CHAPITRE IL

De l'encéphaloïde de la rétine e$ du nerf ©ptîqjaie.

(Pl. LV, LVI, LVIï.)

672. De l'encéphaloïde du globe en général. — Dans l'œil l'encéphaloïde siège le plus souvent clans la rétine. Presque toutes les affections cancéreuses de l'intérieur du globe sont des encéphaloïdes débutant dans la rétine ou dans le nerf optique; il n'y a guère que la mélanose cancéreuse du globe qui fasse exception. Je ne me souviens pas d'avoir trouvé dans l'intérieur de l'œil d'autres cancers que l'encéphaloïde et la mélanose cancéreuse. L'expérience de M. Lebert est tout à fait conforme à la mienne (4).

On trouve quelquefois l'encéphaloïde à l'extérieur de l'œil, sous la conjonctive, où il prend la forme d'une tumeur vasculaire. Sa marche est tout autre que celle de l'encéphaloïde rétinien. Son aspect et son siège le distinguent aussi facilement de ce dernier qu'ils le font aisément confondre avec les tumeurs vasculaires. Voilà pourquoi nous l'avons fait représenter au milieu de celles-ci (obs. 210, pl. LIX, fig. h, 5).

L'encéphaloïde rétinien a aussi été nommé sarcome médullaire ou fongus médullaire de la rétine en Allemagne, et fongus hématode de l'œil en Angleterre; j'ai déjà dit (671) que je regarde ce nom comme mal employé et donnant lieu à une fâcheuse confusion. J'aurai à revenir sur ce point (686).

673. Périodes et symptômes de l'encéphaloïde de la réline. — Les symptômes et la marche de l'encéphaloïde de la rétine permettent de le distinguer, presque toujours avec

(') Traité d'anatomie pathologique, etc., t. I, p. 287, en bas.

(2) lbid., p. 285, en haut, el 289, au milieu.

(3) Dictionnaire de Nysten, art. Cancer, p. 201, deuxième colonne, et art. Hématode.

(4) Anatomie pathologique, p. 289.

ENCÉPHALOIDE DE LÀ RÉTINE. 565 facilité et certitude, des autres affections oculaires qui ont quelque ressemblance avec lui. Pour plus de clarté dans la description, j'établis trois périodes.

674. Première période. — Elle se termine à l'époque où la tumeur s'étend jusque dans le voisinage du cristallin, et où celui-ci perd le plus souvent sa transparence. A travers la pupille, d'ordinaire dilatée et immobile, on aperçoit une opacité concave dans son ensemble, surtout lors de son début. Cette opacité est formée par une tumeur située très profondément, occupant encore la position anatomique normale de la rétine et laissant au-devant d'elle un large espace rempli par le corps vitré. Un examen attentif, particulièrement lorsque la maladie existe déjà depuis quelque temps, fait voir que celte tumeur est bosselée, divisée en lobules ou en lobes eux-mêmes lobulés, souvent très élevés. Elle est blanchâtre, jaune-orangé pâle ou d'un rouge pâle tirant sur le jaune, et sillonnée à sa face antérieure par des vaisseaux, ramuscules de l'artère centrale de la rétine. Elle ne présente aucun mouvement d'oscillation ou de fluctuation, caractère qui la distingue nettement de l'hydropisie sous-choroïdienne simple (637), non gélatiniforme (640).

675. Un symptôme que je n'ai jamais vu manquer dans la première période de l'encéplialoïde rétinien, mais qui existe aussi dans quelques autres maladies du fond de l'œil, telles que le pseudencéphaloïde rétinien (684) et celles dont il sera question plus loin (676), c'est un reflet métallique particulier du fond de l'œil, quia valu à celte forme du cancer, et aux autres affections où il se présente, le nom di'œil de chat amaurotique, employé d'abord par Beer. Ce reflet est surtout marqué au demi-jour et pendant les mouvements du globe. Il ressemble beaucoup à celui produit parle miroird'un réverbère lorsqu'il est agité, et paraît dû, dans la plupart des cas, à l'action de la rétine bosselée et mamelonnée sur le corps vitré par laquelle celui-ci devient en quelque sorte polyédrique, comme la plaque polyédrique et polie constituant le réflecteur d'un réverbère (,).

L'amaurosc est un des premiers symplômes de l'encéphaloïde rétinien. Elle peut rester partielle, tant que la tumeur, comme cela a parfois lieu au début, n'occupe qu'une portion de la rétine; mais elle devient complète dès que celle-ci est envahie en entier, ce qui a lieu do bonne heure. Dès celte époque, le globe est d'ordinaire tendu, rénitent, plus dur et un peu plus volumineux.

