CHAPITRE III

I>w décollement «le l'iris ou iritloilialysie.

622. Dans l'iridodialysie, au lieu d'exciser un lambeau de l'iris, on décolle cette membrane à sa grande circonférence. La pupille artificielle qui résulte de ce décollement, au lieu d'être ovalaire ou arrondie et plus ou moins mobile, comme dans î'iridectomie, devient triangulaire et immobile. l a meilleure méthode de pratiquer l'iridodialysie est celle de Langenbeck modifiée par M. F. Jieger.

623. Indications. — Le décollement est indiqué : 1° quand la pupille est complètement oblitérée ou obstruée par une fausse membrane partout adhérente; 2° surtout quand la marge pupillaire de l'iris est adhérente à la cornée; 3° quand la portion encore transparente de la cornée offre si peu d'étendue qu'on est forcé de ménager cette membrane le plus possible, raison pour laquelle il faut le plus souvent pratiquer la ponction dans la partie opaque. C'est même là un des avantages de l'iridodialysie; car en permettant de faire la ponction dans la partie non transparente de la cornée, elle fournit le moyen de ménager celle qui livre encore passage à la lumière, tandis que l'excision peut quelquefois donner lieu k une diminution de l'étendue de la partie non encore opacifiée.

On a prétendu qu'il faut toujours donner la préférence à l'excision, lorsque la pupille artificielle doit être établie sur le côté externe,, et choisir au contraire le décollement, quand elle doit être placée du côté inlcrne ; mais, comme nous l'avons déjà dit (620), et comme nous l'exposerons de nouveau plus loin (632), ce précepte est beaucoup trop absolu.

624. Contre-indications. — On peut regarder comme telles toutes les indications de l'iridectomie (606).

625. Les instruments dont on se sert pour pratiquer l'iridodialysie sont les suivants : 1° Le couteau lancêolaire de M. F. Jseger (607).

2° h'érigne de Langenbeck, modifiée par M. F. Jseger (pl. XXXIX, fig. 5). Cette érigne, à la jonction du collet et du crochet, présente un petit épauîement du côté de la convexité de ce dernier, dont la pointe se ter usine sur le prolongement de la ligne droite formée parla tige, sans avancer davantage. Au moment où l'on veut retirer l'instrument de la plaie de la cornée, l'opérateur a soin de placer l'épaulement du collet dans l'angle supérieur de celle-ci, ce qui empêche que la pointe n'accroche l'angle inférieur et rend superflu l'emploi des coréoncions (crochets fermant par le moyen d'un couvre-pointe), instruments qui ont l'inconvénient ordinaire à tous les instruments compliqués, celui d'être maniés plus difficilement et d'être d'une action inoins sûre. Pourtant, comme il y a des chirurgiens qui trouvent leur emploi avantageux, nous avons figuré l'un de ces coréoncions, bien que nous n'en fassions jamais usage.

3° Le coréoncion de M. Juengken (pl. XXXIX, fig. 6, fermé; 6 a, ouvert ; 6 b, notablement grossi et presque fermé). Cet instrument est introduit par la plaie fermé et à plat. Arrivé dans la chambre antérieure, il est ouvert par une pression que le pouce exerce sur la plaque placée à la partie supérieure ou antérieure du manche. Il est manié alors comme Périgne, jusqu'au moment où l'iris est décollé; alors, en faisant cesser la pression du pouce sur la plaque, on le ferme et on le retire fermé.

626. Manœuvre de l'iridodialysie. — Elle se pratique en deux temps. Le premier est la ponction de la cornée, le second le décollement et l'extraction d'une portion de l'iris.

La figure théorique pl. XXXIX, fig. h, dans laquelle la tache blanche à peu près centrale représente une cicatrice leucomateuse de la cornée gauche, fait mieux comprendre la manœuvre et indique clairement la place que doit occuper la ponction, place fort variable, selon la position à donner à la nouvelle pupille (602). Il est essentiel que la ponction soit toujours parallèle à la corde qui sous-tend l'arc de cercle formant la base de la pupille artificielle; sans cela, la traction ne se faisant pas en ligne droite et régulièrement, le décollement devient difficile ou même impossible. Dans la figure, on a représenté une pupille à établir en dedans et au milieu. La ligne verticale noire a indique la ponction qu'on pratique au centre ou à peu près au centre de la cornée, quand les circonstances le permettent, afin que la pupille puisse devenir suffisamment large et le plus centrale possible. La ligne verticale blanche b, parallèle à a, est la corde du segment interne de la grande circonférence indienne, segment qui constitue la base de la nouvelle pupille. Celle-ci a la forme et les dimensions qu'il convient de lui donner toutes les fois qu'on en est le maître. On voit la partie extraite de l'iris comme une procidence conique encore fixée par l'érigne et remplissant à peu près exactement la plaie. A ce moment de l'opération, si l'on veut pratiquer l'iridodialysie (628), on n'a qu'à s'assurer, en cessant un instant la traction, que la procidence indienne n'a pas de tendance à rentrer dans la chambre antérieure, puis à dégager le crochet. Veut-on au contraire exécuter l'iiïdectomodialysie (630), on prolonge la traction de manière à agrandir encore un peu les dimensions de la pupille et la procidence indienne, puis on résèque celle-ci au ras de la cornée avec des ciseaux oculaires courbes. Si l'on pratique trop tôt cette résection, l'iris, en se rapprochant de la base de la pupille, peut la rétrécir notablement, de même que dans l'iridodialysie , lorsqu'on décolle seulement l'iris sans l'enclaver entre les lèvres de la plaie, la pupille se referme presque toujours ou, du moins, se rapetisse considérablement, au grand détriment de la faculté visuelle.

627. Premier temps. Ponction de la cornée. — Après avoir bien déterminé l'endroit où l'on veut placer la pupille (602), que naturellement on doit toujours établir dans la région al plus saine de l'iris et de la cornée, on ponctionne cette dernière vers le centre, ou du moins le plus près possible du centre. Avec le couteau lancéolaire de Jceger (pl. XII, fig. 10, 10 a), on pratique cette ponction (pl. XXXIX, fig. h a), qui doit être parallèle

IRIDODIALYSIE. 477 à la corde de l'arc de cercle, lequel formera la base de l'ouverlure pupillaire artificielle (fig. Il b). La plaie de la cornée ne doit pas offrir plus de 3 à h millimètres d'étendue, afin de ne point laisser échapper la portion de l'iris qu'on veut y enclaver. Elle doit toujours traverser les lames cornéennes obliquement et non perpendiculairement, afin que l'érigne puisse facilement y pénétrer, et en sortir chargée de l'iris sans lâcher prise.

628. Second temps. Décollement et enclavement de l'iris. — On introduit l'érigne (pl. XXXIX, fig. 5), avec la précaution de lui faire suivre exactement la même direction qu'au couteau lancéolaire. Une autre précaution plus indispensable encore, c'est d'introduire le crochet à plat, de façon que sa pointe ne puisse toucher ni les lames profondes de la cornée en avant, ni la capsule du cristallin en arrière, accident fâcheux, qui amène infailliblement des opacités dans l'une ou l'autre de ces membranes. On fait glisser sa convexité et son collet dans l'angle supérieur de la ponction ; c'est le moyen d'empêcher que sa pointe n'accroche l'angle inférieur ou la cornée. On peut même, au besoin, raser doucement la face concave de celle-ci avec la convexité de l'érigne. Lorsque le crochet est arrivé au niveau de l'insertion de l'iris au corps ciliaire et entièrement caché derrière la sclérotique, à sa jonction avec la cornée, on tourne et on élève le manche de l'instrument, de manière à diriger la pointe verticalement en arrière et à l'enfoncer d'avant en arrière à travers le point de réunion de l'iris avec la choroïde ; cela fait, on exerce une traction brusque dans l'étendue d'environ un millimètre, afin de décoller l'iris, ce qui est facile quand il n'est pas doublé d'une fausse membrane, et que son tissu est demeuré assez sain; mais lorsqu'il est le siège d'une altération organique, il se déchire, au lieu de se décoller, sous les efforts de l'opérateur. Au moment du décollement, le malade éprouve d'ordinaire une douleur passagère assez vive. Aussitôt que l'iris est détaché, on replace l'érigne sur le plat, et l'on continue la traction, sans quitter la direction que l'instrument a suivie lors de son introduction, jusqu'à ce que la pupille soit suffisamment grande, et que le crochet soit sorti chargé d'un lambeau conique de l'iris. On enclave alors cette portion de la membrane entre les bords de la petite plaie en l'attirant fortement ; puis on dégage l'érigne, et on laisse se consolider cette procidence irienne artificielle. 11 est essentiel d'enfoncer le crochet exactement à l'endroit que nous avons indiqué. Si on l'enfonce avant qu'il soit caché par la sclérotique, on déchire infailliblement l'iris sans le décoller. C'est pour n'avoir pas compris l'importance de ce précepte qu'on n'a pas réussi dans la pratique de cette opération, et que l'on a récemment essayé d'y substituer une autre méthode bien inférieure (600).

