SECTION DIX-NEUVIÈME

(PL LIV; pl. LV, fig. 4-10.)

656. De la mêlanose engénéral. — Beaucoup de médecins regardent la mélanose comme étant toujours un véritable cancer mélanique, c'est-à-dire comme une forme particulière du cancer caractérisée par sa couleur noirâtre. Bien que cette opinion soit soutenue par des hommes d'une grande autorité, je ne puis y souscrire d'une manière absolue. Pour moi, la mélanose n'est autre chose qu'une sécrétion anormale, plus ou moins abondante, d'une matière colorante particulière, dans l'œil du pigment choroïdien, dans les autres organes d'une matière analogue également très carbonée et renfermant une petite quantité de fer. Par conséquent, à part l'altération de couleur extérieure toujours fâcheuse, elle n'agit sur les tissus et sur leurs fonctions que par la compression qu'elle exerce. On ne peut redouter d'autres dangers de la mélanose simple, qui n'envahit pas les tissus comme le font le cancer et la mélanose cancéreuse.

La matière mélanique à l'état solide se développe dans les cavités ainsi que dans les interstices de la trame organique; à l'état liquide elle s'infiltre dans cette trame. De même qu'on la rencontre par amas solides dans le foie, le cerveau, la peau et d'autres organes, de môme on la voit disposée par stries, par taches, par nappes à la surface du derme, du péritoine, des membranes séreuses en général. Elle peut se former dans tous les tissus normaux et se déposer dans tous les tissus accidentels , soit homœomorphes , soit héléromorphes. Dans les premiers, elle constitue la mélanose simple* dont l'élément anatomique est la matière noirâtre, composée de cellules pigmentaires contenant des mo lécules de pigment semblables aux molécules de celui de la choroïde. Dans les derniers, comme par exemple dans le cancer et le tubercule, elle donne lieu à la mélanose compliquée. En général, nous nous servons du terme de mélanose pour désigner la méianose simple, et des mots de mélanose cancéreuse pour celle compliquée de cancer , dans laquelle on trouve l'élément cancéreux caractéristique, la cellule cancéreuse (pl. LV, 8g', 2, 3, 5, 6, 8 à 10), et les autres symptômes du cancer.

657. De lamélanose de l'œil. — Dans l'œil, l'élément anatomique de la mélanose simple est beaucoup plus analogue qu'ailleurs à la cellule pigmen taire, au pigment choroïdien, et, dans la plupart des cas, est constitué par cette cellule même ou par des granules pigmenteux, sans développement simultané de cellules cancéreuses. Cette analogie et cette identité sont encore fortifiées par ce fait que, lorsque lamélanose siège dans l'intérieur

du globe, elle débute presque toujours à la face concave de la choroïde, c'est-à-dire à la source du pigment choroïdien , et peut être regardée comme une supersécrétion de ce pigment. Elle se développe peu à peu entre la choroïde et la rétine, déplace et comprime celle-ci, comme dans les épanchements sous-choroïdiens, et détruit la vision delà même manière. L'altération des tissus est uniquement causée par la compression; ni la rétine, ni aucune autre partie de l'œil n'est envahie par la mélanose, qui siège uniquement à la face concave de la choroïde, entre elle et la rétine, et dans les interstices des tissus normaux. Celte espèce, que nous appelons mélanose simple, et dans laquelle on ne trouve pas de cellules cancéreuses, mais seulement des granules ou globules de pigment (pl. LV, fig. 7) ou des cellules pigmenteuses (les cellules entièrement brunes de la fig. 9 de la même planche), cette espèce, dans l'œil, peut donc être considérée comme une forme particulière des épanchements sous-choroïdiens (6S5). A l'autre espèce, compliquée de cancer, nous réservons, avons-nous dit, le nom de mélanose cancéreuse ou cancer mélanique. Dans celle-ci on trouve, comme élément analomique, la cellule cancéreuse associée aux éléments pigmenteux (pl. LV, fig. 5, 6, obs. 199; fig. 8-10); la production morbide envahit les tissus eux-mêmes et les entraîne dans la dégénérescence cancéreuse, sans rester limitée à leurs interstices, ni se borner à les déplacer et à amener leur résorption par la compression.

Nous allons rapporter quelques exemples des espèces et des variétés de la mélanose oculaire. Ici encore nous ne donnons qu'un extrait ou plutôt un sommaire d'une monographie inédile détaillée, préparée depuis longtemps pour la publication.

658. Nous divisons la mélanose du globe oculaire en externe et interne.

La mélanose oculaire externe siège dans la conjonctive , le tissu cellulaire sous-conjonctival ou la sclérotique. Dans la conjonctive elle peut être simple ou cancéreuse. Dans la sclérotique, bien entendu quand cette membrane est affectée seule et primitivement, je nel'ai jusqu'ici vue que simple. L'observation suivante en fournit un exemple, curieux en ce que, malgré la formation de masses mélaniques dans le cerveau, les viscères abdominaux et l'œil droit, la mélanose, dans l'œil gauche, s'est maintenue à l'état de tache bleuâtre très superficielle de la sclérotique et d'infdtration peu considérable, également bleuâtre, de la gaîne fibreuse du nerf optique.

Mélanose superficielle de la sclérotique coexistant avec des tumeurs mélaniques volumineuses

du cerveau et d'outrés organes.

Une jeune fille de quinze ans me fut présentée à ma clinique, au commencement de septembre 1833, pour une affection de l'œil gauche, lequel, depuis plusieurs jours, était dévié en dehors et ne pouvait être ramené qu'avec de grands efforts vers le côté interne, en s'arrêtant toujours au milieu de l'orbite sans le dépasser. Le diagnostic ne pouvait, être douteux un instant; tous les symptômes de la paralysie du nerf de la troisième paire existaient d'une manière très prononcée : rotation du globe en dehors, impossibilité

MÉLANOSE OCULAIRE EXTERNE. 537

de le tourner en dedans, en haut et en bas ; abaissement de la paupière supérieure, qui ne pouvait se relever; dilatation et immobilité complètes de la pupille; trouble de la vue de cet œil, cessant par l'emploi de lunettes à mydriasis ou d'une carte percée d'un trou; diplopie lorsqu'on relevait la paupière, surtout lorsque la malade tournait l'œil droit à droite. En même temps mon attention fut attirée par des taches mélanotiques bleuâtres superficielles de la sclérotique de cet œil, qui me firent supposer que la paralysie du nerf de la troisième paire pouvait être causée par la pression qu'un tubercule mélanique exerçait sur le cerveau et sur les origines cérébrales de ce nerf. Je ne vis la malade que celte seule fois, sans avoir le temps d'examiner l'état général de sa santé; j'appris plus lard, par mes auditeurs, qu'elle était entrée, le il décembre, à l'hôpital Saint-Louis. Voici un extrait de l'observation recueillie par l'un d'eux.

La jeune tille était affectée de mélanose générale. Des tumeurs noirâtres, depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'un œuf de pigeon, étaient visibles plus ou moins distinctement et en très grand nombre, tes unes sous le derme, les autres sous 1'épiderme. Six mois auparavant, elle avait éprouvé des accès épileptiques, après lesquels on s'aperçut, pour la première fois, de l'apparition de ces tumeurs. Avec l'affection de la vue coexistaient une dureté de l'ouïe et un embarras de la langue. Après avoir eu de nouveaux accès épilepliques vers le milieu de décembre, et une entérite au commencement de janvier 183û, elle mourut apoplectique le 30 du même mois.

A l'autopsie, on trouva dans le cerveau douze tumeurs mélanotiques, dont la plus volumineuse, située dans l'hémisphère droit, avait un diamètre de k centimètres et demi. Autour de celte tumeur, la substance du cerveau était complètement ramollie et d'une couleur blanc-sale ou grisâtre. Par suite de la pression exercée par ces tumeurs, les ventricules latéraux étaient comprimés de haut en bas et presque effacés. La substance du cerveau en général était plus molle qu'à l'état normal ; la moelle allongée, au contraire, était très dure.

Dans la cavité thoracique on ne trouva pas de traces de mélanose. Le foie, la rate, les reins, l'utérus, les ovaires, la vessie urinaire, présentaient des tubercules méianiques, et les membranes séreuses des taches de coloration de même nature. Les tumeurs méianiques étaient nettement limitées, quelquefois entourées d'une espèce de capsule; nulle part elles n'étaient en continuité avec les tissus environnants; dans le cerveau, par exemple, on pouvait les énucléer facilement. On ne rencontra dans ces mélanoses cérébrales aucun élément cancéreux; je n'ai point appris qu'on en ait trouvé dans celles des autres organes. L'œil droit contenait dans son intérieur une masse mélanique.

L'œil gauche et une des mélanoses cérébrales me furent apportés. Après en avoir fait prendre les dessins, voici ce que j'y trouvai :

Fig. 1. Hém isphère postérieur de l'œil gauche, placé sur un [ond de couleur foncée et vu par sa face postérieure convexe. — La face externe de la sclérotique présente plusieurs taches méianiques bleuâtres pâles, très superficielles, mais pénétrant intimement la substance de la membrane et ne se laissant enlever ni par le lavage, ni par le grattage. Elles ont résisté à l'action de l'alcool dans lequel l'œil est resté longtemps plongé, circonstance d'ailleurs peu remarquable, puisqu'il est bien constaté que la matière mélanée est insoluble dans ce liquide. Les taches existent à la surface de la sclérotique, immédiatement au-dessous de la conjonctive, mais ne se continuent pas dans la profondeur du tissu selérien. Elles traversent, au contraire, toute l'épaisseur de la gaine fibreuse du nerf optique, comme on le voit dans la figure, où cette gaine, fendue, disséquée et renversée en dehors, montre à sa face interne la même coloration bleuâtre que sa surface externe a offerte. Les taches de la sclérotique sont de formes différentes : les unes linéaires, les autres arrondies; une autre enfin est digïtéc ou comme arborescente ; mais toutes sont lisser-, d'un bleu pâle s'atténuant et se perdant vers leur circonférence. Le microscope n'y montre que le tissu fibreux de la sclérotique et des granules d'un pigment brun. Ce n'est donc là qu'un dépôt de matière

coloranle, épanchée à la surface de la sclérotique et dans une partie de son tissu, mais ne pouvant en aucune façon être regardé comme une dégénérescence comparable à celle qui caractérise les affections cancéreuses.

Fig. 2. Un des noyaux mélaniques du cerveau. — D'un brun foncé, légèrement lobulé et presque lisse à sa surface, il a le volume d'une grosse aveline. Divisé en deux parties égales, il offre dans sa coupe le même aspect; son tissu a tous les caractères de la matière mélanique : couleur brune plus ou moins foncée; aspect pointillé ou plutôt finement granulé, dû à des molécules brunâtres semblables à celle du pigment choroïdien ; absence complète de tissu cellulaire ou d'autre substance organique homœomorphe ou héléromorphe, et surtout de tout élément cancéreux. On voit seulement ça et là des points rougeâtres, formés par quelques gouttelettes de sang épanché, intimement mêlé à la masse, et n'en différant que par leur coloration. Enfin, ce noyau mélanique est une simple agglomération de matière pigmenteuse, parfaitement semblable à celle qui tapisse la choroïde. A l'aide d'un instrument mousse, on en détache facilement de petites portions granulées et inégales, qui, desséchées, se laissent écraser sous le doigt en une poudre brun-rougeâtre et impalpable. Cette matière se dissout promptement dans l'eau, et lui communique une couleur brun de bistre. En traitant cette dissolution à froid par l'alcool à 33 degrés, il se forme aussitôt un précipité, qui n'est autre chose que la matière mélanique elle-même, insoluble dans l'alcool, laquelle apparaît avec sa couleur première et dans un état de division extrême.

En résumé, chez cette jeune fille le siège principal de la maladie était dans la substance cérébrale et les viscères abdominaux. A l'œil gauche il y avait infiltration de la matière mélanique dans l'enveloppe fibreuse du nerf optique, et un simple dépôt superficiel de celte même matière sur la sclérotique, sans interposition entre les fibres profondes. Je regrette de n'avoir pas vu l'œil droit, qui semble avoir été affecté de mélanose interne simple.

659. Mélanose oculaire interne. — C'est de celle-ci que nous avons déjà donné plus haut (657) les caractères pathognomoniques. Pour simplifier son étude, nous établissons trois périodes.

660. Première période: La matière mélanique ri occupe encore que le fond de l'œil. — On distingue à travers la pupille, qui même peut rester normale, mais qui le plus ordinairement se dilate et devient irrégulière, d'abord une teinte brunâtre, puis une surface un peu mamelonnée et de la môme couleur, et enfin une opacité brunâtre et élevée plus étendue. On peut quelquefois diagnostiquer la mélanose au premier degré (obs. 19/|) ; mais c'est le plus souvent difficile ou impossible, surtout lorsque la formation du dépôt mélanique commence dans les parties latérales, et non dans le centre, du globe.

661. Deuxième période: La matière mélanique s'étend jusqu'à la face postérieure de la cornée ou de la sclérotique. — Après un temps plus ou moins long, on voit la tumeur brunâtre s'agrandir peu à peu, se porter d'arrière en avant et présenter une surface irrégulière. Plus tard la substance mélanique, prenant la place du corps vitré etdu cristallin qu'elle pousse devant elle, et qui se résorbent insensiblement après que le cristallin a d'ordinaire perdu sa transparence, vient s'appliquer contre l'iris, passer même par la pupille et toucher la cornée, qui se trouble bientôt, puis s'opacifie. Cette marche de la maladie est rare. Plus souvent le dépôt mélanique s'accroît moins rapidement dans le milieu que dans l'une des parties latérales du globe ; alors la sclérotique, amincie , devient

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 539 bosselée, bleuâtre, ardoisée ou noirâtre dans un ou plusieurs points de sa surface.