À mesure que l'affeclion marche, les lobes et les lobules s'accroissent, l'opacité se rapproche de l'iris et de la pupille, sa vascularisation augmente. Finalement la pression qu'elle exerce sur le corps vitré et le cristallin, amène la résorption de celui-là et l'opacité de celui-ci, qui, plus lard, se résorbe également, et, quelquefois même, sans avoir visiblement perdu de sa transparence.

676. Nous venons de parler (675) de maladies qui présentent le même reflet lumineux et chaloyanl du fond de l'œil que l'encéphaloïde rétinien à la première période, et qui,

(*) Sichel, Annales d'oculistique, t. Xll, 1844, p. 186, 3.

par conséquent, peuvent être confondues avec lui. Ce sont, outre le pseudencéphaloïde rétinien (684), certaines formes de rétinite, surtout traumatique, soit avec épanchement sous-rétinien séreux (obs. 16), soit avec sécrétion fîbro-a! bu mineuse ou purulente dans ou sous la réline (obs. 200, 201) ; enfin, certains cas de décollement et de désorganisation de cette membrane par un épanchement consécutif à la choroïdite (obs. 181, p. 510 en bas et 511 ; obs. 202). ici le reflet semble dû principalement à une altération de la rétine, qui rend sa face antérieure lisse et luisante. Pour donner, autant que la peinture peut le faire, une idée de ce reflet particulier et pour compléter l'histoire de la première période, nous plaçons ici trois observations d'affections qui offraient ce symptôme sans être des encéphaloïdes rétiniens. Nous reprendrons ensuite (677) notre exposé en décrivant les deuxième et troisième périodes.

Altération traumatique, probable mène exsudative et plastique, de la rétine de l'œil droit, avec éclat

luisant du fond de l'œil (').

(Les fig. 1 et 2 de la planche LVI ne donnent qu'une idée fort incomplète do l'opacité luisante et chatoyante du fond de l'œil, constante dans la première période de l'encéphaloïde rétinien (675), mais existant aussi dans d'autres altérations organiques du fond de l'œil (G76), phénomène que Beer a désigné du nom à' œil de chat amaurotique. Nous avons déjà (273) exprimé l'opinion, fondée sur de nombreux essais infructueux, que la peinture ne parviendra jamais à reproduire avec perfection les opacités concaves du fond de l'œil ; pourtant la fig. h de la même planche donne une assez bonne idée de l'aspect du fond de l'œil et de son éclat particulier dans les altérations mentionnées ci-dessus.)

La fig. 1 m'a été donnée par mon regrettable ami C. Canstatt.

« Sébastien Korn, natif de Vienne en Autriche, âgé de cinq ans, d'une constitution lymphatique, ayant d'ailleurs l'extérieur d'une bonne santé, fut atteint à l'œil gauche, le 19 octobre 1829, par un clou de fer qui, frappé d'un coup de marteau, sauta d'une distance de deux pas, pendant que le père de l'enfant se livrait à son travail de tonnelier. La pointe du clou resta légèrement fixée dans la sclérotique, à k millimètres environ du bord externe de la cornée, et le père dut l'extraire lui-même. Immédiatement après l'accident, il ne s'écoula de la plaie que quelques gouttes de sang; sauf une petite strie rouge dans la sclérotique, indiquant la trace de la blessure, la mère ne remarqua rien d'extraordinaire dans l'œil. Le petit garçon ne se plaignant pas de douleurs et ayant dormi tranquillement, les parents ne trouvèrent pas nécessaire de s'adresser à un médecin. Entre le troisième et le quatrième jour seulement après l'accident, l'œil rougit sans occasionner de douleur; bientôt après la mère remarqua « quelque chose de trouble dans la prunelle de l'œil blessé » et simultanément la perte de la faculté visuelle de cet organe. Au bout de sept jours, on conduisit l'enfant chez le professeur F. Jaeger. Les paupières étaient un peu rouges; la conjonctive palpébro-oculaire était assez uniformément injectée de rose; du côté externe, tout autour de la blessure, celte membrane était un peu boursouflée, d'une teinte rouge plus foncée et comme produite par une ecchymose. A travers la fente de la sclérotique, d'à peu près 2 millimètres d'étendue, une portion de la choroïde, du volume environ d'une tête d'épingle, avait fait procidence et formait un petit bourrelet de couleur livide. Comparativement à l'iris de l'œil sain, qui

(') Canstalt, Sur le fongus médullaire de l'œil (eu allemand). Wurzbourg, 1831, in-8, p. 70, obs 1.

ALTÉRATIONS RÉTINIENNES SEMBLABLES A L'ENCÉPHALOIDE. 567 était brun clair, celui de l'œil malade avait pris une teinte anormale vert foncé, et la pupille était tiraillée en dehors et à peine sensiblement angulaire. L'œil larmoyait un peu, mais sans photophobie; l'enfant se prêtait facilement à l'exploration. Ce qui frappait le plus au premier regard, c'était la rétine devenue visible au fond de l'œil comme une surface uniformément lisse et non tachetée, semblable à une lame d'or concave et luisante. La faculté visuelle de cet œil était complètement éteinte ; il n'y avait même plus aucune perception de la lumière. Le petit malade se plaignait surtout de douleurs nocturnes, mais dans la journée il était gai pendant ses jeux et ne montrait aucun dérangement des autres fonctions.

