CHAPITRE PREMIER

Généralités.

593. L 'opération de la papille artificielle (coromorphose) consiste à rétablir l'ouverture pupillaire naturelle, ou à en pratiquer une autre, quand la pupille normale est oblitérée à la suite d'un iritis, obstruée soit par une fausse membrane, soit par la membrane pupillaire persistante, ou masquée par une opacité cornéenne.

594. L'opération de la pupille artificielle est une des plus brillantes qu'ail pu imaginer l'art de guérir. On n'en trouve guère dans le vaste domaine de la chirurgie qui ait été tant et si bien étudiée que celle-ci l'a été depuis le commencement de ce siècle; il n'y en a 'pas non plus qui, depuis la même époque, compte autant de méthodes et de procédés exécutés avec succès sur le vivant. Aucune autre opération chirurgicale, surtout parmi celles que l'on pratique sur les yeux, ne permet d'espérer plus souvent une issue non-seulement heureuse , mais encore exactement telle qu'on l'a voulue et prédite. Souvent j'ai fait avant l'opération dessiner la pupille artificielle que je me proposais d'établir, et la pupille obtenue a été parfaitement identique avec celle figurée d'avance (obs. 155, 167, 168). On peut dire que cette opération ne laisse rien à désirer ; elle n'échoue que lorsque la méthode a été mal choisie, ou que l'altération matérielle de l'organe est trop avancée.

595. L'opération de la pupille artificielle était regardée en France, il y a vingt ans encore, comme d'une difficulté extrême et ne donnant que des succès rares, dus plutôt au hasard qu'à la régularité de l'exécution. En effet, elle n'avait réussi jusque-là que dans un nombre de cas excessivement restreint. Pour prouver la stricte exactitude de cette assertion, nous n'avons qu'à rapporter textuellement le passage suivant d'une note sur la pupille artificielle publiée en 1834 : « Cinq fois, j'assistai Forlenze, à Paris, dans des opérations de pupille artificielle qu'il pratiqua par excision (coreclomie) . Quatre fois, je vis M. Roux faire la même opération; deux fois je fus présent à la formation d'une nouvelle pupille, que M. Dupuytren exécuta avec son habileté ordinaire en décollant une portion de l'iris du ligament ciliaire (corodialisis); trois fois, enfin, j'observai M. Sanson mettre très habilement en exécution cette dernière méthode ; mais, hélas ! il faut le dire, sur ces quatorze individus opérés en ma présence de pupille artificielle,

l'opération n'a eu qu'une seule fois des suites heureuses (*)! » Or j'ai été personnellement à même d'apprécier les suites heureuses de cette dernière opération, et j'en conserve l'observation: le malade est devenu complètement aveugle peu de temps après sa sortie de l'hôpital de la Charité, par suite de l'ophthalmie traumatique. Donc quatorze insuccès sur quatorze opérés ! ! !

La génération chirurgicale actuelle ne regarde plus tout à fait l'opération de la pupille artificielle comme ne devant réussir que par hasard, et elle commence à la pratiquer d'après les règles et les indications qui depuis longtemps sont acquises à la science. Sans manquer de modestie, j'ose dire que, grâce à mon enseignement, cette belle opération a été vulgarisée chez nous, et je dois revendiquer le mérite d'avoir le premier, en France, posé les bases rationnelles de cette opération, et démontré publiquement qu'elle est constamment suivie de succès, quand on l'entreprend dans les conditions nécessaires pour un bon pronostic. Presque tous les chirurgiens ou ophthalmologistes français qui, à ma connaissance, ont eu à se louer des résultats obtenus ou ont publié quelques bons travaux sur ce sujet, ont recueilli à ma clinique les préceptes, les exemples du manuel et les indications scientifiques qui forment la base de la méthode et une règle de conduite sûre. Parmi ceux qui ont suivi assez longtemps ma clinique pour qu'il me soit permis de rapporter leurs succès à ce qu'ils y ont puisé, je citerai mon regrettable ami Auguste Bérard, professeur à la Faculté de Paris, dans le service duquel, à l'hôpital Saint-Antoine, j'ai d'abord fait mes leçons, MM. Bouchacourt, Ghassaignac, Deval, Lenoir, Pétrequin, etc.

