IRIDECTOMIE

En novembre 1853, il est revenu me voir. La forme, les dimensions et la position de la pupille de l'œil opéré sont toujours les mêmes, mais, par suite d'une nouvelle ophthalmie chronique qui n'a pas été combattue, cette ouverture est d'un noir moins foncé, et il s'est développé une opacité de la partie de la cornée placée en face de la pupille artificielle ; partant la cécité est presque complète. Depuis une année M. D... avait été admis a l'hospice des Quinze-vingts.

OBSERVATION 153 (PL. XL, FIG. k).

Pupille de l'œil droit déformée, rétrécie et même presque entièrement obstruée par la capsule opaque, à la suite d'une opération de cataracte. Iridectomie centrale. Succès, annulé plus tard par un accident.

M. B..., âgé de quarante et un ans, ouvrier mécanicien, se présente à notre clinique en avril 1851. A la suite d'une opération de cataracte, qu'un de nos anciens chefs de clinique a pratiquée par extraction sur l'œil droit, trois années environ auparavant, cet œil est dans l'état suivant, représenté fig. h.

La cicatrice de l'incision cornéenne, située en bas et en dedans, très loin du bord de la membrane, est fort large, surtout dans sa partie externe. La pupille est déplacée en bas et en dedans, de forme triangulaire, obstruée dans toute sa partie inférieure, jusqu'à moitié de sa hauteur, par un voile grisâtre également triangulaire, constitué par la cristalloïde aniérieure opaque. Cette opacité capsulaire est bordée sur son côté externe d'un limbe pigmenteux moitié noirâtre, moitié brunâtre, et sur son côté inférieur d'un limbe pigmenteux brun se continuant le long de la cicatrice cornéenne. Une bandelette capsulaire étroite, un peu moins opaque, de couleur gris-bleuâtre, s'étend horizontalement d'un bord pupillaire à l'autre, au-dessus de cette première opacité. La pupille n'est libre que dans un espace linéaire, haut d'un peu plus de 1 millimètre et large de k environ, compris entre cette bandelette et la marge iridienne supérieure, et faisant avec la cicatrice un angle aigu. Encore cet espace noir est-il interrompu vers son tiers externe par une très petite languette pseudo-membraneuse triangulaire gris-blanchâtre, dont la base s'appuie sur la bandelette capsulaire, et dont le sommet est contigu à la marge pupillaire supérieure. Toutes les fibres de l'iris sont tiraillées en bas et en dedans, et convergent vers la pupille. Les adhérences entre la cicatrice, la cornée, la capsule opaque et l'iris sont très fortes, principalement autour de l'angle inférieur de la pupille. La partie libre de cette ouverture parait, au premier aspect, assez large et assez noire pour que l'on ne comprenne pas pourquoi le malade ne voit absolument rien que le mouvement des doigts, quand on les agite devant le côté interne de cet œil ; mais en y regardant très attentivement, et surtout k la loupe, on reconnaît que plusieurs filaments semi-opaques et excessivement ténus, ne pouvant être reproduits par l'art graphique, sont tendus verticalement dans la partie interne de la pupille, parallèlement à la bandelette opaque déjà signalée, et placés sur un tissu presque transparent, semblable à une toile d'araignée, lequel est constitué par la cristalloïde semi-opacifiée consécutivement à son inflammation. L'instillation d'atropine ne produit aucun changement dans la forme ni dans les dimensions de la pupille.

L'œil gauche aune cataracte lenticulaire commençante, qui trouble la vue assez pour rendre le malade incapable de tout travail, mais n'est cependant point encore très apparente. M. B... demande instamment qu'on retouche son œil droit.

Le 17 avril, je procède à l'opération de la pupille artificielle par iridectomie centrale. Une ponction verticale est pratiquée dans la cornée, à presque 3 millimètres du bord pupillaire externe et parallèlement à ce bord. A l'aide d'une érigne introduite dans la pupille, la marge iridienne est saisie, attirée avec la partiecontiguë de l'iris et réséquée au ras de la cornée. La pupille artificielle obtenue est centrale, large, mais masquée par la capsule semi-diaphane et un peu striée. Je déchire de mon mieux celte membrane à l'aide de l'érigne réintroduite, chose très difficile à exécuter à cause de la minceur des

filaments réticulés de cette membrane. Il y a très peu de sang dans la pupille. L'œil étant irrité et

douloureux, il n'est point fait d'essai de vision.