» Le 15 novembre, les symptômes inflammatoires avaient presepue complètement disparu, sauf une légère rougeur de la conjonctive; le bourrelet formé par la procidence de la choroïde s'était même rétracté; la plaie de la sclérotique était complètement cicatrisée, et il n'en restait d'autre trace qu'une strie blanchâtre. L'altération de l'iris et de la rétine persistait. A dater de cette époque, je revis l'enfant à intervalles pendant quatre semaines, sans remarquer d'autre changement dans l'œil que quelques petits points de sang, comme des ecchymoses, qui se montrèrent bientôt dans la profondeur, sur la surface concave jusqu'alors entièrement pure et uniforme. Finalement ces points se développèrent en ramuscules vasculaires rouges qu'on voyait distinctement se diriger de dehors vers le milieu et en bas. Plus tard, je n'ai pu savoir ce que cet enfant est devenu. >>

Le dessin représente l'injection uniforme assez intense de la conjonctive, la strie blanchâtre formée par la plaie du côté externe de la sclérotique, à quelques millimètres du bord cornéen, et la teinte jaunâtre du fond de l'œil ; mais il ne rend ni la concavité de celle-ci, ni son éclat luisant, ni les autres détails. Comme les dernières périodes de la maladie n'ont pas été observées, il reste incertain si elle doit être rangée dans les encéphaloïdes de la rétine, ou plutôt, comme je le erois, dans les simples altérations plastiques, exsudatives, de cette membrane.

Altération traumatique de la rétine gauche avec éclat luisant du fond de l'œil.

Ce dessin m'a été envoyé par le docteur Slilling, de Cassel. Un jeune garçon, Conrad B..., fut blessé à l'œil gauche, vers la partie interne et moyenne de la cornée et de la sclérotique, par un éclat de métal. Quelques semaines après la blessure, à l'époque où le dessin fut pris, il existait une cicatrice cornéenne très visible, entourée encore d'une injection peu intense de la conjonctive sclérienne. En même temps le fond de l'œil présentait une opacité profonde, concave et jaunâtre, ayant de la ressemblance avec un encéphaloïde commençant de la rétine, mais s'en distinguant par sa surface plus uniforme, moins lobulée, sans vascularisation apparente, et due probablement à une exsudation de matière plastique dans le tissu de la rétine et à sa surface. Ce dessin rend encore moins bien que la figure 1 les caractères essentiels de l'état pathologique.

OBSERVATION !-02 (pl. LVf, FIG. 3).

Eclat luisant du fond de l'œil consécutif à une choroïdite et causé par un épanchement sous-choroïdien avec

décollement et altération de la réline (').

Madame M..., âgée de vingt-quatre ans, mère de deux enfants, blanchisseuse, vient, le 26 octobre 1 836, me consulter à ma clinique sur l'affection de son œil gauche. Elle a les cheveux et les sourcils noirs, l'iris de l'œil droit brun, les cils très longs; mais son teint pâle, son nez plat et la forme carrée de sa figure, etc., annoncent une constitution lymphatique.

(') Observation déjà publiée en partie dans mon Traité de Vophthalmie, etc., 1837, p. 134, obs. 1.

L'œil gauche a considérablement augmenté de volume; il est beaucoup plus saillant que celui du côté opposé. La sclérotique est inégale et bosselée, surtout près de sa jonctiou avec la cornée. La portion supérieure et externe de cette dernière est entourée d'un chapelet d'élévations bleuâtres et sphéroïdales indiquant la désorganisation staphylomateuse du corps ciliaire et de la choroïde. Elles sont entremêlées d'élévations semblables, plus petites, près desquelles viennent se terminer les vaisseaux superficiels du globe. Il est de ces staphylômes qui présentent une disposition parallèle entre eux et correspondent au siège anatomique des procès ciliaires. La conjonctive et la sclérotique offrent une injection très prononcée. Six ou sept troncs vasculaires fort gros, variqueux, d'un pourpre foncé, venant du grand angle et de la partie postérieure et supérieure de la sclérotique, s'étendent en avant et s'anastomosent de manière à former un cercle d'arcades à 2 millimètres de distance de la cornée. Ces vaisseaux sont très flexueux. Ils se continuent d'une part, ainsi que nous l'avons dit, avec quelques-uns des staphylômes ciliaires partiels, tandis que, d'autre pari, ils se perdent dans un réseau vasculaire à mailles très fines et profondes, qui entoure la cornée. Celte membrane est transparente ; mais sa circonférence a pris une forme elliptique et présente des contours moins tranchés que d'ordinaire; c'est surtout à sa partie inférieure qu'une espèce de croissant bleu-blanchâtre cache son bord et semble le confondre avec la sclérotique. La chambre antérieure n'existe plus ; le cristallin est fortement poussé en avant et l'occupe presque en entier. L'iris est rétracté vers son bord ciliaire ; en haut, il a disparu; en bas, il n'en reste qu'un limbe extrêmement étroit, dont la couleur est un peu altérée. La pupille est par conséquent énormément dilatée et immobile. On voit derrière elle une opacité jauneverdâtre qui occupe le fond de l'œil. Le reflet luisant remarquable de cette opacité varie suivant que l'observateur change de place. La malade croit voir des fantômes brillants et des couleurs voltigeant devant l'œil. La cécité est complète. A la partie inférieure de l'opacité on voit une espèce de tache jaune-cuivrée, qui oscille pendant qu'on remue la têle de la malade d'un côté à l'autre, et indique un épanchement sous-choroïdien.