596. Qu'on ne s'attende pas à m'entendre préconiser, comme cela se lit dans la plupart des ouvrages qui se publient journellement, « la méthode nouvelle inventée par l'auteur. » Il n'existe point en chirurgie une opération qui compte plus de monographies, plus de méthodes, plus de procédés, que celle qui nous occupe. Moins que toute autre, elle fournit matière à innover utilement. Ceux qui cherchent encore une manière nouvelle de la pratiquer avec succès, ou mettent en avant des instruments nouveaux ou une nouvelle méthode inventée par eux, prouvent par là même qu'ils ne sont point au courant de l'histoire de cette opération, qu'ils n'ont pas convenablement expérimenté sur le vivant les méthodes rationnelles acquises à la science, ou qu'ils cherchent à attacher leur nom à quelque procédé, afin d'occuper d'eux le public. Il est impossible, avonsnous dit, d'innover utilement sur le fond de celte opération. Tout ce qui reste à faire aujourd'hui, c'est de bien connaître, de classer, de trier rationnellement et d'employer judicieusement ce que la science a déjà acquis ; c'est là la tâche que nous allons essayer de remplir. Présenter clairement les méthodes principales déjà établies; les critiquer d'après une théorie saine déduite de l'expérience ; rejeter celles qui, à cause de leurs imperfections, ne font qu'enfler inutilement l'inventaire de la science ; pour celles que

('} Rognetta, Réflexions sur la pupille artificielle (Gazette des hôpitaux, 1834, n° 142, p. 536).

GÉNÉKALITÉS.

nous adoptons, poser des indications rationnelles et décrire exactement la manœuvre; les rendre facilement et sûrement exécutables, en les mettant à la portée de tout le monde, de manière qu'elles puissent réussir même entre des mains moins exercées; enfin, apporter notre contingent de perfectionnements et de modifications avantageuses là où cela était vraiment nécessaire, comme, par exemple, pour l'iridectomie pratiquée du côté interne et pour l'iridodialysie pratiquée du côté externe, à l'aide d'instruments courbes introduits par-dessus le nez, manœuvre que nous avons érigée en méthode (620) : tel est le but que nous nous proposons et que nous avons l'espérance d'atteindre.

597. La quinzième section tout entière n'est qu'un extrait d'une monographie fort étendue de la pupille artificielle, dont j'ai amassé les matériaux depuis plus d'un quart de siècle. Supprimant un grand nombre dos figures, choisissant seulement les cas les plus instructifs ou les plus entourés de circonstances qui devaient rendre la manœuvre laborieuse et le résultat souvent douteux, j'ai regardé comme un devoir de donner de la publicité à beaucoup de succès moins complets ; j'ai même dù consacrer une planche presque entière (pl. XLV) à des non-succès prévus, car ce sont des observations de cette nature qui mettent mieux en leur jour les causes de l'échec et les moyens de l'éviter ou de le prévoir, chose si importante pour la dignité cl le progrès de la science.

598. En maintes circonstances j'ai, par mon silence, fourni la preuve de la répugnance que m'inspirent les réclamations de priorité; mais aujourd'hui, en publiant cet extrait d'une monographie inédite presque achevée depuis longtemps, je me dois à moi-même de prévenir dans l'esprit de mes lecteurs jusqu'au moindre soupçon d'un manque de probité scientifique. Or je m'exposerais à être accusé de plagiat à cette occasion, si je ne donnais dès à présent les explications suivantes :

