CHAPITRE II

lie I'«"^«5BSÎ«Bïa «le l'iris oss BB"à4le«'É«ïïBïio.

60/j. L'iridectomie est l'opération par laquelle, en excisant un lambeau de l'iris, on pratique à cette membrane une perte de substance, d'où résulte une nouvelle ouverture pupillaire. Parmi le grand nombre de méthodes qui oxislent, la meilleure et la seule qui réussisse constamment, toutes les fois qu'elle est pratiquée d'après des indications rationnelles et avec un bon pronostic basé sur les conditions énoncées (601), c'est celle de mon ami et maître, le professeur Frédéric Jseger, de Vienne.

605. Indications. — L'excision est indiquée : 1° quand la pupille, restée à l'état normal, est masquée par une opacité de la cornée, sans adhérences de l'iris à celle-ci ou à la capsule, ou avec des adhérences peu étendues et pas trop intimes ; 2° quand, la pupille étant oblitérée par dos adhérences à la cristalloïde antérieure ou à une fausse membrane, il existe un espace non obturé, peu adhérent ou non adhérent, de l'ouverture pupillaire ; 3° quand la partie saine cl transparente de la cornée offre assez d'étendue pour que la cicatrice qui résultera de l'opération ne fasse pas craindre une augmentation

U5h DE L'OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE,

de l'opacité, ce qui nuirait à l'exercice de la vision ; !i° exceptionnellement, même dans le cas d'une oblitération complète de la pupille, sans aucun reste de la pupille naturelle et malgré la complication d'adhérences. Les cas de cette sorte sont difficiles à spécifier ; on en lira un dans l'observation 155. La condition essentielle est que l'iris ait conservé toutes ses qualités normales, par suite desquelles il est facilement extensible, ce qui permet l'extraction d'un lambeau considérable, nonobstant l'oblitération complète delà pupille et les adhérences.

606. Contre-indications. — Toutes les indications de l'iridodialysie (623) sont en général les contre-indications de l'iridectomie. Quelques contre-indications spéciales et quelques préceptes pratiques ressorliront des observations et de leurs conclusions, et particulièrement des observations 168, 169 et du § 621.

607. Instruments. — Les instruments dont on a besoin pour pratiquer l'iridectomie sont : le couteau lancéolaire de M. Jseger (pl. XII, fig. 10, 10 a), la pince à pupille artificielle du même professeur (pl. XXXIX, fig. 3, 3 a), les ciseaux oculaires courbes (pl. XX, fig. 11, et, dans un petit nombre de cas exceptionnels (616) compliqués d'adhérences, ma spatule (pl. XXXIX, fig. 7). Ces instruments, ainsi que tous ceux dont je me sers pour l'opération de la pupille artificielle, sont confectionnés exactement, d'après mes indications, par M. Charrière ; il est donc superflu d'ajouter aux dessins d'autres explications. Je ferai seulement un petit nombre de remarques essentielles:

1° Couteau lancéolaire. — Sa forme et ses dimensions ont été altérées par mes élèves ; sa forme normale, typique, est représentée pl. XII, fig. 10, 10 a. Moins étroit, il ne pénètre plus qu'avec une certaine difficulté, qui augmente en raison directe de sa largeur. On ne le choisira donc plus large, ou, selon l'expression technique, plus camard, qu'exceptionnellement, quand la partie saine de la cornée est trop étroite; car, dans ce cas, l'instrument ne peut pénétrer fort avant, et il faut que la ponction devienne de bonne heure suffisamment large. On comprendra mieux ce qui vient d'être dit sur la forme de cet-instrument, lorsqu'on aura consulté notre exposé du premier temps de l'iridectomie (610).

2° Pince à pupille artificielle (pi. XXXIX, fig. 3, 3 a). — La plupart de nies élèves ont mal compris le mode de fonctionnement de cette pince. Ses branches, droites et très minces, sont plates et lisses à leur face de jonction, de manière à ne pas laisser le moindre interstice entre elles lorsqu'elles sont fermées. Chaque branche porte sur sa face plane, près de l'extrémité, mais en ordre inverse, une petite goupille b, destinée à entrer dans une mortaise a correspondante et à empêcher ainsi les branches de chevaucher l'une sur l'autre. Ceux qui, pour l'iridectomie latérale ordinaire, ont courbé cette pince, ou qui cherchent à saisir l'iris avec sa pointe, ne comprennent pas le mécanisme de cet instrument. Tout au plus, dans les cas où l'iris très bombé touche presque à la cornée, peuton donner à la pince une légère courbure conforme à celle de la convexité de l'iris.