Cet œil, qui avait toujours été plus faible que le droit, commença à s'affecter en décembre 1835, trois jours après le dernier accouchement. En s'éveillant le matin, la malade n'y vit plus, sans qu'on y aperçût rien d'extraordinaire. Bientôt survinrent des douleurs comme si l'on enfonçait un canif dans l'œil. Elle cessa d'allaiter seize jours après ses couches, à cause de la mort de son enfant; des douleurs de tête se joignirent alors à celles de l'œil. Cet état continua ainsi jusqu'en avril 1836, époque à laquelle elle vint une première fois à ma clinique réclamer des secours; mais elle a perdu les ordonnances que je lui donnai, et je ne puis me rappeler quel était alors l'état de son œil gauche.

Actuellement madame M... commence à se plaindre de l'œil droit, dont la vue est d'ailleurs bonne, et qui n'offre rien d'extraordinaire à l'examen. Elle dit y sentir comme du gravier qui roule entre les paupières. Elle éprouve de la tension dans le globe; des douleurs sus-orbitaires et temporales, qui s'irradient jusque dans le haut de la tête, durent depuis sept heures du malin jusqu'à midi, et recommencent le soir avec plus d'intensité. Elle se plaint en même temps de bourdonnements d'oreilles. Elle donne sur .sa santé générale les renseignements suivants : Hémorrhoïdes fluentes depuis ses premières couches ; irrégularité des menstrues depuis le mariage ; sensibilité des hypochondres à la pression ; de loin en loin douleurs rhumatismales dans les membres; constipalion habituelle, excréments durs et argileux; nausées et anorexie; leucorrhée très forte; de temps à autre otorrhéc.

Les symptômes morbides, qui annonçaient un commencement de congestion choroïdienne de l'œil droit, ont cédé en peu de semaines à l'emploi énergique des émissions sanguines, auxquelles on a associé, surtout en vue de la choroïdite chronique de l'œil gauche, de petites doses de calomel à l'intérieur et des onctions mercurielles sur le front et les tempes. Ce traitement, auquel on a joint plus tard des moyens emménagogues, ne put arrêter les progrès de la désorganisation dans l'œil gauche.

ALTÉRATIONS RÉTINIENNES SEMBLABLES A L'ENCÉPHALOIDE. 569 Le IU février 1837, nous trouvons que le volume du globe gauche a augmenté davantage ; les staphylômes ciliaires et choroïdiens sont devenus plus nombreux et forment presque une couronne de petites tumeurs bleuâtres dans là région ciliaire. Les douleurs sont redevenues plus intenses. Le reflet chatoyant dans le fond de l'œil est beaucoup plusjprononcé, d'un jaune orangé, et parsemé de ramifications vàsculaires. Il est difficile, pour ne pas dire impossible, d'en donner une idée par la description. La choroïde est congestionnée, enflammée, distendue, désorganisée, probablement couverte de matière plastique et privée de la plus grande partie de son pigment. La rétine, décollée et partiellement soulevée par la matière sécrétée entre elle et la choroïde, est désorganisée, jaunâtre, et produit ce reflet semblable à celui que l'on voit dans la première période de l'encéphaloïde rétinien, mais plus fixe et n'ayant besoin pour être vu ni du demi-jour ni des mouvements du globe.

La malade est soumise à l'usage interne quotidien d'une pilule d'arséniate de potasse, dont six contiennent 1 centigramme de ce médicament. Au bout d'un mois, l'usage de ces pilules n'a pas produit d'effet sensible. Le globe oculaire a énormément augmenté de volume, une exophthalmie est imminente; il y a des douleurs sourdes oculo-circumorbitaires, et une sensation comme si l'orbite ne pouvait plus contenir cet organe.

