IRIDECTOMIE

La fig. 6 représente l'œil après l'opération ; on y reconnaît l'état de la moitié inférieure de la cornée, tel qu'il a été décrit plus haut. La pupille artificielle est large, irrégulièrement arrondie et presque triangulaire. Sur son bord externe, elle est masquée par la cicatrice assez large du bord cornéen, et près de son angle interne inférieur, par un prolongement de l'opacité cornéenne primitive. En dehors, les deux petites fausses membranes placées sur la cristalloïde antérieure rétrécissent encore l'espace de la pupille, qui cependant est tellement large que la malade a pu lire et écrire facilement. Je conserve encore plusieurs lettres de son écriture. La vue s'est maintenue dans cet excellent état jusqu'en 1848, où elle a notablement perdu par une ophthalmie qui ne fut pas soignée. En 1849, mademoiselle G... est morte du choléra.

Fausse membrane adhérente oblitérant presque complètement la pupille. Staphylômc volumineux de l'iris et du corps ciliaire. Iridectomie latérale. Succès malgré le concours des circonstances les plus fâcheuses.

Mademoiselle Séraphine D.. ., journalière, âgée de vingt-quatre ans, me fut adressée au commencement d'avril 1843 par un confrère de province, avec prière de lui faire une opération, quel qu'en dût être le résultat, l'état des yeux de la malade la rendant depuis longtemps inhabile à tout travail. Cette jeune fille, dont les traits, fort réguliers, ne manquent pas d'une certaine beauté, est défigurée par l'aspect désagréable de ses yeux. A l'œil gauche, perdu depuis dix ans par la phthisie de la cornée, celte membrane est réduite à une petite cicatrice blanchâtre adhérente à l'iris. A l'œil droit, la cornée presque tout entière est normale, sauf à sa partie inférieure, où une opacité linéaire entoure un staphylôme de l'iris adossé à un staphylôme du corps ciliaire d'un volume à peu près égal. Ces deux staphylômes ne forment ensemble qu'une seule élévation ovalaire, d'une teinte gris-bleuâtre, placée sur la jonction de la sclérotique et de la cornée et ayant la grosseur et la forme d'une petite fève. La pupille, presque oblitérée et bordée d'une bandelette pseudo-membraneuse, est encore noire dans le diamètre d'un millimètre environ; cependant, dans cet espace même, elle n'est pas d'un noir bien foncé et bien pur, parce qu'une légère exsudation pseudo-membraneuse serai -transparente recouvre presque tout le petit espace de la pupille qui n'est point encore oblitérée ; aussi la malade non-seulement ne peut se livrer à aucun travail ni se conduire seule, mais même dans la chambre elle ne marche qu'en tâtonnant. Les fibres "de l'iris, d'un bleu clair excessivement pâle, tirant sur le grisâtre, paraissent partout fortement tendues et un peu poussées en avant.

L'impossibilité de tout travail et le dénùment où se trouve celte jeune fille exigeant impérieusement une opération, l'iridectomie latérale fut pratiquée le 26 avril 1843.

La chambre antérieure ayant élé ouverte, dans l'étendue de 5 millimètres, sur son bord externe inférieur, plutôt dans la sclérotique que clans la cornée, comme on le voit très bien dans la figure, un pli de l'iris fut saisi avec la pince, extrait et excisé. L'opération eut pour résultat immédiat une grande et belle pupille transversalement ovalaire, commençant au bord externe de la cornée, se terminant en dedans par la pupille normale, et absolument de la forme et de la grandeur que j'avais indiquées par un dessin avant l'opération. Après quelques instants, cette pupille se remplit de sang, mais il s'écoula facilement lorsque la malade fut couchée sur le côté droit, position qu'elle devait conserver pendant plusieurs heures. Les paupières furent maintenues fermées par des bandelettes agglulinatives, et dès que ces bandelettes furent suffisamment séchées, on commença à faire sur l'œil opéré des fomentations d'eau froide que l'on continua pendant vingt-quatre heures.

