MANUEL OPÉRATOIRE : DEUXIÈME TEMPS

cessation complète de l'héraorrhagie si petite qu'elle soit. Alors seulement, le chirurgien pourra inciser le péritoine sur la sonde cannelée, ou mieux sur l'index gauche préalablement introduit dans l'abdomen à travers une boutonnière pratiquée à la partie inférieure. S'il s'écoulait un peu de sang à la suite de cette dernière incision, on empêcherait sa chute dans la cavité péritonéale en épongeant avec soin et en plaçant des pinces sur les vaisseaux divisés, mais avec la précaution de ne pas comprendre la séreuse entre les mors de ces dernières. On peut toujours parvenir à ce résultat, car les vaisseaux qui donnent du sang sont situés sur la face externe du péritoine, dans le tissu cellulaire qui l'unit aux autres couches del'abidomen, et non dans l'épaisseur même de la séreuse.

Ce temps ne présente pas, en général, de grandes difficultés. Il ne devient un peu difficile que lorsque le tissu cellulaire sous-cutané est surchargé de graisse et présente une épaisseur considérable. C'est surtout dans ces cas que les incisions devront être faites dans un même plan vertical, résultat qui sera facilement obtenu si l'on a la précaution de prendre des points de repère, par exemple, l'ombilic et l'espace qui ■sépare les deux épines du pubis.

Il peut arriver que la section tombe juste sur des adhérences, surtout au voisinage de l'ombilic ; elles masquent alors la surface externe de la tumeur et peuvent gêner considérablement l'opérateur. On doit dans ce cas inciser directement iuv elles, sans s'en inquiéter davantage, jusqu'à ce que la sensation d'un tissu dur et résistant vienne avertir de la présence du corps fibreux.

La tumeur une fois mise à découvert dans toute l'étendue Je l'incision, le deuxième temps commence.

Deuxième temps : réduction du volume de la tumeur. — Arrivé à ce temps de l'opération, le chirurgien peut apprécier lirectement, soit par la vue soit par le toucher, le volume du îorps fibreux qui se présente, A, lui de juger sj les lèvres çle

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l'incision pourront, en s'écartant, livrer passage au néoplasme tout entier. Dans le doute il pourra même faire quelques tentâmes" d'extraction, mais à la condition expresse de les cesser aussitôt qu'il sera convaincu de l'inutilité de ses efforts. S'il réussit, il devra procéder immédiatement aux divers autres temps de l'opération en se conformant aux règles que nous établirons tout à l'heure. Malheureusement, il n'en est pas toujours ainsi, et dans la plupart des cas le volume est tel que toute idée de voir sortir la tumeur par la plaie abdominale doit être immédiatement rejetée, d'autant plus que l'incision des parois ne saurait être poussée au delà de cer-: taines limites; il serait dangereux et téméraire de la faire remonter à plus de h centimètres au-dessus de l'ombilic.

Dans ces cas, quelle mute faudra-t-il suivre et comment s'v prendre pour arriver au résultat indiqué?

Évidemment, si la tumeur est en partie constituée par des kystes h parois minces, susceptibles de s'affaisser après la sortie du liquide, la ponction se trouve indiquée comme dans les kystes multiloculaires. Mais si la tumeur a des géodes àparois épaisses ; — à fortiori si elle est purement fibreuse ou s'il s'agit de l'utérus, un pareil procédé n'atteindra nullement le but qu'on se propose et le volume ne diminuera point par la ponction. Dans de semblables circonstances, on devra recourir à la méthode que nous avons décrite il y a quelques années sous le nom de méthode par morcellement. Voici en quoi elle consiste.

On commence par traverser la partie moyenne de la tumeur, au besoin même la partie la plus accessible, par plusieurs anses de fils métalliques (2 ou 3 suffisent généralement). Les fils sont ensuite serrés à l'aide de serre-nœuds ordinaires, de façon à interrompre la circulation dans toute la partie qui se trouve située au-dessus des ligatures. On peut alors exciser! cette partie en toute sécurité et diminuer d'autant le volume) de la masse morbide. Si, malgré cela, celle-ci restait encorf

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trop volumineuse, on recommencerait un peu plus bas et ainsi fié suite jusqu'à ce qu'enfin la réduction soit jugée suffisante.

Un exemple et une figure feront mieux comprendre ce que nous venons de dire.

Soit (fig. 11) une tumeur solide ou géodiformè à parois

Fig. 11. — Tumeur dont on se propose de réduire le volume par le procédé de morcellement. — sr, s", s'", serre-nœuds servant à former trois ligatures.

épaisses, et par conséquent, incapables de revenir sur ellesmêmes après que le liquide aura été évacué. Il s'agit d'eïi réduire le volume tout en se mettant à l'abri de l'hômorrhagie.

Pour cela, aux points 0, et 0', par exemple, on la traversera d'avant en arrière d'une anse de fil métallique au moyen de l'aiguille courbe représentée (fig. 20). Cela fait, l'anse sera coupée vers le milieu de sa courbure, et de cette manière la tumeur se trouvera traversée par quatre fils indépendants les uns des autres: f f K K'. Ceux-ci serviront à former trois ligatures partielles, comprenant chacune une partie du plan horizontal qui couperait la tumeur en passant par 0 0'. Le résultat définitif sera d'interrompre la circulation dans toute la partir située au-dessus d'elles, partant de permettre au chirurgien de

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l'exciser, et par ce moyen, de diminuer d'autant le volume de la masse.

Si la tumeur offrait un point rétréci, il va de soi que les ligatures devraient porter sur ce point. On pourrait peut-être alors se contenter de deux ligatures, ainsi que cela est représenté dans la figure 12. Les serre-nœuds s s' s" s'" serviront

Fie 12.

ensuite de points d'appui aux tractions qu'il faudra exercer pour attirer le reste de la masse à l'extérieur.

Ce temps de l'opération donne lieu à quelques remarques. Le point important qu'il faut mettre en lumière est le suivant : soit que l'on vide des kystes avec un trocart d'ovariotomie, soit que l'on sectionne les tissus avec le bistouri; on doit par-dessus tout éviter l'introduction des liquides dans la cavité péritonéale. Le succès de l'opération est à ce prix.

Pour cela, s'agit-il d'un kyste? attirez la poche au dehors au moyen de grosses pinces à arrêt; s'agit-il d'une tumeur géodiforme dont l'excision doit donner lieu à un écoulement de sang ou de sérosité? placez au pourtour de la tumeur des éponges et des serviettes en quantité suffisante , épongez soigneusement la surface de section. Enfin, si comme dans l'observation VIII, il existait à la périphérie de la masse morbide des vaisseaux d'un calibre considérable, il faudrait évi-