Nous perdons de vue madame M..., et ne la revoyons que le 2 août ; alors nous trouvons un changement notable consistant surtout dans la diminution du volume du globe oculaire, qui cependant dépasse encore ses dimensions normales. Elle nous dit qu'après avoir continué l'usage de l'arséniale de potasse pendant un second mois, elle l'a abandonné, parce qu'elle a éprouvé un retard des règles qui lui fait présumer une grossesse. Nous suspendons tout traitement, à l'exception des onctions hydrargyriques belladonées sur le front et la tempe gauche.

Madame M... ne revient à ma clinique que le 24 octobre 1837. C'est alors que l'organe malade a été dessiné, àcause des remarquables changements qui s'y sont opérés, et pour essayer de représenter l'opacité concave et le reflet jaunâtre du fond de l'œil, essai qui a assez bien réussi. Le globe, beaucoup moins gros qu'auparavant, est cependant toujours augmenté de volume. Les staphylômes du corps ciliaire et de la choroïde, qui entouraient la partie supérieure de la cornée, sont guéris ou aplatis ; mais ils ont laissé des taches bleuâtres, qui indiquent l'adhérence à la sclérotique et la désorganisation de portions nombreuses de la choroïde, dont toute la partie externe et inférieure est en outre fortement altérée, comme on le reconnaît à la teinte ardoisée de la région correspondante de la sclérotique. Par suite de la diminution du volume du globe, une modification considérable s'est opérée dans les troncs vasculaires, auparavant gros et variqueux, de la conjonctive et de la sclérotique; ils sont actuellement beaucoup plus minces, moins flexueux, et se terminent par des extrémités recourbées à peu près à 2 millimètres de dislance du bord de la cornée. La circonférence de celle-ci ne présente plus la forme elliptique; elle est encadrée, surtout à sa partie supérieure, par un anneau ardoisé, cachant la jonction scléro-cornéenne, et dû à ce que nous avons appelé staphylôme cornéorciliaire (obs. 187, p. 526, en bas). L'iris est rétracté et ne forme plus qu'un limbe étroit, tout à fait linéaire dans sa partie supérieure et interne, précisément là où l'on voit les traces des staphylômes. Le cristallin proémine toujours dans la chambre antérieure, mais conserve sa transparence, et l'on aperçoit au fond de l'œil l'opacité concave, jaunâtre, et le reflet particulier déjà décrits.

La voûte inférieure du fond de l'œil est occupée par une élévation nébuleuse, floconneuse, mal circonscrite, qui depuis longtemps ne change plus de position pendant les mouvements de l'organe, épanchement sous-choroïdien d'une matière assez consistante, de la nature de ceux auxquels nous donnons le nom iïhydropisie sous-choroïdienne gélatiniforme (640). La cécité est complète; la douleur a cessé entièrement, mais la malade voit encore quelquefois comme des flammes et des étincelles qui voltigent devant l'œil. Plus de maux de tête, plus d'étourdissements. Quant à l'œil droit, son état est tellement

amélioré, qu'il n'exige plus aucune espèce de soins. L'amélioration de l'œil gauche aussi est évidente, d'après ce qui vient d'être dit; cependant cela ne l'a pas empêché de s'atrophier plus tard.

Le 23 février 1843, il existe une cataracte capsulo-lenticulaire jaunâtre; la cornée est rapetissée, ovalaire transversalement, un peu opaque, superficiellement ulcérée dans sa partie inférieure. Tout le globe est rapetissé et très mou au toucher. J'ai revu cette malade pour la dernière fois en 1846. L'atrophie est restée définitive, mais elle n'a été suivie d'aucune désorganisation nouvelle.

Dans cette observation, il est encore à remarquer que madame M..., devenue enceinte dans le mois de mai, comme elle l'avait présumé avec raison, eut une fausse couche trois mois après ; mais ni la grossesse ni cet accident n'eurent d'influence sur les organes de la vue.

677. Encéphaloïde du nerf optique. — On ne le découvre qu'à l'autopsie ou tout au plus lors de l'extirpation du globe, tant que la partie postérieure du nerf optique est seule affectée. Quand la partie antérieure de ce nerf, ou la papille optique, est le siège de la dégénérescence, la maladie se présente sur le vivant avec les mêmes symptômes que l'encéphaloïde rétinien. Il est naturel, dans ce cas, que, lorsque les phénomènes de l'encéphaioïde rétinien au premier degré apparaissent au fond de l'œil, la maladie du nerf soit déjà beaucoup plus avancée. Aussi l'extirpation du globe, pratiquée avec l'indication la plus rationnelle et la plus positive, reste inefficace, et la récidive doit avoir lieu fatalement, toutes les fois que la partie cérébrale du nerf a été le point de départ de la maladie.