662. Troisième période : La matière mélanique traverse les membranes externes, — Les fibres de la sclérotique, lorsque la mélanose s'est développée davantage vers les parties latérales du globe, s'écartent ou sont résorbées par suite de la pression; la lacune livre passage à la substance mélanique, qui peut venir se loger à la face externe de la sclérotique, sous la conjonctive. Parfois la tumeur ainsi formée présente l'aspect d'un slaphylôme de la choroïde, et s'en distingue à peine par une consistance plus dure et une couleur plus foncée. Dans îe cas où la mélanose, développée davantage d'arrière en avant que latéralement, exerce sa principale pression sur la cornée, elle en produit la rupture pour se faire jour au dehors.

Lorsque la tumeur apparaît à l'extérieur, elle est encore recouverte çà et là de certaines parties des membranes externes de l'œil, surtout de la conjonctive, qui s'enflamme, s'ulcère et pousse des bourgeons charnus. On sait que la conjonctive ulcérée, lorsque l'œil est désorganisé, produit rapidement des bourgeons qui dégénèrent. Bientôt tous les tissus se confondent. Le contact de l'air extérieur accélère la marche de l'ulcération et de la dégénérescence.

C'est dans cette période que la matière mélanique, lorsqu'elle n'a pu se développer au dehors en traversant la cornée ou la sclérotique, remplit peu à peu tout l'espace entre la choroïde et la rétine (obs. 196), en refoulant cette dernière en avant et en finissant même par l'arracher de la papille optique, commedans les épanchements sous-choroïdiens (644), notamment dans ceux de consistance ferme (obs. 179).

Dans la mélanose simple, la marche est régulière ; peu à peu le globe se remplit de matière mélanique déposée entre la choroïde et la rétine (obs. 196). Dans la mélanose cancéreuse, la marche est généralement irrégulière; la maladie peut débuter ailleurs que dans la choroïde, rester limitée à la région où elle a pris naissance, sans remplir toute la cavité du globe, traverser néanmoins les membranes externes et finir par entraîner les autres parties de l'organe dans la dégénérescence.

OBSERVATION 19/i (PL. L1V, FiG. 3).

Mélanose commençante de l'intérieur du globe oculaire gauche , visible à travers l'ouverture

pupillaire.

Madame T., femme d'un notaire, âgée de trente-sept ans, brune, d'une constitution lymphatique, assez faible, ayant le teint pâle, se présente à ma consultation le \k octobre 1834, pour être traitée d'une affection amaurolique de l'œil gauche. La rareté et l'irrégularité des menstrues, à la suite desquelles s'étaient manifestés des étourdissements et des maux de tête violents, me font regarder l'amaurose comme congestive et causée ou entretenue par la dysménorrhée. Rien n'est changé dans les conditions physiques du globe oculaire; le trouble considérable de la vue, joint aux symptômes de congestion cérébrale, constitue l'affection tout entière, quant à ses rapports avec l'organe de la vision. Un traitement

antiphlogistique, dérivatif et cmménagogue était donc indiqué. (Bains de pieds irritants, ventouses scarifiées aux cuisses, appliquées immédiatement après les règles; purgatifs; pilules emménagogues : poudre de feuilles de sabine, extrait de Sabine de chaquel gramme, gomme ammoniaque 5 grammes, en 50 pilules, 2 à 5 matin et soir ; de temps à autre y substituer les suivantes, a la même dose : gomme ammoniaque 5 grammes, aloès succotrin un gramme, en 50 pilules; emplâtre de poix aiguisé d'un huitième d'emplâtre vésicatoire de Janin, posé â la région lombaire ; ventouses sèches appliquées aux cuisses une fois par semaine; petit-lait nitré pour boisson ; régime modérément nourrissant et très végétal.)

Le 22 novembre suivant, il y a de l'amélioration. La vue est un peu plus nette; l'œil droit, qui dans le principe menaçait de participer à l'affection, est dans un état parfait. On remarque seulement que la pupille gauche est plus dilatée et se meut avec lenteur sous l'influence de la lumière. Les douleurs de tête persistent, surtout clans la région frontale. Tous ces détails nous sont fournis par une lettre du médecin ordinaire de madame T., qui depuis un mois est repartie pour sa ville natale. (Continuer le premier traitement. Y faire succéder, lorsque les douleurs de tête et les autres symptômes de congestion auront disparu, des frictions douces sur le front et les tempes avec un Uniment composé d'huile de cajeput 1 gramme et éther acétique 30 grammes.) Trois mois s'écoulent sans autres nouvelles. La malade revient nous voir à la fin du mois de mars 1835. L'affection a pris à cette époque un tout autre caractère. On aperçoit une opacité vague derrière la pupille, et, après la dilatation artificielle de cette ouverture, on peut voir distinctement dans la chambre postérieure, au point qui correspond à la partie antérieure et inférieure du corps vitré, une élévation opaque, un peu inégale, d'un brun grisâtre, tachetée de noir et sillonnée de petites stries rougeâtres, telle que la montre la fig. 3. Des deux côtés de l'élévation, on remarque un pli blanchâtre assez large formé par la rétine. On reconnaît les caractères d'une mélanose, qui se développe entre la choroïde et la rétine, et sur laquelle se dessinent les vaisseaux de celle-ci ; mais le volume encore modéré de la tumeur, l'absence complète de douleur et de gonflement du globe, la persistance d'un certain degré de vision, la mobilité très grande de l'iris, quand cette membrane n'est pas sous l'influence d'un agent mydriatique, nous font espérer que l'affection pourra être enrayée dans sa marche, de manière à se terminer par l'atrophie du globe oculaire. Il n'y a plus d'espoir de conserver la vue de cet œil, et, sans la continuation d'un traitement rationnel, l'extension de la maladie soit à l'œil droit, soit à d'autres organes, est à craindre. Nous prescrivons un cautère au bras gauche, et nous insistons beaucoup sur l'emploi des pilules emménagogues formulées, alternativement avec celui des ferrugineux, à cause de la pâleur extrême de la face, du facile essouflement de la malade, ainsi que d'autres symptômes d'un état chloro-anémique compliquant la dysménorrhée et forçant de renoncer aux émissions sanguines.

Sur ces entrefaites, madame T. consulta deux autres médecins, qui prescrivirent l'un une saignée de trois palettes, l'ipécacuanha stibié et la strychnine, l'autre un séton à la nuque et des fumigations de carbonate d'ammoniaque. Le séton fut appliqué, mais sans aucun résultat. Les mois de mai et de juin s écoulèrent sans aucune circonstance digne d'être notée. Au mois de juillet, une ophthalmie intense se déclare; la conjonctive est boursouflée et présente une injection coufluenle ; les paupières, considérablement tuméfiées, ne peuvent être ouvertes, et des douleurs très vives se manifestent au fond de 1 œil. Des cataplasmes émollienls, et plus tard un collyre avec l'acétate de plomb, dissipent le gonflement des paupières, mais l'ophthalmie persiste. L'élévation que l'on observait derrière la pupille augmente de volume et paraît plus foncée; la vision du côté droit commence à perdre de sa netteté. Tous ces détails me parviennent dans une lettre où se peint l'alarme de la malade et de son médecin ordinaire. En effet, le mal a fait des progrès effrayants; le dépôt de matière mélanée produit déjà une ophthalmie interne; il est impossible de prévoir où s'arrêtera la désorganisation de l'organe; à peine nous est-il permis d espérer que l'œil droit lui-même ne sera pas bientôt atteint. Nous devons agir avec la plus grande énergie et d après les mêmes indications rationnelles. Les emménagogues et les ferrugineux sont continués alternativement.

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 541 On revient aux sangsues appliquées, après l'époque menstruelle , à la partie supérieure des cuisses, les symptômes chloro-anémiques ayant cédé au traitement, et ceux d'ophthalmie interne, causée par la pression qu'exerce la tumeur mélanique, dominant actuellement. Je prescris des onctions sur le front avec l'onguent napolitain laudanisé, et la suppression du séton que je remplace par les frictions sur la nuque avec la pommade slibiée. Mes conseils furent suivis; les symptômes alarmants se calmèrent, et l'on ne m'écrivit plus.

Madame T. est revenue me consulter en 1839. Le traitement avait été continué avec des avantages très marqués pour la santé générale. L'œil aussi s'en était ressenti, car la mélanose, dont la marche n'est d'ordinaire enrayée par rien, s'était terminée par une cataracte lenticulaire, une opacité notable de la partie inférieure de la cornée, en face de la moitié inférieure de la pupille, et finalement l'atrophie commençante du globe, avec cessation de toute sensation douloureuse. La malade m'exprima le plus grand contentement.

C'est le seul cas, dans ma pratique, où un traitement rationnel et persévérant ait amené la terminaison de la mélanose oculaire interne en atrophie définitive de l'organe, terminaison que j'ai obtenue plus fréquemment dans l'encéphaloïde de la rétine (682). Cela tient sans doute à ce qu'il est plus rare d'observer celle-là dans sa première période.

OBSERVATION 195 (pl. LTV, fîg. h).

Mélanose du globe oculaire gauche, dessinée dans la dernière période. Extirpation du globe à une époque

plus avancée. Rechute.

M. G., confiseur, âgé de quarante ans, vient me consulter à ma clinique à la fin de juin 1841 . Son œil gauche présente une affection fort curieuse et d'un diagnostic embarrassant au premier aspect. Depuis longtemps cet organe est évidemment le siège d'une inflammation assez intense, sur la cause de laquelle l'observation ci-dessous de M. H. Larrey, qui a soigné ce malade après moi, fournira les détails nécessaires.

Comme on le voit dans la figure, la conjonctive offre une forte injection, formée de plusieurs troncs ramifiés en branches assez grosses, et qu'on est convenu d'appeler vaisseaux variqueux. Quelques-uns de ces troncs envoient des branches ou des ramuscules à la cornée, devenue entièrement opaque par suite de la phlegmasie, et montrant au centre un staphylôme de l'iris aplati. D'autres troncs, plus gros encore et venant de l'angle externe, se portent en ligne presque droite de dehors en dedans, et se ramifient dans une tumeur arrondie que nous allons décrire. Elle a environ 9 millimètres d'étendue de haut en bas, et 7 à 8 d'un côté à l'autre. Sa base se termine, par son côté interne, à trois millimètres environ du bord externe de la cornée. Elle est haute de k à 5 millimètres d'arrière en avant. Sa couleur est d'un rouge sombre sale. A son centre se trouve une large tache ovalaire noirâtre, de 3 millimètres de diamètre vertical et de 2 millimètres de diamètre horizontal. La conjonctive qui recouvre cette tumeur est encore un peu mobile à sa circonférence, mais adhérente à son sommet; les vaisseaux ci-dessus décrits la parcourent. La base de la tumeur est mobile à un certain degré sur la sclérotique; cette circonstance, jointe à la tache noire du sommet, me fait croire d'abord qu'il s'agit d'un staphylôme de la choroïde, produit par la lésion Iraumatique qu'on trouvera mentionnée plus loin dans le commémoratif, lésion qui aurait en même temps développé un staphylôme de l'iris au centre de la cornée. Mais la consistance de la tumeur, beaucoup plus ferme que celle d'un staphylôme de la choroïde ou de l'iris, et sa rénitence sous la pression du doigt, semblable à celle d'une matière solide un peu spongieuse, me donnent bientôt la conviction que j ai affaire à une mélanose, soit développée sous la conjonctive, soit formée à l'intérieur du globe et ayant traversé la coque oculaire, ainsi que cela se voit dans la troisième période. Comme, au-dessus de la tumeur, sous la paupière supérieure, la sclérotique avait, dans l'étendue de plusieurs millimètres, une

tache bleuâtre indiquant son amincissement, la dernière opinion paraissait la plus probable. Deux ou trois fois encore le malade s'est présenté à ma clinique, et j'ai maintenu mon diagnostic. Un traitement antiphlogistique et dérivatif modéré lui a été prescrit. Je l'ai fortement engagé à se soumettre à l'extirpation du globe oculaire, si la douleur, alors peu intense, devenait plus vive, si le volume de la tumeur et l'amincissement de la sclérotique augmentaient; mais je ne l'ai revu que lorsque cette opération avait déjà été pratiquée par M. H. Larrey, dont je reproduis l'observation (*), en supprimant quelques passages moins importants :

« Cancer fongueux et mclané du globe oculaire. ..

HT» Au n° 26 de la salle des hommes delà clinique de la Faculté de médecine fut reçu, le 4 octobre 18M, le nommé G., âgé de quarante ans, confiseur. Il fut renversé, en juillet 1830, par un coup de feu qui l'atteignit à l'œil gauche; mais la balle qui le frappa était sans doute au bout de sa course, car il se releva sans blessure et seulement avec une sensation de gêne dans l'œil, telle que la donnerait un cil interposé entre le globe oculaire et les paupières ; cette sensation persista pendant un jour ou deux, puis disparut sans que la contusion qui l'avait produite donnât lieu à d'autres symptômes. Ainsi il n'y eut pas de conjonctivite, pas d'amaurose, comme cela arrive quelquefois à la suite de violences extérieures exercées sur l'œil.