Pendant l'opération la malade ne donna aucun signe de douleur; le lendemain, il n'y eut point de symptômes inflammatoires. Le troisième jour, une saignée de précaution de trois palettes est pratiquée, à cause d'une légère douleur dans l'œil. Le sixième jour, l'appareil est levé. La conjonctive et le bord

externe de la cornée autour de la cicatrice sont un peu injectés; la vision est parfaite, la pupille noire. Un purgatif et des onctions d'onguent mercuriel sur le front et la tempe, associés à l'usage de petites doses de teinture de semence de colchique, dissipent bientôt l'injection.

Le 16 mai, cette jeune fille demande à retourner dans son pays; nous n'y mettons aucune opposition, vu l'état parfait dans lequel se trouvent l'œil et la vision. Le résultat de l'opération est représenté dans la figure.

La pupille est très grande, à peu près transversalement arrondie, entièrement noire. Sur son côté interne, un peu en haut, on voit encore la petite fausse membrane grisâtre qui occupait presque toute la pupille normale, et qui, triangulaire et d'un peu moins d'un millimètre de diamètre, est exactement circonscrite et ne s'étend nullement dans la pupille nouvelle. La cicatrice résultant de l'opération occupe plutôt la sclérotique que l'extrême bord de la cornée; elle est linéaire et à peine visible. A environ 2 millimètres d'elle, et parallèles avec elle, au-dessus du staphylôme, se trouvent deux petites cicatrices cornéennes, arrondies, blanc-bleuâtres, exactement circonscrites, de 2 millimètres de diamètre et placées verticalement l'une au-dessus de l'autre. La couleur gris-bleuâtre de l'iris et le voisinage du staphylôme qui absorbait mon attention, m'avaient sans doute empêché de les reconnaître avant l'opération. Je l'ai déjà dit, il ne faut jamais négliger, avant l'opération de la pupille artificielle, d'examiner la cornée avec un soin minutieux, et même à la loupe ; j'ai signalé exprès deux cas où j'ai moi-même oublié de le faire. Ici, heureusement, ces petites taches ne nuisent en rien à la vision, qui est aussi bonne qu'on peut le désirer. La malade se conduit parfaitement sans guide et sans lunettes dans les rues de Paris; elle peut faire tous les travaux, lire sans lunettes un caractère moyen, etc. Cette vue a déjà presque recouvré son état normal, seulement elle se lasse encore aisément; pendant qu'on dessine l'œil, par exemple, il est très fatigué, rougit un peu, et la malade commence à saigner du nez, circonstances indiquant une disposition congestive et inflammatoire, et exigeant un régime fort doux, le repos des yeux pendant quelque temps encore, un léger traitement antiphiogistique dérivatif. Mademoiselle D... est presbyte; des verres convexes pourront lui devenir utiles plus tard pour le travail.

Large, cicatrice cornéenne masquant la pupille normale ; disposition favorable pour l 'iridectomie

latérale inférieure.

Au lit n° 2 de la salle Saint-Marcel de l'hospice de la vieillesse (hommes) se trouve, le 30 mai 1835, le malade C..., âgé d'une quarantaine d'années el aveugle des deux yeux. L'œil droit présente une cataracte capsulo-lenticulaire adhérente à l'iris. L'œil gauche, figuré dans le dessin, est affecté d'une cicatrice transversale très étendue, placée au milieu et sur les parties latérales de la cornée, et formant dans la partie moyenne de cette membrane une bande assez large pour masquer toute la pupille. Derrière les portions supérieure et inférieure de cette cicatrice, on aperçoit encore en partie le petit cercle de l'iris. Sur les côtés externe et interne, cette cicatrice s'allonge en haut et en bas, dans une disposition semi-lunaire. En bas, on reconnaît à la tension des fibres de l'iris, comme à leur direction de bas en haut et d'arrière en avant, qu'elles sont adhérentes à la cornée. Quand le malade est assis et dirige son regard vers le sol, si l'on examine attentivement l'œil de haut en bas, en plongeant à travers la partie supérieure transparente de la cornée et derrière la cicatrice, on peut encore reconnaître une petite portion supérieure de la pupille ouverte, et derrière laquelle apparaît une teinte blanchâtre placée très profondément. C'est probablement la rétine désorganisée, car le malade ne distingue pas la lumière des ténèbres. Une pupille artificielle était parfaitement praticable par l'excision de la partie inférieure de l'iris, mais il n'y avait aucun espoir de rétablissement de la vue; aussi le malade, sur l'observation que je lui en fis, renonça à

IMDECTOMIE. A71 l'opération. 11 n'est pas inutile de noter qu'outre son ophthalmie, il avait été atteint, six ans auparavant, d'une attaque d'apoplexie.