Pendant quatre années (18/|0 à l&lik) M. Desmanes fui mon élève particulier, mon chef de clinique et mon secrétaire rédacteur salarié, chargé de mettre au net mes travaux, le plus souvent" sous ma dictée, toujours sur mes notes, mes observations, mes dessins, mes nombreuses pièces pathologiques, enfin, sur tous mes matériaux., laissés pour cela à son entière disposition. Ces matériaux qui lui étaient confiés, il s'en est servi à mon insu, pour un livre dont je puis, à bon droit, revendiquer la meilleure part. C'e^l ainsi que le traité de la pupille artificielle et surtout le chapitre de l'iridectomie ont été, pour la plus grande partie, composés par M. Desmarres avec mes matériaux et mes leçons cliniques auxquelles d assista journellement pendant quatre ans, ou littéralement transcrits sur mes rédactions originales. Ceux de mes anciens manuscrits qui n'ont pas encore été détruits, et dont la plupart sont écrits par M. Desmarres, feront foi au besoin de l'exactitude de mes assertions. A l'exception d'un petit nombre, postérieures à l'année 18/tG, les observations de la présente section de mon Iconographie sont presque toutes écrites de sa main. C'est avec ces matériaux que M. Desmarres, qui jamais n'avait vu pratiquer une pupille artificielle avant d'être mon chef de clinique, qui jamais n'a eu d'autre instruction ophthalmologique que celle qu'il a puisée auprès de

m DE L'OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE,

moi, a rédigé son travail sur la pupille artificielle, dans lequel il a seulement eu soin de transposer les matières, de les habiller à sa façon, et de remplacer l'iridodialysie, qui ne réussissait pas entre ses mains, par le déchirement de l'iris, simple modification, souvent mauvaise, de l'irideclomie. Dans tout ce travail que, lors de sa première publication, M. Desmarres est parvenu à faire substituer au mien, reçu antérieurement au même journal, mais où, malgré mes réclamations réitérées, mes planches seules ont paru sans le texte de mon mémoire; dans tout ce travail, dis-je, M. Desmarres n'a cité ni mon nom, celui de son unique maître, dont il exploitait si largement les matériaux et les leçons cliniques, ni celui du professeur F. Jœger, l'inventeur de la méthode de l'iridectomie, qu'il a osé décrire comme une modification à lui appartenant de la méthode de Beer. Même ma spatule (616), à laquelle personne n'avait songé avant moi,, et que M. Charrière a fabriquée sur mes indications longtemps auparavant que M. Desmarres me l'eût vu employer à ma clinique, il se l'attribue.

Pour ne pas avoir à revenir sur des faits aussi tristes, je mentionnerai, parmi plusieurs autres de mes travaux inédits que M. Desmarres a mis à profil et quelquefois copiés textuellement, des parties importantes de mes mémoires sur l'hydropisie sous-choroïdienne, sur la cataracte capsulaire, dont les originaux, écrits en entier ou en partie par lui sous ma dictée, existent dans mes cartons.

C'est avec regret qu'après dix années de silence, je me décide à faire connaître ces circonstances; mais, par respect de ma propre dignité, je dois prévenir d'avance tout reproche de plagiat. Ce reproche, le public scientifique peut dire maintenant qui l'a mérité.

509. Avant d'aborder l'exposition des différentes méthodes d'opérer la pupille artificielle et la discussion de leur valeur relative, il est indispensable de fixer un principe, dont la haute importance prime toutes les autres considérations qui concourent à régler la conduite du chirurgien. Dans celte opération, l'intégrité de l'appareil cristallinien doit toujours être respectée. Toute méthode qui l'altère ou l'expose à un risque quelconque, doit être proscrite. II faut donc rayer de la liste .des opérations rationnelles et généralement praticables toutes celles où les instruments sont introduits par la chambre postérieure, et aussi celles où, manœuvrés dans la chambre antérieure, ils pénètrent ou peuvent pénétrer dans la chambre postérieure, et; par conséquent, exposent l'appareil cristallinien à être lésé, opacifié et finalement détruit. 11 y a des chirurgiens qui ne tiennent aucun compte de ce précepte, et croient que des verres convexes remplacent parfaitement l'appareil cristallinien; c'est là une grave erreur. Déjà après l'opération de la cataracte, même lorsque l'opéré se sert de verres appropriés, la vue est moins parfaite que lorsque le cristallin normal existe; mais elle perd beaucoup plus encore par l'absence ou l'imperfection de cet appareil, alors que La pupille, au lieu d'être centrale, mobile et ronde, devient plus ou moins excentrique, immobile et irrégulière, comme cela a presque toujours lieu après l'opération de la pupille artificielle. A l'appui de ce que

GÉNÉRALITÉS. k5i nous venons de dire, nous n'avons qu'à renvoyer aux observations 165 et 167, relatives à des sujets chez lesquels, pendant le décollement de l'iris, nous avons conservé l'intégrité de l'appareil cristallinien ; la lecture d'un caractère ordinaire était facile, dans le premier de ces cas, avec de simples verres convexes n° 36, et dans le second, sans lunettes, ce qui n'arrive jamais quand l'appareil cristallinien a élé détruit.

