissait manifestement implantée sur la face antérieure de l'utérus; sur ce point le doute n'était pas possible. Avec la tumeur coexistait une ascite considérable; la ponction avait été faite à plusieurs reprises, et, chaque fois, elle avait donné issue à 8 à 10 litres de liquide. Ajoutons, pour compléter le tableau symptomatologique, que l'émaciation était extrême et les fonctions digestàves profondément altérées. Pas de faciès cancéreux.

Nous diagnostiquâmes un corps fibreux implanté sur la l'ace antérieure de l'utérus ; nous crûmes également que l'opération était possible et que, somme toute, la malade avait de grandes chances de guérison. Notre opinion fut partagée par tous ceux qui virent la malade, et en particulier par nos collègues de l'hôpital Saint-Antoine.

Deux symptômes cependant nous paraissaient insolites. D'une part, la rapidité avec laquelle l'ascite se reproduisait après chaque ponction , et, d'autre part, l'écoulement par le I vagin d'un liquide sanguinolent, très-fétide, dont le point de départ était sûrement dans l'utérus, vu la parfaite intégrité du col.

Ces circonstances nous décidèrent à ne donner à l'incision i des parois abdominales que l'étendue d'une incision exploratrice. Par ce moyen, nous pûmes vider complètement la cavité abdominale et explorer ce qui se présentait à nous.

Tout d'abord nous fûmes frappés de l'aspect de la tumeur. Elle était blanchâtre, parcourue par des vaisseaux nombreux, adhérente au péritoine pariétal par des prolongements épais, dans l'épaisseur desquels existaient plusieurs nodosités dont la nature cancéreuse ne nous paraissait que trop évidente.

Il 6 UE L'ABLATION DE l/uTÉRUS l'A H LA BASTROTOM1E.

L'ôpiploon était éfalé sur les côtés, et avait subi lui aussi la dégénérescence cancéreuse

L'incision fut alors réunie au moyen de quelques points de suture. — Reproduction de l'ascite, et mort quelques jours après.

La planche III donne une idée exacte des rapports de là tumeur, soit avec l'utérus, soit avec les autres organes.

On voit sur la figure 1 que l'utérus e avait subi un allongement tel que le fond dépassait la symphyse pubienne de plusieurs centimètres ; en outre, que le cancer, dont le point de départ était sur la face antérieure de l'utérus, envoyait des prolongements en doigts de gants vers l'intestin et la cavité pchienne. — Sur cette figure, b représente un de ces prolongements allant vers le cœcum, <l. un second allant se perdre sur le péritoine qui tapisse la face interne du bassin. — La figure 2 indique plus spécialement les rapports de la tumeur avec l'utérus.

III. Diagnostic de la nature et du point de départ de la tumeur. — C'est par les symptômes physiques, et surtout par la palpation soigneusement pratiquée, que l'on parviendra à reconnaître la nature fibro-cystique de la tumeur. La consta- I tation des caractères inhérents à la partie solide n'offrira, I en général, aucune difficulté; d'autre part, si le kyste esl volumineux, la fluctuation sera manifeste. C'est ordinaire- I ment ce qui arrive pour les kystes sous-péritonéaux et utérins. Les corps fibreux à géodes donnent cette sensation à un j degré toujours moins marqué; la fluctuation est alors obscure et profonde, tandis qu'elle est plutôt superficielle dans les 1 autres cas.

Le double caractère de dureté et de fluctuation, indiquant d'un côté une masse solide, et de l'autre, une poche reniai'' de liquide en connexion avecellc,unefoisbienconstatée, se pose pi question de savoir quel est le point de départ de la tumeur; en d'autres termes, si l'on a affaire à une tumeur fibrc-cyS-

TUMEURS FIBRO-CYSTIQUES. 117

tique de l'utérus ou à un kyste multiloculaire de l'ovaire (1).

C'est là, on peut le dire, un diagnostic d'une difficulté extrême, quelquefois même impossible. Il suffit, pour s'en convaincre, de jeter un coup d'œil sur les observations que nous donnerons à la fin de ce chapitre ; presque toutes les malades avaient été opérées à la suite d'une erreur de diagnostic.