L'inflammation consécutive est assez légère, mais néanmoins les lambeaux capsulaires se soudent et deviennent opaques, ce qui exige, la réopération par scléronyxis, qu'on pratique le IU mai avec une aiguille courbe étroite. La capsule, amplement lacérée, offre une large lacune centrale par laquelle le malade reconnaît tout de suite les objets, et qui s'agrandit encore les jours suivants. Il ne survient pas de nouvel accident. B... sort le 2 juin avec une pupille presque ronde, centrale, ne présentant plus que quelques bandelettes capsulaires opaques très étroites, qui cependant gênent encore la vue; il distingue les gros objets, et même les passants de l'autre côté de la rue. Des instillations de belladone sont ordonnées pour tirailler et déchirer quelques-unes de ces bandelettes.

Le temps et l'usage de lunettes à cataracte pouvaient rendre ce succès complet, et nous comptions faire dessiner l'œil dans l'état favorable où l'avait mis la dernière opération; mais, à la fin de juin, B... revient nous trouver pour une contusion produite par un violent coup de parapluie qu'il a reçu sur l'œil opéré. Il existe un hyphéma considérable dans la pupille et dans la plus grande partie de la chambre antérieure. Par un traitement antipblogistique énergique cet épanchement sanguin se résorbe, en laissant une espèce de cataracte grumeuse. Six mois plus tard, lorsque le malade, qui s'est négligé, retourne à ma consultation, la pupille artificielle, très large, est remplie par une fausse membrane adhérente, ressemblant beaucoup à une cataracte capsulaire secondaire faiblement teintée de rouge dans quelques points.

Malgré Je pronostic défavorable le plus absolu, je cède aux instantes sollicitations du malade, qui désire être encore retouché de cet œil, en attendant que la cataracte lenticulaire incomplète de l'œil gauche puisse être opérée. Le 26 août 1852, j'essaie de détacher et d'abaisser la fausse membrane ; mais à peine est-elle séparée du bord pupillaire en un point qu'un liquide jaune citrin un peu trouble, venant du fond de l'œil, s'écoule dans la chambre antérieure, où il prend bientôt la forme semi-lunaire d'un hypopyon. Ce phénomène, ainsi que les vives douleurs qu'occasionnent les tentatives de décollement de la fausse membrane, indique une désorganisation des membranes internes avec hydropisie sous-choroïdienne et ophllialmie interne chronique, et me commandent de renoncer à toute opération ultérieure.

Vers le milieu d'octobre, l'ophthalmie interne n'a pas encore cédé tout à fait au traitement; l'œil commence à se ramollir et s'atrophiera sans doute. M. B... demande à retourner dans son pays jusqu'au moment où l'on pourra opérer son œil gauche.

Désorganisation de l'iris gauche et oblitération de la pupille par une fausse membrane adhérente. Iri dectomie centrale et extraction simultanée du cristallin; succès immédiat (').

M. Joseph P..., âgé de trente-cinq ans, ayant eu quinze mois auparavant une maladio vénérienne, fut, à la suite d'un refroidissement, atteint d'une inflammation des yeux qui finit par déterminer une cécité complète.

Le malade se présente à notre clinique en août 1836, dix mois après le début de l'affection oculaire ; il distingue à peine le jour. Dans les deux yeux, l'iris, de couleur brune, a perdu sa structure fibrillaire, et est tellement bombé en avant qu'il n'existe point de chambre antérieure. La pupille, resserrée, irrégulière, à marges échancrées, crénelées, bordées d'un ourlet épais de pigment uvéen, est complètement

(') Sichel, Revue trimestrielle de la clinique ophthalmologique (oct., nov., déc, 1836), p. 65-67, Paris, 1837.