600. Parmi les méthodes de cette opération, deux surtout sont depuis longtemps reconnues, par ceux qui les ont suffisamment pratiquées sur le cadavre et sur le vivant, comme ne compromettant en aucune façon l'appareil cristallinien et donnant, entre les mains d'un opérateur exercé, des résultats parfaitement satisfaisants et un succès constant, toutes les fois que l'œil malade est dans les conditions qui permettent de porter un pronostic favorable. Ce sont X excision de l'iris {irideclomie) et le décollement (iridodialijsis, iridodialijsie). C'est à l'exposition de ces deux méthodes, les seules vraiment recommandables, que nous nous attacherons ici.

La troisième méthode principale, l'incision de l'iris {iridolomie), n'est praticable sans danger que dans un nombre restreint de cas, où l'appareil cristallinien n'existe plus, et où d'ailleurs les deux autres méthodes réussissent encore plus constamment. Nous la rejetons donc, surtout à cause du grave reproche qu'on peut lui adresser (599) de compromet ire toujours la transparence de l'appareil cristallinien, la pointe ou le tranchant des instruments devant nécessairement, à do rares exceptions près, pénétrer dans la chambre postérieure, ce qui n'a pas lieu dans les deux autres méthodes.

Le déchirement de l'iris [iridorrliexis) , simple modification de l'irideclomie, ne mérite pas le nom d'une méthode, et ne sera employé par aucun chirurgien qui connaît les indications rationnelles de l'iridodialysie, et qui sait l'exécuter convenablement.-.

601. Indications générales. — Trois conditions sont indispensables pour la réussite de l'opération, et l'absence de l'une d'elles forme une contre-indication absolue :

1° En face de l'endroit où L'on veut établir la pupille artificielle, la cornée doit posséder toute sa transparence, ou au moins une transparence suffisante pour que la vision puisse s'exercer.

2° L iris, ne fût-ce que dans l'étendue de l'ouverture à pratiquer, doit avoir conservé sa couleur et sa texture normales; dans le cas contraire, il se déchire sans se laisser décoller ni exciser, et l'on n'obtient tout au plus qu'une fente étroite, linéaire, sans aucune utilité pour la vision.

3° Les membranes internes, et surtout la rétine, doivent être saines. Malheureusement ce dernier point n'est pas toujours facile à constater; on n'a pour guide que la persistance de la perception de la lumière, et c'est un guide souvent trompeur. En effet, cette perception persiste quelquefois , même quand il y a atrophie commençante (574) du globe, affection dont il faut se défier. Cette altération fâcheuse se reconnaît a la diminution de la consistance, et le plus souvent du volume, de l'œil, qu'il ne faut jamais négliger d'explorer par ie loucher. Si, dans de telles conditions, on se hasarde à prali-

quer une pupille artificielle, on voit ordinairement l'atrophie de l'organe marcher avec plus de rapidité, comme il arrive, dans des circonstances pareilles, après les opérations de cataracte faites à l'aiguille. Les phosphènes peuvent exister, et le malade peut voir encore, à plusieurs pas de distance, la flamme d'une lampe placée dans une chambre obscure, malgré un commencement d'amaurose et une tendance à la désorganisation des membranes internes et à l'atrophie du globe. 11 faut donc de la prudence dans le pronostic, toutes les fois qu'on a quelque raison de suspecter l'intégrité des membranes internes.