» Ce ne fut que plus tard, en 1833, que quelques accidents commencèrent à se manifester. La vue se troubla, et G. vit passer devant lui comme de légères flammes blanches. Cette sensation, qui se renouvelait d'abord à de rares intervalles, devint, avec le temps, de plus en plus fréquente, et la vue s'affaiblissait dans l'œil gauche en raison directe de cette fréquence. Cependant l'œil n'était encore le siège d'aucune douleur, et l'examen le plus attentif ne fournissait aucun symptôme qui pût servir à déterminer la lésion. La pupille toutefois était immobile.

» En 1837, G. avait tout à fait perdu dans cet œil la faculté de voir; ce fut alors que, sans pouvoir en connaître ni en apprécier la cause, il ressentit dans cet organe des douleurs très vives et parfois lancinantes. En même temps survint de la céphalalgie, puis une inflammation très violente tant de la conjonctive que de la cornée, accidents qui furent combattus sans succès et persistèrent pendant trois ans, offrant toutefois çà et là quelques périodes de mieux.

» En 1840, la conjonctive se couvrit, à la partie externe, de fongosilés d'abord peu proéminentes, qui furent enlevées et cautérisées (2) ; mais elles se reproduisirent, et l'œil, gonflé alors et soulevant les paupières, semblait devoir sortir de la cavité de l'orbite.

» Ce malade est d'une bonne constitution ; il s'est toujours bien porté et n'a jamais eu de maladie d'yeux antérieurement à 1830. Entré, comme nous l'avons dit, le 4 octobre dernier, voici les phénomènes qu'il présenta à observer.

» L'œil gauche faisait une saillie assez considérable, de sorte que les paupières, poussées en avant et écartées, avaient perdu leur motilité naturelle; cependant elles étaient saines, intactes et pouvaient encore être soulevées facilement, bien qu'elles eussent contracté quelques adhérences avec le globe oculaire. La cornée était à peine reconnaissable, recouverte qu'elle était d'un réseau vasculaire fortement injecté. La conjonctive oculaire dégénérée, formant des bosselures fongueuses, couvrait la sclérotique. L'exploration par le toucher déterminait peu de douleur, mais donnait promptement lieu à un écoulement sanguin. Des

(>) Gazette des hôpitaux, 1842, n° 22, p. 102.

(2) C'est probablement en 1841, entre l'époque où je vis le malade pour la dernière fois et celle où il se présenta à l'examen de M. Larrey, que ces opérations inopportunes fuient pratiquées; car M. G. ne m'en avait pas parlé, et on n'en voit pas de trace dans la figure. Il fallait laisser intacte la partie saillante de la tumeur et extirper tout le globe.

(Note de M. Sichel.)

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 543 sangsues furent appliquées sur les fongosités, des scarifications furent faites, sans amener aucune amélioration.

» Le 18 octobre 1841, on enleva, à l'aide de ciseaux courbes, une portion de ces fongosités ; l'opération détermina un écoulement de sang assez abondant, mais i! n'y eut rien de changé dans la condition de l'œil, et l'on put voir, les jours suivants, la tendance du mal à se reproduire. Que faire alors? Devait-on procéder à l'extirpation du globe de l'œil en entier, ou bien se borner à l'emploi des palliatifs? Mais ces moyens n'auraient certainement point arrêté les progrès de la maladie, qui, à une époque plus ou moins éloignée, aurait nécessairement emporté le malade. En effet, il était très probable que la dégénérescence cancéreuse avait envahi la presque totalité du globe oculaire, et il était aussi naturel de penser qu'elle ne s'arrêterait pas là, et que, gagnant les parties voisines, elle mettrait bientôt en danger la vie de ce malade.

» D'un autre coté, il fallait tenir compte du peu de chances de succès qu'offre en général l'exlirpalion du cancer de l'œil, chances diminuées encore ici par l'état avancé de la maladie qui, pouvant ne pas permettre d'enlever toutes les parties fongueuses, devenait ainsi une cause presque certaine de récidive. Cependant la forte constitution du malade, l'absence chez lui de tous indices de scrofules antérieures, la cause mécanique première de la maladie, l'état de santé générale du sujet, son faciès replet et coloré, en un mot l'absence de toute espèce de signes se rapportant à la diathèse cancéreuse, tels que amaigrissement, trouble des fonctions digestives, teint jaune et terreux de la peau, etc., toutes ces conditions, disons-nous, pouvaient faire espérer que l'extirpation de l'organe malade, opérée pendant qu'il en était temps encore, serait suivie de succès, et qu'il n'y aurait point de récidive.

» L'opération fut donc pratiquée par le procédé de Louis.. .. Elle a donné lieu à un écoulement de sang assez abondant, qui n'a pas tardé a s'arrêter de lui-même, comme il arrive presque toujours en cette circonstance; on a pansé avec un linge fenêtré enduit de cérat, des bourdonnets de charpie, des compresses, et par-dessus le tout, le bandage dit monocle. Le malade a été mis à la diète...

» L'exploration au moyen du doigt a démontré que la cavité orbitaire n'avait point participé k la maladie, et qu'elle était encore parfaitement saine.

» L'œil extirpé a aussi été examiné avec soin; voici le résultat de cet examen : On remarque d'abord à l'extérieur, en avant les fongosités que nous avons déjà indiquées, fournies par la conjonctive, en arrière deux tumeurs formées de tissu mélaniquc. Le nerf optique, la sclérotique et la choroïde n'ont pas subi de désorganisation ; mais la rétine est sensiblement altérée, le cristallin est opaque. L'humeur vitrée, l'humeur aqueuse, ont disparu et sont remplacées par une masse mélanique et peu de matière encéphaloïde; l'iris est épaissi, décoloré...

» Le lendemain de l'opération, 24 octobre, le malade n'avait pas dormi pendant la nuit. Le pouls est bon; il n'y a pas de céphalalgie, mais un peu de douleur dans l'orbite. Les paupières sont tuméfiées.

» Le 25, il a un peu dormi, il souffre très peu; toutefois, lorsqu'il fait mouvoir l'œil droit, ces mouvements retentissent dans l'orbite gauche et occasionnent de vives douleurs.

» 26. État général excellent; on remplace les bourdonnets de charpie par une petite mèche.

» 27. Le malade n'a pas été à la garde-robe depuis l'opération; il a eu celte nuit quelques coliques, de la céphalalgie; on ordonne un lavement laxatif. Le lendemain, ces accidents avaient disparu.

» 29. Les paupières sont moins tuméfiées, la suppuration est assez abondante; on voit naître de tout le pourtour de l'orbite des bourgeons charnus de bonne nature.

» Le 3 novembre, même état; le malade a un peu souffert depuis trois jours d'une amygdalite, qui tend à se terminer par résolution.

5kU DE LA MÉLANOSE DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES.

» Le 8, l'orbite est remplie de bourgeons charnus; il n'y a plus que peu de suppuration; la tuméfaction des paupières a disparu. Le malade ne souffre pas; son état général continue d'être excellent. Sorti le lendemain de l'hôpital, cet homme est revenu le 13 à la consultation. L'orbite est toujours en bon état; il n'y a pas d'élancements ; la suppuration est presque complètement tarie; les bourgeons qui remplissent l'orbite, tendent à une cicatrisation prochaine;

» Nous avions perdu ce malade de vue, lorsque, le 17 janvier 18A2, il est rentré à l'hôpital, où il a été placé au n" 23. Le cancer a récidivé. Les paupières sont tendues, violacées, mais indolores, et laissent voir entre leur écartement une masse cérébriforme qui les repousse en avant; cette masse, du volume environ d'un petit œuf de poule, est insensible au contact d'un corps étranger, mais elle saigne avec la plus grande facilité. La face interne des paupières lui est fortement adhérente. Au milieu de la tumeur existe une ouverture irrégulière, qui la sépare en deux lobes, l'un supérieur, l'autre inférieur. Si l'on cherche à sonder la partie par cette ouverture, soit avec une sonde de femme, soit avec le doigt, on n'arrive que dans un sillon étroit et peu profond, ce qui démontre assez que le fongus a envahi la totalité de l'orbite. Cependant on tenta des scarifications, mais sans succès.

» Cette récidive, dit M. Larrey, n'a rien qui doive nous étonner ; nous l'avions prévue malgré toutes les chances favorables pour qu'elle n'eût pas lieu, et elle va nécessiter une nouvelle opération. Il est impossible, en effet, de différer, car le cancer, ainsi soumis au contact de l'air, ferait des progrès rapides ; il pourrait attaquer le périoste, les os mêmes, puis, s'étendant en profondeur, comprimer et même désorganiser le nerf optique, et enfin gagner le cerveau. On ne peut d'ailleurs chercher à conserver les paupières, car bien qu'elles paraissent encore saines à l'extérieur, la conjonctive qui les tapisse a contracté avec la masse fongueuse des adhérences tellement intimes, qu'on ne peut songer à les diviser par la dissection. Nous ferons donc l'ablation de la masse totale au moyen de deux incisions demi-elliptiques, parallèles aux bords de l'orbite et partant de l'angle interne pour se rejoindre à l'angle externe. Nous disons que ces incisions seront parallèles aux bords de l'orbite, pour indiquer que nous n'enlèverons pas tout le bord libre des paupières, voulant en laisser une petite portion, qui servira à l'occlusion de l'orbite quand le travail de cicatrisation sera terminé. Si après l'opération, comme il est très probable, l'orbite reste tapissé de fongosités que nous ne puissions enlever, nous les attaquerons avec le fer rouge. Malgré les dangers bien reconnus de ce moyen, nous croyons devoir l'employer dans ce cas, avec circonspection toutefois et en ayant soin de ne point pousser la cautérisation trop avant. Si par là nous ne détruisons pas complètement les tissus dégénérés, nous aurons déterminé au moins une vive inflammation, qui, donnant lieu à une suppuration abondante, pourra en modifier la vitalité ou les éliminer tout à fait.

» Le 26 janvier l'opération eut lieu, et le cautère actuel fut appliqué. On dut auparavant faire la ligature d'une petite artère venant de la palpébrale supérieure, puis on pansa avec une grosse mèche de charpie saupoudrée de colophane. Les douleurs causées par l'opération durèrent trois heures.

» 27. Le pouls est bon, la nuit n'a été que peu agitée. La plaie a donné une faible hémorrhagie. 11 y a eu une épistaxis. Les mouvements de l'œil droit causent peu de douleur dans l'orbite gauche. Le malade a de l'appétit; on lui permet deux bouillons.

» 28. Le pouls est bon; pas de céphalalgie. On lève l'appareil. 11 y a un peu de tuméfaction à la commissure interne des paupières ; les bords de la plaie se sont rapprochés ; la suppuration est peu abondante. Pansement simple; une portion maigre.

» 29. Même état. Nuit bonne. Un peu de mal de gorge. Une portion grasse.

» 30. Le malade a eu une nuit agitée, troublé qu'il était par les cris d'autres malades; cependant le pouls est bon. Il y a de la constipation. On ordonne un lavement; même régime alimentaire.

» 31. Le malade n'a pas dormi; il attribue son insomnie à la chute du pansement. La plaie est un peu grise ; les bords s'en sont un peu écartes.

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 545

» 1er février. Nuit mauvaise ; céphalalgie. Les bords de la plaie sont tuméfiés ; cependant la coloration en est bonne. On purge avec l'eau de Sedlitz.

» 2. Nuit excellente. Absence totale de douleurs. Les bords de la plaie, un peu renversés, sont ramenés au moyen de bandelettes agglutinatives.

» 3. La nuit a été bonne. Il n'y a pas de douleur dans la plaie. La ligature de la petite artère tombe huit jours après son application.

» h. La nuit a été bonne. La suppuration est abondante. La plaie est belle et sans tuméfaction; ses bords se rapprochent. Point de douleurs.

» 6. L'état de la plaie continue à être satisfaisant. La suppuration devient moins abondante. La commissure interne des paupières est encore un peu tuméfiée. L'état général du malade est très bon.

» Enfin le \k il n'y a presque plus de suppuration, les petites portions de paupières que l'on a ménagées tendent à se rapprocher, et la petite plaie qu'elles circonscrivent encore a une belle coloration. La tuméfaction de l'angle interne, quoique moindre, existe encore, mais sans dureté; elle est facilement déprimée par le doigt. L'état général du sujet est toujours excellent. Ainsi tout concourt à faire entrevoir une guérison prochaine, mais peut-on dire qu'elle sera définitive?

» Avant de donner cet article à l'impression, nous avons revu le malade ; il va toujours bien; le travail de cicatrisation est maintenant terminé. »

A la fin d'octobre, j'appris que M. G... avait été opéré à l'hôpital des Cliniques. Ernest Cloquet, de regrettable mémoire, alors interne à cet hôpital, eut la bonté de me céder l'œil extirpé. Malheureusement on l'avait placé dans un bocal ouvert, et l'évaporation de l'alcool l'avait laissé se décomposer en partie; toutefois en le plongeant alternativement dans une solution de chlorure d'oxyde de sodium et dans de l'alcool, je l'ai rendu apte à l'examen à l'œil nu et a la loupe, bien qu'un examen microscopique ne fût plus possible.