IRIDECTOMIE. /,63 obstruée par une fausse membrane fibro-albumineuse gris-blanchâtre, placée sur la cristal loïde antérieure et adhérente à l'iris.

Une opération de pupille artificielle, avec broiement du cristallin et de sa capsule, fut pratiquée sur l'œil droit au commencement de septembre. Elle fut suivie d'accidents inflammatoires qui. malgré l'emploi d'un traitement antiphlogistique et dérivatif très énergique, rendirent le succès primitif nul et la cécité de cet œil incurable.

La difficulté que nous avions rencontrée pour introduire le kératotome entre la cornée et l'iris sans blesser ce dernier, et la certitude que nous avions acquise que la cataracte abandonnée derrière la nouvelle pupille, même après avoir été lacérée, ainsi que la capsule, ne se résorberait pas et continuerait de mettre obstacle k la vision, nous engagèrent à abandonner pour l'œil gauche le procédé que nous avions suivi pour le droit. Nous nous décidâmes à réunir l'extraction de la cataracte à l'excision d'une portion de l'iris, d'après le procédé de Wenzel.

Cette opération fut faite le 11 octobre. La cornée fut incisée obliquement de dehors en dedans et de haut en bas à l'aide d'un kératotome de Beer. Dans cette incision, plus petite que pour l'extraction de la cataracte, fut compris l'iris, de manière que, dans le même temps, nous taillâmes un lambeau dans cette membrane et dans la cornée. Ayant incisé ainsi la portion de l'iris qui bordait la partie inférieure de la pupille, nous réussîmes à l'extraire au moyen d'une pince glissée sous le lambeau cornéen, et à la réséquer avec des ciseaux oculaires. La capsule fut ouverte avec le kystilome, et une pression douce sur la moitié inférieure du globe de l'œil fit sortir lentement le cristallin jaune et transparent à. travers la section. Il n'y eut pendant toute l'opération presque point d'extravasation de sang. La pupille îtait à peu près ronde, très grande et exactement située au centre de l'iris. Le malade distinguait, après l'opération, les doigts qu'on lui montrait, et les couleurs.

L'inflammation consécutive fut beaucoup moindre qu'à l'œil droit; mais, malgré la grandeur de la pupille et le peu de phlegmasie traumatique, la vision diminua au lieu de faire des progrès Nous ïcquîmes bientôt la triste conviction que l'affection qui avait donné lieu à l'obstruction de la pupille et lux exsudations plastiques sur la capsule, avait aussi étendu ses ravages à. la rétine. Le malade sortit le 21 novembre, avec une pupille nette, mais ne voyant les objets que confusément. Plus tard il se développa sur le bord de l'ouverture pupillaire une opacité frangée et irrégulière, occasionnée par les fragments de la capsule devenus opaques.

La fig, 5, représentant l'œil gauche avant l'opération, montre les altérations que nous avons décrites.

La fig. 6, dessinée trois mois après l'opération, en fait voir le résultat. La pupille, assez large, k i)ords découpés, est parfaitement noire, un peu grisâtre seulement dans plusieurs points de son pourtour, lul est formé de profondes décliiquetures en angles aigus. La cicatrice de l'incision cornéenne, plus large que d'ordinaire par suite d'un écartement dù k l'indocilité du malade, apparaît sous la forme d'un croissant de couleur grisâtre.

Dans l'observation que nous venons de rapporter, les antécédents et rophthalmie interne chronique, suivie d'un commencement de désorganisation de l'iris, ont certainement eu la plus grande part dans la production du résultat défavorable. Toutefois, ni lors de pareilles complications, ni dans les cas de simple coexistence d'oblitération pupillaire et de cataracte, nous ne croyons rationnel d'ériger en règle générale l'opération simultanée de la pupille artificielle et de la cataracte. L'ophthalmie traumatique est toujours plus intense et plus difficile k combattre ; sauf de rares exceptions, il vaut donc mieux pratiquer -k part chacune des deux opérations.

OBSERVATION 1 55 (PL. XLÏ, F1G. 1, 2, 3).