608. Manœuvre de l'iridectomie. — Cette opération, selon la position à donner à la

IRTDE'CTOMIE. 465 pupille artificielle, varie un peu. L'iridectomie latérale (pl. XXXIX, fig. 1, 2, etobss. 155 à 163) est le type que nous décrirons d'abord, et dont l'iridectomie centrale (619) n'est qu'une modification.

609. L'opération se pratique en deux temps: le premier est l'incision, ou plutôt la ponction, de la cornée; le second, l'excision du lambeau de l'iris.

Il importe de fixer l'endroit où la cornée doit être incisée. La pupille artificielle, pratiquée par iridectomie latérale, devient ovalaire, et il faut que la ponction cornéenue se trouve placée à la base de cet ovale, à l'extrémité d'une ligne droite imaginaire qui, partant de son milieu, passerait dans le milieu de la partie encore ouverte de la pupille artificielle, ou, si celle-ci est totalement oblitérée, dans le milieu de l'espace qu'elle occupait autrefois. Dans la fig. 1 de la pl. XXXIX on voit un leucômc de la partie interne de la cornée droite, masquant la pupille naturelle dont le bord externe est seul visible sur le côté correspondant de l'opacité; le reste de la circonférence pupiîlaire est indiqué par un pointillé fin. Sur le bord cornéen externe, à la bnse do la pupille nouvellement formée par excision latérale, une large ligne blanche figure la ponction au minimum de son étendue, c'est-à-dire un peu plus petite qu'elle ne doit être quand la chambre antérieure, comme dans ce cas, conserve toute son ampleur normale. Mais quoique peu étendue, celte ponction est telle, et même plus large, qu'on est souvent réduit à la faire, lorsqu'une grande partie de la cornée a pordu sa transparence et a contracté des adhérences considérables avec l'iris. Une ligne imaginaire horizontale, passant par le milieu de la ponction et de la partie encore ouverte de la pupille normale, indique, par son extrémité externe, l'endroit de la circonférence de la cornée où la pointe du couteau lancéolaire doit être enfoncée pour obtenir une ponction régulière, large de h à 6 millimètres. Cette ligne droite imaginaire est oblique de bas en haut et de dehors en dedans, et passe par le milieu de la ponction et de la pupille presque entièrement oblitérée, dans la fig. 2, copiée sur la fig. 1 de la pl. XLÎ, et pour laquelle il faut consulier l'observation 155. Dans cette figure encore, nous avons exprès indiqué la ponction trop petite, dans le but de montrer le mi ni muni de dimension qu'elle doit avoir pour que la pince puisse entrer et être ouverte commodément; car une ponction plus petite empêche presque toujours la réussite de l'opération. On verra pl„ XLÎ, fig. 3, qu'en réalité, dans ce dernier cas, nous avons pratiqué une ponction beaucoup plus large.

610. Premier temps. Ponction de la cornée. — Le chirurgien prend le couteau lancéolaire (607) comme une plume à écrire, de la main gauche pour i ' 03 i I droit et vice versa, et en présente la pointe au-dessus de l'endroit désigné de la cornée (609), aussi près que possible de la jonction de celle-ci avec la sclérotique, et au besoin plutôt dans la sclérotique même (617). Il le fait pénétrer obliquement, sous un angle de Zi5 degrés environ, par une pression douce mais rapide, jusqu'à ce que la résistance ait ce-sé, et que la pointe apparaisse dans la chambre antérieure. Puis il abaisse le manche vers la tempe, de manière à donner à la lame de l'instrument une direction parallèle au plan de l'iris, et

il la fait pénétrer de celte façon dans la chambre antérieure, en la poussant toujours dans la direction de la ligne imaginaire que nous avons établie, jusqu'à ce que sa plus grande largeur se trouve dans la plaie de la cornée, ou qu'elle ne puisse entrer davantage, à cause de l'abolition de la chambre antérieure par des adhérences ou d'autres circonstances. Alors, si l'incision est suffisamment large, de h à 6 millimètres, le chirurgien relire l'instrument directement; sinon, en le retirant, il presse un peu sur son tranchant inférieur et le fait rétrograder de haut en bas, en dilatant ainsi la lèvre inférieure de la plaie. Quelquefois, par suite de la position ou des mouvements du globe, l'agrandissement de la ponction, s'il est nécessaire, doit se faire du côté supérieur.