621. Outre les contre-indications générales (606), nous avons encore à en mentionner une spéciale. Lorsqu'il existe dos cicatrices épaisses, leucomaleuses, complètement adhérentes, de la cornée; que l'iris est fortement tendu, altéré dans sa texture, recouvert de plaques pseudo-membraneuses, conditions qui lui ôtent son extensibilité ; que la chambre antérieure est très étroite et presque abolie : Firidectomie est très difficile ou même impossible. Si on l'essaie, tantôt on n'arrive à aucun résultai, ou l'on n'obtient qu'une simple déchirure linéaire de l'iris ; tantôt, quand on est heureux, on pratique malgré soi le décollement. L'iridodialysie est donc préférable en pareilles circonstances.

L'observation suivante vient à l'appui de ce qui précède.

Cicatrices cornéennes masquant et oblitérant la pupille. Tentative cTiridectomie latérale, malgré des synéchies antérieures : décollement de l'iris et pupille artificielle.

Reine D..., âgée de dix-huit ans, scrofuleuse depuis son enfance, est presque aveugle a la suite de plusieurs ophthalmies. L'œil droit, en voie d'atrophie lorsque je vis la malade pour la première fois, s'est atrophié tout à fait vers l'époque où son congénère fut opéré.

Fig. 3. L'œil gauche avant l'opération. — Deux cicatrices, presque confondues ensemble, occupent la cornée. La première est située près du bord interne de cette membrane, un peu au-dessus du Diveau de la pupille; elle est adhérente par un de ses côtés au point de jonction de la cornée avec la sclérotique, et par son autre bord touche presque l'autre cicatrice, qui est leucomaleuse et oblitère la pupille. Au-dessus de la seconde cicatrice, et un peu sur le côté interne, on voit les fibres du petit cercle iridien, tiraillées en bas et recouvertes d'une exsudation fihro-albumineuse grisâtre. Une très petite plaque pseudo-membraneuse semblable, d'un gris de perle, est placée sur le côté externe de l'iris. Toutes les fibres de cette membrane sont d'ailleurs plus ou moins tiraillées vers les cicatrices, et surtout vers le leucôme central .

J'essayai, le 28 janvier 1833, de pratiquer l'iridectomie sur cet œil ; mais après que j'eus ponctionné la cornée près de son bord supérieur externe, et introduit la pince dans la chambre antérieure que je trouvai presque complètement effacée, il ne me fut pas possible, à cause des adhérences trop fortes et trop étendues, d'extraire une portion suffisante de l'iris et d'en exciser un lambeau, comme je me l'étais proposé. La traction détacha malgré moi le bord supérieur de l'iris du ligament ciliaire. Il eu résulta la pupille transversalement semi-lunaire, â bord inférieur rectiligne, qu'on voit dans la fig. k. Le lambeau iridien extrait fut enlevé d'un coup de ciseaux oculaires, mais le mouvement rapide de l'œil m'ayant empêché de le couper tout à fait au ras de la cornée, il en resta une portion qui donna lieu k la production de deux petits staphy.lômes iridiens, lesquels, aplatis peu à peu sous l'influence des instillations de laudanum de Sydenham, sont à peine visibles dans la figure h. A l'aide de cette pupille de nouvelle formation, la malade a recouvré la vue à un degré suffisant pour se conduire seule.

