MANUEL OPÉRATOIRE : TROISIÈME TEMPS

cela il faut un point d'appui qui puisse servir à faire des tractions suffisantes. Ce point d'appui sera fourni, soit par de .grosses pinces à arrêt et à pointes représentées par les figures 17 et 18, soit par de gros fils métalliques passés au

?ig. 17. — Pince à arrêt et à pointes Fig. 18. — Pince à arrêt et à pointes (modèle de M. Nélaton). (modèle de M. Pcan).

ravers de la tumeur si celle-ci est entièrement solide. Dans e cas où l'on aurait eu recours au procédé de morcellement, il ist bien entendu que les fils encore en place et les serreîœuds eux-mêmes, seraient utilisés pour les tractions. Les manœuvres pour l'extraction de la tumeur devront être

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faites avec beaucoup de ménagements et de délicatesse, si l'on ne veut pas voir se produire des accidents graves. Au fur et à mesure que la tumeur franchit les lèvres de la plaie pour arrivera l'extérieur, il faut qu'un aide suive attentivemen mouvement et s'occupe exclusivement d'empêcher la hernie des intestins. Pour cela, il doit exercer des pressions de bas en haut avec les deux mains posées à plat au-dessus de la tumeur. Il doit, én outre, lorsqu'elle s'échappe brusquement au dehors, rapprocher vivement les deux lèvres de l'incision. C'est là, il faut bien le dire, une tâche très-difficile réclamant beaucoup d'adresse et une grande habitude.

Enfin lorsque lu tumeur sera arrivée à l'extérieur, le chirurgien devra vëillêr à bien la soutenir de façon à éviter toute secousse un péu brusque. S'il agissait autrement, il pourrait se produire, du côté du col s'il s'agit de l'utérus, du côté du pédicule s'il s'agit d'une tumeur péri-utérine, des déchirures vasculaires capables de devenir le point de départ d'une hémorrhagic alarmante.

Quatrième temps: fixation et ligature du pédicule ; excision de la tumeur. — Une fois que la tumeur a franchi les lèvres de la plaie, le moment est venu dé s'occuper de la fixation du pédicule et de procéder à sa ligature. Les divers rapports que la masse morbide peut affecter avec l'utérus nous obligent à établir des distinctions. Plusieurs cas, en effet, peuvent se présenter.

a. La tumeur est adhérai te à l' utérus par un m ince pédicule (observation de M. Kœberlé, p. 43) — Ici rien de plus simple: il faut se comporter absolument comme s'il s'agirait d'un kjste de l'ovaire, c'est-à-dire passer au travers du pédicule deux aiguilles que l'on dispose en croix, et au-dessous un double fil métallique que l'on serre au moyen d'un serrenœud ordinaire; si ce pédicule était très-peu volumineux, on pourrait même se servir d'une anse métallique unique.