611. Deuxième temps. — On peut le partager en deux mouvements, qui cependant se succôdcnl si rapidement que presque toujours ils se confondent en un seul. Le premier consiste à saisir un pli de l'iris, le deuxième à le retirer et à l'exciser. Pendant tout ce temps, l'aide tient la paupière inférieure abaissée.

612. Premier mouvement. Introduction de ta pince. — Quelquefois il se présente, aussitôt après la ponction faite, une procidence de l'iris que l'on n'a qu'à saisir avec la pince de Jaeger (607), en ayant soin d'en comprendre la totalité entre ses branches, dont les pointes doivent pénétrer jusqu'à la base de la procidence et dans la partie encore ouverte de la pupille normale. Le plus souvent cet accident n'a pas lieu, et alors on saisit cette pince, fermée, entre les doigts de la main droite pour opérer sur l'œil gauche et vice versâ, de manière que le pouce soit placé d'un côté et l'index et le médius de l'autre côté, sur la partie large de l'instrument, et que la main se trouve en dessus et non en dessous. On introduit les branches de la pince réunies dans la chambre antérieure, d'abord dans la direction que le couteau lancéolaire a suivie entre les lèvres de la plaie, puis parallèlement au plan de l'iris et en suivant la ligne imaginaire indiquée, jusquà ce que leur pointe se trouve dans la pupiiie normale si celle-ci est ouverte , ou dans l'endroit qui lui correspond si elle est oblitérée. On les écarte alors, et l'on exerce une légère pression sur la jonction de la cornée et de la sclérotique ; cela suffit pour que Tins, soulevé entre les branches de la pince, forme un pli qu'on saisit avec les mors en les resserrant, et qu'on peut ainsi facilement extraire entre les lèvres de la plaie dans le second mouvement. Il faut se- garder de vouloir saisir l'iris seulement par sa marge pupillaire ou avec la pointe de la pince. En agissant ainsi, on peut le déchirer, n en extraire qu'une partie insuffisant, et établir une pupille de trop petites dimensions ou séparée de la pupille normale par une bride de tissu iridien. L'introduction de la pince est représentée pl. XXXIX, fi g; 2, d'après l'obs. 4 55, pl. XL1, H g. t.

613. Deuxième mouvement. Extraction et excision du lambeau irien. Avant de tirer sur l'iris, l'opérateur arme la main droite s'il agit sur l'œil droit, et la main gauche dans le cas contraire, d'une paire de ciseaux oculaires courbés sur le plat (pl. XX, fig. 11, 14), en introduisant le médius ou l'annulaire et le pouce dans les deux anneaux et laissant reposer le côté convexe des deux branches, près de leur point de reunion, sur

1R1DECT0MIE. 457 l'extrémité de l'index, de manière que la main se trouve en dessous de l'instrument, et que le côté concave de celui-ci regarde en haut et en avant ; puis, écartant les branches, il en introduit une au-dessous des branches réunies de la pince qui, ainsi, se trouve placée entre les deux tranchants des ciseaux. C'est alors seulement qu'il retire la pince dans la direction et le prolongement de la ligne imaginaire indiquée (609), sans baisser ni le manche ni la pointe, et de façon que l'axe de l'instrument reste exactement parallèle au plan de l'iris. On fait sortir enlièremenl le pli de cette membrane qui forme un petit faisceau triangulaire, et au moment où il est entièrement extrait des lèvres de la plaie et engagé entre les branches des ciseaux, on pousse le côté convexe de ceux-ci vers la cornée, de manière à l'en rapprocher le plus possible, dût-on même la toucher, et, en resserrant avec célérité les deux branches, on coupe aussi promplement que possible, tout près de la cornée, la procidence artificielle de l'iris qu'on vient d'extraire. La plus grande rapidité est nécessaire dans ce dernier mouvement, surtout quand le globe n'a pas été fixé, afin que, pendant les oscillations de l'œil et sa fuite souvent inopinée vers le grand angle, la porlion de l'iris saisie par ia pince ne soit pas arrachée. C'est par cette raison qu'on ne doit point tirer sur l'iris avant que la pince soit placée entre les branches des ciseaux. Ce mouvement achevé, on a obtenu une pupille large et ovalaire, comme on la voit pl. XXXIX, fig. 1, et dans presque toutes les figures des pl. XLI et XLII. Les angles ou pointes que celte pupille fait d'ordinaire, à sa jonction avec la pupille normale (pl. XXXI X, fig. 1), au moment de l'opération, s'effacent plus lard, de telle sorte que la pupille artificielle forme avec la pupille normale un ovale continu; ces angles ne persistent qu'exceptionnellement dans le cas de synéchies postérieures (pl. XLI, fig. 3, obs. 155), et alors ils rendent même quelquefois la pupille un peu quadrangulaire (même obs., et pl. XLI, iig. 5, obs. 157).