629. Ce que nous venons de décrire dans le second mouvement constitue la manœuvre de Yiiidodialysie ou décollement simple, c'est-à-dire sans excision. Ce procédé a ses inconvénients et ses accidents. La procidence iridienne artificielle, abandonnée entre les lèvres de la plaie, entretient ou augmente l'irritation de l'œil, jusqu'à ce que, devenue adhérente, étranglée et sphacélée, elle se soit détachée. Ce qui en reste après sa chute

constitue quelquefois un petit staphylôme iridien, comme on le voit, par exemple, pl. XLIII, fig. 2, obs. 165, La plaie cornéenne, fermée immédiatement par le bourrelet irien extrait, ne donne pas issue au sang qui s'épanche quelquefois, et dont la résorption, lorsque sa quantité est considérable, est lente ou même nulle. Ces inconvénients n'ont pas lieu, si l'on fait à l'opération la modification que je vais décrire.

630. Dans Yiridectomodialysie ou décollement de l'iris avec excision, le second temps de l'iridodialysie (628) est modifié, en ce que la procidence de l'iris, dès qu'elle est suffisamment grande, est excisée au ras de îa cornée à l'aide de ciseaux oculaires courbes (pl. XX, fig. il, que, dans ce but, l'opérateur tient prêts dès le commencement du second temps, comme dans l'iridectomie (613). Il faut, par conséquent, comme dans celleci, que pendant le second temps de l'iridectomodialysie l'aide tienne les deux paupières écartées. Immédiatement après l'excision l'iris, cessant d'être retenu entre les lèvres de la plaie, se rapproche de îa base de la nouvelle pupille, dont les dimensions diminuent un peu. Voilà pourquoi.; dans l'iridectomodialysie, il convient de prolonger un peu la traction et de donner à la procidence indienne un volume plus considérable que dans le décollement simple. îl faut également donner à la ponction cornéenne une largeur double environ de celle qu'exige l'iridodialysie.

Par cette méthode, on obvie à tous les inconvénients signalés. Le sang ayant une issue facile, pourvu qu'on recommande au malade le décubitus sur le côté opposé à celui où la pupille artificielle est située, ce qui en reste dans îa chambre antérieure se résorbe facilement. La tension et l'irritation de l'organe sont beaucoup moindres, la phlegmasie est moins intense, et au lieu du petit staphylôme iridien on n'a qu'une cicatrice cornéenne linéaire. De plus, îa pupille conserve un certain degré de mobilité qui manque dans l'iridodialysie. Aussi adoptons-nous le plus souvent cette méthode et n'avons-nous aujourd'hui recours à l'iridodialysie que dans un petit nombre de cas exceptionnels, par exemple lorsque des adhérences irop fortes empêchent d'extraire une portion assez grande de l'iris pour que de son excision résulte une pupille artificielle suffisamment large.

631 . Complications. — Dans le cas de l'existence d'une cataracte (618), l'iridectomodialysie, de même que l'iridectomie, permet et facilite son opération immédiate. En effet, quand on vient à reconnaître une opacité du cristallin, ce qui n'est pas toujours facile, à cause de l'épanchement sanguin qui parfois remplit la nouvelle pupille, on introduit par ia plaie cornéenne soit une aiguille, soit l'érigne avec laquelle on a décollé l'iris, pour morceler la lentille opaque et en abaisser îes fragments, ou môme en faire sortir une partie (obs. 104), ce qu'on ne pourrait faire après l'iridodialysie.

OBSERVATION 16'i (PL. XLîH, FIG. 1).

Oblitération de la pupille gauche par une fausse membrane adhérente. Cicatrice cornéenne. Iridectomodialysie et broiement d'une cataracte lenticulaire pratiqués avec succès. M. B. .., âgé de quarante-huit ans, maréchal-ferrant à Bienville, près Mantes, est affecté à l'œil droit

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d'une ophthalmie externe et interne, ancienne et très violente, avec désorganisation de l'iris et cataracte capsulo-lenticulaire adhérente. A l'œil gauche, la pupille est entièrement oblitérée, et l'iris, tout en ayant une texture et une couleur assez normales, présente, dans sa partie supérieure interne, une strie linéaire d'un blanc-bleuâtre nacré. Cette strie, de forme arquée, se dirige d'en haut et d'un peu en dedans en bas et en dehors, en passant à peu près par la jonction des tiers interne et supérieur externe de la membrane C'est elle seulement qui me fait craindre une fausse membrane de la chambre postérieure ; elle m'interdit, concurremment avec l'ancienneté de la cécité, de porter un bon pronostic.

Après une saignée pratiquée le 25 mai 1843 et un purgatif administré le 26, l'opération est faite le 27 par le décollement avec excision de toute la partie décollée. 11 ne s'épanche presque point de sang. La large pupille devient immédiatement noire. On reconnaît alors qu'il y a une cataracte lenticulaire très blanche et molle, dont je pratique immédiatement la lacération et le broiement à l'aide du crochet que j'introduis une seconde fois, et avec lequel j'entraîne au dehors plusieurs parcelles volumineuses du cristallin. Le reste forme au fond de la chambre antérieure un amas blanc-grisâtre, persistant encore en grande partie le jour où l'oeil est dessiné, et visible dans la figure. La pupille devient immédiatement nette, à l'exception du sommet du triangle qu'elle forme, et vers lequel je refoule, en les poussant en grande partie derrière l'iris, les parties du cristallin qui ne se laissent pas extraire. Dès que l'opération est terminée, la vue est très nette, et ne devient trouble que pendant les premiers jours, par suite de l'inflammation traumatique. (Traitement énergique : nouvelle saignée; purgatifs, mercuriaux et narcotiques intuset extra.) Le cinquième jour, l'œil opéré n'offre presque plus d'injection. Le neuvième jour, lorsque je présente M. B... à ma clinique, il distingue très nettement tous les objets, et reconnaît, par îxemple, que j'ai mis les lunettes d'une des personnes présentes. Toute injection a disparu, bien que 'ophthalmie chronique de l'œil droit soit encore très violente et me force à continuer le traitement intiphlogistique. Le malade sort quinze jours après l'opération, malgré tous les efforts que je fais pour le 'etenir plus longtemps. La vue de l'œil gauche est parfaite à l'aide de verres convexes. M. B... peut îxercer son état avec des lunettes très faibles (n° 8) et presque à l'œil nu.

Dans la figure, on voit en haut et en dedans la strie pseudo-membraneuse de l'iris; au centre, un peu m dehors, la cicatrice verticalement linéaire de la ponction; en dedans, la large pupille artificielle întièrement noire; sur son bord externe, une étroite bandelette opaque et pseudo- membraneuse de la :ristalloïde antérieure; en bas, l'amas de débris cristalliniens non encore résorbés, blanc-grisâtre et semblable par sa forme à un hypopyon dont le niveau supérieur serait un peu convexe; à une petite listance au-dessus de ce niveau, une seconde bandelette pseudo -membraneuse, grisâtre et tout à fait inéaire, de la cristalloïde antérieure vient se joindre horizontalement et presque sons un angle droit à a partie inférieure verticale de celle déjà mentionnée.

632. De l'iridodialysie pratiquée en dehors avec des instruments courbes. — Ici încore, comme je l'ai déjà dit (620), je dois me départir du principe assez généralement tdopté de pratiquer l'irideclomie toutes les fois que la pupille artificielle doit être itablie en dehors, et l'iridodialysie quand elle doit occuper le côté interne. Quand les ndications de l'iridodialysie (623) existent, sans les conditions nécessaires pour placer a pupille du côté interne, je fais cette opération du côté externe, en me servant d'instrunents courbes que j'introduis par-dessus le nez, absolument comme pour l'iridectomie pratiquée du côté interne (620). L'observation suivante et l'observation 171 en fourîissent des exemples.

Staphylôme de l'iris gauche avec fausse membrane oblitérant complètement la pupille. Iridodialysie .

Succès (1).

Mademoiselle H..., âgée de vingt ans, d'une constitution sanguine, a perdu l'œil droit depuis longtemps, par suite d'une ophthalmie qui a amené la phthisie de cet organe. L'œil gauche présente une oblitération complète de la pupille, consécutive à un staphylôme iridien considérable situé dans le tiers supérieur interne de la cornée et entouré d'un leucôme annulaire. L'iris, entraîné vers le staphylôme, est fortement tendu, brunâtre, et présente dans sa partie externe moyenne une strie d'un gris bleuâtre, comme on en voit dans le glaucôme et dans la désorganisation du tissu iridien. Ces circonstances et la présence de vaisseaux fort élargis dans la conjonctive et dans la sclérotique, accompagnés d'un reste d'inflammation de la première, me font craindre une désorganisation ou une phlegmasie chronique des membranes internes et une fausse membrane derrière l'iris.