Cicatrice centrale staphylomateuse de l'œil droit et oblitération de la pupille abolissant la vision. Iridectomie inférieure et externe suivie de succès.

Madame Th..., âgée de quarante-huit ans, se présenta à ma clinique, le 20 septembre 1835, pour une cécité complète des deux yeux, qui avait succédé à de violentes ophthalmies.

L'oeil gauche était entièrement détruit et ne formait plus qu'un petit moignon ; le droit était dans l'état qu'on a représenté sur la fig. 1, dessinée le 27 septembre 1835.

Fig. 1. On voit une cicatrice qui occupe presque le centre de la cornée, et laisse à peine entrevoir à sa circonférence le petit cercle iridien, très distinct du grand cercle par sa teinte gris d'acier et sa dépression. Il y a de plus, un peu au-dessus du milieu de la cicatrice, un petit staphylôme aplati de l'iris, entouré par une opacité qui va en diminuant vers la circonférence, et qui, moins élevée que le staphylôme et plus blanchâtre, proémine au-dessus de la partie périphérique plus grisâtre de la cicatrice. La pupille est oblitérée. L'iris adhère à la cornée, non-seulement dans le point bleuâtre formé par le staphylôme, mais encore plus loin ; en effet, le centre de la cicatrice a été constitué par une fausse membrane épaisse recouvrant le staphylôme et soudée à l'iris dans plusieurs points. De ces adhérences résulte l'abolition de la chambre antérieure, circonstance très fréquente dans les oblitérations de la pupille, bien qu'un oculiste ait voulu, il y a quelques années, la faire passer pour rare et extraordinaire. Il ne faut pas toutefois regarder comme identiques l'effacement de la chambre antérieure et la synéchie antérieure complète, c'est-à-dire l'adhérence de l'iris et de la cornée dans toute leur étendue. Ces membranes peuvent en apparence être contigucs, sans être pour cela soudées ensemble, séparées qu elles sont en ce cas par une couche imperceptible d'humeur aqueuse. Dès qu'elles adhèrent réellement et partout, il n'y a plus moyen de faire une pupille artificielle. Ici, comme on le voit dans le dessin, les adhérences se manifestaient en outre par le tiraillement de toutes les fibres de l'iris vers le staphylôme et la cicatrice.

Je me décidai à établir la nouvelle pupille en appliquant le procédé de l'iridectomie à la partie inférieure et externe de l'iris. Celle membrane offrant partout sa structure normale, j'espérais qu'elle serait assez extensible pour que cette méthode pût réussir malgré l'oblitération complète de la pupille et les adhérences. La forme et la position que je voulais donner à la nouvelle ouverture sont représentées dans la fig. 2, exécutée avant l'opération, exprès pour prouver à mes auditeurs que la réussite de la pupille artificielle n'est nullement l'effet du hasard, et qu'on peut non-seulement prédire le succès, mais encore indiquer d'avance et faire exactement ce qu'on trouve nécessaire. Le dessin théorique, pl. XXXIX, fig. 2, copié sur la fig. 1 de la présente planche, montre la manière dont la manœuvre a été exécutée; seulement la ponction de la cornée y est figurée trop étroite, comme le prouve le résultat obtenu pl. XLI, fig. 3.

La pupille, établie le 22 octobre et représentée fig. 3, devint plus grande que je ne l'avais cru, comptant que les adhérences m'empêcheraient d'extraire une très grande portion de l'iris. Or, si une pupille plus petite qu'on ne l'a voulu est presque toujours un accident fâcheux, une ouverture plus large qu'on n'a prévu est une circonstance avantageuse, surtout quand la transparence du miroir de l'œil est, comme ici, restreinte. Dans le dessin, on voit que la pupille est rendue un peu irrégulière, presque quadrangulaire, par la présence d'une petite pointe ou plutôt d'une espèce de saillie mousse, arrondie, placée au milieu de chacun de ses bords, en bas et en dedans et en haut et en dehors. Ces petites pointes sont la suite d'adhérences qui existaient dans cet endroit, et non pas, comme dans le dessin théorique (fig. 1, pl. XXXIX), la conséquence de la réunion de la pupille artificielle avec la pupille normale; car ici cette dernière était complètement oblitérée. En examinant la fig. 3, le lecteur sera frappé, autant que je le fus moi-même après l'opération, de voir que l'opacité descend infiniment plus loin en face de la pupille