Quant aux détails d'exécution de l'opération et aux règles pratiques, on les trouvera dans les observations. Ici nous ne pouvons toucher que les points les plus importants.

Qik- La procidence de l'iris, que Gibson et d'autres qui suivent son procédé, de Wallher, par exemple, provoquent toujours exprès, loin d'avoir les avantages que ces opérateurs lui attribuent, est, au contraire, le plus souvent gênante. Au moins faut-il, au lieu de saisir le sommet de la procidence avec le bout de la pince, comme l'enseignent ces auteurs, avoir, ainsi qu'il a déjà élé dit (612), la précaution d'introduire cet instrument les branches ouvertes, de manière qu'elles embrassent la procidence sur les côtés, et qu'elles s'avancent aussi près que possible de sa base ; on ne doit les fermer que lorsque la pointe a atteint ce qui reste de l'ouverture pupillaire. Sans cette précaution, et surlout si l'on se hâte trop d'extraire et de réséquer le lambeau avant d'avoir poussé la pointe des branches jusque dans la pupille naturelle, on risque de laisser une bride de tissu iridien entre celle-ci et la pupille nouvellement pratiquée.

615. Quant aux accidents qui peuvent survenir pendant l'irideclomie, les observa-

Zi58 DE L'OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE.

tions les feront suffisamment connaître. Ils sont peu graves et peu fréquents, et nous

n'en mentionnerons ici que quelques-uns des plus importants.

Uhémorrfiagie est ordinairement nulle ou insignifiante , rarement considérable (obs. 1 56). Toujours l'évacuation du sang est facile, ou sa résorption prompte et complète (obs. 156, 158, 159).

616. Adhérences. — En général, l'opération delà pupille artificielle doit être pratiquée rapidement. La sûreté des méthodes et l'extrême précision des préceptes concernant les divers points sur lesquels il faut agir, doivent exclure toute espèce de tâtonnement. S'il est permis d'hésiter, c'est seulement dans les cas d'adhérences très fortes entre la cornée et l'iris, cas toujours très fâcheux, d'autant que d'ordinaire à ces adhérences en correspondent d'autres également intimes entre l'iris et la crislalloïde antérieure, causées par des fausses membranes. Il arrive souvent alors que le couteau lancéolaire éprouve une extrême difficulté à pénétrer dans la chambre antérieure, et comme assez fréquemment il en résulte que l'ouverture interne de la plaie est plus étroite que l'ouverture externe, la pince dans l'excision, l'érigne dans le décollement, pénètrent encore assez facilement par le premier orifice, mais quand elles arrivent à l'orifice interne, l'obstacle devient presque insurmontable; ou bien lorsque, dans l'iridodialysie, on est parvenu à introduire l'instrument dans la chambre antérieure, quand on veut le retirer, on accroche soit les fausses membranes et les brides formant adhérence, soit la cornée, et l'érigne ne peut plus ressortir, surtout quand on la ramène chargée de la portion de l'iris épaissie par de la matière exsudative. C'est dans ce cas, mais dans ce cas seulement, et beaucoup plus rarement dans l'iridectomie que dans l'iridodialysie, que je me sers d'une petite spatule en argent (pl. XXXIX, fîg. 7), très mince et large de 2 à 3 millimètres environ. Avec elle je sonde la plaie, lorsque j'ai un doute sur la parité de dimension entre l'orifice interne et l'externe, et spécialement lorsque je crains d'engager la pince ou le crochet dans les adhérences. Si cette exploration démontre une trop grande étroitesse de l'orifice interne de la plaie, je l'agrandis par une nouvelle ponction avant de passer à l'introduction de l'érigne.