Après quelques semaines d'un traitement antiphlogistique modéré, je me décide à pratiquer l'opération de la pupille artificielle. Les adhérences étroites de l'iris et de la cornée à leur centre ne permettent pas d'espérer un bon résultat de l'excision, indiquée ici par la position de la partie saine de ces membranes; par conséquent, l'iridodialysie est faite (20 novembre 1839) en bas et en dehors à l'aide d'un couteau lancéolaire et d'un petit crochet courbés sur le plat, tenus de la main gauche. L'introduction de ce dernier instrument est très difficile, à cause de la nécessité de pratiquer la ponction très près du staphylôme et dans la partie encore un peu adhérente de la cornée. Le crochet ne chemine qu'avec peine, en poussant toujours devant lui l'iris qui, après la ponction de la cornée, s'est tout à fait rapproché de celle-ci. J'ai la plus grande peine à retirer le crochet, qui est tellement arrêté dans l'adhérence que je pense d'abord avoir accroché la cornée, à cause de la courbure insolite sur le plat que j'avais été obligé de faire donner à la lige du crochet, afin d'empêcher que le manche de l'instrument n'arc-boutât contre le front. Je suis forcé de repousser le crochet dans la chambre antérieure, après l'avoir dégagé très péniblement et avoir perdu prise sur l'iris. Je saisis de nouveau cette membrane, mais j'éprouve la même difficulté à retirer le crochet, et j'acquiers la conviction qu'une adhérence entre l'iris et la capsule cristallinienne recouverte d'une fausse membrane est la cause de cet obstacle inaccoutumé. Je ne puis dégager le crochet que par une traction brusque et un peu violente. Une portion considérable de l'iris est extraite par ce mouvement et enclavée sous forme de procidence dans la plaie cornéenne. La malade jette un cri, et la chambre antérieure se remplit instantanément de sang, de sorte qu'il est impossible de voir la pupille nouvellement formée. (Saignée de quatre palettes; fomentations glacées; le soir, onctions mercurielles belladonnées ; le surlendemain, nouvelle saignée de quatre palettes; calomel et opium à l'intérieur, à cause de douleurs qui se sont montrées.)

L'inflammation persiste longtemps avec une grande opiniâtreté ; la photophobie et le chémosis sont considérables; la paupière est assez gonflée.

Vers le commencement de décembre, la malade ouvre un peu les yeux à une lumière modérée, et dit qu'elle entrevoit les objets ; pendant l'exploration au jour ordinaire, l'œil s'injecte encore fortement.

Le 12 décembre, une exaspération de l'inflammation nécessite une troisième saignée. Le lendemain, la malade ouvre mieux l'œil et reconnaît parfaitement bien mes doigts.

Le 18 décembre, la procidence de l'iris s'est détachée. On peut examiner l'œil opéré qui supporte mieux la lumière. La pupille est large et grande, et mademoiselle H... voit sans lunettes les aiguilles

(') Observation insérée dans le Bulletin de thérapeutique du 4 mars 1841.

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de ma montre. La paupière est encore un peu gonflée ; cependant la malade n'a plus besoin de la relever avec la main pour voir les objets. L'œil n'est presque plus rouge, excepté aux endroits qui offrent des vaisseaux élargis. Un traitement modérément antiphlogistique et dérivatif est encore continué.

Le 25 octobre 1840, l'œil est dans l'état suivant, représenté dans la figure : En haut et en dedans, on voit le leucôme annulaire, blanc-grisâtre, entourant un staphylôme iridien aplati {myiocéphalon) . Audessous du leucôme, on distingue, dans la partie interne moyenne de l'iris, la tache transversale pseudomembraneuse gris-bleuâtre de l'iris. Dans le milieu de la cornée, point choisi pour la ponction, il y a une petite cicatrice blanc-grisâtre, renfermant la portion de l'iris transformée par l'opération en staphylôme artificiel. L'iris est décollé verticalement dans l'étendue de plus de son tiers externe ; ses deux tiers internes sont de couleur brune assez foncée. La pupille artificielle est parfaitement noire, si ce n'est dans les trois endroits fort limités dont nous allons parler. En haut et un peu en dehors, il y a une strie transversale jaune-brunâtre due à un dépôt de fibro-albumine sur la cristalloïde. Au-dessous de cette strie, un peu plus en dedans et près du petit staphylôme central, la cristalloïde offre une tache grisardoisée, arrondie ou plutôt ovalaire, au milieu de laquelle est un point noirâtre de pigment uvéen déposé près du bord inférieur externe de la pupille artificielle. Enfin, au-dessous de cette dernière tache, on remarque une strie linéaire beaucoup plus longue que la première, parallèle à la circonférence inférieure externe de la cornée, gris-bleuâtre, et provenant, comme les deux autres, d'un dépôt fibroalbumineux sur la capsule du cristallin.

La malade voit assez bien pour exercer sans lunettes son état de polisseuse de métaux, et pour lire de gros caractères à l'aide de lunettes biconvexes n° 36. Avec un n° 24, elle lit très couramment un caractère ordinaire. Nous lui interdisons l'usage de lunettes pour quelque temps encore, dans l'espoir que, plus tard, le n° 36 lui suffira pour la lecture et les travaux minutieux.

On voit que, malgré la manœuvre tout à fait insolite exécutée avec la main gauche pour l'œil gauche, nous avons obtenu dans ce cas le succès le plus complet possible. Si, pendant cette opération, nous n'avions pas toujours soigneusement dirigé la pointe des instruments de manière à éviter de toucher l'appareil cristallinien, nous aurions infailliblement amené une cataracte qu'il eûtété nécessaire d'opérer. L'ablation ou la destruction du cristallin aurait ôté à la vision une grande partie de sa perfection et exigé l'usage de lunettes à cataracte, c'est-à-dire de verres douze fois environ plus forts que ceux qui suffisaient à la malade, puisque au lieu de pouvoir lire avec des lunettes biconvexes n° 36 (36 pouces de foyer, ancienne mesure), il lui aurait fallu des verres à cataracte n° 36 environ (36 lignes de foyer).

OBSERVATION 166 (pl. XL1IÏ, FIG. 3 ET 4).

Large cicatrice de la cornée gauche, oblitérant presque complètement la pupille et entourant uri staphylôme

iridien. Iridodialysie pratiquée avec succès.

M. H. P..., âgé de vingt-huit ans, ouvrier, vint le 6 mai 1834 me consulter, à ma clinique, sur l'état de son œil gauche dont la figure 3 reproduit fidèlement l'aspect.

Ce malade avait été soigné récemment à l'Hôtel-Dieu par Sanson pour une ophthalmieblennorrhagique qui avait entièrement détruit l'œil droit. A l'œil gauche, malgré l'excision d'une grande portion de la conjonctive oculaire et la cautérisation de la conjonctive palpébralc avec l'azotate d'argent, les altérations suivantes s'étaient produites.

La cornée transparente est recouverte par une large cicatrice dont la partie inférieure, arrondie et plus épaisse, entoure un staphylôme iridien aplati, au centre duquel on distingue un point noir plus saillant (myiocéphalon) formé par l'iris. De chaque côté de la pupille , masquée par la cicatrice et dont on entrevoit à peine le contour supérieur, il existe deux opacités moins épaisses qui, sous la forme de deux larges

bandes dirigées en haut, l'une en dedans et l'autre en dehors, composent une espèce de V dont le sommet

se continue en bas dans la cicatrice que nous venons de décrire.

Les fibres radiées de l'iris sont toutes très fortement tiraillées vers le staphylôme et la partie inférieure des deux cicatrices, où elles adhèrent intimement.

M. P... distingue non-seulement le jour de la nuit, mais encore il aperçoit comme des masses les objets qu'on fait passer devant ses yeux. A cause des adhérences trop étendues, l'iridectomie n'était pas praticable ici ; il fallait donc recourir à l'iridodialysie pour former une pupille nouvelle du côté interne et un peu supérieur de l'iris. C'est ce que je fis le 15 mai 1834, en ponctionnant la cornée un peu en dehors et en bas de son centre, dans la cicatrice même, en face du bord externe de la pupille normale, de manière à pouvoir introduire lerigne sans rencontrer les adhérences.

Assurément la pupille, excessivement grande, que j'obtins par cette manœuvre, aurait suffi pour rétablir la vision, si les parties situées derrière l'iris avaient été saines. Mais immédiatement après l'opération une fausse membrane gris-jaunâtre, réticulée, à larges mailles, et traversée de dedans en dehors et de bas en haut par un vaisseau sanguin rouge et d'un fort calibre, exactement reproduit dans le dessin, apparut tapissant la cristalloïde antérieure, au milieu de la pupille nouvellement formée. Cette découverte fut d'un mauvais pronostic pour les résultats de l'opération. En effet, lorsque l'ophthalmie fut dissipée, le malade put voir assez pour se conduire seul dans des rues peu fréquentées, mais non pour lire couramment ni se livrer à aucun travail. On se rendra aisément compte de ce. demi-succès par un examen même superficiel de la figure 4, où l'on voit que la bande la plus large de la fausse membrane, en s'entre-croisant avec la branche interne supérieure de la cicatrice cornéenne et en envoyant un prolongement linéaire en bas et en dedans, obstrue la partie la plus utile de la pupille nouvelle.

Oblitération de la pupille droite par un staphylôme iridien entouré d'une opacité cornéenne annulaire.

Iridectomodialysie. Succès.

Sœur P..., âgée de vingt-huit ans, d'une constitution sanguine et nerveuse, une des religieuses qui donnaient des soins aux orphelins du choléra pendant l'épidémie d'ophthalmie purulente développée en 1832 et 1833 dans la maison fondée par M. de Belleyme, fut elle-même victime de cette ophthahnie. Par suite de cette maladie l'œil gauche se perdit complètement.