B. Brown (loco citato, p. 50) avoue ne connaître aucun signe qui puisse servir à les différencier, et, à ce propos, il cite un cas publié par le docteur Hewett de St Georges's Hospital. Nous relèverons seulement les points les plus im-' portants de cette observation. La ponction, est-il dit, donna issue à 50 pintes d'un liquide épais, de couleur' rougeâtre et mêlé, vers la fin, avec du sang et quelques caillots fibrineux. Cette simple ponction fut suivie d'une péritonite rapidement mortelle. L'autopsie démontra que l'énorme masse .fibrocystique était attachée au côté droit du fond de l'utérus par un large pédicule, dans la constitution duquel entraient de nombreuses fibres utérines qui venaient se perdre sur la tumeur. Celle-ci était très-vasculaire.

Nous ne saurions partager complètement l'opinion de l'ovariotomiste anglais au sujet de l'impossibilité du diagnostic;

(1) Les kystes de l'utérus ou les kystes sous-péritonéaux développés à la surface de cet organe ou d'un corps fibreux pourraient être confondus avec un kyste de l'ovaire uniloculaire, avec un kyste de la rate, du rein, du foie, et en particulier avec un kyste liydatique. Cette dernière erreur de diagnostic a même été commise un grand nombre de fois.

On aura, pour l'éviter, les symptômes ordinaires de ces tumeurs, tels que : frémissement et crépitation hydatiques, ponction exploratrice, etc. On établira également le diagnostic- différentiel d'une tumeur de l'épiploon ou du mésentère en tenant grand compte de la manière dont la tumeur s'est développée : les tumeurs de l'utérus et de l'ovaire se développent de bas en haut, les autres, au contraire, ont une marclie descendante. A une époque plus avancée, la percussion servira à les différencier; dans un cas, la courbe de la ligne de matité aura sa convexité tournée vers le pubis, dans l'autre elle regardera, du côté de l'ombilic,

118 DE [/ABLATION DE l.'r l l'.IU S l'Ali i.a GA8TROTOM1E.

nous estimons, au contraire, que dans certains cas, celui-ci peut acquérir une somme de probabilités équivalant presque à la certitude. Voici au moyen de quels signes on pou n u arriver à la solution du problème :

1° Chez toutes les malades qu'il nous a été donné d'examiner, il nous a semblé que, par la palpation, on obtenait, dans les cas de tumeurs fibro-cystiques, une sensation de dureté particulière, se rapprochant beaucoup de celle que donnent les fibromes purs. Cette sensation fait défaut si l'on a affaire à un kyste multiloculaire.

2° Dans ce dernier cas, les bosselures sont évidentes, souvent visibles à travers les parois de l'abdomen; de plus, elles sont situées dans les parties inférieures au niveau du pédicule. On observe le contraire dans les cas de tumeurs fibrocystiques; celles-ci ont souvent des contours réguliers; les bosselures, lorsqu'elles existent, sont moins marquées et situées vers les parties supérieures.

3° Les tumeurs fibro-cystiques, toujours plus vasculaires que les kystes manques, sont plus tïé<|uemment que ces dernières le siège de bruits vasculaires. On devra donc, alors qu'il importe de ne rien négliger de ce qui peut aider au diagnostic, ausculter avec soin la masse morbide.

L'examen de l'utérus et de la menstruation donnera à son tour des renseignements utiles. Ainsi, dans les cas de tumeurs utérines, nous avons déjà vu que la matrice était presque toujours hypertrophiée et sa cavité allongée. Ce double caractère sera reconnu soit par le toucher vaginal ou rectal, soit en faisant usage de la sonde recourbée de Simpson. Ce dernier moyen est précieux lorsqu'il s'agit de distinguer une tumeur utérine d'une tumeur ovarienne.

Voici, d'après le chirurgien anglais (1), comment il convient de procéder : Une fois que l'on a introduit la sonde dans

(1) Simpson, ^dinbut-qh Mq>}t!t/y Journal, auuép

FUMEURS l'HHtO-l'.YSTIOrES. 119

la cavité de la matrice, on maintient cette dernière fixe et immobile de la main gauche pendant que, avec l'autre main ou bien avec les doigts introduits dans le vagin, on imprime des mouvements à la tumeur. Si cette dernière n'est pas attachée à l'utérus, elle devra se déplacer librement; dans le cas contraire, les mouvements imprimés à la tumeur se transmettront à l'utérus, et par son intermédiaire, à la sonde maintenue dans la cavité.

