MANUEL OPÉRATOIRE I TROISIÈME TEMPS

déminent, en faire la ligature en deux endroits, puis couper au milieu.

Troisième temps : rupture des adhérences, extraction de la tumeur. — Le volume de la tumeur n'est point le seul obstacle qui s'oppose à sa sortie, elle peut être encore retenue par des adhérences contractées, soit avec les parois abdominales, soit avec les organes contenus dans le bassin.

Pour s'assurer de leur présence, on peut enfoncer la main dans la cavité abdominale et chercher à circonscrire la tumeur à sa base. Parfois il sera possible d'éviter cette manœuvre, et l'introduction d'une simple sonde entre la surface extérieure de la tumeur et les parois abdominales renseignera suffisamment sur la présence ou l'absence d'adhérences pariétales. Dans quelques cas enfin, quelques légers efforts de traction exercés sur la tumeur montreront en quels points elle se trouve retenue, et partant quel est le siège des adhérences.

Ce temps est certainement le plus difficile à exécuter. Il exige de la part de l'opérateur beaucoup de patience et beaucoup de soins; quelles que soient les difficultés qu'il rencontre, il ne doit jamais se décourager et surtout ne jamais se hâter. Le succès de l'opération, nous aimons à le répéter, n'est point dans la rapidité de l'exécution, mais bien dans les soins que l'on met à éviter la pénétration du sang dans la cavité du péritoine. C'est surtout en brisant les adhérences que l'on s'expose à cet accident, voilà pourquoi le chirurgien devra redoubler d'attention et ne négliger aucune précaution.

On commence la rupture des adhérences en un point quelconque, à droite ou à gauche de l'incision, peu importe, puis on marche progressivement de proche en proche jusque sur les parties les plus reculées. Si les adhérences sont vasculaires (et c'est le cas le plus ordinaire pour les tumeurs solides), on devra lier soigneusement toutes les artérioles qu'il sera possible d'atteindre, avec un fil d'Écosse très-fin, Les deux bouts du fil

"20b DE L'ABLATION DE [,'XJTÉIWJS l'A H LA (iASTKOTOMIK.

seront ensuite coupés le plus près possible de la ligature, et celle-ci sera abandonnée dans la cavité du péritoine. Si le vaisseau était un peu volumineux, ou si sa position au fond

d'une cavité en rendait la ligature difficile, on pourrait se servir avec avantage de la pince-ligateur du docteur Cintrât (fig. 13) construite spécialement pour nous venir en aide

9> t&s tt| lit -m

PlO. 13. — Pince-ligateur du docteur Cintrât (1).

dans ces cas particuliers. Le nombre de ces ligatures, quel qu'il soit, ne doit nullement effrayer. Nous en avons compté jusqu'à quarante cbez une de nos opérées qui, du reste, a parfaitement guéri. S'il y avait hémorrhagie en nappe, il «ne serait pas mauvais de toucber très-légèrement la surface saignante avec le cautère actuel; la cautérisai ion devra surtout être employée s'il s'agit d'adhérences pariétales ou épiploïques.

On conçoit, sans qu'il soit besoin d'y insister, le danger qu'il y aurait à cautériser des adhérences directement en rap-

(1) La figure 13 représente la pince-ligateur en fonctionnement. — V est une pince à ligature ordinaire avec laquelle on saisit l'artère D que l'on se propose de lier. — En T existe une rainure dans laquelle vient se placer le pied L qui supporte le ligateur A. — Le mécanisme de ce dernier est d'ailleurs le même que celui du ligateur serre-nœuds représenté figure 22.

MANUEL Ol'l li A 'roi II K : TROISIÈME TEMPS. 205

port avec l'intestin. La crainte d'une eschare, qui en se dci;ifehant pourrait entraîner dans la suite la perforation de l'intestin, devra rendre très-circonspect dans l'emploi d'un moyen aussi dangereux. .

Pour isoler les parties que nous voulons cautériser des

l-iu. la. — Clnmp de M. Baker Brown Fie 15. — Clamp en pince modifié par M. Péan. de M. Péan.

tissus environnants, nous nous servons habituellement de l'un des clamps représentés par les figures là et 15. Lepremier

20tt DE l/ ABLATION liE l.'l l'ÉlUi.S l'Ail LA GASTHOTOMIE.

n'est autre chose que le clarap de M. Baker-lirown, auquel nous avons fait subir une légère modification. Il se compose de deux branches AB, pouvant s'écarter ou se rapprocher à volonté par le moyen de la vis C. Ces branches sont munies supérieurement de deux plaques d'ivoire, sur lesquelles viennent s'étaler les tissus que l'ou veut cautériser. Cet instrument ne peut servir que pour les adhérences superficiellement pîacées; aussi l'avons-nous remplacé depuis longtemps déjà par d'autres qui sont figurés dans notre ouvrage sur l'ovariotomie et par celui représenté dans la figure 15. Il suffit de jeter les yeux sur la figure pour être immédiatement frappé de la simplicité de son mécanisme.