Dans l'œil droit, représenté fig. 5, il se forma un sîaphylôme iridien, transversalement ovalaire, occupant à peu près le quart supérieur de la cornée, partagé en trois lobes inégaux séparés par de petites brides pseudo-membraneuses et entouré à sa base par une cicatrice linéaire blanchâtre adhérente. Cette cicatrice, qui se prolongeait au milieu et en bas en une tache blanc-bleuâtre irrégulièrement triangulaire, se trouvait placée en face de la pupille complètement oblitérée et dont un point noirâtre laissait encore entrevoir l'extrême bord inférieur externe. L'iris gris-bleuâtre rayé de jaune, à petit cercle jaune-ocré brunâtre, se montrait normal quant à sa texture, mais excessivement convexe et en contact avec la cornée, de manière à abolir la chambre antérieure. Ses fibres radiées étaient fortement tiraillées en haut, à cause de la tension exercée non-seulement par le staphylôme, mais encore par deux adhérences entre les parties latérales du petit cercle et la cornée, placées des deux côtés du prolongement triangulaire de la cicatrice dont nous venons de parler. La vision était réduite à la perception de l'ombre des objets agités devant le côté externe de l'œil.

Je vis cette malade vers la fin de l'année 1834. Les adhérences si fortes, l'oblitération de la pupille, l'abolition de la chambre antérieure, me firent regarder l'iridodialysie comme la seule méthode praticable, malgré les excessives difficultés résultant de la nécessité de pratiquer la pupille en bas et au milieu,

IRIDODIALYSIE. m

malgré la position profonde du globe oculaire et la saillie considérable de l'arcade sourcilière. Aujourd'hui, dans un pareil cas, je pratiquerais l'iridectomie en bas et au milieu, nonobstant ses difficultés encore plus grandes ; car elle peut réussir malgré les adhérences et l'abolition de la chambre antérieure, dès que cette abolition n'est pas causée par une synéchie antérieure complète (528) ou très étendue, que la texture de l'iris est normale et qu'il existe un reste ou un indice , quelque petit qu'il soit, de la pupille normale. Le succès, nous l'avons déjà dit, est plus prompt et l'ophthalmie moins intense et moins dangereuse; on verra combien, dans le cas qui nous occupe, elle a été violente, et combien de temps il a fallu pour en triompher et rétablir la vision.

L'opération fut pratiquée le 25 décembre 1834, à l'hôpital Saint-Antoine, en présence des chefs de service de cet établissement, M. Guérard, actuellement médecin de l'Hôtel-Dieu, feu A. Bérard, Kapeler, Maillot, et d'un grand nombre d'autres médecins, d'internes et d'élèves. Selon mon habitude, un dessin montrant la pupille telle que je voulais l'établir fut présenté auparavant ; on put constater plus tard qu'il était presque tout à fait conforme à celui lig. 6 qui représente l'œil après laguérison; il n'a pas été reproduit ici.

Avec un couteau lancéolaireje fis dans la cornée, au milieu du prolongement triangulaire de la cicatrice, une ponction presque transversale, un peu oblique, de 4 millimètres de long, ponction dont on voit la trace dans la fig. 6. L'érigne, qu'ainsi que le couteau lancéolaire (pl. XII, fig. 11, 11 a) j'avais fait courber sur le plat, eu égard à la saillie si considérable de l'arcade sourcilière, pénétra difficilement à cause des deux adhérences latérales, et parce qu'après les avoir franchies, elle poussa au-devant d'elle et refoula de haut en bas la marge pupillaire inférieure, circonstance confirmative de ce que je viens de dire sur la préférence à donner en pareil cas à l'iridectomie. Enfin, en faisant glisser sa convexité sur la concavité de la cornée, je réussis à lui faire traverser la chambre antérieure, jusqu'à ce qu'elle fût cachée derrière la ponction de la sclérotique et de la cornée. Alors le décollement fut effectué de la manière indiquée (628). Un épanchement de sang remplit immédiatement la chambre antérieure; l'érigne fut difficile à retirer à cause des adhérences. La procidence de l'iris ne se laissa que difficilement extraire ; elle fut réséquée au ras de la cornée. 11 va sans dire qu'à cause de l'épanchement sanguin la vision fut complètement nulle immédiatement après l'opération. Par suite de la constitution sanguine et nerveuse, il survint une ophlhalmie excessivement violente, malgré une forte saignée pratiquée le lendemain et un traitement anliphlogistique et antiplastique, auquel il fallut associer les applications d'eau glacée, les narcotiques et les préparations de belladone , pour combattre de la photophobie et des douleurs circumorbitaires.

Grâce à ce traitement énergique, le 6 janvier suivant l'ophthalmie était presque entièrement dissipée, le sang résorbé et la vision rétablie. La malade reconnaissait, à 3 mètres de distance, une orange, le dessus d'une lampe et d'autres objets semblables, se conduisait seule et, chose étonnante, lisait même sans hésitation un caractère d'un centimètre de haut. C'est une des guérisons les plus rapides que j'aie jamais observées en pareilles circonstances, et qui parle bien haut en faveur du traitement anliphlogistique et antiplastique, tel que j'ai l'habitude de le diriger et que je l'ai exposé précédemment (143, 144). La faculté visuelle devint assez complète pour que la malade pût lire couramment et sans lunettes un caractère ordinaire.

La fig. 6 montre l'œil opéré et parfaitement rétabli. On y voit en haut le staphylôme iridien tel qu'il a été décrit plus haut, en bas la pupille triangulaire, large et noire, à son sommet la cicatrice transversalement linéaire de la ponction cornéenne, et près de son sommet une bandelette capsulaire opaque pseudo-membraneuse peu étendue, qui se continue, en se rétrécissant notablement, le long du bord pupillaire interne.

Cicatrice adhérente de la cornée droite. Iridodiahjsie suivie de succès incomplet, après deux opérations de cataracte et une première tentative infructueuse de pupille artificielle déjà pratiquée par un autre chirurgien.

Mademoiselle Honorine V..., âgée de vingt et un ans, d'une constitution forte et sanguine, se présente à nia clinique en mai 1835, ayant déjà été opérée aux deux yeux par Roux. L'oeil gauche, à la suite de l'abaissement de la cataracte, est affecté de désorganisation des membranes internes et d'atrophie commençante, qui ne permettent plus même la perception de la lumière et rendent, par conséquent, non seulement irrationnelle, mais encore impossible et dangereuse toute nouvelle tentative d'opération.

L'œil droit, bien qu'il ail déjà subi d'abord l'abaissement, puis l'extraction de la cataracte et finalement une opération infructueuse de pupille artificielle pratiqués par le même chirurgien, se trouve dans un état plus favorable. Le globe oculaire, de consistance normale, a conservé la vivacité de ses mouvements, et les membranes internes ne semblent pas avoir éprouvé d'altération sensible. La chambre antérieure est étroite. Le tiers inférieur de la cornée est le siège d'une cicatrice semi-lunaire, blanc-jaunâtre au centre, gris-bleuâtre dans le reste de son étendue, et se confondant par son bord supérieur avec une fausse membrane blanc-bleuâtre adhérente (synéch'ie antérieure). La fausse membrane tiraille fortement en bas et vers le centre les fibres de l'iris, qui est d'une couleur gris-bleuâtre mêlé de jauneocré clair, et d'une texture normale ; elle obstrue la pupille naturelle déplacée en bas par ce tiraillement. À la partie interne, un peu en dedans et au-dessous du centre de l'iris, se trouve une petite pupille artificielle à peu près triangulaire et à bords réguliers, actuellement obstruée par la cristalloïde antérieure convertie en une fausse membrane adhérente, d'un blanc crayeux dans son milieu et surtout dans sa partie inférieure, et légèrement diaphane près de ses bords. Cette pupille demeure complètement immobile, quel que soit le degré de la lumière et malgré l'instillation réitérée d'une solution d'extrait de belladone. En dedans et un peu en haut, au-dessus du milieu de la fausse membrane, on voit une petite fente noire, linéaire et verticale, faible indice de la pupille normale. Si l'on place un corps opaque devant cet œil, la malade en perçoit distinctement l'ombre, et indique la direction dans laquelle on le fait mouvoir, mais rien de plus.

En présence de ces symptômes, le seul parti à prendre était d'essayer de nouveau l'opération de la pupille artificielle. Mais quelle méthode et quel procédé fallait-il mettre en usage? Tel était le problème difficile à résoudre. Toute décision trop peu réfléchie pouvait compromettre les dernières chances qu'avait la malade de recouvrer la vue. Néanmoins je n'hésitai pas longtemps, et je reconnus que le décollement de l'iris était la seule méthode applicable dans ces circonstances; car des fausses membranes aussi épaisses, aussi étendues et aussi adhérentes font échouer l'excision.

Les deux tiers supérieurs internes de la cornée se trouvant encore transparents, la ponction devait être faite au centre, à une petite distance au-dessus des adhérences et entre la fente linéaire du tissu iridien et la partie inférieure de la pupille artificielle. Je voulais donner à la nouvelle pupille a établir la forme et l'étendue que j'avais précisées d'avance dans la figure 2, faite avant l'opération, et dans laquelle l'opacité pseudo-membraneuse de la capsule cristallinienne située derrière l'ancienne pupille artificielle est indiquée telle que je devais la supposer; on verra que je ne suis pas reste bien loin de la réalité.