En prenant pour point de départ en arrière le nerf optique, coupé très près delà sclérotique, et comme point opposé en avant les lambeaux de la cornée séparés par une incision cruciforme, on peut parfaitement bien s'orienter et, malgré les différentes phases que l'affection a parcourues, comparer l'état actuel avec celui que l'œil offrait à la période de la maladie où il a été observé par moi, et où j'en ai fait prendre le dessin très exact. Il n'est pas difficile de se convaincre que les fongosités dont parle M. Larrey, fongosités qui ont été enlevées et cautérisées, étaient situées sur la tumeur mobile décrite et figurée plus haut. Comme cela a toujours lieu en pareil cas, la conjonctive, distendue par la tumeur mélanique extérieure qui augmentait incessamment, avait fini par se rompre. Bientôt après s'étaient développées des végétations, lesquelles, ainsi qu'une partie de la matière mélanique sous-conjonctivale, rendues sans doute méconnaissables par la phlegmasie chronique de la muqueuse et par une infiltration fibro-albumineuse, ont été excisées et cautérisées, ce qui devait nécessairement altérer la matière mélanique, par suite de l'épaississement du tissu cellulaire et d'une nouvelle infiltration résultant de la cautérisation. Voici pourquoi , à la place de l'ancienne tumeur extérieure, mobile, arrondie, et noirâtre au dehors, on trouve actuellement sur la pièce pathologique une autre tumeur d'une étendue presque double, encore mollasse et de la consistance ordinaire de la matière mélanique, mais immobile et infiniment plus pâle que la mélanose dont la cavité du globe oculaire est remplie; néanmoins elle est évidemment teinte par de la matière mélanée. Elle est entourée d'une espèce de membrane fibreuse formée par la conjonctive épaissie et son tissu cellulaire sous-jacent. On y reconnaît la présence d'une bride ou cloison fibreuse également formée par du tissu cellulaire épaissi. Il est facile de se convaincre que, comme une portion mélanique analogue dans la pièce de l'obs. 196 (fig. 5), cette substance est sortie entre les fibres déjetées ou détruites de la sclérotique. D'où je conclus que c'est de la mélanose entourée de débris de conjonctive changée en bourgeons végétants et qu'on peut appeler de mauvaise nature, mais non véritablement can-

céreux. Ces bourgeons se développent ainsi dans toutes les ulcérations longtemps exposées a l'air, ou enflammées soit par des caustiques soit par d'autres causes d'irritation locale. En tout cas, s'il y avait dégénérescence cancéreuse, elle n'existait que dans cette région; partout ailleurs la matière noirâtre se comportait comme la mélanose simple développée à la surlace concave de la choroïde. Ni dans cette partie, ni dans aucun autre point de la pièce, nous n'avons pu reconnaître de matière encéphaloïde.

La seconde tumeur que signale M. Larrey, et qu'il désigne comme étant située à la partie postérieure du globe et de nature mélanique, en offre effectivement tous les caractères. Elle est également sortie de l'intérieur de l'œil entre les fibres déjetées de la sclérotique, comme un prolongement de la matière mélanique déposée dans la cavité oculaire. Ce prolongement, ou tumeur accessoire, est un peu aplati , placé entre la sclérotique et le tissu cellulaire sus-sclérien condensé, absolument comme dans la pièce de l'obs. 196; on l'aperçoit à l'extérieur de la sclérotique, dont la continuité des fibres est visiblement interrompue par une petite bande linéaire, noire, que forme la matière mélanée, et qui réunit la tumeur principale intra-sclérienne avec la tumeur accessoire extra-sclérienne.

Maintenant que nous avons mis en lumière ces deux points principaux, suivons les tissus en commençant par la partie postérieure de l'œil. Le nerf optique, coupé près de la sclérotique, est flasque, grisâtre, diminué de volume, véritablement atrophié, et d'une teinte blanc-sale comme dans l'atrophie du globe. La circonférence du cordon formé par sa pulpe est très distante de sa gaîne. L'intervalle entre l'une et l'autre est rempli par du tissu cellulaire lâche, grisâtre et infiltré. La sclérotique est normale, la cornée entièrement opaque. Entre la choroïde et la sclérotique il y a une fausse membrane épaisse, comme on en trouve si souvent dans les yeux désorganisés et atrophiés à la suite d'ophthalmies internes chroniques. Toute la cavité de la choroïde est remplie par de la matière mélanique. Celte matière, comme dans l'observation 196, a poussé au-devant d'elle la rétine, l'hyaloïde et la capsule du cristallin, réunies à la partie antérieure du globe oculaire en une masse informe blanchâtre, en arrière de laquelle on peut cependant très bien reconnaître des portions de la rétine changée en une matière jaunâtre, granulaire et un peu tomenteuse, telle que je l'ai observée dans des pièces pathologiques d'épanchements sous-choroïdiens. La capsule du cristallin, placée en avant, est seule parfaitement distincte. Elle se présente sous la forme d'une coque vide, fibreuse etsur le point de devenir cartilagineuse; à la face interne, sa paroi postérieure est encore tapissée de débris crislalliniens. Nulle trace de l'iris; cette membrane, comme dans les pièces semblables, est confondue avec le bord antérieur de la choroïde, de l'hyaloïde et de la réline, qui forment une seule masse fibreuse, blanchâtre et épaisse, en forme d'anneau entourant la cristalloïde. En bas et en arrière, immédiatement au-dessous de la deuxième tumeur extra-sclérienne, à une petite distance de la coque oculaire, 2 millim. en arrière, 5 millim. en avant, la matière mélanée est traversée d'arrière en avant par une cloison presque fibreuse semblable à celles qu'on voit dans la fig. 5 (obs. 196). La choroïde, lisse et incolore à sa face externe, est en continuité en avant avec l'anneau blanchâtre ci-dessus décrit, et se prolonge à la partie postérieure de l'œil jusqu'à l'insertion du nerf optique. Entre elle et la sclérotique se trouve la fausse membrane que nous avons indiquée plus haut, et que nous regardons comme telle par les raisons suivantes : 1° Elle a la même structure et la même position que les fausses membranes que l'on trouve â la face externe de la choroïde dans les cas d'atrophie et d'ossification partielle de l'œil (pl. XXXVII, fig. 5). Elle offre surtout le même aspect qu'ont ces fausses membranes quand l'atrophie n'est pas encore ancienne. 2° Elle a comme elles une étendue et une épaisseur inégales. Elle n occupe que la partie postérieure de la sclérotique, juste au-dessus de celle où la matière mélanée présente à la face externe de la sclérotique le plus d'épaisseur. Sur le côté opposé, c'est-à-dire en avant, au-dessus de la première tumeur mélanique extérieure, on trouve entre la sclérotique et la choroïde une fausse membrane moins étendue, puis du tissu cellulaire teint d'une couleur brunâtre par une certaine quantité de matière mélanique infiltrée. En arrivant à la partie inférieure de la sclérotique, là où la face externe

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 5i7

de celle-ci commence à présenter des bosselures noirâtres , la fausse membrane postérieure , celle qui a le plus d'étendue, devient adhérente à la sclérotique et se perd k la circonférence de la masse mélanique qui, en arrière et en bas, a traversé la sclérotique. Sur la coupe de la pièce, on voit que cette fausse membrane fait avec la ligne tendineuse ou. cloison pseudo-membraneuse déjà décrite un angle assez ouvert, tandis que celte cloison fait un angle beaucoup plus aigu avec la partie inférieure de la sclérotique. C'est ainsi qu'il en résulte avec la sclérotique un compartiment inférieur, qui contient une seconde portion de matière mélanée, séparée de la mélanose principale remplissant toute la partie supérieure, ia plus grande, de la coque oculaire. Enlin, comme nous l'avons déjà dit, entre la sclérotique et le tissu cellulaire, condense en membrane mince quasi-fibreuse, qui la recouvre, on distingue un troisième compartiment où est encore renfermée de la matière mélanique. Dans la fig. 5, pl. LIV (obs. 196), on voit de pareilles cloisons pseudo-membraneuses et tendineuses.

En résumé, il est facile de reconnaître sur cette pièce la disposition que la mélanose simple affecte toujours dans l'œil. Tout indique que le développement et la marche de la maladie ont été ceux qu'on observe d'ordinaire dans l'organe visuel. La matière mélanée, déposée dans la cavité de la choroïde et, selon moi, sécrétée par cette membrane, a refoulé en avant la rétine, le corps vitré et toutes les parties qu'elle a rencontrées au-devant d'elle. Le corps vitré et le cristallin ont été résorbés par la pression. La rétine l'a été également, sauf un léger reste. La capsule du cristallin, la partie antérieure de la choroïde et le cercle ciliaire, qui en dehors enchâsse cette membrane, ont été épaissis et soudés ensemble. Par suite de la pression la face postérieure de la choroïde s'est enflammée, s'est épaissie, est devenue lisse et a changé de structure, mais sans subir aucune dégénérescence véritable. Comme après les ophthalmies internes suivies d'atrophie du globe, elle s'est recouverte au dehors d'une fausse membrane partielle, qui fait un angle avec la cloison d'apparence fibreuse traversant la cavité oculaire au milieu de la matière mélanique. Les fibres de la sclérotique, déjelées ou usées par la pression de cette même matière, l'ont laissée pénétrer au dehors, où elle forme une troisième couche entre la face externe de la sclérotique et le tissu cellulaire. Mais dans tout cela rien, selon nous, qui soit véritablement du cancer ; si toutefois une dégénérescence cancéreuse a eu lieu, elle n'a pas été primitive ; on ne peut la chercher que dans la partie antérieure mollasse de la tumeur. Partout ailleurs celle-ci a le caractère d'une mélanose simple ; les tissus, simplement déplacés et comprimés par la production morbide, ne sont nulle part envahis par elle dans leur substance. Dans cette mélanose la loupe ne montrait que des granules brunâtres pigmenteux, pareils à ceux de la choroïde, mais aucun élément hétéromorphe; le microscope, si la décomposition commençante n'en eût pas empêché l'emploi, aurait fait voir les éléments pigmenteux (pl. LV, fig. 7, et des cellules semblables aux cellules entièrement brunes de la fig. 9), mais aucune cellule cancéreuse (pl. LV, fig. 2, 3, 5, 6, 8-10). Malgré cela la dissection, comme on l'a vu, aurait parfaitement justifié l'extirpation du globe, si les indications de cette opération, moins positives, eussent exigé une justification quelconque.

Le 14 avril 1857, j'ai de nouveau examiné, avec M. H. Larrey, la pièce mélanique, conservée depuis plus de quinze ans dans l'alcool ; elle était en tous points conforme à la description ci-dessus. Le bocal ayant été agité, l'alcool, limpide jusqu'alors, est devenu trouble, brunâtre, puis alaissé déposer, après quelque temps de repos, une poudre noirâtre mêlée de petits fragments de même couleur, circonstance caractéristique pour la mélanose.

Mélanose de toute la cavité du globe. Pièce anatomique.

Ce dessin représente très lidèlcment une pièce pathologique que nous n'avons plus en notre possession, mais que nous avons soigneusement examinée dans ses plus petits détails au Cabinet d'anatomic de la

Faculté de médecine de Munich en avril 1835. C'est un œil extirpé sur le vivant par feu de Walther, et dont la cavité est complètement remplie par une masse de matière mélanique exactement semblable, pour sa disposition , à celle dont l'observation précédente donne la description, toutefois sans aucune trace de bourgeons végétants ou fongueux. La moitié postérieure de la sclérotique a été enlevée. Une section verticale a divisé l'oeil en deux parties latérales, l'une droite, l'autre gauche, qui présentent absolument le même aspect et les mêmes caractères ; la première seule, l'inférieure dans la figure, a été achevée avec tous ses détails par le peintre. L'espace ordinairement rempli par le corps vitré et le cristallin est entièrement occupé par une masse de matière brun-noirâtre finement granulée, composée de granules pigmenteux sans aucun élément cancéreux , rougeâtre en quelques points, et traversée çà et là par des stries blanchâtres, espèces de cloisons pseudo-membraneuses, semblables à celles décrites à la fin de l'observation précédente. Des restes de l'hyaloïde et de la rétine existent à la partie antérieure et supérieure de la cavité oculaire, mais sont rendus presque méconnaissables: 1° par les modifications qu'elles ont subies sous la pression de la matière mélanée, qui les comprime fortement d'arrière en avant ; 2° par une coloration rougeâtre, qu'a déterminée la présence de quelques gouttelettes de sang épanchées et infiltrées. La choroïde, amincie par la compression qu'exerce la masse mélanique, ne présente aucune trace de dégénérescence. On distingue parfaitement la continuité de sa partie antérieure avec l'iris. Cette dernière membrane est immédiatement appuyée contre la surface postérieure de la cornée transparente ; on la reconnaît dans le dessin à une ligne noire. Derrière elle on aperçoit la cristal loïde, devenue opaque et considérablement épaissie. Le cristallin a également perdu sa transparence; il présente une coloration jaunâtre et, en quelques points de son tissu, des taches rougeâtres très petites. L'espace compris entre sa surface postérieure et le feuillet correspondant de la capsule est rempli par une matière semblable à du sang épanché, indiquée dans la figure par une ligne rouge-foncée assez épaisse. On voit que toutes ces parties (l'iris, la capsule, le cristallin) n'occupent pas leur position normale ; pressées d'arrière en avant par la masse mélanique, elles ont été refoulées jusqu'à la face postérieure de la cornée, sur laquelle elles s'appuient. Immédiatement au-dessous de cette dernière membrane existe un éraillement considérable de la sclérotique, laquelle, dans le reste de toute son étendue, a conservé son intégrité; mais là ses fibres écartées livrent passage à la substance mélanique, qui fait saillie à l'extérieur,el forme en ce point une large tache noirâtre dont la présence avait été facilement constatée sur le vivant.