Fig. k. — Même œil un an après l'opération. — La cornée est demeurée à peu près telle que dans la fig. 3, et l'iris n'est changé qu'en ce que, par suite de son décollement, la partie supérieure, grisâtre et pseudo-membraneuse, du petit cercle est remplacée par la partie de l'iris autrefois située immédiatement

au-dessus. La pupille artificielle n'a aucunement changé. Près du bord externe supérieur de la cornée, on voit deux points bruns qui ne sont autre chose que les vestiges des deux petits staphylômes iridiens aplatis.

A l'aide d'un verre à cataracte de /i lignes de foyer, mademoiselle D... distingue des objets qu'elle ne peut voir sans lunettes, ce qui donne à penser que le cristallin, à la suite de l'ophlhalmie primitive, a été résorbé, ou expulsé à travers la large ulcération perforante.

Cette malade, depuis la fin de 1834 jusqu'en décembre 1855, n'a plus reparu chez moi. A cette dernière époque, où elle vint me retrouver pour me demander un certificat, l'état de son œil gauche était le même, si ce n'est qu'une nouvelle kératite lymphatique, entièrement négligée, avait opacifié le bord cornéen supérieur par l'agrandissement des deux cicatrices, devenues confluentes, au point d'empêcher mademoiselle D... de se conduire seule dans les rues.

OBSERVATION 162 (pl. XLIÎ, FIG. 5).

Large cicatrice centrale leucomateuse et adhérente de la cornée gauche. Pupille artificielle pratiquée, à l'aide d'instruments courbes introduits par-dessus le nez, par l'excision de la partie inférieure interne de l'iris.

Jean-Pierre B..., âgé de vingt et un ans, ouvrier charron, est affecté de cicatrice centrale ancienne, très adhérente, des deux cornées, consécutive à une ophthalmie scrofuleuse chronique insuffisamment traitée et devenue aiguë à plusieurs reprises. Un reste d'ophthalmie a été presque entièrement dissipé par un traitement antiphlogistique modéré prolongé pendant six semaines.

De l'œil droit, où la pupille, d'une largeur moyenne, dépasse un peu en dedans le bord de la cicatrice, le malade se conduit seul, mais ne peut travailler.

A l'œil gauche, il existe une cicatrice leucomateuse presque centrale, placée un peu en bas et en dedans, de manière à laisser la partie transparente la plus large de la cornée en dehors, et la plus étroite en dedans et un peu en bas. Le tiers interne et un peu inférieur de la marge pupillaire est adhérent au bord interne de la cicatrice; le tiers inférieur externe est libre, mais masqué par la partie épaisse centrale de la cicatrice. Presque tout le quart supérieur de la marge pupillaire est visible à travers la circonférence semi-diaphane de l'opacité; mais l'étroite ouverture étant beaucoup trop excentrique et constamment recouverte par la paupière supérieure, la vision ne peut se faire que lorsque le malade dirige l'œil en bas, et qu'en élevant fortement la paupière supérieure à l'aide du doigt on présente les objets au-dessus de la partie supérieure de la cornée et surtout un peu en dehors ; ils sont alors vus distinctement.

L'opération de la pupille artificielle est indiquée ici, puisque le malade ne voit point pour travailler, et qu'on peut espérer de lui rendre, par l'opération, cette faculté; mais l'œil gauche seul doit être opéré, car il ne faut pas compromettre la vision de l'œil droit, encore suffisante pour permettre au malade de se conduire seul.

L'iridectomie pratiquée sur le côté interne de l'iris, derrière la partie la plus étroite de la cornée transparente, à l'aide d'instruments courbes introduits par-dessus le nez, mérite ici la préférence absolue sur celle pratiquée du côté externe, bien que cette dernière soit infiniment plus facile et promette d'avoir pour résultat une pupille plus large et plus belle. Cette préférence s'appuie sur les raisons suivantes : 1° Une pupille placée du côté externe ne pourrait avoir son axe visuel parallèle à celui de l'œil droit: plus elle serait grande et belle, plus elle pourrait donner lieu à la diplopie et au strabisme divergent. 1° Cette pupille, beaucoup plus excentrique qu'une ouverture pupillaire placée du côté interne, à peu près dans l'endroit où se trouve la pupille normale, donnerait lieu à une vision infiniment moins parfaite.