Le 20 juillet 1835, en présence des docteurs Carron du Villards, Gaide, Henri de Saint-Arnould, Kapeler et d'un grand nombre d'autres médecins français et étrangers, je pratiquai, à ma clinique, l'opération que je vais décrire.

1R1D0DIALYSIE. 485

La ponction, pratiquée de la main gauche et telle qu'on la voit dans la figure 2, fut extrêmement difficile, à cause de l'étroitesse excessive de la chambre antérieure. Je fis pénétrer à travers l'ouverture l'érigne tenue de la main gauche ; je la dirigeai en haut vers le point qui partage en deux la ligne courbe formant la base de la pupille représentée par le dessin. Arrivé là, je poussai sa convexité derrière le bord delà sclérotique; les spectateurs la perdirent de vue un instant, mais elle reparut bientôt vis-à-vis le point de jonction de l'iris, de la cornée et de la sclérotique, après que, par le mouvement de bascule et de traction indiqué (628), j'eus pratiqué le décollement de l'iris; puis je retirai l'instrument de haut en bas et de dedans en dehors, suivant l'ordre inverse de son introduction.

Quand je commençai les mouvements de traction, la malade se plaignit d'une douleur aiguë. Un espace noir se dessina près de la jonction du bord supérieur de la cornée avec la sclérotique. La nouvelle pupille artificielle s'élargit rapidement, mais fut immédiatement remplie par le sang qui s'épanchait. Je lirai la partie décollée de l'iris au dehors entre les lèvres de la plaie, aussi longtemps que la membrane céda, et je réséquai la procidence artificielle le plus près possible de la cornée, à l'aide de ciseaux oculaires courbés sur le plat, maniés de la main droite.

Tout essai de vision fut différé, à cause du sang qui remplissait entièrement la pupille. Pour en faciliter l'écoulement, je prescrivis le décubitus sur le côté droit. (Fomentations froides; saignée de trois palettes le soir; le lendemain, calomel et opium à doses fractionnées ; onctions hydrargyriques belladonées).

Le traitement dissipa promptement la phlegmasic traumatique. Le sang épanché se résorba complètement. Quant à la pupille artificielle, on verra en comparant la figure 2, dessinée avant l'opération, avec la figure 3, copie fidèle de l'état de l'œil après l'opération et la guérison, que je ne m'étais trompé que de peu dans mes prévisions sur l'étendue probable de la pupille nouvelle, mais que néanmoins des circonstances que je n'avais pu prévoir rendaient le résultat beaucoup moins avantageux. En effet, la fausse membrane placée derrière l'iris n'était pas plus étendue que je l'ai fait figurer, mais son adhérence complète empêchait d'en séparer l'iris, et en outre, au lieu d'un seul prolongement linéaire en haut, tel que je l'avais supposé et fait indiquer, elle en envoyait quatre, placés verticalement au-dessus de l'ancienne pupille et parallèles les uns aux autres. Il en résultait que la pupille, assez large à la vérité, était réticulée par ces opacités capsulaires linéaires et, dans la direction ordinaire du globe et surtout pendant sa direction en haut, recouverte par la paupière supérieure. La malade ne pouvait se livrer à aucun travail, ni même se conduire ailleurs que dans les endroits qu'elle connaissait bien.

OBSERVATION 169 (PL. XL1V, FIG. h, 5).

Oblitération presque complète de la pupille droite par un leucoma central adhérent. Iridectomie ; décollement involontaire de tout l'iris. Rétablissement delà vue. Cataracte partielle.

M. Pierre V..., ouvrier tonnelier, âgé de dix-neuf ans, a été atteint d'ophthalmie variolique aux deux yeux. Par suite de celte maladie l'œil gauche, affecté d'un leucoma des deux tiers internes de la cornée et d'une désorganisation de la partie de l'iris située derrière la portion saine de la cornée, a perdu toutes chances de recouvrer la vue.

A l'œil droit l'iris est sain; mais au centre de la cornée et un peu au-dessus, on voit un large leucoma ovalaire de 6 millimètres de haut et de presque 5 millimètres de large, \ blanc-bleuâtre à sa circonférence, blanc-crayeux et d'une épaisseur plus grande à son centre. Ce leucoma est adhérent presque partout, et les fibres des parties interne et externe inférieures de l'iris sont fortement tiraillées vers sa circonférence. La pupille est fermée, à l'exception d'une petite ouverture presque linéaire, partagée en deux par un filament brunâtre et à peine visible au-dessus du berd supérieur non adhérent du leucoma.

De cet oeil le malade ne peut se conduire seul, mais reconnaît encore, bien que difficilement, de très gros objets ; une opération de pupille artificielle devait donc être tentée.

L'adhérence intime de l'iris au leucoma rendait la chambre antérieure extrêmement étroite du côté externe et nulle du côté interne ; ces circonstances, la dernière surtout, me firent craindre les suites du décollement de l'iris sur le côté interne (622), méthode opératoire qu'on aurait pu croire indiquée ici. Mes craintes étaient fondées sur ce que l'instrument tranchant, après l'ouverture de la cornée, pouvait perforer l'iris et détruire la transparence de la capsule et du cristallin, qu'on devait supposer sains à cause de la couleur noire de la petite partie restante de la pupille. Je résolus de faire l'excision d'une portion de l'iris, de manière à réunir la pupille artificielle à ce qui restait de la pupille normale.

Le 6 septembre 1839, en présence de M. Allibert, médecin de l'institution des jeunes aveugles, et d'autres praticiens, j'y procédai de la manière suivante : Après avoir ouvert la cornée dans l'étendue de près dé 6 millimètres sur son bord externe et un peu supérieur, dans son point de jonction avec la sclérotique ou plutôt dans cette dernière membrane même, j'introduisis dans l'ouverture une pince extrêmement fine, tenue de la main gauche; je saisis la portion externe de l'iris, située entre la plaie, la pupille normale et le bord supérieur externe de l'albugo, je la tirai dehors et la coupai tout près du bord de la cornée. Les adhérences intimes du petit cercle de l'iris au leucoma empêchant d'amener au dehors la partie inférieure de cette membrane, son grand cercle se détacha en haut du ligament ciliaire, et je m'aperçus, après avoir terminé l'opération, que j'avais obtenu une double pupille , la première par décollement derrière la partie supérieure de la cornée, la seconde par excision plus bas, à l'endroit où j'avais voulu l'établir, celle-ci ayant la forme ovalaire ordinaire des pupilles obtenues par iridectomie, et se réunissant obliquement avec la supérieure. Craignant qu'il ne résultât de cette double pupille une diplopie, je saisis de nouveau avec des pinces la portion de l'iris intermédiaire aux deux pupilles, et j'en fis l'extraction et la résection. Il n'en resta qu'un petit filament, que je saisis entre les mors de la pince pour le diviser. Avant que j'eusse pu approcher les ciseaux, un mouvement brusque du globe oculaire vers le nez avait amené le décollement soudain et complet de tout ce qui restait encore de l'iris. La nouvelle pupille avait exactement la forme et la grandeur de la portion transparente de la cornée ; elle était annulaire, circonscrivant au centre le leucoma. Le cristallin et sa capsule étaient transparents; pas une goutte de sang ne s'était épanchée; aussi îe malade vit-il immédiatement avec une grande netteté les objets que je lui présentai. Je m'attendis à voir survenir une hémorrhagie, mais il n'y en eut point, et la transparence de la pupille ne fut pas troublée un seul moment. Je pris toutes les précautions pour éviter une trop forte inflammation qu'on pouvait craindre après un décollement d'une aussi grande étendue, bien que le malade, contrairement à ce qui a lieu habituellement dans l'iridodialysie, eût à peine éprouvé de la douleur. Une saignée de quatre palettes fut pratiquée le premier jour, une autre le lendemain. Aucun symptôme inflammatoire ne survint; à peine le malade éprouva-t-il le troisième jour un peu de douleur. A cette même époque, les fomentations d'eau glacée furent remplacées par des onctions d'onguent napolitain laudanisé. La vision resta bonne et la pupille nette, seulement le malade fut forcé de porter des lunettes enfumées un peu foncées, pour ne pas être ébloui par le grand jour, précaution qu'il commença bientôt à négliger à son grand détriment.

Ce fait, à ma connaissance unique dans les annales de l'art, est curieux sous plus d'un rapport. Il sera intéressant pour les lecteurs d'y comparer une observation assez semblable de M. Engel, rapportée dans la Gazette médicale (1840, n" 18, p. 284).

L'extrême facilité avec laquelle l'iris, tenu par un seul filament mince, s'était décollé en entier, et l'absence de douleurs et d'épanchement sanguin pendant et après l'opération, malgré l'étendue exceptionnelle du décollement, permettent peut-être de supposer que l'adhérence normale entre l'iris et la choroïde était moins forte qu'elle n'est d'ordinaire.