IRIDECT0M1E. Ù65 nouvellement formée qu'on ne peut le reconnaître dans la fig. 1, et surtout que cela n'a été indiqué dans la fig. 2. Je fus fort contrarié de cette circonstance que je n'avais pas prévue, et qui, jointe à la présence sur la cristalloïde antérieure, près du bord inférieur externe de la cornée, d'une petite fausse membrane recouverte d'un peu de pigment uvéen, a rendu la vue, d'ailleurs plus que suffisante pour les travaux ordinaires, moins nette et moins bonne qu'elle ne serait devenue si la cicatrice eût été aussi circonscrite que l'indique la fig. 2. Pareille déception arrivera à tous ceux qui, avant de pratiquer une opération de pupille artificielle, n'auront pas examiné très attentivement à l'œil nu et à la loupe les cicatrices de la cornée, et surtout les prolongements moins apparents de leur circonférence.

Depuis cette opération, j'ai toujours eu soin d'examiner, avant d'agir, la ligne extrême de démarcation des opacités cornéennes, et je conseille de ne jamais omettre cet examen si l'on ne veut pas éprouver de mécomptes. La moindre nébulosité du miroir de l'oeil, à peine perceptible sur un fond d'une couleur peu sombre, comme celle de l'iris, surtout lorsque cette membrane est bleuâtre ou grisâtre, ressort très fortement sur le fond noir de la pupille nouvellement formée, et produit un trouble proportionné à son étendue. On sait qu'une cicatrice épaisse et circonscrite gène moins la vue qu'une cicatrice superficielle, mais très diffuse.

Dans la fig. 3, à la partie inférieure externe de la cornée, une ligne opaque peu apparente indique le reste de la cicatrice de la ponction, devenue presque imperceptible. A ces circonstances, on reconnaît parfaitement que la ponction a été faite à la ligne de jonction de la cornée avec la sclérotique, et plutôt dans cette dernière que dans la première. On voit donc, ici et dans l'observation suivante, que la position de la plaie dans cet endroit, qu'on ne doit choisir d'ailleurs que dans les cas où la partie transparente du miroir de l'œil est restreinte, ne constitue aucunement un précepte nouveau, comme l'a prétendu un de mes élèves.

Leucoma central adhérent de la cornée droite. Iridectomie latérale externe pratiquée avec succès (').

Madame D..., âgée de soixante-deux ans, est affectée de cécité. L'œil gauche, depuis une quinzaine d'années, est réduit à un très petit moignon. L'œil droit est le siège d'un leucôme central assez large de la cornée, auquel presque toute la partie du petit cercle iridien voisine de la pupille est adhérente. Une portion minime de cette ouverture, de l'étendue d'une très petite tête d'épingle environ, restée seule ouverte, apparaît derrière l'angle supérieur externe du leucôme, et se dilate davantage à une lumière douce. Cependant celte portion de la pupille est encore masquée par l'opacité moins complète qui entoure le leucôme; aussi la malade n'aperçoit-elle que confusément les doigts, et seulement lorsqu'on les lui présente du côté externe et de très près; elle ne peut distinguer d'autres objets, ni se conduire.

Après avoir combattu pendant quelque temps une légère conjonctivite à l'aide de quelques purgatifs, de bains de pieds et d'un collyre salurné, l'opération de pupille artificielle est pratiquée par excision latérale le 6 décembre 1839. Malgré un reste d'injection de la conjonctive que je découvre au moment de commencer, et malgré la mobilité de l'œil, la chambre antérieure est largement ouverte sur l'extrême bord externe de la cornée, un peu dans la sclérotique. L'extraction et l'excision de toute la portion de l'iris placée entre ce qui reste de la pupille normale, la partie supérieure externe du leucoma et la partie moyenne du bord cornéen externe, réussit parfaitement; elle a pour résultat une pupille irrégulièrement triangulaire et excessivement large. Pendant que j'extrais le lambeau de l'iris, la malade jette un cri de douleur. Après que j'ai excisé ce lambeau, toute la chambre antérieure se remplit de sang, que j'essaie en vain d'évacuer à l'aide d'une spatule étroite et mousse (pl. XXXIX, lig. 7).