L'encéphaloïde du nerf optique se présentant sur le vivant, comme nous venons de le dire, avec l'aspect de l'encéphaloïde rétinien à la première période, c'est ici qu'il devait venir se ranger.

Tumeur encéphaloïde de la par lie antérieure du nerf optique et de la partie postérieure de la rétine.

A la fin de 1833, Auguste Bérard me consulta pour un enfant de deux ans, malade depuis longtemps, dont les yeux présentaient une affection qui, dit-il, lui parut énigmalique; il n'en avait jamais vu de semblable. Le reflet chatoyant particulier, et quelques points du fond des yeux dont l'aspect était jaunâtre et comme lobulé, me rirent croire à l'existence d'un encéphaloïde rétinien au premier degré. Les mouvements de l'œil et le peu de dilatation des pupilles rendirent impossible un examen plus approfondi. Je devais revoir une seconde fois cet enfant, mais il succomba bientôt au marasme. Les yeux, extraits de l'orbite, furent mis à ma disposition par mon regrettable ami. L'œil gauche fait le sujet de la figure; mais il n'a été dessiné qu'après un séjour de plusieurs mois dans l'alcool, par suite duquel la rétine a pris une teinte foncée, brunâtre, qu'elle n'avait pas à l'état frais. Le nerf optique ayant été coupé tout près de la sclérotique, l'artiste l'a ajouté par à-peu-près et avec une teinte beaucoup trop blanche. Je décris la pièce telle qu'elle était à l'état frais ; la figure servira à montrer les formes et les rapports des parties et mieux faire comprendre la description.

La moitié antérieure de la sclérotique a élé enlevée; la moitié postérieure est incisée d'avant en arrière et largement ouverte en haut; sa partie située à droite, ainsi que la partie antérieure de la pièce, n'est pas terminée dans la figure. Le nerf optique est normal au dehors du globe. Au lieu de

ENCÉPHAL01DE DU NERF OPTIQUE. 571 s'épanouir immédiatement après avoir traversé la sclérotique et la choroïde, il se prolonge dans un espace de 3 millimètres. Son extrémité antérieure pénètre dans une tumeur irrégulièrement cylindrique, longue de 7 millimètres, d'un blanc jaunâtre, plus l'oncée en quelques points, peu consistante, lobulée, présentant à sa surface des circonvolutions petites, nombreuses, parcourues par quelques vaisseaux, et ayant, par son aspect extérieur et par sa texture, tous les caractères du tissu encéphaloïde. La tumeur, appuyée sur la rétine, la refoule à droite et en avant, et se confond à gauche avec cette membrane. Celle-ci, avec le corps vitré, est comprimée de gauche a droite; à sa surface postérieure elle offre une coloration jaunâtre; à sa surface antérieure, elle n'a l'aspect lobulé et les autres caractères de l'cncéphaloïde que dans la partie envahie par la tumeur. Le corps vitré est rapetissé.

Œil droit non dessiné. — L'œil, à l'extérieur, est normal. Le nerf optique est coupé très près de la sclérotique; sa coupe ne présente aucune anomalie. La rétine a partout conservé son aspect naturel, excepté dans la papille optique, laquelle est convertie en une éminence blanche, hémisphérique et lobulée, perforée au centre par le nerf optique, qui, au-devant de la rétine, a un prolongement de 2 millimètres, puis s'épanouit en une tumeur lobulée, semblable, par sa forme et ses autres caractères, à celle de l'œil gauche, mais plus petite des deux tiers. Cette tumeur traverse l'hyaloïde et s'enfonce dans le corps vitré. Dans celui-ci se trouve, adossé à la partie antérieure et ramollie de la tumeur, un détritus grumeleux, jaunâtre, semblable à celui que, dans l'encèphaloïde rétinien à la deuxième période (680), on rencontre à la place du corps vitré. De la partie antérieure de la tumeur encéphaloïde naît un filament blanc-argenté qui, se dirigeant à travers le détritus vers le cristallin, prend la forme d'un entonnoir mince, creusé en avant, et recouvre en se dilatant la capsule postérieure du cristallin. C'est peut-être le conduit hyaloïdien altéré.

Le cristallin, l'iris, la choroïde et les autres parties de l'œil ne présentent aucune anomalie et ne participent en rien à la maladie de la rétine.

678. Deuxième période de l'encèphaloïde rétinien. — Elle se termine par la perforation delà partie antérieure de la coque oculaire. Le globe augmente noîabîenicnt de volume ; il perd de sa mobilité. La cornée devient plus bombée, liouble ou opaque, et plus mince; la sclérotique prend une teinte bleuâtre en quelques points, ce qui indique qu'elle s'amincit, pressée qu'elle est par la tumeur, qui finit par traverser cette membrane fibreuse ou la cornée, se mettre à nu sous forme de fongosité rougeâlre ou envahir le tissu cellulaire et les parties molles de l'orbite. Le plus ordinairement c'est la cornée qui se rompt. Il est rare que la partie postérieure du globe soit perforée avant l'hémisphère antérieur.

