MANUEL OPÉRATOIRE : QUATRIÈME TEMPS

guider sur l'extrémité de l'instrument qu'il lui sera toujours facile de sentir à travers la paroi postérieure de l'organe. — Grâce à l'élongation ordinaire du col, il ne sera nullement obligé, dans la plupart des cas, de décoller cette paroi; cependant, s'il y était forcé, il n'aurait pas de grandes difficultés à vaincre à cause de la laxité du tissu cellulaire à ce niveau.

Fig. 20. — Aiguille courbe et à manche, destinée à passer les fils métalliques

à travers le col,

Une fois certain de ne point perforer la vessie, il traversera le col de l'utérus au moyen de deux tiges droites, rigides, dans deu\ directions réciproquement perpendiculaires, par exemple m bas en haut et de gauche à droite, puis de bas en haut et de droite à gauche (t V fig. 49).

On ne saurait, donner de règles précises sur le point dans

214 DE L ABLATION DE l/lTTÉMJS PAR LA GASTHOTOMIE.

lequel il convient d'enfoncer ces tiges; tout dépend de l'allongement subi par le col, de son intégrité et des rapports qu'il affecte avec la tumeur; il faudra donc s'inspirer de chaque cas en particulier. Cependant, il est une limite minima qu'il ne faudrait pas dépasser, car il est nécessaire de se ménager un pédicule suffisamment long pour qu'on puisse le fixer a l'angle inférieur de la plaie sans exercer sur lui des tiraillements trop forts. Ces tiges auront un double avantage: elles serviront à fixer le pédicule c'est-à-dire le col lui-même, et en second lieu, à diriger l'aiguille au moyen de laquelle on passera les fils pour la ligature. Celle-ci sera faite de la manière suivante.

On commence par traverser le col d'avant en arrière, avec l'aiguille à manche représentée figure 20. On a soin d'ailleurs, de l'enfoncer perpendiculairement à l'axe de l'utérus et de la

Fig. 21. — Dans cette figure, les serre-nœuds ont été enlevés.

faire ressortir du côté opposé immédiatement au-dessus de la tige supérieure. Cela fait, on engage une anse de fil métallique dans l'encoche A, puis on retire l'instrumenten lui faisant parcourir un chemin inverse; de cette façon, l'anse entraînée par l'aiguille parcourt toute l'épaisseur du col et vient ressortir à la partie antérieure. Dès lors, en coupant cette anse à sou sommet, il est facile de voir que les fils qui la constituent pourront être ramenés latéralement et servir à faire deux ligatures étreignant chacune une moitié du pédicule, c'est-à-dire du col //' (fig. 21).

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Depuis longtemps déjà nous employons, pour faire ces ligatures, un admirable petit instrument inventé par notre excel-

Fig. 22. — Ligateur serre-nœud du docteur Cintrât (1).

lent ami M. le docteur Cintrât (voy. fig. 22). Ce ligateur serre-nœud, comme il l'a appelé, nous rend tous les jours de

(1) Dans cet instrument, la traction du fil se fait par une vis de rappel comme dans le serre-nreud ou l'écraseur. Si l'on veut s'en tenir aux résultats de ces deux instruments, il suffit de tenir le ligateur de la main gauche par les deux grands anneaux C et de tourner la vis D. S'il s'agit de lier, il faut tenir et fixer la tête A, et imprimer au corps de l'instrument un mouvement de rotation en agissant sur les grands anneaux C. On obtient alors une ligature par torsion du fil, représentée en E.

216 DE L'ABLATION l>K l'iTKRUS PAK LA IIASTROTÛMIE.

très-grands services non-seulement clans l'ablation des tumeurs fibreuses et des kystes QYariques, mais encore d'une manière générale, dans celle de toutes les tumeurs abdominales. On a pu voir également (p. 191) de quelle utilité il pouvait être lorsqu'il s'agissait de réduire le volume des tumeurs solides par la méthode de morcellement.

Habituellementon peutse contenter de deux ligatures; cependant si les tissus étaient très-vasculaires, il serait bon déplacer au-dessous des tiges une troisième ligature comprenant la totalité de l'épaisseur du col et faisant office de ligature de sûreté au cas ou les premières viendraient à manquer.

Toute hémorrhagie étant ainsi conjurée, le chirurgien peut hardiment exciser le corps de l'utérus ainsique la tumeur située dans ses parois. Il doit avoir pris soin préalablement d'entourer le pédicule d'épongés ou de serviettes toujours dans le but d'absorber les liquides qui vonl s'écouler par suite de la section, et d'empêcher leur pénétration dans la cavité du péritoine. Il est bien entendu qu'ace moment un aide maintiendra rapprochés, aussi exactement que possible, les deux bords do l'incision. Ici se place une remarque importante. Il arrive fréquemment que la section au milieu de tissus œdématiés amène le relâchement desligatures placées sur lecol, on en est averti par l'écoulement sanguin qui se produit au niveau de la section. Il faut alors recourir aux serre-nœuds que l'on a dû laisser en place, et augmenter suffisamment la constrictlonpoûrquerhémorrhagie s'arrête.

Telle que nous venons de la décrire, l'amputation sus-vagin naledu corps de l'utérus entraîne toujours l'ablation des ovaires et des trompes ; d'un autre côté, il est bien certain que dans quelques cas ces organes, pourraient à larigueur être. respectés! Quelle est donc la conduite à tenir? Faut-il laisser un ovaire ou même les deux dans la cavité pelvienne ?

Bien que quelques gastrotomistes aienl soutenu l'affirma-