(') Bulletin général de thérapeutique, 1841, mars.

Une petite partie seulement de ce liquide secoule; de peur d'amener une suppuration, je n'ose pas écarlcr davantage les lèvres de la plaie pour en faire sortir une plus grande quantité. Les paupières sont fermées avec des bandelettes de taflétas d'Angleterre, et, pour favoriser l'écoulement du sang épanché, la malade est couchée sur le côté droit. (Fomentations d'eau froide ; saignée de trois palettes.)

Le lendemain 7 décembre, les paupières n'étant pas gonflées, j'ouvre l'œil. La conjonctive est très modérément injectée; les lèvres de la plaie sont bien jointes ; il n'y a plus de sang dans tout le côté interne de la pupille, mais le reste de la chambre antérieure en est encore rempli. La malade entrevoit mes doigts.

Le S décembre, la rougeur de l'œil est à peu près la même; la plaie, collée par une substance blanchâtre, n'est presque pas entourée d'opacité. La pupille est très large, son côté interne presque net; son côté externe et le fond de la chambre antérieure sont remplis de sang. Dans la partie inférieure interne de la pupille, il y a quelques filaments rouges qui me font craindre qu'il ne reste sur la capsule une espèce de cataracte sanguine réticulée. (Cessation des fomentations; onctions mercurielles de deux en deux heures.)

11 décembre. La malade dislingue les doigts et voit quelques gros objets. Le sang est pour la plus grande partie résorbé ; il n'y en a plus que peu sur le côté externe et inférieur de la pupille, et dans la partie moyenne inférieure de la chambre antérieure. Au-devant de la partie inférieure de la capsule, il existe encore quelques stries sanguines. La pupille est extrêmement large.

Quelques jours plus tard, le sang est complètement résorbé et la vue très nette : la malade reconnaît les raies de différentes couleurs d'un foulard. La cicatrice est complète, linéaire et presque invisible, la conjonctive fort légèrement injectée. Je ne remets plus de bandelettes, et permets à la malade d'ouvrir l'œil quatre à six fois par jour pendant dix minutes et de regarder ses doigts.

23 décembre. Madame D... sort et vient chez moi. L'œil opéré est dans les meilleures conditions ; la pupille est parfaitement nette, et la malade .reconnaît sans lunettes, à la distance de 45 centimètres, des lettres majuscules d'environ 2 centimètres de haut. La conjonctivite persistant, quoique à un degré très léger, je touche avec le sulfate de cuivre la conjonctive palpébrale inférieure qui présente quelques granulations.

La vue continue à faire de rapides progrès, et la malade quitte Paris, se conduisant très facilement à l'œil nu et lisant un caractère moyen à l'aide de lunettes de presbytie ordinaires du n° 36.

La figure h, dessinée à cette époque, montre le résultat de l'opération. L'excessive largeur de l'ouverture pupillaire prouve que la pupille artificielle peut être élargie presque au gré de l'opérateur, toutes les fois qu'on est maître de pratiquer une très large ponction, et que le tissu iridien, malgré l'existence d'adhérences, a conservé sa texture normale et toute son extensibilité (605).

C'est, autant que je puis me rappeler, le seul cas où j'aie vu l'excision accompagnée de douleur.