1RID0D1ALYSIE. kôl Plus tard la vision n'a plus fait de progrès, et j'ai reconnu qu'une opacité légère du cristallin semblait en être la cause. Ce corps offrait plusieurs petites plaques blanchâtres très marquées dans le voisinage du leucoma, surtout du côté interne. Ces opacités, qui n'existaient pas dans le commencement, ont probablement été produites par l'influence de la trop vive lumière, et ne se seraient pas développées si les conserves teintées avaient été régulièrement employées. Plusieurs fois j'ai vu le mydriasis complet être suivi de taches opaques du cristallin.

Aucune amélioration ne fut apportée a l'état de la vue ni par les lunettes concaves ni par les lunettes convexes, colorées ou non en bleu, ni par celles dites à mydriasis.

633. Insuccès prévus. — En clinique, ce n'est pas tout d'enseigner ce qu'il faut faire, il faut aussi signaler à l'attention des auditeurs ce dont on doit s'abstenir. C'est par cette raison que j'ai consacré la dernière figure de cette planche et les deux planches suivantes entières, à l'exception des deux premières figures de la pl. XLVi (et non pas une seule planche, comme il a été dit par erreur ci-dessus, § 597), à des exemples d'opération pratiquées sans espoir de succès et avec un pronostic absolument mauvais, dans des circonstances où manquaient une ou plusieurs des conditions essentielles pour des opérations de pupille artificielle (601), mais où je n'ai pu me soustraire aux pressantes instances des malades, qui exigeaient catégoriquement d'être opérés à leurs risques et périls. En me conformant à leur volonté nettement exprimée, je les ai aidés à tenter toutes les chances qui leur restaient. Par la publication de ces non-succès je donne une nouvelle preuve de ma franchise et du désir que j'ai de marquer les limites de l'art, toutes les fois que nos efforts pour les reculer sont impuissants.

Oblitération presque complète delà pupille gauche par une fausse membrane adhérente. Cicatrice écailleuse des deux tiers de la cornée. Commencement de désorganisation des membranes internes s' opposant à la réussite de l'opération de pupille artificielle.

M. H..., âgé de vingt ans, vient me consulter le 1er juillet 1835, ayant déjà subi aux deux yeux une opération de cataracte par abaissement pratiquée par Roux. La figure 6 reproduit fidèlement l'aspect que présentait alors l'œil gauche de ce malade.

La conjonctive et la sclérotique sont d'une teinte blanc-sale, en partie rougeàtre. Cette dernière membrane, au voisinage de la cornée, est le siège d'un cercle veineux bleuâtre (45), auquel aboutissent de nombreux vaisseaux sanguins flexueux et assez larges. Le grand cercle de l'iris est ardoisé près de sa semi-circonférence inférieure ; dans le reste de son étendue, ce diaphragme , brun-jaunâtre un peu verdâtre, a perdu sa texture normale. Ses libres presque effacées et alternant avec des stries d'une teinte ardoisée sale, convergent vers la pupille considérablement rétrécie, irrégulière, anguleuse, transversalement ovalaire. La marge pupillaire est adhérente, par tous les points de sa circonférence, à une fausse membrane blanchâtre recouvrant la capsule antérieure épaissie. La cornée, dans toute sa moitié inférieure, est le siège d'une opacité inégale, comme ridée et écailleuse, d'une couleur blanc-sale.

L'œil droit étant complètement atrophié et l'œil gauche ne conservant que la perception de la lumière, il y avait indication de pratiquer, selon la demande expresse du malade et de sa famille, l'opération de la pupille artificielle, bien que les symptômes ci-dessus exposés indiquassent clairement une altération

organique commençante et déjà assez avancée de l'iris et des membranes internes , et qu'on dût porter un pronostic fort douteux, sinon absolument mauvais.

La pupille que je voulais établir par décollement, devait avoir la forme représentée pl. XLV, fig. 1.

Le malade, excessivement gâté, poltron au plus haut degré, éprouvait une agitation extrême, et se livrait aux mouvements les plus rapides et les plus brusques des yeux, de la tête et de tout le corps. Après deux essais infructueux, je réussis à ponctionner la cornée dans la direction indiquée dans le dessin, à introduire 1 erigne et à l'implanter dans l'iris, à sa jonction avec la choroïde ; mais comme je l'avais prévu et prédit, je ne pus le décoller. Il ne s'y opéra qu'une fente verticale, derrière laquelle je découvris une fausse membrane épaisse, semblable à celle que j'avais fait indiquer d'avance dans le dessin, mais plus complète, plus épaisse et d'une teinte plus foncée. Toutes les fois que l'iris est désorganisé ou doublé à sa face postérieure d'une fausse membrane épaisse, les tentatives de décollement n'ont pour résultat qu'une déchirure irrégulière, une fente linéaire de cette membrane.

Cicatrice leucomateuse adhérente de plus des deux tiers inférieurs de la cornée gauche, oblitérant lapupille. Iridodialysie pratiquée en dehors avec des instruments courbes. Petite pupille artificielle placée en haut et en dehors, et fendillement de la partie inférieure externe de l'iris.

M. N..., journalier, âgé de trente-six ans, a perdu complètement l'œil droit par une ophthalmie puriforme. La même ophthalmie a amené dans l'œil gauche l'état organique suivant représenté dans la figure 2 : La cornée presque tout entière est changée en une cicatrice leucomateuse vascularisée; il n'y reste de transparent qu'un limbe étroit, situé à sa partie supérieure externe, derrière lequel apparaît l'iris, assez sain, mais très fortement tendu vers la cicatrice et immédiatement en contact avec la face cornéenne postérieure, de manière à abolir la chambre antérieure. De cet état de choses résultait une contre-indication de l'iridectomie (605) et une difficulté extrême pour l'exécution de l'iridodialysie pratiquée en dehors avec des instruments courbes introduits par-dessus le nez (632). Je me décidai néanmoins à tenter l'opération, tout en prévenant le malade, qui l'avait instamment réclamée, que le succès était douteux, et qu'elle pourrait tout au plus le mettre en état de se conduire seul, mais non de travailler.

Au milieu de juin 18A5 je pratiquai l'iridodialysie en dehors avec des instruments courbes introduits par-dessus le nez. La ponction fut faite au milieu de l'extrême circonférence de la cicatrice, son adhérence complète défendant de la ponctionner plus loin de son bord ; car l'instrument aurait infailliblement pénétré non dans la chambre antérieure, mais dans la chambre postérieure et dans l'appareil cristallinien, au cas où celui-ci aurait encore existé. Le décollement en haut et en dedans réussit, mais je ne pus obtenir qu'une très petite pupille triangulaire, l'iris étant épaissi et doublé d'une fausse membrane dans sa partie moyenne, au voisinage de la cicatrice. Dans sa partie inférieure la tension de ces fibres provoqua leur fendillement et la formation de trois interstices noirâtres irréguliers formant autant de petites pupilles artificielles, par lesquelles cependant le malade ne recevait une perception confuse des objets que lorsqu'on les approchait immédiatement du côté externe de l'œil. Par la vraie pupille artificielle il voyait assez pour se conduire à l'intérieur de la maison et même dans les rues modérément fréquentées. Ce dernier résultat était surtout dû à la circonstance tout exceptionnelle, indiquée par le dessin, que M. N... était accoutum é à relever beaucoup plus la paupière supérieure que cela n'a lieu d'ordinaire.

L'ophthalmie, peu intense, céda promptemenl à un traitement antiphlogistique modéré.

1RID0DIALYSIE.

OBSERVATION il'2 (PL. XLV, FIG. 3-5).

Pupille artificielle pratiquée par décollement sur un œil amaurotique. Point de changement dans l'état

de la vision.

Le 24 novembre 1834 je fus consulté par mademoiselle D..., dame de compagnie, que Roux avait déjà opérée deux fois, par extraction, de cataracte lenticulaire et de cataracte capsulaire secondaire. L'œil gauche était complètement phlhisique, et l'œil droit dans l'état suivant représenté fig. 3. Le globe oculaire est fort petit; la cornée, qui offre un très petit diamètre, est aplatie et recouverte d'une large cicatrice adhérente semi-lunaire, dont la forme et l'étendue font reconnaître parfaitement bien le lambeau pratiqué lors de l'opération par extraction. Cette opacité s'étend sur presque toute la moitié inférieure un peu externe du disque de la cornée. Une ligne brune près du bord inférieur externe de la cicatrice indique un staphylôme linéaire de l'iris, suite de l'opération. Du côté interne inférieur, la cornée conserve son état presque normal dans une petite étendue entre le bord de la cicatrice et celui de la sclérotique. La pupille est cachée derrière l'opacité, excepté dans une portion minime située à sa partie supérieure, et en face de laquelle la cornée n'a pas toute sa transparence; en me plaçant de côté, je parviens à reconnaître à travers ce petit espace resté libre, qu'elle est obstruée par une membrane opaque. Le tiers supérieur et un peu interne de la cornée a conservé sa transparence normale. Quant à l'iris, partout où Ton peut le voir, il a changé évidemment de couleur et présente des altérations de structure. Ainsi, en haut et au milieu, on aperçoit trois stries noirâtres, véritables écarlements des fibres de la membrane qui laissent voir l'uvée à nu ; un peu plus en dedans, il y a une autre strie semblable moins distincte, et en bas, au-dessous du bord interne de la cicatrice, une tache irrégulière, également peu distincte, d'un gris ardoisé pâle. Celte dernière circonstance me fait aussitôt porter un mauvais pronostic, parce que ces taches indiquent toujours une désorganisation commençante de l'iris et le plus souvent même de la choroïde. Le reste de l'iris, compris entre cette tache et les stries sus-mentionnées, paraît sain. La malade ne voit aucun objet, distingue à peine le jour des ténèbres, et croit apercevoir des ombres blanches qui voltigent devant son œil. Cependant elle reconnaît la flamme d'une bougie et la direction dans laquelle elle passe.