679. Troisième période. — Elle se termine soit par la mort du malade, soit par l'extirpation du globe oculaire, après laquelle cependant, en cas de récidive, elle peut poursuivre sa marche.

A l'hémisphère antérieur, les fongosités, après la perforation de la coque oculaire, sont d'abord recouvertes par la conjonctive. Bientôt celle-ci est distendue et rompue à son tour par l'accroissement de la masse fongueuse, ou envahie par la dégénérescence cancéreuse. Les fongosités s'épanouissent davantage, se creusent de dépressions ulcéreuses sécrétant un liquide ichoreux, deviennent le siège d'hémorrhagies qui peuvent épuiser le malade, et, dans le cas contraire, s'accroissent incessamment. Elles finissent par constituer un large fongus , qui souvent refoule ou envahit les paupières et

prend l'aspect qu'on voit reproduit dans la pl. LVII, où il est dû à une rechute après

l'extirpation du globe.

A l'hémisphère postérieur, la tumeur ayant traversé la sclérotique, les muscles de l'œil et le tissu cellulo-graisseux orbi taire sont envahis parla dégénérescence, qui peut même s'étendre au périoste et aux parois osseuses de l'orbite.

Le malade, épuisé par la suppuration, la douleur, l'insomnie et les hémorrhagies, succombe au marasme et à la fièvre hectique. Lorsque l'extirpation a été pratiquée trop lard, dans la deuxième ou dans la troisième période, ou bien lors même qu'elle a été faite dans la première période, mais que le siège primitif de l'encéphaloïde est dans le cerveau ou dans la partie inlra-crânienne du nerf optique, la récidive a lieu, et la marche est la même que dans la troisième période.

C'est dans la troisième période aussi, quelquefois déjà dans la deuxième, que se montrent les signes de la dia thèse cancéreuse générale.

G80. Anatomie pathologique. — Nous ne pouvons en donner ici qu'un court aperçu.

Dans la première période, on trouve la rétine transformée en une tumeur encéphaloïde présentant les caractères qu'on a pu conslater sur le vivant; le corps vitré, le cristallin et les autres parties du globe sont normaux. Vers la fin de cette période, la tumeur encéphaloïde a augmenté de volume, le corps vitré est pour la plus grande partie résorbé et le cristallin opaque. C'est à la même époque qu'un ramollissement véritable, malgré tout ce qu'on a dit en sens contraire, commence à s'opérer à la face antérieure de la tumeur encéphaloïde, et à produire dans le corps vitré ce détritus grumeleux ou comme caséeux, qui en occupe a peu près toute la place dans la deuxième et surtout dans la troisième période.

Dans la deuxième période, les parties latérales et postérieure de la tumeur sont déjà transformées en masses lardacées plus uniformes, ne présentant plus de lobules, squirrheuses, semblables à celles décrites dans l'obs. 20Z| et qu'on voit pl. LV, fig. 1, et pl. LYI, fig. 6, mais moins épaisses et moins fermes. Entre ces masses, la partie antérieure et moyenne de la tumeur, ramollie, changée en un détritus jaunâtre, comme caséeux et grumeleux^ remplace le corps vitré et le cristallin résorbés. A la face postérieure de la cornée et de la partie antérieure de la sclérotique, on trouve de la matière cancéreuse semblable à celle représentée pl. LV, fig. 1. Derrière cette matière cancéreuse, l'iris et la partie antérieure de la choroïde, fortement poussées en avant, sont encore reconnaissables, bien que profondément altérées.

Dans la troisième période, enfin, les altérations sont celles figurées pl. LV, fig- 1, LVI, 6, et décrites dans les obs. 198 et 204.

681 . Caractères microscopiques. — Ils semblent beaucoup moins précis, moins constants, plus obscurs et plus variables que ceux de l'encéphaloïde dans d'autres organes. La cellule cancéreuse notamment paraît subir facilement des modifications ou des altérations qui la rendent difficile à reconnaître. C'est ainsi qu'à la fin de l'obs. 198,