Si des parties un peu considérables d'épiploon adhéraient à la surface de la tumeur, surtout si ces adhérences étaient intimes et très-vasculaires, il serait préférable d'en faire la ligature en masse, puis de couper au-dessous plutôt que de s'astreindre à les détacher. Ces ligatures seront faites au moyen de fils d'argent excessivement fins, ou avec des fils de soie. Chacune d'elles ne devra comprendre qu'une épaisseur peu considérable de tissus; elles seront ensuite abandonnées dans la cavité péritonéale. Cependant, si les masses épiploïques excisées étaient par trop considérables, ou si la: surface de section continuait à donner du sang, môme après la ligature aidée d'une cautérisation superficielle, il serait préférable d'attirer ces masses à l'extérieur et de les fixer entre les lèvres de la plaie pur quelques points de suture.

Nous nous servons pour rompre les adhérences d'une espèce de grattoir légèrement recourbé sur le plat, à bords mousses et assez analogue à la rugine qui sert à détacher le périoste dans les opérations de résections.

On peut aussi se servir d'une pince à disséquer ou d'une spatule, mais on doit éviter autant que possible l'emploi du bistouri ; c'est le plus sûr moyen de se'mettre]en garde contre l'hémorrhagie. Si elles étaient peu vasculaires, et nous entera

M.VNl'KI. OPÉRATOIRE : TROISIÈME TEMPS. '207

Bidons par là, si leur rupture ne donnait lieu qu'à un suintement Hjganguin véritablement insignifiant, on pourrait les rompre ■avec les doigts ou même avec la main introduite entre la tu- Bmieur et les parois abdominales. Dans le cas contraire, il faupdrait agir en se conformant aux règles précédemment ■énoncées.

Pour être complet, il nous faut prévoir le cas où les adhérences ne pourraient être détachées, par suite de leur trop ■[grande vascularité ou de la friabilité de la membrane d'enve- [lioppe, s'il s'agit d'un kyste développé dans les couches péri- Rlphériques d'une tumeur fibreuse. Nombre de fois nous avons jleu à lutter contre cette complication en enlevant des kystes îj multiloculaires de l'ovaire. Voici la façon dont nous avons 'u nriomphé de la difficulté :

Qu'il s'agit d'un kyste tout entier ou de lambeaux de I Kyste, nous les disposions en forme de sac, dont nous fixions I '^'ouverture aux lèvres de la plaie abdominale. Au bout de Inraelques jours, la suppuration s'établissait dans cette poche, Ipt, grâce à cette disposition, les produits éliminés ne tombaient llooint dans la cavité péritonéale. La guérison survenait alors Ipuivant deux mécanismes : ou bien, les parois de la poche se Ipnettaient à bourgeonner et la cavité se comblait peu à peu; Ipu bien, ces mêmes parois ne recevant plus assez de sang I pour se nourrir, se mortifiaient, puis se détachaient après un Ihaps de temps toujours suffisant pour que des adhérences salu- I paires se fussent établies en arrière de la poche; c'est en

I particulier ce qui est arrivé chez la malade de l'observation VI.

■ Nous pourrions également citer plusieurs exemples ayant trait

II l'autre mode de terminaison. Ils concernent, pour la plu^

■ part, des malades atteintes de kystes multiloculaires de l'ovaire Ibontnous n'avions pu détacher les adhérences. Parmi elles, I es unes ont guéri suivant le mécanisme indiqué plus haut; H 23 autres sont mortes au bout de plusieurs mois, épuisées par Bine suppuration trop abondante et de trop longue durée;

208 DE L'ABLATION L»JS l'13TÉRUS l'Ait LA (iASTHOTOMIK.

Nous nous proposons, du reste, de publier ces observations si intéressantes à tous les points de vue.

Nous venons de passer en revue à peu près tous les cas qui peuvent se présenter, mais remarquons, en terminant, que les tumeurs fibro-cystiques seules sont sujettes à contracter des adhérences dangereuses à détacher, et que le chirurgien qui pratique la gastrotomie pour des tumeurs fibreuses interstitielles ou intra-utérines, n'aura que fort rarement à lutter contre cette complication.

Pendant ce temps de l'opération, les aides placés de chaque côté de la malade pourront, s'ils sont adroits, faciliter singulièrement la -tâche de l'opérateur. Us devront soigneusement

Vu:. 16. — Kétcacteur pour maintenir et protéger les parois.

éponger les surfaces saignantes, faire les ligatures nécessaires, aider à La manœuvre du clamp, écarter les lèvres de la plaie. Ils se serviront pour cela, soit de leurs mains recouvertes préalablement d'une serviette chauffée à la température du corps, soit du rétracteur représenté (fig. 16).

Supposons maintenant que la masse morbide soit libre de tous les côtés, et aussi que son volume soit suffisamment r1 duit pour qu'elle puisse franchir les lèvres de la plaie. Dan ces conditions il sera facile de l'attirer au dehors, mais pou