Je conseille à la malade de remettre au printemps suivant l'opération de pupille artificielle qu'elle réclame avec instance. Dans le cas où l'iris, certainement désorganisé sur plusieurs points, aurait conservé sa texture normale dans une assez grande étendue, cette opération, pratiquée par décollement, devait avoir pour résultat une pupille artificielle semblable à celle que nous avons fait dessiner figure 4; mais ce résultat fut loin d'être aussi satisfaisant. »

L'opération fut pratiquée le 19 mai 1835, en présence de feu les docteurs Sanson et Henri aîné. Le premier obstacle que je rencontrai dans son exécution fut la résistance considérable que le tissu de la cicatrice, d'une dureté inusitée, opposa au couteau lancéolaire, dont la pointe se recourba ou s'émoussa par le fait même de celte dureté. La résistance ne fut vaincue que par une forte pression ; le couteau, ayant percé brusquement l'épaisseur de la cornée, pénétra trop profondément et fit une incision beaucoup trop large. L'humeur vitrée, notablement liquéfiée, sortit en partie par cette ouverture, et le globe oculaire s'affaissa au point de former des plis. J'eus la plus grande peine à saisir l'iris, tremblotant, privé de soutien, tombé en arrière et échappant au crochet devant lequel il fuyait. Cependant, après plusieurs essais, je parvins à l'accrocher et à former la pupille dessinée fig. 5. Une inflammation violente survint, et je ne pus m'en rendre maître qu'à force d'émissions sanguines, d'onctions mercurielles et narcotiques et de tout l'appareil antiphlogistique.

Comme on le voit, celte pupille est triangulaire, placée en dedans et en haut et plus petite que je

fi2

m DE L'OPÉRATION DE LA PUPILLE ARTIFICIELLE,

ne l'avais voulu, mais cependant assez grande pour permettre à la malade de se conduire, si la rétine et la cornée avaient été saines. La cicatrice de la ponction, presque transversale au milieu de la cornée, est large et assez épaisse; sur son extrémité interne, on voit le petit staphylôme artificiel produit par l'opération. Du sang en assez grande quantité s'épancha dans la chambre antérieure, et lorsqu'il-fut résorbé, il laissa sur la partie supérieure de l'iris décoloré, près du bord pupillaire externe, une large tache de cruorine rougeâtre qu'on voit dans la figure. La conjonctive est encore un peu injectée près de la marge interne de la cornée ; on y voit ramper deux vaisseaux principaux.

La malade, après l'opération, ne vit pas mieux qu'avant l'opération, ce qui prouve , avec d'autres observations semblables, que la perception plus ou moins nette de la lumière et des phosphènes n'est pas un gage certain du rétablissement de la vision par une opération ; car dans d'autres cas, où il n'y avait pas, comme ici, diminution du volume du globe, c'est-à-dire commencement d'atrophie, les malades, après l'établissement d'une pupille aussi petite ou même plus petite, ont vu assez pour se conduire seuls.

Iridodialysie tentée sur la demande expresse du malade, malgré une cicatrice adhérente et vascularisée de presque toute la cornée, la semi-opacité du reste de cette membrane, l'abolition de la chambre antérieure et une altération organique avec commencement d' atrophie du globe oculaire.

Il suffit de jeter un coup d'oeil sur la figure pour reconnaître, qu'il ne peut s'agir ici que d'une de ces tentatives désespérées ou d'une de ces opérations de complaisance, que le médecin est quelquefois forcé d'entreprendre, lorsqu'il se trouve en présence de la volonté catégoriquement exprimée par le malade auquel ce dernier effort peut seul rendre le calme et la résignation, en le soustrayant en même temps au danger de tomber entre les mains de charlatans cupides et ignorants, comme on eu rencontre trop dans les grandes villes.

M. H..., âgé de soixante-neuf ans, pensionnaire de l'hospice de Ricêtre, salle Blanche, lit n° 163, est affecté d'une large cicatrice de la cornée droite qui lui permet seulement de se conduire dans les endroits qu'il connaît bien.

L'œil gauche, représenté dans la fig. 6, est aveugle depuis longtemps par suite d'altérations consécutives à une large ulcération cornéenne perforante : cicatrice épaisse adhérente et fortement vascularisée de presque toute la cornée, à l'exception de l'extrême circonférence supérieure interne, où un étroit limbe encore assez transparent, mais opalescent, permet d'entrevoir l'iris bleuâtre, tendu fortement, de manière à indiquer l'abolition de la chambre antérieure. En outre la cornée est rapetissée, enchâssée dans un cercle gris-bleuâtre, produit moitié par 1 epaississement de son anneau conjonctival (60), moitié par un cercle veineux consécutif à l'ophthalmie interne.

Dans de pareilles circonstances , il ne pouvait pas exister l'ombre d'une espérance de succès ; mais le malade, plein de confiance en moi, et à qui on avait promis que la vue pouvait lui être rendue par une opération, me dit positivement qu'il voulait être opéré, et que, si je n'y consentais pas, il se ferait opérer par un autre. Pour lui rendre le calme, je consentis à faire selon son désir, et je lui pratiquai l'iridodialysie le 19 septembre 1836. L'adhérence intime de la cornée et l'abolition de la chambre antérieure rendirent la manœuvre très difficile ; pourtant je réussis à décoller l'iris et à pratiquer la petite pupille quadrangulaire qu'on voit dans le dessin. La vision n'en fut nullement améliorée et resta réduite a la perception vague de la lumière ; mais le malade rentra dans le calme et la résignation d'où l'avait fait sortir une promesse téméraire.

IRIDODIALYSIE.

OBSERVATION il II (PL. XLYI, F1G. 1, 2).

Oblitération de la pupille droite. Deux pupilles artificielles établies successivement par décollement, l'une en haut et en dehors, L'autre en haut et en dedans, sans diplopie.

M. Thomas L., journalier, âgé de cinquante ans, aveugle depuis plusieurs années, est affecté à l'oeil gauche d'une cicatrice leucomatcuse de toute la cornée et d'un ectropion de la paupière inférieure.

L'œil droit présente une kératite panniforme occupant le quart inférieur de la cornée, une conjonctivite intense avec chémosis œdémateux chronique, et un ectropion sarcomateux de la paupière inférieure si considérable que le bord libre des paupières et les cils se trouvent à 8 millimètres plus bas qu'à l'autre œil. Après quelque temps d'un traitement antiphlogistique, le bourrelet élevé sarcomateux de la paupière inférieure est excisé. La conjonctivite et la kératite diminuent après l'opération, mais augmentent plus tard, malgré le même traitement repris d'abord , puis l'usage des collyres astringents continué pendant longtemps. Quant à l'état des trois quarts supérieurs de la cornée et de l'iris, décrit plus loin, il reste constamment le même. L'ectropion guérit petit à petit et presque complètement ; cependant il y a encore une portion de tissu sarcomateux, que je me propose d'enlever après l'opération de la pupille artificielle.

Profitant d'une amélioration notable et d'une grande diminution de la vascularisation de la conjonctive et de la cornée, je pratique cette opération le 5 septembre 1839, à ma clinique, en présence de M. le docteur Allibert, médecin de l'institution des jeunes aveugles, alors un de mes auditeurs les plus assidus. Le dessin, pris quelques jours avant l'opération, indique parfaitement l'état des parties. Tout le centre de la cornée est occupé par une cicatrice leucomateuse blanchâtre, à la partie inférieure de laquelle se continue l'injection vasculairc fine. Derrière cette cicatrice on voit une fausse membrane obstruant la pupille et exactement adhérente à l'iris, de manière qu'on peut la croire formée par son petit cercle désorganisé. Cette fausse membrane présente en haut, entre les branches du leucôme, trois plaques irrégulièrement quadrangulaires et en bas une quatrième, semi-circulaire, toutes d'un bleu ardoisé, en partie striées de blanc bleuâtre. L'iris est brun; sa partie supérieure, assez large, se trouve placée derrière une portion encore transparente de la cornée; sa partie inférieure est masquée par une autre portion légèrement opaque de cette membrane et par quelques vaisseaux injectés; sa partie externe, très étroite, est saine. Tout l'espace où la cornée a conservé sa transparence, est extrêmement restreint et fortement adhérent à l'iris en bas et sur son côté interne. Ces circonstances me déterminent à préférer le décollement, et à le pratiquer d'abord du côté externe, le côté interne moyen de la cornée étant trop opaque. Le décollement et la sortie de la procidence de l'iris réussissent bien, mais l'adhérence de l'iris empêche de le décoller autant que je l'eusse voulu, ce qui fait que pendant un mouvement brusque de l'œil en dehors, et au moment où la traction n'a pas encore cessé, une moitié de la procidence s'arrache; l'autre moitié reste fixée. Il n'y a pas d'hémorrhagie pendant l'opération, mais un instant après toute la chambre antérieure est remplie de sang, lequel cependant est assez complètement résorbé vers le troisième jour ; la pupille reste grisâtre. L'ophtbalmie, assez intense, est combattue par un traitement antiphlogistique proportionné. Le 12 septembre la pupille est ouverte, noire, mais petite et séparée en deux parties inégales par un filet pseudomembraneux grisâtre. Le malade voit de gros objets sans pouvoir se conduire. Il sort le 21 septembre et revient à la consultation le k octobre. La vue a gagné; il voit les aiguilles de ma montre, en la rapprochant et en la plaçant du côté externe de l'œil. La conjonctive et la partie inférieure de la cornée présentent toujours l'ancienne vascularisation. La ponction n'a pas laissé de cicatrice apparente. La pupille est trop petite et trop excentrique pour que M. L. voie bien ; il ne reconnaît encore que les grands objets, et ne dislingue les petits qu'à la condition de les rapprocher beaucoup et de leur donner la position indiquée. Par conséquent je me décide à établir une seconde pupille en