En septembre 1835 Walther, examinant les dessins de ma collection, m'a dit que la pièce dont je viens de donner la description anatomique avait été extirpée par lui sur un homme d'une quarantaine d'années à cause d'un fongus hématode. Or, sous ce nom, ce grand chirurgien confondait l'encéphaloïde (670), la mélanose et les tumeurs vasculaires (686), comme on peut s'en convaincre en lisant son mémoire publié en 1823 ('), travail très remarquable pour le temps où il a été publié, mais dont la partie anatomique, déjà imparfaite alors par la confusion que nous venons d'indiquer, n'est plus du tout au niveau de la science aujourd'hui.

663. Traitement de la mélanose oculaire. — Les observations qui précèdent suffisent pour démontrer que les ressources de la thérapeutique sont fort bornées dans la mélanose oculaire. Dans la première période on peut espérer atrophier le globe et avec lui la production morbide, en employant un traitement antiphlogistique, dérivatif et résolutif, les émissions sanguines locales et générales, les purgatifs, les aniiplasliques, enfin tout

(') Sur l'induration, le squiirhe..., le sarcome médullaire, le fongus hématode... (Journal de chirurgie, etc., par Graefe et Walther, 1823, t. V, p. 189 et suiv., p. 563 et suiv.; en allemand.)

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 549 ce que nous indiquerons comme efficace pour obtenir l'atrophie de l'œil affecté d'encéphaloïde rétinien (682). A ces moyens il faut associer tous ceux qui peuvent améliorer la constitution et faire cesser les complications et l'action des causes générales. Parmi ces dernières se trouvent très fréquemment la pléthore abdominale, la dysménorrhée et la disposition hémorrhoïdale, auxquelles il convient d'opposer, outre les moyens déjà mentionnés, les emménagogues (gommes-férulacées, sabine), les préparations de soufre et les aloétiques. Lorsque ces moyens n'amènent pas l'atrophie du globe, ils peuvent du moins ralentir la marche de la maladie et prévenir la dialhèse constitutionnelle ; car la mélanose oculaire est rarement une maladie locale; en même temps ou postérieurement elle envahit d'ordinaire d'autres organes, quelquefois même lorsque l'œil a déjà été enlevé.

Passé la première période, l'efficacité de ce traitement devient minime ou nulle, et Y extirpation du globe est le seul moyen rationnel, qui cependant est loin de prévenir toujours la récidive. Par cette raison la thérapeutique ci-dessus indiquée comme utile pour enrayer la disposition constitutionnelle doit être continuée même après cette opération.

Quant aux deux méthodes de celle-ci, ['extirpation proprement dite et Yênucléation, aux précautions pratiques et aux pansements, nous les exposerons brièvement dans les obs. 197, p. 552, et 20/j bis.

66/|. Outre le globe oculaire, les paupières et la cavité orbitaire peuvent être le siège de la mélanose.

Mélanose de ïorhite. — Elle est tantôt primitive, c'est-à-dire existant seule sans mélanose du globe (obs. 199 bis), ou précédant l'invasion delà maladie dans cet organe (obs. 199), tantôt secondaire, consécutive à la mélanose interne du globe, et ne se développant parfois qu'après l'extirpation de celui-ci. C'est à cette dernière qu'appartient l'observation 197.

Le traitement est le même que celui de la mélanose oculaire (663). L'extirpation de la tumeur, à cause de ses difficultés et de son danger pour l'œil, doit être ajournée, à moins d'indications urgentes, tant que persiste la faculté visuelle,

Mélanose de l'orbite consécutive à une mélanose cancéreuse du globe oculaire droit, laquelle avait nécessité

V extirpation de cet organe.

M. H...., âgé de trente-quatre ans, d'une bonne constitution, habituellement bien portant, n'ayant présenté jusqu'alors aucune trace d'affection scrofuleuse ou cancéreuse, reçut, vers 1832, un coup de doigt dans l'œil droit. A la suite de ce coup il perdit complètement la vue des deux yeux pendant trois mois environ. Il fut soigné à cette époque par l'oculiste Grandjean, qui employa tour à tour les émissions sanguines, les émollients, les révulsifs, les sinapismes, les vésicatoires, etc. Au bout de trois mois de traitement, il avait recouvré graduellement et presque entièrement la vue de l'œil gauche; mais la vision ne s'est jamais rétablie de l'œil droit. Cependant il se trouva assez bien pour re-

prendre ses occupations de serrurier. 11 n'éprouvait dans l'œil droit aucune espèce de douleur. Trois ans après l'accident dont nous avons parlé, son œil, nous dit-il, devint d'une couleur bleuâtre, et à la surface « du blanc de l'œil» se montraient de petits points ronds, noirâtres, de la grosseur de grains de millet. Il consulta à la Pitié, Sanson, qui lui fit pratiquer des saignées abondantes, appliquer des sangsues à la tempe droite, et faire des frictions avec la pommade ammoniacale. En 1840 enfin, il entra dans le service de Lisfranc, qui lui fit à l'œil une petite opération dont il ne peut nous rendre compte. A cette époque, il éprouvait des donleurs de tête très violentes-, des élancements dans l'œil droit, symptômes qui persistèrent jusqu'au moment où il se présenta à nous.

Au commencement de 1843, nous le vîmes pour la première fois ; il nous offrit une affection irrégulière de l'œil, qui nous frappa par sa singularité même, à tel point qu'en septembre 1844, lors d'une leçon clinique (') dont nous tirons pour une grande partie la présente observation, nous nous en rappelions les détails de la manière la plus explicite et la plus complète.

On observe quelquefois des destructions de la cornée avec stapbylôme complet de l'iris. Dans les cas de ce genre (voyez par exemple les obs. 117, pl. XXX, fig. 1; 124, XXXI, 6), on trouve en place de la cornée une surface d'un bleu noirâtre, quelquefois légèrement lobulée, mais lisse, formée par l'iris mis à nu. Ceci arrive le plus souvent après des ophlhalmies puriformes. Chez notre malade il y avait une surface bleu-noirâtre semblable ; seulement l'iris en procidence, occupant la place de la cornée qui n'existait plus, empiétait plus que d'ordinaire sur la marge de la sclérotique. La tumeur, bosselée, était repliée par ses bords sur ceux de la sclérotique, que nous ne pouvions apercevoir. Cette disposition nous représentait un slaphylôme iridien complet très considérable. Tel fut aussi notre diagnostic, et nous déclarâmes que la simple cautérisation, qui quelquefois arrête la marche de staphylômes même volumineux, n'était pas praticable ici ; elle aurait déterminé une irritation trop intense sur une grande surface. L'ablation du staphylôme, ou du moins de sa partie centrale, nous parut indispensable. Nous agitâmes un instant la question de savoir si nous avions affaire à une mélanose, dont quelques taches bleuâtres à peine commençantes de la sclérotique nous portaient à soupçonner l'existence; mais nous abandonnâmes cette opinion, n'ayant jamais vu de mélanose de l'œil compliquée de staphylôme complet de l'iris, et ne trouvant point dans la sclérotique ces bosselures d'un bleu ardoisé, qui accompagnent d'ordinaire la mélanose du globe.

Par ces raisons, nous nous bornâmes à enlever la plus grande partie du staphylôme, et nous fûmes étonnés de ne point mettre à nu, non pas le cristallin, qui devait avoir été expulsé, mais le corps vitré; nous trouvâmes, au contraire, une surface noirâtre, légèrement pointillée, évidemment formée de substance mélanique. En même temps nous découvrîmes de petites hosselures noirâtres, inégales, situées dans la partie voisine de la sclérotique, au-dessous de la circonférence du staphylôme, laquelle s'était repliée sur elle et qu'alors seulement nous pûmes relever. Dès lors notre diagnostic dut être modifié; nous déclarâmes qu'il ne s'agissait point d'un simple staphylôme, mais bien d'un dépôt de matière mélanique dans le globe oculaire. Du reste, nous n'avons jamais pu nous rendre compte de la marche de la maladie dans ce cas, qui nous paraît être unique dans son genre. Nous avons vu un grand nombre de mélanoses de l'œil, sans jamais avoir trouvé cette complication de staphylôme complet de l'iris. Le staphylôme était-il ici la suite de la mélanose , laquelle aurait constitué l'affection primitive? Cette supposition n'a rien que de possible. Lorsque la matière mélanique, par son accumulation trop considérable, a fortement distendu la coque oculaire, elle détermine dans un point quelconque son usure ou son ramollissement et sa rupture, et alors la tumeur formée par cette matière vient faire saillie au dehors. Ici elle pouvait, après la destruction complète de la cornée, être restée recouverte de l'iris devenu staphylomateux ; mais, ce cas admis, l'affection ne saurait avoir marché très rapidement, car le staphy-

|" (') Gazette des hôpitaux, 1844, n° 132, et 1845, n* 33.

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 551

lôme de l'iris était complet, et il ne restait pas la moindre trace de la cornée, donc la rupture ou l'usure devait avoir été plus ou moins lente. Nous n'avons pu savoir quelle a été l'opération pratiquée par Lisfranc, et si peut-être il n'a pas enlevé une partie de la cornée pour des végétations semblables à celles qui se sont formées plus tard.

Immédiatement après l'opération nous relevâmes les lambeaux de la circonférence de l'iris pour examiner la sclérotique, et nous trouvâmes les bosselures noirâtres dont nous avons parlé. Dès lors nous dûmes déclarer au malade qu'il faudrait peut-être, dans un temps plus ou moins rapproché et que nous n'étions pas à même de fixer, en venir à l'extirpation du globe oculaire, mais que, pour le moment, cette opération pouvait être ajournée.

A la suite de cette opération, M. H. ... vint régulièrement nous voir pendantun mois. Nous employâmes les aniiphlogistiqucs, les mercuriaux, les dérivatifs, principalement sur le tube digestif, les cataplasmes émollients sur l'œil malade, tout l'appareil des moyens thérapeutiques à l'aide desquels nous pouvions espérer amener l'atrophie du globe oculaire. Peu à peu nous obtînmes en effet ce résultat; l'oeil diminua manifestement de volume, et nous eûmes l'espérance que la maladie se terminerait de cette manière favorable. Non-seulement nous avions lieu de penser que la substance mélanique ne se produirait pas en plus grande quantité, mais encore que celle qui existait déjà finirait par disparaître. Nous avons plusieurs fois dans l'encéphaloïde rétinien, et une fois (obs. 194) dans la mélanose oculaire interne, amené cette marche rétrograde par les moyens indiqués ci-dessus, et nous reviendrons plus loin (682) sur cette terminaison.

Sur ces entrefaites le malade quitta Paris sans nous prévenir, ce que nous regrettâmes d'autant plus que, lors de ses dernières visites à notre clinique, la surface de la plaie avait dans plusieurs points poussé des bourgeons blafards et suspects, qui nous inquiétaient assez sur le résultat définitif. A la circonférence la plaie s'était recouverte d'une membrane bleuâtre ardoisée. Ce que j'avais pris pour l'iris avant l'opération, n'était-il pas une membrane bleuâtre semblable développée à la surface de la mélanose après la destruction de la cornée? cela me parait très probable aujourd'hui, mais le fait est trop loin dans mes souvenirs, pour que je puisse trancher la question.

Le 24 septembre 1844, M. H... revint nous trouver. Depuis un an l'œil arecommencé à augmenter de volume; aujourd'hui il présente entre les paupières une saillie considérable, surmontée d'une tumeur bleu-ardoisée noirâtre, du volume de deux moitiés de cerise placées l'une au-dessus de l'autre. Le tiers supérieur est en partie recouvert par la paupière supérieure, sur laquelle la moindre pression est douloureuse. La tumeur est divisée en trois lobes aplatis, de volume à peu près égal et séparés par deux sillons superficiels. Le lobe supérieur est plus pâle que le moyen ; l'inférieur est d'une coloration plus violacée que les deux autres et beaucoup moins sensible à la pression. Le malade éprouve des douleurs de tète presque continuelles; l'intérieur du globe oculaire est le siège de picotements incessants et intolérables. Notre opinion fut que l'extirpation de l'œil était devenue indispensable; nous en avertîmes M. H. ..

« Dans le cas actuel, » — disions-nous à nos auditeurs, — « il est une circonstance qui viendra peutêtre nous gêner dans l'opération. La tumeur est divisée en trois lobes, et ces lobes peu rénitents, assez mollasses en apparence, ne recouvrent que faiblement la partie antérieure du globe oculaire. Ces tissus pourraient bien se déchirer, ce qui rendrait l'opération plus longue et plus douloureuse, en nous obligeant à nous servir de pinces pour saisir les lambeaux. Cependant nous espérons que cet accident n'aura pas lieu.

« Une fois l'opération faite, nous devrons examiner avec attention si quelque cause générale entretient la maladie, afin de remédier, s'il est possible, à l'action de cette cause. Jusqu'ici nous n'avons trouvé que des hémorrhoïdes, dont M. H... a été affecté. Elles fluent périodiquement, mais peu ; le malade a actuel-

lenient ce teint blême et terreux que les pathologistes anciens ont appelé color abdominal is. Il faudra probablement plus tard activer et régulariser ce flux, dont la suppression ou le développement insuffisaDt est quelquefois une des causes de la mélanose.