617. Modification de la ponction cornéenne. — Une des premières règles de l'opération de la pupille artificielle, c'est de ne jamais augmenter l'opacité de la cornée déjà existante, surtout lorsqu'elle est d'une étendue telle qu'elle occupe la plus grande partie de cette membrane. Par cette raison, dans le décollement, comme nous verrons (627), on placera toujours la ponction de la cornée dans la partie opaque, pourvu que celle-ci ne soit ni trop adhérente ni trop épaissie. Dans l'excision, on aura également soin de faire la ponction aussi près que possible de la sclérotique, et même dans celle-ci s'il le faut, c'est-à-dire si la cornée n'a conservé que très peu de sa transparence, et si l'espace reste diaphane est étroit et plus ou moins rapproché de la circonférence, circonstance digne des plus grandes précautions, afin de ne pas rétrécir davantage le champ du miroir oculaire. J'ai toujours beaucoup insisté, dans mes leçons cliniques, sur cet important précepte, et

IRIDECT0M1E. 459 l'on en trouvera des exemples nombreux dans les observations (obs. 155, 156, 158 et surtout 159, pl. XLII, fig. 1, où la cicatrice, placée dans la sclérotique, est très apparente). Mais ce serait tomber dans l'exagération, et souvent même commettre une faute, que de vouloir l'appliquera tous les cas, particulièrement à ceux où l'opacité est nulle ou n'occupe qu'une portion restreinte delà cornée, et plus encore à ceux où il convient d'établir par l'excision une pupille plus ou moins centrale, opération qu'une ponction cornéenne trop latérale ferait le plus souvent échouer. Pour bien pratiquer la ponction dans la sclérotique, on suit les mêmes règles que pour ponctionner la cornée (610), avec cette différence seulement que de prime abord on dirige le couteau plus obliquement, le manche plus incliné vers la tempe, et que, dès que la pointe apparaît dans la chambro antérieure, on l'incline encore davantage, afin de ne pas piquer l'iris avec la pointe.

618. Complications. — Parmi celles qui méritent une mention particulière, la principale est la coexistence d'une cataracte. Celle-ci exige une opération à part qu'il vaut mieux ne pas pratiquer en même temps, mais ajourner après la réussite de la pupille artificielle et la complète cessation de toute réaction Iraumalique. Nous en dirons d'ailleurs quelques mots à la fin de l'observation 154.

Une autre complication importante est celle, déjà mentionnée (616), d'adhérences entre la cornée et l'iris, ou entre la cornée et les fausses membranes, quand ces adhérences sont assez fortes pour mettre obstacle à l'introduction de la pince dans l'iridectomie, ou de l'érigne dans l'iridodialysie. Dans ce cas, il pourrait quelquefois devenir utile de couper ces adhérences à l'aide de ciseaux, car elles résistent d'ordinaire à l'action de l'aiguille ou des autres instruments tranchants, tels que le scalpel iridien d'Adams. Parmi les ciseaux, ceux de M. Wilde, de Dublin (pl. XXXIX, fig. 8, 8 a, b), sont les meilleurs, par la raison que l'étroitesse de la ponction, même dans l'iridodialysie, ne met pas obstacle au déploiement de leurs branches. Pourtant je n'ai jamais eu occasion de tenter ou même de désirer leur emploi en pareille circonstance. J'ai vu, au contraire, des cas d'extraction scléroticale de cataracte capsulaire secondaire ou traumatique pseudo-membraneuse, où les adhérences, trop fortes pour se laisser détacher à l'aide de l'aiguille (386) et extraire par une simple traction (387), auraient pu être très bien coupées avec les ciseaux de Wilde, faciles à introduire par une ponction même étroite de la sclérotique.