Quant à la menstruation, il faut se rappeler qu'excepté le cas où la tumeur fibro-cystique est tout à fait pédiculée, cette fonction est constamment troublée toutes les fois qu'une certaine partie de l'utérus a subi la dégénérescence : la malade accuse des pertes abondantes , principalement aux époques menstruelles, il peut même y avoir des coliques utérines comme dans les cas de fibromes interstitiels. Rien de semblable dans les kystes multiloculaires : le plus souvent, sinon toujours , la menstruation ne subit aucune modification .

Reste enfin un dernier moyen de diagnostic, nous voulons parler des ponctions exploratrices.

Bien que d'une manière générale, nous en soyons peu partisans et que nous y voyions des inconvénients sérieux, surtout au point de vue des adhérences dont elles provoquent la formation, cependant dans un cas douteux, nous sommes d'avis qu'on y ait recours (4). On devra se servir d'un trocart nssez fin; puis aspirer le liquide au moyen du vide, en se servant par exemple de la seringue de M. Dieulafoy. Les kystes multiloculaires de l'ovaire renfermant presque toujours une matière gélatiniforme, épaisse, et très-rarement de la sérosité, s'il sort par la canule un liquide fluide et surtout de la sérosité sanguinolente, ce sera là un signe excellent en faveur d'une

(I) Nous avons opéré plusieurs malades atteintes de kystes do l'ovaire qui avaient subi jusqu'à quarante ponctions. 1 Constamment, dans ces cas, nous avons trouvé des mlliércnces étendues qui bien certainement étnjent le fait des piqûres,

120 DE j/aBLATION DR i/lITÉRUS PAR LA GASTROTOMIE.

tumeur fibro-cystique. S. Wells accorde une grande importance à ce signe qu'il arencontré chez deux de ses malades (1).

Pris isolément, chacun de ces signes, il faut le reconnaître, n'a pas une valeur bien grande; ce ne serait qu'au cas où le plus grand nombre se trouveraient réunis sur une même malade que le diagnostic pourrait être établi sur des bases à peu près certaines. Le plus souvent, ne l'oublions pas, il restera des doutes sérieux sur la question de savoir si la tumeur est utérine ou ovarienne. Dans ces cas, il ne faudrait pas perdre courage, mais se rappeler ce que nous disions quelques pages plus haut, à savoir que : au point de vue de l'opération, le diagnostic pourra toujours être porté avec assez d'exactitude pour que l'intervention chirurgicale soit amplement justifiée. Est-ce à dire, cependant, que l'on soit toujours absolument certain de rte pas avoir affaire à un cas inopérable? Non, vraiment, car il existe dans les annales de la science des cas d'une extrême rareté, qu'on ne saurait songer à diagnostiquer. A ce propos, nous signalerons cette singulière maladie, que nous avons décrite il y a peu de temps sous le nom de maladie gélatineuse du •péritoine. (2). M. Joslin (3) a, de son eiile, rencontré un cas pour le moins aussi remarquable : il s'agissait de la présence dans l'abdomen d'un sac fibreux adventice, doublant eu quelque sorte le péritoine dans une grande partie (le son étendue. La malade, âgée de trente ans, avait été ponctionnée trente et une fois. La cavité abdominale était occupée par un sàç fibreux, d'une certaine épaisseur! Ce sac était fort dur, et comparable par sa texture à du cuir

(1) Dans les deux cas, il s'est écoulé un liquide séreux transparent, auquel se trouvait intimement mêlé de S à 15 pour 100 de sang qui ne s'en séparait

. qu'après plusieurs heures de repos.

(2) Gazelte ries hôpitaux, novembre et décembre 1867.

(3) American Journn( of t/c médical scie7ices, 1867, p. 96,

TUMEURS Flimo-i VSTiuri'.S. 121

de bœuf; d'une capacité de cinq à six galons, il adhérait au péritoine pariétal, mais le doigt suffisait à rompre les adhérences. La membrane d'enveloppe de ce kyste renfermait çà et la des îlots de substance osseuse, dont quelques-uns en comprenaient toute l'épaisseur. La surface interne était recouverte de saillies arrondies, dont la grosseur variait depuis celle d'un grain de blé jusqu'à celle d'un œuf de pigeon ; la surface externe avait une apparence tout à fait fibreuse. L'utérus et les ovaires n'étaient le siège d'aucunes lésions appréciables.