« On a, dans ces derniers temps, appliqué à l'extirpation du globe la myotomie oculaire, en énucléant pour ainsi dire l'oeil par la section des muscles. Cette méthode, que nous appelons Yénucléation, n'est applicable qu'aux cas où l'on est sûr de n'avoir affaire qu'à une maladie limitée à l'organe lui-même et n'intéressant nullement les parties environnantes contenues dans l'orbite. Il faut que l'encéphaloïde delà rétine ou la mélanose du globe n'aient pas dépassé la première ou, du moins, la deuxième période, pour qu'on puisse recourir à l'énucléation avec un pronostic favorable. Or tel n'est pas ici le cas ] car, même dans les cas de mélanose simple, à un degré aussi avancé, l'affection peut avoir traversé la coque oculaire en arrière et envahi les parties molles qui remplissent l'orbite ; lorsqu'on n'enlève pas tous les points malades, il y a danger que la substance mélanique ne repullule et ne s'étende aux tissus environnants. En outre, dans l'énucléation, la pression que le crochet mousse exerce sur le globe ajoute aux chances de rupture de la mince enveloppe antérieure du tissu morbide, accident dont nous avons déjà, plus haut, signalé les inconvénients.

«Nous devrons donc avoir recours à l'ancienne méthode, que nous appellerons, par opposition à l'énucléation, Xextirpation.W faut enlever, autant que possible, tout le coussinet de parties molles qui remplit l'orbite. Après avoir largement incisé la commissure externe et détaché le ligament palpébral externe pour pouvoir bien relever les paupières, on traverse horizontalement de dehors en dedans le globe oculaire avec un fort ténaculum courbé très pointu (l'alêne de Sehrnucker), qui permet de lui imprimer beaucoup plus facilement les mouvements nécessaires dans toutes les directions. On cerne le globe par deux incisions se:r.i-circulaires de la conjonctive, la première inférieure, pour ne point être gêné par le sang qui s'écoule de la plaie, la seconde supérieure, Ces deux incisions doivent être faites dans le grand repli de la conjonctive, ou tout au moins aussi loin que possible des rebords orbitaire?, afin de conserver de cette membrane la plus grande surface possible. Les bords libres des sections se réunissant après la guérison, on obtient une cicatrice plus creuse lorsque la conjonctive a été conservée dans une grande étendue, et, par cela même, on a plus de chances de pouvoir adapter plus tard un œil artificiel. Ceci, toutefois, ne s'applique qu'aux cas où la conjonctive est saine partout. Le globe oculaire et les parties environnantes, les muscles et le coussinet cellulo-adipeux orbitaire, sont détachés à l'aide d'un bistouri convexe à lame étroite, enfoncé au fond de l'orbite et conduit par des mouvements de scie le long des parois de cette cavité qu'il rase de très près, en commençant par l'inférieure et en terminant par la supérieure. La section du nerf optique est pratiquée en dernier avec des ciseaux courbes, aussi loin en arrière qu'il est possible.

« Nous ne faisons aucune tentative pour enlever la glande lacrymale, lorsqu'elle n'est pas manifestement désorganisée, afin de ne point prolonger inutilement l'opération, et surtout de ne point dénuder la paroi orbitaire supérieure et donner ainsi lieu à la carie ou à la nécrose de cette portion du frontal.

« Le pansement, trop compliqué peut-être entre les mains de la plupart des chirurgiens, nous paraît un des points les plus importants. Nous n'exerçons pas de compression pour arrêter l'hémorrhagie, qui d'ordinaire cesse par la simple injection d'eau froide poussée en jet continu et un peu fort. Cette méthode a le double avantage d'enlever les caillots de sang à mesure qu'ils se forment, et de permettre, à la fin de l'opération, de bien examiner les parois de la cavité orbitaire. La perte de sang, le plus souvent assez considérable sans être néanmoins excessive, prévient les accidents inflammatoires que favorise au contraire la compression. C'est grâce à ces deux circonstances, à savoir, de ne pas enlever sans indication positive la glande lacrymale, et de ne pas bourrer sans nécessité l'orbite d'amadou et de charpie,

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 553 que nous avons obtenu jusqu'à ce jour des résultats extrêmement satisfaisants. Sur trente malades environ k qui nous avons pratiqué cette opération, généralement redoutée à cause de Phémorrhagie et des accidents inflammatoires, nous n'en avons perdu qu'un seul par les suites immédiates, et nous n'avons eu que dans ce seul cas à combattre des symptômes inflammatoires ou cérébraux. Le plus ordinairement, nous avons accordé dès les premiers jours une nourriture légère, du bouillon dès le troisième , et nous avons toujours obtenu une cicatrisation prompte, abstraction faite des cas de récidive, qui malheureusement, on le sait, sont très fréquents lorsqu'on a affaire à des dégénérescences cancéreuses. Sur les vieillards comme sur les enfants trèsjcunes (nous en avons opéré de troisjà six ans), celte règle n'a pas souffert d'exception. Deux fois seulement nous avons eu des hémorrhagies considérables et difficiles à arrêter, où il a fallu recourir à la compression. Encore, de ces deux cas, un seul peut-il compter comme une véritable extirpation de l'œil ; il est relatif à un sujet que nous avons opéré au commencement de 1843 pour une mélanose. L'autre était plutôt l'extraction d'une tumeur encéphaloïde de l'orbite chez un individu qui avait déjà subi l'extirpation du globe oculaire, et chez lequel l'artère opbthalmique était considérablement dilatée (pl. LXXIV). »

Revenons maintenant à notre malade. Le 3 octobre, l'opération fut faite de la manière exposée ci-dessus; elle présenta quelques particularités notables. J'avais senti sous le bistouri, du côté interne du globe oculaire, une substance dure et résistante, criant sous le scalpel, qui me fit craindre un commencement de dégénérescence cancéreuse des parties molles. L'extirpation terminée, j'explorai attentivement avec le doigt la cavité orbitairc, et fis répéter cet examen par plusieurs des médecins présents à l'opération. Le résultat de cette exploration et de la dissection superficielle de la pièce ne sembla point confirmer ma supposition. L'hémorrlntgie fut très abondante, malgré les injections froides, et ne céda qu'au tamponnement à l'aide de morceaux d'amadou superposés. Au milieu de la nuit, elle se reproduisit légèrement à la suite d'un mouvement brusque que fit le malade; mais elle céda promptement. J'attribuai cette persistance de l'hémorrhagie à la circonstance que les injections froides n'avaient point été faites d'une manière continue et suffisamment prolongée. De plus, il y a lieu de penser que, comme dans le dernier cas de mélanose, opérée par moi en 18/43, il y avait ici un commencement de maladie de l'artère ophthalmique.

La dissection minutieuse du globe oculaire confirma le diagnostic, sauf sur un seul point. Ayant observé qu'en général les dégénérescences s'arrêtent lors de l'atrophie de l'œil, et ayant même fondé sur cette observation un traitement par les antiphlogistiques, les mercuriaux et les préparations iodurées, traitement qui m'a souvent réussi dans l'encéphaloïde de la rétine (683) et une fois même dans la mélanose oculaire (obs. 194), j'avais pensé que, dans le cas actuel, l'atrophie s'était arrêtée dans sa marche lors des nouveaux progrès de l'affection mélanolique. J'avais donc supposé que l'accumulation de la matière mélanique avait soulevé et distendu la cicatrice et la conjonctive, et formé ainsi les trois mamelons ou lobes de la tumeur qu'on avait vus à la face antérieure de l'œil entre les paupières. 11 n'en était point ainsi ; ces trois lobes n'étaient pas formés par de la matière mélanique simple, mais par une véritable dégénérescence fongueuse, cancéreuse, des bourgeons charnus blafards qui s'étaient développés sur l'ulcération après la première opération, et qui existaient encore au moment où le malade cessa ses visites. Ces fongosilés remplissaient l'espace qu'auraient dû occuper l'iris et les deux chambres de l'œil.

La sclérotique était épaissie, très dure, et présentait dans la direction des quatre muscles droits les quatre sillons plus ou moins profonds, mais toujours distincts, que l'on observe dans les yeux atrophiés (575). Les deux tiers postérieurs de la cavité du globe oculaire, fort rapetissée par l'atrophie, étaient remplis par de la matière mélanique d'un brun foncé presque noir, beaucoup plus dense que dans la plupart des cas, à cause de la pression que lui avait fait subir la sclérotique, épaissie k la suite de l'atrophie et contractée sur elle-même. Entre cette masse mélanique et la sclérotique, on rencontrait

encore des traces de la choroïde normale, mais détruite çà et là. par la compression et la résorption.

Au centre et à la partie antérieure de la substance mélanique, entre elle et les fongosités que nous avons indiquées, se trouvait une couche de tissu fibreux gris-blanchâtre, formée par les débris de la membrane hyaloïde et de la capsule cristallinienne comprimées; ces débris contenaient dans leur intérieur quelques portions d'une substance jaunâtre et fibreuse, présentant tout à fait l'aspect qu'offre la rétine, lorsqu'elle est complètement décollée, refoulée en avant et comprimée par un liquide ou une matière solide développée entre elle et la choroïde.

Le nerf optique, coupé à son extrémité postérieure, est mince, flasque, jaunâtre et lâchement enveloppé par sa gaîne fibreuse, disposition absolument semblable à celle que l'on constate dans les cas d'atrophie du globe oculaire ; mais en outre, il présente une légère infiltration grisâtre et un anneau noir qui l'enveloppe. Celte infiltration et cet anneau proviennent d'une certaine quantité de matière mélanique, déposée entre le nerf et sa gaîne.

En disséquant la gaîne jusqu'à l'entrée du nerf optique, on trouve que, dans ce point, elle se dilate en un large sac rempli par une quantité considérable de substance mélanique, qui se continue avec celle contenue dans la cavité du globe oculaire, et qui a pénétré entre les fibres déjetées et écartées de la sclérotique. Le tissu cellulo-graisseux orbitaire est partout sain; mais le muscle droit interne est beaucoup plus volumineux qu'à l'état sain et converti en une substance lardacée, rougeâtre, dégénérescence cancéreuse évidente semblable à celle qu'on voit dans les pl. LV, fig. 1 et LVI, fig. 6. C'est dans ce point que, pendant l'opération, j'avais senti sous le bistouri une substance résistante, criant sous le tranchant de l'instrument. Bien que la plus grande partie du muscle se trouve adhérente au globe, et que le doigt, pendant l'exploration de la paroi orbitaire interne, n'eût point rencontré de tissu d'une consistance semblable, cette circonstance est néanmoins triste et fait craindre une rechute de la mélanose cancéreuse.

L'opération ne fut suivie d'aucun symptôme inflammatoire; il n'y eut pas même de fièvre. Dès le second jour, on accorda du bouillon, des potages, et bientôt même des aliments plus solides. La débilité produite par la perte de sang diminua rapidement; la suppuration, de bonne nature, entraîna le plus grand nombre des morceaux d'amadou employés pour le tamponnement. A mesure que l'on enlevait ces morceaux et que le bandage était desserré, les douleurs de tète produites par la compression se dissipaient peu à peu.

Le 9 octobre, il ne restait plus au fond de l'orbite qu'un seul morceau d'amadou, fort petit et recouvert d'un peu de pus grisâtre. Lorsque je voulus l'enlever en le tirant légèrement avec une pince, le sang sortit en jet. Le morceau d'amadou était adhérent à une eschare qui s'était détachée. L'hémorrhagie fut très abondante, et, malgré des injections prolongées d'eau froide dans l'orbite, ne s'arrêta que par une longue et forte compression, exercée sans nouvelle introduction d'amadou , à l'aide de charpie et de bandes fortement serrées appliquées à l'extérieur des paupières. Les douleurs orbitaires se reproduisirent par le fait de cette compression.

Le ik, sans que le malade ait fait aucun effort, nouvelle hémorrhagie qui dure deux heures.

Dans la nuit du 19 au 20, après un effort d'éternument , et dans celle du 20 au 21, hémorrhagies, mais moins longues et moins abondantes que les précédentes ; faiblesse extrême du malade, qui rend involontairement ses selles dans le lit. Depuis ce jour, l'hémorrhagie ne se reproduisit plus ; il n'y avait pas eu moyen de lui opposer la ligature de l'artère, puisque jamais on n'avait pu voir nettement ni isoler celle qui donnait le sang; des recherches ultérieures pour y parvenir n'auraient eu sans doute pour résultat qu'une perte de sang plus considérable, dangereuse à eause de la faiblesse du malade. D'ailleurs, eût-on réussi à appliquer une ligature, on voit bien que l'hémorrhagie se serait reproduite après sa chute, puisque plusieurs fois elle est revenue après cinq jours d'intervalle, ce qui nous semble prouver

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 555 suffisamment que sa cause doit être cherchée dans un état pathologique de l'artère et des parties molles voisines.

Après quelques jours de l'emploi des analeptiques et d'aliments liquides, on donne de nouveau un régime plus substantiel et très succulent, qui est continué pendant longtemps. Le repos le plus absolu est recommandé au malade, afin d'éviter un retour de l'hémorrhagie. Les forces reviennent promptement. La suppuration est louable; l'orbite se remplit de bourgeons charnus de bonne nature que, toutefois, par précaution, je cautérise de temps à autre assez profondément avec l'azotate d'argent, surtout du côté interne où le muscle a été trouvé altéré.

Le 18 novembre, jour de la sortie du malade, la cicatrisation est presque complète partout, si ce n'est au sommet de l'orbite où il y a encore un petit creux qui suppure. Depuis plus de quinze jours, les forces sont complètement rétablies, et le teint du visage, autrefois terreux, est devenu beaucoup meilleur.