620. Iridectomie latérale du côté interne. — Qn a généralement dit que l'iridectomie latérale est indiquée quand la partie saine de l'iris et de la cornée occupe le côté externe, et qu'au contraire, lorsqu'elle occupe le côté interne, l'iridodiaîysie (626) seule doit être employée. Ce précepte est, selon moi, complètement erroné et dangereux. Toutes les fois que les indications rationnelles de l'iridectomie existent (605), cette méthode doit être mise en usage, à l'exclusion de toute autre ; seulement, pour la pratiquer du côté interne, on se servira d'instruments courbes qu'on introduira par-dessus le nez, en tenant de la main gauche ceux que; pour l'iridectomie latérale externe, on tient de la

1RIDECT0MIE. &67 main droite, et vice versé. De nombreux exemples de succès , dont je rapporterai quelques-uns (obs. 157, 162, 163), m'ont permis d'ériger ce procédé en méthode, qu'une autre ne saurait remplacer; car l'iridodialysie, beaucoup plus vulnérante et plus dangereuse, et qu'il faut par conséquent restreindre dans de justes limites, a en outre l'inconvénient d'oblitérer la pupille naturelle, quand il en reste encore une partie.

La courbure que les instruments destinés à cette opération doivent avoir, ne peut être indiquée qu'approximaiivement, comme nous l'avons fait pour le couteau lancéolaire (pl. XII, lig. 11, 11 a) qui est courbé sur le plat; la pince, au contraire, doit-être courbée sur son champ. ï! est bon d'avoir des instruments à courbure plus ou moins considérable, selon que le globe est plus ou moins enfoncé dans l'orbite et que la saillie des os propres du nez est plus ou moins prononcée.

OBSERVATION 157 (PL. XLI, flg. 5).

Cicatrice centrale des deux cornées déterminant la cécité presque complète, lridectomie latérale double

pratiquée avec succès sur le côté interne.

Madame D..., âgée de quarante-sept ans, matelassière, eut à l'âge de deux ans, à la suite de la petite vérole, tes deux cornées couvertes de taies qui la rendirent aveugle jusqu'à neuf ans. Plus lard, la vision se rétablit, mais resta toujours trouble. Il y a deux ans, une ophthalmie lui fit de nouveau perdre la vue. Après plusieurs traitements suivis sans succès, tant chez elle qu'à l'hôpital de la Charité, la malade vint se confier k nos soins. En juillet 1842, époque de sa première visite, nous constatons l'état suivant :

Au centre de chaque cornée, il y a une large et épaisse cicatrice, ne laissant autour d'elle qu'un limbe très étroit où la transparence de la membrane soit normale. Du côté du grand angle, ce limbe s'agrandit de manière à y acquérir une largeur de 3 millimètres. La vision n'est pas complètement abolie, mais elle est insuffisante pour permettre à la malade de faire quoi que ce soit d'utile.

Le 15 février 1843, je pratiquai à chaque œil successivement, du côté du grand angle, une pupille artificielle par excision, à l'aide d'instruments courbes introduits par-dessus le nez. L'opération fut très difficile, à cause des mouvements brusques et continuels non-seulement des yeux, mais aussi de la tète, des bras et de tout le corps; je dus même faire fixer l'œil gauche, en saisissant avec une pince un pli de la conjonctive, près du côté externe de la cornée. Aux deux yeux, il fut nécessaire d'introduire une seconde fois la pince courbe, pour agrandir la pupille par l'enlèvement d'un nouveau lambeau. Cette manœuvre fut des plus laborieuses, à cause des violentes contractions des muscles oculaires ; aussi n'eusséje point été étonné, si une partie de la cristalloïde antérieure, froissée par le contact de la pince, fût plus tard devenue opaque. Heureusement, grâce au soin que je pris de maintenir la direction de la pince parallèle au plan de l'iris, mes appréhensions ne se réalisèrent point. L'iris laissa s'écouler très peu de sang dans l'œil droit, et presque pas dans l'œil gauche. Les pupilles furent, immédiatement après l'opération, larges et belles.

Un traitement autiphlogistique peu énergique dissipa rapidement l'inflammation consécutive, qui fut modérément intense. La vue se rétablit bientôt, et la malade recommença à pouvoir exercer parfaitement son état sans l'aide de lunettes.

Les altérations étant identiques, et l'opération ayant donné un résultat semblable dans les deux yeux, nous nous sommes contenté de faire dessiner seulement l'œil gauche de madame D..., après sa guérison.