haut et en dedans, le tiers interne inférieur delà cornée étant trop opaque. Le décollement, pratiqué le 28 octobre, réussit sans hémorrhagie, et une procidcnce iridienne considérable est enclavée dans la ponction cornéenne. Le malade reconnaît immédiatement l'infirmière. (Saignée de quatre palettes, fomentations d'eau froide.) Il ne survient presque pas d'inflammation. Le 5 novembre M. L. est présenté guéri à la clinique ; il reconnaît immédiatement, sans lunettes et sans chercher des positions particulières, plusieurs des petits objets qu'il n'avait pas vus avant la dernière opération, les aiguilles de ma montre par exemple. La rougeur de la conjonctive est même moindre qu'avant l'opération. Je prescris un collyre de nitrate d'argent, à cause du reste de boursouflement de la conjonctive et de l'ectropion, ainsi que de la vascularisaîion de la cornée; ces phénomènes d'ailleurs sont si peu considérables en comparaison dejce qu'ils étaient, que le malade se refuse à l'excision du reste du bourrelet conjonctival sarcomateux. 11 sort le 23 novembre 1839, excessivement content de son état. Il ne s'est jamais spontanément plaint de diplopie, mais lorsque je lui ai demandé s'il ne voyait pas double, il m'a répondu que celalui arrivait quelquefois, quand il tournait l'œil en dedans, c'est-à-dire de manière que la pupille extérieure fût dirigée en face des objets.

La 6g. 2 montre l'œil après la guérison, dessiné avant la chute de la procidence irienne artificielle; on reconnaît toutes les circonstances exposées dans l'observation : la pupille artificielle du côté externe séparée en deux par la bandelette grisâtre, la seconde pupille sur le côté interne supérieur, triangulaire et ayant à son sommet la procidence iridienne artificielle en forme de bourrelet brun allongé. Il est rare qu'une pupille placée, comme celle-ci, dans la partie supérieure de l'iris, donne un aussi bon résultat pour la vision, par la raison qu'elle est presque toujours recouverte par la paupière dans la direction du regard en avant ou en haut. Voilà pourquoi je n'ai pas osé l'établir de prime abord sur ce point, et ne l'y ai pratiquée qu'après coup et en désespoir de cause.

OBSERVATION 175 (pL. XLVÏ, F1G . S, k).

Pupille artificielle fort étroite pratiquée par décollement sur l'œil d'une enfant de cinq ans. Non succès, dû surtout à l'abolition presque complète de la chambre antérieure. Élisa B., âgée de cinq ans, avait perdu la vue des deux yeux par suite de la petite vérole dont elle porte les marques nombreuses et profondes à la figure. L'œil gauche est atrophié. Les paupières de l'œil droit, couvertes de cicatrices, commencent à se renverser en dehors; leurs bords sont érodés et transformés en tissu muqueux.

Fig. 3. Œil droit. — La cornée est le siège d'une large cicatrice leucomateuse vascularisée, qui en occupe toute la moitié inférieure, en envoyant un prolongement vers la partie supérieure dans la direction de l'axe vertical de la membrane.

L'iris, dont le tissu est sain d'ailleurs, est adhérent à la cicatrice; ses fibres offrent de nombreuses stries blanchâtres fortement tendues et convergeant vers a circonférence de la cicatrice où elles adhèrent. La chambre antérieure est effacée, la pupille oblitérée.

La pupille artificielle, telle que je voulais la pratiquer, devait être placée au côté interne, et plus tard, si l'on échouait la première fois, au côté externe du prolongement vertical de l'opacité leucomateuse, comme cela est représenté dans la fig. k ; mais l'agitation de l'enfant, l'étroitesse de la partie saine de la cornée, ses nombreuses et intimes adhérences à l'iris et surtout la disparition presque complète de la chambre antérieure, ainsi que l'existence d'une fausse membrane derrière l'iris, s'opposèrent au succès de l'opération que j'eus beaucoup de peine à terminer. Je parvins seulement à former, derrière la partie interne supérieure de la cornée, une petite pupille de 2 millimètres de largeur environ, qui s obstrua bientôt par un tissu pseudo-membraneux semblable à une toile d'araignée.

IRIDODIÀLYSIE. 493

J'avais, ainsi que je l'ai dit, l'intention de tenter une seconde opération sur cet œil, par le décollement de la partie supérieure externe de l'iris ; mais je perdis de vue cette enfant qui, je crois, a été admise à l'institution des jeunes aveugles.

Oblitération de la pupille par un leucoma épais et fortement adhérent de la plus grande partie de la cornée. Pupille artificielle pratiquée par décollement, mais bientôt oblitérée par suite de l'ophthalmie interne chronique encore persistante.

Madame Rose M... s'est présentée à ma clinique, en mai 1835, ayant l'oeil droit dans l'état suivant :

La partie centrale et inférieure de la cornée transparente était le siège d'un leucôme adhérent très épais, blanchâtre au milieu, gris-bleuâtre à la circonférence. L'iris avait une teinte grisâtre mêlée de jaune d'ocre foncé et de noirâtre, c'est-à-dire une couleur indiquant un état anormal de la membrane, dont les fihres étaient fortement tiraillées vers la cicatrice par des adhérences. La portion transparente de la cornée était très étroite et finement vascularisée par suite de l'ophthalmie chronique toujours persistante, négligée par la malade et dont les caractères n'ont pas été exprimés dans le dessin.

J'aurais mieux aimé m'abstenir de toute opération; mais les deux yeux étant atteints de cécité complète, la malade ne voulant continuer aucun traitement et réclamant impérieusement une opération dont on lui avait parlé, il fallait tenter l'iridodialysie, quelque peu de chances qu'elle présentât.

La ponction fut pratiquée dans la partie leucomateuse de la cornée, mais avec grande difficulté, à cause de l'extrême dureté de la cicatrice. En outre les adhérences de l'iris étaient si fortes que l'introduction de l'érigne fut très difficile. L'iris fut détachée du ligament ciliairedans une assez grande étendue, mais la pupille, demi-circulaire et fort étroite, ne donna qu'une vision peu nette, et bientôt fut oblitérée par une exsudation de lymphe plastique. L'ophthalmie étant redevenue aiguë, le leucôme s'accrut en épaisseur et en largeur; la vascularisalion augmenta et lui donna une teinte rosée. La vue se perdit complètement.

Cette observation est du grand nombre de celles qui prouvent qu'aux conditions générales de la réussite de l'opération de la pupille artificielle (601), on doit ajouter l'absence ou la cessation de toute ophthalmie, et surtout de l'ophthalmie interne, même chronique et peu sensible.

C'est sur cet œil que j'essayai plus tard d'établir une pupille artificielle par la sclérotique (527), sans succès comme je l'avais prédit. En effet, quel espoir rationnel fonder sur une pareille opération? Pourquoi et par quel procédé la nature, qui dans la cornée transparente produit des cicatrices opaques, créeraitelle dans la sclérotique, opaque à l'état physiologique, un tissu cicatriciel durablement transparent? Il suffisait d'observer le mode de cicatrisation des plaies de la sclérotique pour prédire à priori, qu'une perte de substance pratiquée à cette membrane devait se combler par un tissu complètement opaque au moment de la guérison définitive de la plaie, quand bien même il resterait pellucide pendant quelque temps. C'est là la raison qui, dès son invention, m'a fait regarder cette opération comme ne pouvant jamais réussir.

63/j. L'observation suivante appartient encore à la section des ossifications, dont elle a dû être distraite à cause de la disposition des dessins sur les planches. La partie micrographique a servi de type pour les autres observations de celte espèce, dans lesquelles on a déjà renvoyé à celle-ci. Elle est donc importante sous ce rapport et sous celui des altérations que l'ophthalmie interne, surtout lorsqu'elle a déjà amené l'atrophie, produit dans le ^lobe oculaire.