IV. Diagnostic des rapports de la tumeur avec les organes abdominaux. — Diagnostic des adhérences. — Le diagnostic de la tumeur, en tant que produit néoplasique, ne suffit pas. Au point de vue de l'opération, il est un second diagnostic tout aussi important, celui qui cherche à nous renseigner sur les connexions de la tumeur avec les organes abdominaux, ainsi que sur les adhérences contractées avec eux.

Tantôt le paquet intestinal est refoulé à la partie supérieure de l'abdomen, du côté de l'épigastre; tantôt il est placé latéralement, parfois aussi quelques anses intestinales sont situées en avant et contribuent à former une hernie ombilicale, ainsi que nous l'avons vu plusieurs fois. L'épiploon suit, en général , ces déplacements ; plus souvent , il recouvre la partie antérieure de la tumeur qu'il coiffe en quelque sorte, si bien que, lorsqu'on a incisé les diverses couches de la paroi abdominale, c'est lui qui se présente tout d'abord aux regards du chirurgien. La palpation et la percussion éclaireront suffisamment sur ces diverses particularités ; on n'aura qu'à mettre en pratique les règles prescrites pour un semblable examen.

Est-il possible de diagnostiquer les adhérences contractées par la tumeur? Cette question est d'une importance capitale pour le pronostic, mais malheureusement on ne saurait avoir que des présomptions, du moins tant que l'opération n'est pas commencée,

122 de l'ablation de l'utérus par la gastrotomie.

Voici, à notre avis, dans quelles circonstances on pourra les soupçonner. L'opérateur doit s'attendre à rencontrer des adhérences étendues : 1° si la tumeur est ancienne ; 2° si la distension du ventre est assez considérable pour que la surface externe de la tumeur vienne presser fortement sur le péritoine pariétal ; cela est également vrai pour les kystes de l'ovaire. En examinant tous les cas que nous avons opérés, et ils sont déjà nombreux, nous n'avons jamais trouvé cette règle en défaut. D'un autre côté, les signes donnés par les auteurs comme symptomatiques des adhérences sont loin d'avoir la valeur de ces deux éléments : ancienneté et volume de la masse morbide. On devra aussi prendre en grande considération les ponctions qui ont été pratiquées, le déplacement plus ou moins facile de la tumeur, les poussées de péritonite qui seraient survenues, les bruits de frottements, si par hasard ils existaient, etc., etc. Dans tous les cas, il sera absolument impossible de diagnostiquer les adhérences profondes avec le rectum, la vessie, les os iliaques, le foie, la rate ou les reins.

Des incisions exploratrices comme moyen de diagnostic. — A une certaine époque, alors qu'on se préoccupait encore plus (|iùiujourd'hui de l'existence des adhérences, quelques chirurgiens n'hésitaient pas à faire ce qu'ils appelaient des incisions exploratrices. Une incision de 5 à 6 centimètres était fuite à la partie supérieure ou à la partie inférieure de l'abdomen jusque sur la tumeur. On reconnaissait d'abord la nature de cette dernière ; puis, au moyen d'une sonde ou d'une tige flexible que l'on faisait glisser entre les parois abdominales et la surface externe de la tumeur, on se rendait compte des brides qui pouvaient exister. Si ces brides étaient jugées trop fortes ou trop vasculaires, on refermait le ventre; dans le cas contraire, on agrandissait l'incision et l'on continuait l'opération .

Nous ne nous arrêterons pas à discuter la valeur d'un moyen, que nous repoussons dans l'imniçnse majorité des cas

TUMEURS FIBR0-CYSTÏQITES-. 123

comme dangereux et inutile; dangereux, car, si une simple ponction du kyste a pu être suivie de mort, à plus forte raison en pourra-t- il être de même après une incision de plusieurs centimètres; inutile, parce qu'il ne saurait indiquer que les adhérences superficielles , et qu'il est incapable de donner le moindre renseignement sur les adhérences profondes qui cependant sont de beaucoup les plus importantes à connaître. Nous avons eu recours toutefois à l'incision exploratrice, le lecteur a pu voir dans quelles circonstances exceptionnelles. Peut-être serait-on autorisé à l'employer dans un cas semblable, c'est-à-dire alors que l'incision s'offre comme dernière ressource, pour éclairer un diagnostic douteux sur la nature de la tumeur. Hors de là, nous ne pensons pas qu'on doive jamais mettre ce moyen en pratique.