Mes recherches ne me firent pas trouver d'autre cause constitutionnelle de la mélanose que les hémorrhoïdes; je me proposais de les régulariser par l'usage interne du soufre et des aloétiques aussitôt que la santé générale serait définitivement consolidée, mais je ne revis M. H... qu'en 1851. A cette époque, je ne constatai dans son œil opéré aucun phénomène morbide. Deux ans plus tard, le 13 janvier 1853, il vient de nouveau à ma clinique ; l'œil opéré offre l'aspect suivant :

Il existe sous la partie externe de la paupière supérieure droite une tumeur irrégulièrement arrondie, rénitente, élastique, légèrement fluctuante à son centre, de la grosseur d'une noix environ, dont la base est fixée à la partie supérieure et un peu externe de l'orbite, et dont le sommet, dirigé en bas et en dedans, ne se laisse pas déplacer. Ce qui frappe le plus dans cette tumeur, c'est sa couleur d'un bleu noirâtre ardoisé qui, même pourceux qui ne connaissent pas les antécédents d'H .., rappelle la mélanose, bien que la consistance de la tumeur et la sensation de fluctuation que l'exploration y produit fassent plutôt naître L'idée d'un kyste fibreux contenant un liquide coloré en noir. La paupière supérieure, à la commissure externe de laquelle on voit encore les cicatrices delà première opération qui s'étendent vers la tempe, est complètement abaissée et immobile. La partie inférieure externe de son bord libre est même adhérente au contenu de l'orbite. L'extirpation de cette tumeur mélanique, probablement cancéreuse et adhérente à la paroi orbitaire supérieure externe, est décidée, et le malade doit entrer à ma Clinique le 17 janvier.

Le jour fixé, H. .. revient de nouveau. La peau de la paupière supérieure droite et de la région circumorbitaire est le siège d'un érysipèle œdémateux, accompagné de fortes douleurs dans ces parties et dans toute l'étendue de l'orbite. Cet accident, assez fréquent dans les tumeurs de l'orbite arrivées à un certain degré, me force d'ajourner l'opération et d'employer un traitement antiphlogistique dérivatif. (15 sangsues au devant de l'oreille droite, purgatif, onctions au pourtour de l'orbite avec l'onguent napolitain laudanisé, pédiluves.)

Huit jours plus tard, l'œdème inflammatoire étant dissipé, la tumeur revient à son aspect primitif, si ce n'est que la teinte noire ne s'étend pas aussi loin en haut que lors de la première visite du malade. C'est alors que fut fait le dessin (pl. L1V, fig. 6), auquel la description ci-dessus donnée de l'affection est encore très conforme.

Le 24 février, je pratique avec la pointe d'une lancette une ponction exploratrice au milieu de la tumeur. Quelques gouttes d'un sang noirâtre , mélangées de quelques petits grumeaux un peu plus fermes de matière mélanique et accompagnées d'un liquide roussâtre, sortent par l'ouverture. Le stylet, introduit de bas en haut, pénètre, à travers un tissu homogène mais peu résistant, jusqu'à la paroi supérieure externe de la voûte orbitaire. Le stylet retiré et. le sang épongé, on remarque à travers les lèvres de la plaie une petite portion de substance mélanique entraînée par l'écoulement qui a eu lieu après la

ponction. Je fais rentrer cette partie de la tumeur derrière les lèvres de la plaie, que je réunis par des bandelettes agglutinatives.

Je remis à un autre jour l'extirpation; mais, tombé malade, je fus forcé de prier M. Nélaton de se charger de l'opération. Voici l'extrait d'une leçon clinique de ce professeur ('), relative à M. H...

< Dès que cet homme se trouva mieux, il sortit de la Pitié pour aller consulter M. Sichel. Cet habile

oculiste, après avoir examiné l'œil avec le plus grand soin, reconnut la nature du mal et déclara que l'extirpation de l'organe était le seul et indispensable moyen auquel il dût recourir pour mettre un terme à ces douleurs et à une affection dont les progrès incessants allaient bientôt offrir une gravité au-dessus des ressources de l'art. Le malade se résigna: l'œil fut enlevé, et le succès le plus complet couronna cette opération. En effet, quelque temps après, cet homme cessa de souffrir, et put travailler pendant huit années sans éprouver aucun symptôme de sa maladie oculaire.

« Il en était là lorsque, il y a quelques mois, il commença à reconnaître qu'une petite tumeur se développait au-dessous de la paupière supérieure du côté droit. Il ne la vit pas, mais il la sentit à travers les téguments; comme elle permettait très bien l'exploration, il lui fut facile d'apprécier sa souplesse et son faible degré de consistance. Elle grossit peu à peu et acquit bientôt un volume considérable; les téguments palpébraux qui la recouvrirent se tuméfièrent et prirent une teinte violacée et brunâtre.

« Le rapide développement de la tumeur commença à l'effrayer, et il retourna chez M. Sichel. Ce médecin ayant constaté, dans la tumeur, une fluctuation qui lui parut évidente, fit une ponction sur le point le plus saillant delà paupière. Il ne sortit de l'ouverture que quelques gouttes d'un liquide noirâtre mêlé de sang.

« C'est dans ces conditions que M. Sichel adressa ce malade à M. Nélaton...

« Voici ce que l'on constate, à la visite, le jour même de l'opération. Sous la paupière supérieure de l'œil droit, vers la partie externe de cette paupière, on trouve une tumeur qui correspond à la partie externe de l'orbite. En dehors on reconnaît les traces cicatricielles de l'incision faite par M. Sichel, lorsqu'il pratiqua l'extirpation de l'œil ; elle suit une direction représentée par le prolongement, en dehors, de la fente pal pébrale. La tumeur forme un relief sur la moitié externe de la paupière, et occupe toute la portion de la cavité orbitaire sous-jacente. Elle forme, dans cette région, une saillie qui se perd d'une manière insensible dans les parties voisines. Elle est molle et fluctuante. On voit, à sa surface, une petite tache noirâtre, trace manifeste d'une ponction récente.

« M. Nélaton cherche à reconnaître les connexions qu'affecte cette tumeur avec les tissus ambiants.

« Est-elle profondément enfoncée dans l'orbite, ou bien est-elle adhérente à la paupière et développée dans l'épaisseur de ce voile membraneux? Pour résoudre cette question, il imprime à la paupière des mouvements d'élévation, d'abaissement et de latéralité, et voit que ces divers mouvements ne sont pas communiqués à la tumeur. D'un autre côté, l'exploration directe lui apprend qu'elle est adhérente à la partie supérieure et externe de l'orbite, qu'elle semble se perdre sous le rebord orbitaire, dans l'excavation qui est destinée à loger la glande lacrymale et dans les parties avoisinantes. Quoique la paupière soit parfaitement intacte et exempte d'adhérences (2), on ne peut la soulever d'une manière suffisante pour aller à la recherche des limites des tissus envahis par le mal.

« Dans ce moment, il n'y a pas de douleurs extrêmement vives; cependant le malade désire ardemment l'opération. M. Nélaton, de son côté, croit qu'il est de son devoir d'agir promptement, attendu que l'affection est de nature très grave, et que sa marche envahissante rendrait les secours de la chirurgie

{') Presse médicale, 19 février 1853, n° 8.

(2) On a vu quii je l'avais trouvée adhérente par la partie inférieure externe de son bord libre, non à celui de la paupière inférieure, mais au contenu de l'orbite. (Note de M. Sichel.)

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 557

impossibles si l'on attendait plus longtemps. 11 suffit, dit-il, de la nommer pour faire comprendre, d'un seul mot, son affreuse gravité : c'est une tumeur mélanique; or, les cancers mélaniques sont peutêtre, de toutes les productions hétéromorphes, celles qui ont la tendance la plus opiniâtre à la récidive, celles qui tendent le plus à déterminer une infection générale, caractérisée par des tumeurs analogues dans tous les points de l'économie. Si quelque chose me surprend, c'est que ce malade ait pu traverser une période de huit années avant que la tumeur ne se reproduisît, et qu'un si long espace de temps se soit écoulé sans que rien annonçât à l'avance une récidive. La tumeur mélanique du globe oculaire a été très probablement enlevée en entier, et l'on peut expliquer l'extrême rareté du fait, en admettant la destruction complète du mal lors de la dernière opération. Le témoignage de tous les auteurs, celui de

M. Sichel lui-même et ma propre expérience, m'ont prouvé combien est rapide la réapparition de ces

affections, après les opérations les plus minutieuses et les plus complètes en apparence. Malheureusement, le jour de la récidive est arrivé pour notre malade. M. Sichel a ponctionné la tumeur, et il ne s'est écoulé que quelques gouttes d'un liquide sanguinolent, malgré la sensation de mollesse et de fluctuation fournie par le produit morbide. Dans la lettre qu'il m'adressa à l'occasion de cet homme, il me dit que la petite quantité de liquide qui s'écoula après la ponction avait l'apparence du fluide mélanique. Il croit que cette tumeur est de la mélanosc combinée, comme elle l'est si souvent, à du tissu cancéreux proprement dit.

« La cavité orbitaire dans laquelle s'est développée cette tumeur est un des sièges de prédilection de ces sortes d'affections. Ce n'est donc pas un de ces faits bizarres, extraordinaires, dont on rencontre peu d'exemples dans les annales de la science; c'est, au contraire, une maladie commune de l'œil, et il n'y a pas, en effet, d'organe où on l'observe plus souvent...

« En présence d'un pareil péril, il faut se bâter d'agir. La règle de conduite est toute tracée par la marche et la terminaison inévitablement funeste de ce mal ; il faut l'enlever aussi complètement que possible, à l'aide de l'instrument tranchant, en se rappelant que la moindre parcelle de la tumeur, restée dans les tissus, peut devenir le noyau central de nouvelles formations mélaniques.

« Il faut s'attendre, dans le cas actuel, à voir cette extraction présenter des difficultés assez grandes ; car, lorsque le globe oculaire a été retiré de l'orbite depuis de nombreuses années, on trouve toujours les tissus normaux de la région profondément altérés... Il y a eu là un travail consécutif à l'élimination de l'organe visuel ; l'orbite s'est rétrécic, des tissus fibreux et cicatriciels ont pris naissance et ont envahi toute la portion de cette cavité non occupée par la tumeur mélanique. Il faut donc s'attendre à trouver une tumeur développée dans un tissu dense, coriace, résistant et difficile à diviser à l'aide des instruments, circonstance qui rendra l'extirpation de la matière mélanique très laborieuse. Il faudra, en quelque sorte, sculpter dans un tissu fibreux très serré, pour extraire une tumeur dont les limites sont mal déterminées.

« On doit compter sur un rétrécissement de l'orbite, surtout dans sa partie la plus profonde, comme on le voit constamment à la suite de l'enlèvement du globe oculaire.

« On doit craindre de rencontrer des difficultés d'un autre genre. Lors de la dernière opération, un accident grave s'est montré consécutivement à l'ouverture de quelques vaisseaux sanguins volumineux de l'œil. On vit survenir une hémorrhagie, qui résista pendant dix jours aux moyens hémostatiques les mieux appropriés à la région. Le malade rapporte que, pendant le tamponnement, la compression que l'on exerça sur les parois de l'orbite lui causa des douleurs d'une violence telle, qu'il lui sembla qu'on lui écrasait la tête.

« On peut rencontrer ici les mêmes difficultés. Il est possible que l'ouverture des vaisseaux dilatés vienne rendre l'opération longue, pénible; mais les difficultés les plus grandes viendront de l'adhérence entre la tumeur et la masse cicatricielle au sein de laquelle la mélanose s'est développée.

« On se propose d'exciser d'abord la portion assez élendue de la paupière supérieure qui a subi un commencement d'altération, et l'on procédera, aussitôt après, a l'extirpation du cancer mélanique. »

M. Nélalon pratiqua l'opération par l'incision de la commissure externe et des téguments de la tempe, en suivant la cicatrice laissée par mon opération. L'examen anatomique a montré une mélanose cancéreuse.

Le 2k avril 185i, M. H. .. s'est présenté de nouveau à ma clinique. La paupière et les téguments du voisinage étaient profondément retirés dans l'orbite vide. La fente palpébrale était oblitérée, à l'exception de sa partie interne, où cependant on ne pouvait écarter les paupières. Le doigt, en suivant les parois orbitaires externes supérieure et inférieure à travers les téguments, n'y sentait aucune tumeur ni aucune partie molle indurée.

Le malade se plaignait d'un trouble de la vue de l'œil gauche survenu depuis quelques semaines, et dont la cause principale, peut-être même unique, me paraissait une ophthalmie siibgranulaire peu intense. II n'y avait point de symptômes congestifs prononcés. Je prescrivis un léger purgatif et un collyre de sulfate de zinc, en invitant le malade à revenir au moins une fois par semaine ; mais il cessa bientôt ses visites.

Cette observation est curieuse sous plus d'un rapport, mais surtout en ce qu'elle prouve que la mélanose cancéreuse et le cancer peuvent récidiver, lors même que le globe oculaire a déjà été atrophié pendant longtemps.

665. Les figures de la pl. LV et les observations qui s'y rapportent, ra'onl été libéralement communiquées, il y a plusieurs années, par M. Lebert, actuellement professeur à la Faculté de médecine de Zurich, qui depuis lors les a insérées dans son grand et bel ouvrage ('). Comme elles forment un ensemble, j'ai préféré ne pas les séparer; des renvois les lient suffisamment aux paragraphes auxquels elles appartiennent.

OBSERVATION 198 (pl. LV, FIG. 1, 2, 3).

Cancer atrophique de l'œil, selon M. Lebert; selon moi, encéphaloïde de la rétine entrant dans sa dernière période, mais n ayant pas encore traversé la partie antérieure de la coque oculaire.