Il" Quant aux autres indications générales et aux conditions d'anatomie pathologique sur lesquelles elles se fondent, elles ont été exposées déjà en grande partie dans la section XI (561 et suivantes), et surtout dans les conclusions des observations 131, 1Û5, 148, auxquelles nous renvoyons les lecteurs.

602. Position à donner à la pupille artificielle. — 11 est évident que, plus la pupille artificielle sera semblable à la pupille normale par sa position centrale, sa ligure ronde, ses dimensions, sa mobilité, plus enfin elle se trouvera dans des conditions identiques ou le plus possible conformes à celles de la pupille naturelle, plus aussi la vision sera parfaite et se rapprochera de la vue normale, en supposant toujours que l'appareil crislallinien existe et soit tout à fait sain. Or une pareille pupille ne peut être obtenue que par l'excision (iridectomie) centrale, dont il sera question plus tard (619).

Lorsque l'établissement d'une pupille centrale est impossible, parce que la partie centrale de la cornée et de l'iris est trop altérée ou la pupille oblitérée par- une fausse membrane épaisse, la position de la pupille artificielle varie d'après les circonstances. Si une partie limitée de la cornée et de l'iris est seule restée saine, elle indique invariablement la place du passage nouveau à ouvrir aux rayons lumineux. Si cette partie saine est plus étendue, le côté interne et un peu inférieur de l'iris doit toujours être préféré, par la raison que la pupille normale, loin d'être exactement centrale, est toujours placée un peu en dedans. Cette règle est surtout importante, lorsqu'il s'agit de rétablir à la fois la pupille des deux yeux ; en ne l'observant pas, on voit survenir le strabisme et la dipiopie. Après la partie interne et un peu inférieure, la place du lieu d'élection, dans le cas d'un seul œil à opérer, devient de moins en moins favorable dans la succession suivante : en dedans et au milieu, où la partie supérieure de la pupille peut être cachée par la paupière supérieure; en dedans et un peu en haut; en dehors et en bas ; en dehors et au milieu ; en dehors et un peu en haut. Lorsque les deux yeux doivent être opérés, ces préceptes subissent des modifications par la considération importante du parallélisme à établir entre les deux axes visuels. La position de la pupille directement en haut, la plus défavorable de toutes, parce qu'ici celte ouverture est toujours pour la plus grande partie, sinon entièrement, recouverte par la paupière supérieure, doit être évitée, à moins que la transparence étroitement limitée de la cornée ne laisse pas de choix. Encore est-on quelquefois forcé, dans ce cas, de pratiquer la section

IRIDECTOMIE. 453 du muscle droit supérieur, afin que l'inférieur puisse entraîner le globe en bas, et donner à la pupille nouvellement établie une position où elle ne soit plus recouverte par la paupière

603. Fixation des paupières et du globe. — Les paupières sont relevées et abaissées pendant l'opération de la pupille artificielle de la môme manière que pendant celle de la cataracte (3/|9), si ce n'est que, dans le second temps de l'iridectomie (611) et de l'irideclomo-dialysie (630), l'aide doit tenir et écarter les deux paupières, en ayant soin de placer du côté du nez et non du côté de la tempe la main qui fixe la paupière inférieure, à moins qu'on n'établisse la pupille artificielle sur le côté interne à l'aide d'instruments courbes f 620). Pour fixer le globe, on peut se servir de la pulpe de l'un des doigts de la main libre, quand l'œil est tranquille et modérément mobile. Lorsque les mouvements de cet organe sont au contraire vifs et désordonnés, on fixera l'œil à l'aide d'une pince comme dans l'abaissement (350), ou à l'aide d'une petite double érigne, tenue par un second aide et implantée superficiellement soit dans la sclérotique près du bord cornéen, soit môme dans la partie opaque de la cornée, ou encore à l'aide d'une petite double érigne à pointes peu acérées que j'ai fait adapter à l'anneau de Siegerist modifié par moi et représenté pl. LXîX, fig. 2. Cet anneau, qui est élastique, afin de s'ajuster facilement à celui des doigts de la main libre que l'opérateur choisi t, selon la partie de l'œil où il doit implanter l'érigne, fixe presque toujours très'facilement le globe, et permet de se passer d'un troisième aide.