619. Iridectomie centrale. — Quand la cornée entière ou presque entière a conservé sa transparence, et que les autres indications de l'iridectomie existent (605), il n'est pas besoin de faire la ponction de la cornée aussi près de son bord; il est avantageux, au contraire, de la placer entre le bord et le centre de celte membrane. On introduit par celte ouverture l'érigne à iridodialysie (pl. XXXIX, fig. 5); on l'implante dans l'iris à l'endroit qu'occupait la pupille normale, et de l'autre main on tient, toute prête et rapprochée de l'œil, une paire de ciseaux courbés sur le plat (pl. XX, fig. li, Au moment où l'iris, attiré au dehors par l'érigne, forme une procidence artificielle, on ferme

rapidement les ciseaux, et l'on résèque la portion saillante de l'iris au ras de la cornée. On obtient de cette façon une pupille artificielle centrale et arrondie, qui remplace beaucoup mieux la pupille normale que ne le ferait une ouverture plus ou moins excentrique.

L'observation suivante offre un exemple de cette iridectomie centrale, d'après le procédé de Jaeger, et prouvera, comparée à l'observation 154, sa supériorité sur celui de Wenzcl dont l'emploi, par conséquent, doit être restreint dans d'étroites limites.

Cicatrices excentriques épaisses de la cornée gauche et oblitération de la pupille. Iridectomie centrale

pratiquée avec succès.

M. D..., ancien chef d'institution, avait perdu la vue par suite d'une ophthalmie externe accompagnée d'irilis et de cristalloïdite. Bien que tous les chirurgiens ou ophtalmologistes qu'il avait consultés l'eussent déclaré incurable, il vint demander mes conseils. Après l'avoir examiné, je jugeai l'opération de pupille artificielle susceptible de succès à l'œil gauche.

Tout le tiers interne et inférieur de la cornée était recouvert par un leucôme assez élevé ; le quart supérieur externe de cette membrane était également envahi par une opacité épaisse de même nature. La première de ces opacités envoyait en bas et en dehors un prolongement plus mince et moins élevé, mais tout à fait imperméable à la lumière, et qui formait dans la partie inférieure et moyenne de la cornée une bande blanchâtre d'environ h millimètres de haut. A une égale distance entre l'opacité inférieure et la partie inférieure des deux opacités latérales, toutefois un peu plus près de la première, on voyait la pupille oblitérée par l'inflammation. L'iris n'avait pas perdu sa structure ; il avait même recouvré sa couleur normale. Dans ce cas, tout se réunissait pour faire adopter l'excision centrale de l'iris, d'après le procédé du professeur F. Jaeger ; je la pratiquai en juillet 183£t. C'est le résultat de cette opération qui est figuré dans le dessin.

La cornée est ponctionnée avec le couteau lancéolaire sur le bord supérieur de la cicatrice moyenne et inférieure, c'est-à-dire sur une ligne parallèle au diamètre transversal de la membrane et placée à peu près à égale distance de son centre et de son bord inférieur. L'érigne, tenue de la main droite et introduite par cette ouverture, saisit l'iris juste au centre de la pupille oblitérée, et en attire au dehors un pli sous forme de petit cône ; la résection de ce pli est pratiquée à sa base, au ras de la plaie cornéenne. La pupille devient immédiatement assez nette et assez large pour que le malade voie distinctement. Des bandelettes pseudo-membraneuses et adhérentes , développées depuis longtemps sur la circonférence inférieure de la capsule cristaUinienne phlegmasiée, visibles immédiatement après l'opération des deux côtés du bord pupillaire inférieur et très bien rendues par le dessinateur, maintiennent l'ouverture modérément dilatée et un peu pointue en bas. La vue s'est assez bien rétablie pour que le malade pût lire sans lunettes.

On n'aurait certainement pas obtenu un résultat aussi satisfaisant après une cécité datant de plus de six ans, si l'on n'avait pas observé la règle que nous avons signalée (599) comme une des plus importantes dans l'opération de la pupille artificielle, règle que nous rappellerons en quelques mots. On doit toujours s'attendre à rencontrer sain et transparent l'appareil cristallinien ; par cette raison, il ne faut jamais introduire les instruments de manière à pouvoir léser cet appareil et lui faire perdre sa transparence par suite de la phlegmasie traumatique.

Au commencement de l'année 1846, ce malade m'écrivait de sa main qu'il n'avait perdu aucun des avantages obtenus par l'opération.