La fig. 5 reproduit fidèlement l'état de l'organe et la pupille artificielle, qui, un peu quadrangulaire sur son côté interne, par suite de synéchies postérieures, s'étend en bas et en dedans, derrière toute la partie transparente de la région médiane de la cornée.

Leucôme stophylomuteux de la cornée droite, oblitérant la pupille et partiellement recouvert d'un boursouflement vésiculeux de la conjonctive. Iridectomie supérieure latérale. Succès.

Mademoiselle AlexandrineG..., âgée de vingt-trois ans, a perdu l'œil gauche par la fonte purulente à l'âge de dix ans, à la suite d'une ophthalmie qui, dans l'œil droit, a produit les altérations suivantes : La cornée est occupée, dans presque ses deux tiers inférieurs, par une cicatrice leucomaleuse dans laquelle on voit les traces d'un ancien staphylôme de l'iris. Le bord inférieur de celte membrane est entouré d'un anneau bleuâtre de 2 millimètres de largeur, indiquant un staphylôme commençant du corps ciliaire, mal reproduit dans la figure. La moitié interne de cet anneau est plus large et recouverte d'un boursouflement de la conjonctive de forme vésiculeuse, lequel s'étend sur la partie inférieure du leucôme et tient probablement à une fistule capillaire chronique de l'extrême bord cornéen. La pupille, placée dans le tiers supérieur de l'iris, est ovalaire, d'un millimètre de diamètre, se dilatant presque du double quand il fait un peu sombre. Cette ouverture est pointue en bas et adhérente à la cicatrice de la cornée; sa moitié inférieure est masquée par un prolongement de cette cicatrice, dont un second prolongement se dirige en haut et en dehors, en face de la partie saine de l'iris, et se perd insensiblement dans cette direction. La malade voit assez pour se conduire seule, en prenant les plus grandes précautions, et pour faire son ménage, mais elle ne peut ni lire, ni coudre, ni exercer un état quelconque.

Lorsqu'elle se présente pour la première fois à ma clinique, en mars 1840, l'œil est encore le siège d'une ophthalmie chronique. Un traitement continué pendant sept mois parvient à dissiper entièrement cette inflammation. Le degré de vision encore existant et le danger qui pourrait résulter de la présence du staphylôme d ù corps ciliairo, et de la tendance à l'ophthalmie chronique, m'empêchent de promettre à la malade un succès absolument certain; j'affirme seulement que les chances favorables sont pour elle beaucoup plus nombreuses que les chances contraires; aussi elle ne se décide qu'après beaucoup d'hésitation à se faire opérer à ses risques et périls.

L'opération est pratiquée le 29 octobre 1840 ; une ponction de 6 millimètres d'étendue est faite avec le couteau iancéolaire sur le bord externe supérieur de la cornée, ou plutôt dans la partie contiguë de la sclérotique. Au moyen de la pince de M. Jseger (607), tenue de la main gauche et introduite fermée jusqu'au bord externe.de la pupille normale, l'iris est saisi dans toute l'étendue intermédiaire entre ce bord et la plaie de la cornée, et attiré en dehors ; puis de la main droite, munie de ciseaux fins courbés sur le plat, dont la convexité est tournée vers le globe oculaire, la procidence de l'iris est immédiatement réséquée tout près des lèvres de la plaie.

L'opération terminée, on reconnaît deux taches opaques sur la partie supérieure externe de la cristalloïde antérieure. Du sang épanché vient bientôt remplir presque toute la partie externe et inférieure de la pupille; quelques essais très prudents pour le faire écouler à l'aide de ma spatule (pl. XXXIX, fig. 7) ne réussissent qu'incomplètement et sont abandonnés, de peur de froisser les lèvres de la plaie et d'amener de la suppuration. Les paupières sont fermées avec des bandelettes de taffetas d'Angleterre. (Fomentations froides pendant vingt-quatre heures; malgré la constitution lymphatique de l'opérée, une saignée de trois palettes est pratiquée.) Les moyens employés firent avorter l' inflammation. La guérison fut prompte et complète au bout de dix jours ; seulement la ponction de la cornée, par suite de la disposition maladive de cette membrane, laissa une cicatrice plus large que de coutume.