Fig. 1. — « Cet œil a été extirpé par M. Velpeau à un enfant de cinq ans ; la maladie s'était développée depuis plus d'un an, avait débuté par une tache grisâtre au fond de l'œil, s'était peu à peu étendue en avant, et avait fini par envahir l'œil tout entier. Une coupe fraîche à travers toute la tumeur montre que le tissu cancéreux a envahi à la fois le pourtour du nerf optique, ce nerf lui-même, et à peu près tout l'intérieur du globe de l'œil. La sclérotique, distendue et considérablement amincie, est conservée seulement dans ses trois quarts antérieurs; la cornée est opaque et jaunâtre ; on ne voit dans l'intérieur que quelques fragments de la choroïde; on ne trouve plus de traces du cristallin ; l'œil n'est pas volumineux, il n'a que 2 centimètres à 2 1/2 dans ses divers diamètres. Le nerf optique, infiltré de tissu cancéreux, a jusqu'à 8 millimètres de largeur. Le tissu de ce cancer est en partie d'un jaune pâle et luisant, passablement vasculaire, et en partie terne, d'un blanc jaunâtre, grumeleux et friable. Tout le tissu de ce cancer est plus sec que l'encéphaloïde ordinaire, aussi les cellules qui composent la tumeur ont-elles perdu en bonne partie leurs contours arrondis; ceux-ci sont irréguliers, anguleux, pâles, grenus et grumeleux

(•) Traité d'anatomie pathologique générale et spéciale, illustré de planches gravées et coloriées, pl. XLIII. Paris, J.-B. Baillière, 1855-1857, grand in-folio.

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE, 559 dans leur intérieur, variant entre 1 /100e et l/80e de millimètre, et ce n'est que dans le plus petit nombre qu'on trouve, soit des dimensions plus grandes, soit des noyaux réguliers, avec des nucléoles volumineux. Parmi les corps irréguliers de dimensions plus petites, on en voit quelques-uns qui renferment également un nucléole et ont des contours plus nets, ce qui indique leur nature nucléaire. C'est surtout dans le tissu d'un jaune terne et grumeleux, que les éléments cancéreux sont le plus racornis et le plus difficiles à reconnaître.

a Les fig. 2 et 3 représentent des cellules cancéreuses de cet œil, les unes complètes, les autres altérées, soit par dessiccation, soit par infiltration granuleuse. »

Dans les notes manuscrites qui m'ont été communiquées par M. Lebert, cette observation se terminait par le passage suivant, non reproduit dans sou Ànatomie pathologique, mais fort important pour notre sujet, comme il ressortira du § 681 et de l'obs. 204 bis.

a On voit, enfin, un certain nombre de globules granuleux offrant le double et le triple des globules pâles, et bon nombre d'entre eux n'offrent qu'une agmination diffuse de granules. Plusieurs d'entre eux montrent, au contraire, un noyau et un nucléole distincts, dans lesquels les caractères des cellules cancéreuses se reconnaissent assez bien. Dans une cellule, il y avait deux noyaux. En résumé, le tissu de cette tumeur, d'un jaune pâle, mou, infiltré d'un suc blanchâtre et lactescent abondant, fournit un de ces cas dans lesquels l'examen a l'œil nu offre bien plus les caractères de l'encéphaloïde que l'examen microscopique. Celui-ci ne peut saisir qu'à grand'peine, et en petit nombre, les caractères microscopiques des cellules cancéreuses. »

J'ai vu longtemps avant M. Velpeau l'enfant qui fait le sujet de cette observation ; j'ai pu observer sur lui l'encéphaloïde de la rétine le mieux caractérisé, présentant nettement les symptômes de la première période, tels que je les expose (674). A cette époque je proposai l'extirpation du globe qui fut repoussée. J'ai revu plus tard l'enfant, lorsque la tumeur lobulée se rapprochait déjà de la face postérieure du cristallin ; mais les parents n'étaient pas encore décidés à l'opération.

Je ne sais pourquoi M. Lebert appelle cancer atrophique ce cancer, qui présente un des plus beaux exemples de l'encéphaloïde rétinien à son avant-dernière période. Il n'y a là rienqui indique une atrophie du globe ou des parties voisines; le volume du globe, par rapport à l'âge de l'enfant, est augmenté comme il l'est à la deuxième période de la maladie ; l'augmentation porte principalement sur le diamètre vertical un peu oblique d'arrière en avant, tandis que dans une pièce tout à fait semblable, mais à la troisième période, prise sur un enfant du même âge (planche LVI, fig. 6, obs. 204), celte augmentation de volume s'est faite davantage selon le diamètre antéro- postérieur. Ces deux observations, qui se complètent mutuellement, sont de la plus haute importance; aussi faut-il les étudier comparativement. Dans celle de M. Lebert on voit, fig. 1, le cancer encéphaloïde qui, en arrière, occupe les tissus voisins du nerf optique et de la partie postérieure de la sclérotique. La manière dont le nerf optique est envahi par la dégénérescence cancéreuse, en arrière de sa section et non dans sa partie antérieure contiguë aux membranes oculaires, fait supposer que l'encéphaloïde a commencé dans ce nerf et, peut-être, dans le cerveau; il est à regretter que l'autopsie de la cavité crânienne n'ait pas été faite. Ici comme dans l'obs. 204, on voit à l'intérieur de la coque oculaire, en arrière et des deux côtés, le même tissu encéphaloïde lardacé, passant déjà au squirrhe, qu'on observe à la face externe de la sclérotique, dans la région des muscles. Dans tout l'espace circonscrit en arrière et sur les côtés par la masse lardacée, en avant par les débris de la choroïde et de l'iris, est contenue cette matière grumeleuse, jaunâtre et en partie caséeuse (680), qui, à partir de la fin de la première période de l'encéphaloïde rétinien, remplit la place occupée, à l'état sain, par le corps vitré et l'appareil cristallinien. L'espèce de fausse membrane située dans la région de l'iris et adhérente à celui-ci, contient les débris de l'hyaloïde et de lacristalloïde. Entre les restes de l'iris et de la choroïde d'un côté, et la partie antérieure de la sclérotique d'autre part, on

retrouve la matière encéphaloïde lardacée, semblable à celle de la partie postérieure du globe, et qui, si celui-ci n'avait été extirpé, aurait perforé la cornée au milieu, dans sa partie la plus amincie, comme cela a eu lieu dans l'obs. 20i, à l'occasion de laquelle nous reviendrons sur le présent cas, pour en tirer des conclusions que nous regardons comme probantes et importantes.

« Cancer mélanique du pourtour de l'œil, avec altération ancienne du globe.

Fig. h. — « Cancer mélanique du pourtour de l'œil. — Un homme âgé de soixante-trois ans, grand, assez maigre, d'une constitution qui ne paraît pas encore trop détériorée, a perdu complètement la vision de l'œil gauche, il y a dix-huit ans, à la suite d'une ophthalmie intense qui, entre autres accidents, troubla la cornée. Il y a six mois, il s'aperçut, pour la première fois, qu'une tumeur se développait à la partie inférieure de l'œil gauche, repoussant celui-ci en avant et hors de l'orbite. Sans occasionner de grandes douleurs, la tumeur augmenta rapidement et fit bientôt une saillie considérable sous la paupière inférieure. A part la diminution de forces qu'il éprouvait depuis quelques mois, le malade ne souffrit point, et c'est principalement la difformité, ainsi que l'inflammation suppurative qui s'établit sur la conjonctive palpébrale, qui l'engagèrent à se faire opérer. M. Velpeau enleva donc l'œil avec la tumeur qui l'entourait; mais d'après l'examen de la pièce, il est probable qu'il a été obligé de laisser une certaine quantité de tissu cancéreux dans le fond de l'orbite, vu que le tissu très diftluent était coupé par le milieu et dépourvu d'enveloppe à sa limite postérieure. L'orbite fut remplie de charpie ; une bonne couche de charpie fut également appliquée au-devant des paupières. Pendant la journée il survint une hémorrhagie, un fort suintement de sang qui ne céda qu'à l'application du fer rouge. Le malade n'a plus eu d'autres accidents et a bien guéri de son opération; je l'ai perdu de vue après sa sortie de l'hôpital.

« Examen de la pièce. — Le globe de l'œil offre à peu près ses dimensions ordinaires; il montre à sa partie antérieure un trouble de la cornée d'un jaune terne, et qui en occupe à peu près les trois quarts. Du centre de la face postérieure de la cornée, ainsi que de son côté droit, part un cordon dont l'insertion antérieure est en forme de patte d'oie, et qui, en arrière, va se perdre au milieu du tissu cancéreux qui occupe le fond de l'œil.

« L'œil était rempli d'un liquide brun, légèrement trouble, dans lequel le microscope ne fait reconnaître que des globules sanguins. On ne distingue plus dans cet œil ni cristallin, ni corps vitré. La choroïde est seule reconnaissable; elle peut être soulevée et séparée de la sclérotique, considérablement amincie et devenue presque transparente. La rétine paraît englobée dans les tissus morbides du fond de l'œil ; la conjonctive oculaire est considérablement épaissie, ayant au moins 2 à 3 millimètres d'épaisseur; elle est d'un jaune rosé, d'une consistance coriace, et composée, dans son intérieur, d'une hypertrophie fibroplastique. La tumeur cancéreuse principale fait une saillie de quelques millimètres dans le fond du globe oculaire; elle forme ensuite comme un bourrelet circulaire qui circonscrit le tiers postérieur du globe, et qui était fixé avant l'opération à la partie inférieure de l'orbite, se perdant tout à fait dans le fond de cette cavité. La tumeur enlevée offre plusieurs bosselures à sa surface ; elle a dans sa totalité à peu près le volume d'une grosse noix; sa surface est recouverte, dans une certaine étendue, d'une membrane d'enveloppe d'un gris terreux, tandis que la partie postérieure du tissu morbide en est dépourvue. Celui-ci offre une consistance molle et pulpeuse, une teinte d'un gris noirâtre, ayant l'aspect et la consistance d'une boue mélanique.

« Au microscope on y reconnaît les éléments suivants : 1° avec de faibles grossissements, une masse granuleuse sans fibres, contenant proportionnellement moins d'éléments mélaniques que l'aspect à 1 œil nu ne l'aurait fait supposer; 2° avec un grossissement de 700 diamètres, on voit de nombreux noyaux

MÉLANOSE OCULAIRE INTERNE. 561 encéphaloïdes elliptiques de l/80e à l/60e de millimètre de longueur sur l/100e de largeur, munis d'un nucléole volumineux qui a en moyenne 1 /300e. Rien de plus irrégulier que l'enveloppe de ces noyaux, qui paraît manquer dans beaucoup d'entre eux. Elle est très pâle, tandis que les contours des noyaux sont fortement marqués; elle est ronde pour quelques-uns, de forme mitrale pour d'autres, fusiforme pour un grand nombre, à trois ou quatre appendices pointus et effilés dans d'autres. La matière mélanique ne se trouve guère dans l'intérieur des cellules cancéreuses, elle leur est interposée sous forme de granules et de taches, ou de petits globules mélaniques dont les dimensions varient entre 1 /200e et 1/100* de millimètre.

« Fig. 5. — Cellules cancéreuses fusiformes et appendiculées, sans contenu mélanique.

« Fig. 6. — Noyaux de cellules cancéreuses avec interposition de granules et de globulins pigmentaires.

« Fig. 7. — Eléments mélaniques en dehors des cellules cancéreuses. »

C'est ici un cancer mélanique orbilaire (664), qui a succédé à une hydropisie sous-choroïdienne (637). On voit en avant le cordon conique et presque cylindrique formé par la rétine désorganisée; M. Lebert ne l'a pas reconnu pour tel, et a cru la rétine englobée dans les tissus morbides du fond de l'œil, parce qu'il ignore le mécanisme du décollement et du refoulement de la rétine dans les épanchements sous-choroïdiens. Un liquide roussâtre, séro-sanguinolent, remplissait la partie postérieure de l'oeil, comme dans beaucoup d'hydropisies sous-choroïdiennes. En outre, la dégénérescence cancéreuse avait commencé à envahir, dans la partie postérieure, l'épaisseur de la coque oculaire elle-même. Ces circonstances ne sont pas visibles sur le dessin.

OBSERVATION J 09 blS (PL. LV, FIG. 8).

« Cancer mélanique de l'orbite.

« La description de cette pièce est en tout semblable à la précédente, avec cette différence seulement que la matière mélanique y montre un tout autre groupement microscopique. Le cancer n'occupait que l'orbite, et l'œil était resté intact. Le tissu cancéreux montrait de fort belles cellules généralement complètes, de l/60c à l/50c de millimètre en moyenne, renfermant un noyau rond de l/100e à l/80e; les cellules étaient rondes ou ovales ; les nucléoles volumineux avaient l/200e. La matière colorante existait essentiellement dans l'intérieur des cellules, entre la paroi cellulaire, cl l'on voyait tous les passages entre des cellules cancéreuses encore très reconnaissables et d'autres d'une couleur de sépia foncée. Dans l'intérieur d'un certain nombre de globules, devenus très volumineux, jusqu'à 1/30° de millimètre, on voit, outre les granules pigmentaires, un certain nombre de globulins noirs qui ont jusqu'à 1/200* de millim. Dans quelques cellules le pigment se trouve dans l'intérieur des noyaux, et une certaine quantité de granules et de petits globules noirs sont à l'état libre eu dehors des cellules cancéreuses.

« Fig. 8, 9, et 10. — Cellules cancéreuses infiltrées de granules et de globulins mélaniques, soit autour des noyaux, soit dans les noyaux provenaut de trois cancers mélaniques, dont l'un (fig. 8) avait son siège dans l'œil, l'autre aux grandes lèvres, et le troisième à la peau. »