ENCÉPHALOIDE DE LA RÉTINE. 573 M. Lehert indique lui-même un manque de précision dans les caractères microscopiques, tandis que dans la fig. 1, pl. LV, relative à la même observation, les caractères anatomiques ordinaires ne laissent pas le moindre doute sur la nature de l'affection. J'ai vu souvent les micrographes embarrassés pour se prononcer sur les caractères microscopiques de l'encéphaloïde rétinien. C'est là probablement ce qui porte M. Ch. Robin à douter de l'existence de cette maladie (obs. 20& bis), bien à tort selon moi: car nonseulement dans de nombreuses dissections j'ai trouvé les caractères analomiques de l'encéphaloïde rétinien parfaitement fixes et aisément saisissables, mais encore MM. Lebert et Mandl ont nettement reconnu la cellule cancéreuse dans les pièces que je leur ai communiquées; seulement elle paraît souvent comme masquée ou altérée, et d'une forme moins tranchée que dans l'encéphaloïde de l'extérieur de l'œil et dans celui d'autres organes. Peut-être aussi la cellule cancéreuse n'est-elle pas le seul élément microscopique du cancer, ou n'est-elle pas encore parfaitement connue dans toutes ses variétés. En tout cas, il est cerlain pour moi qu'il n'est pas besoin du microscope pour distinguer positivement et sans erreur, dans la grande majorité des cas, l'encéphaloïde rétinien des autres maladies de l'œil.

682. Traitement de l'encéphaloïde rétinien. — îl est à peu près le même que celui de la mélanose oculaire interne (663).

Parmi les causes et les complications, la constitution lymphatique est la plus ordinaire ; le traitement antiscrofuleux est, par conséquent, aussi fréquemment indiqué ici que les moyens opposés à la pléthore abdominale le sont dans la mélanose oculaire. On doit recourir à l'extirpation du globe dès le début de la première période, époque à laquelle il y a des chances de ne pas voir survenir de récidive. On peut alors la pratiquer par énucléalion (obs. 20/j bis).

683. De l'atrophie du globe provoquée par l'art, comme moyen d'arrêter ou de guérir l'encéphaloïde rétinien. — L'atrophie du globe peut être provoquée quelquefois par la thérapeutique, comme moyen curatif de l'encéphaloïde rétinien et de la mélanose oculaire interne, lorsqu'on arrive à temps, c'est-à-dire lors delà première période-, dans la seconde, il est presque toujours trop tard.

Lorsqu'un œil affecté d'encéphaloïde vient à s'atrophier, la dégénérescence elle-même subit un travail de résorption et disparaît radicalement. J'ai observé, pendant plus de dix ans après l'atrophie, des yeux primitivement affectés d'encéphaloïde de la rétine, sans voir survenir de rechute. Dans ma collection se trouvent les yeux d'un enfant chez lequel, immédiatement après la naissance, j'ai reconnu un encéphaloïde des deux rétines, et qui, au bout d'un an environ, a succombé à celte affection. La marche de la maladie a d'abord été la même dans les deux yeux. Plus tard, l'un d'eux s'était rompu et atrophié ; dans celui-ci la dissection n'a plus trouvé aucune trace de matière encéphaloïde. L autre œil, excessivement volumineux, présenta tous les caractères anatomiques d'un cancer encéphaloïde à sa dernière période.

Ces faits m'ont porté à tenter, dès la première période de cette maladie, d'amener l'atrophie par un traitement antiphlogistique, altérant et dérivatif très énergique. Les applications réitérées de sangsues près de l'organe affecté, précédées de saignées générales chez les individus robustes et sanguins; les mercuriaux à doses altérantes longtemps continués avec des interruptions, de manière à ne produire ni salivation, ni action purgative (calornel un centigr., ou une pilule bleue de la Pharmacopée d'Édimbourg du poids de 5 centigr., deux à trois fois par jour; onctions d'onguent napolitain) ; la pommade d'oxyde noir de cuivre (un gramme pour 10 grammes d'axonge); le chlorure de barium, les préparations antimoniales et iodurées; enfin, les anliplastiques (l&fi) et les résolutifs en général, et chez les individus lymphatiques les antiscrofuleux ; les purgatifs, un régime peu nourrissant; des cataplasmes émollients appliqués sur l'œil; des vésicaloires volants promenés au haut de la nuque et derrière les oreilles, etc. : tels sont les moyens qui ont parfaitement répondu à mon espérance. Plusieurs fois j'ai arrêté la marche de l'encéph a loi de rétinien par l'emploi de ce traitement, en obtenant l'atrophie; celle-ci n'a été suivie que dans un seul cas de récidive du cancer oculaire. Ne pourrait-on pas appliquer ce traitement au cancer en général, en y ajoutant les moyens rationnels indiqués par la complication avec des affections ou des diathèses constitutionnelles, telles que les scrofules, la syphilis, la goutte, etc., et la compression méthodique, lorsque le siège de la maladie le permet?

J'ai été le premier et le seul à constater par l'anatomie pathologique l'atrophie du globe oculaire affecté de véritable encéphaîoïde, età baser sur cette terminaison heureuse une méthode thérapeutique contre cette terrible maladie. J'ai annoncé ces faits, depuis longtemps, dans mes leçons cliniques et par îa presse médicale (') ; je les signale de nouveau à la sérieuse attention de mes confrères.

OBSERVATION 20/j. (PL. LV1, FIG. 5, 6; PL. LVII).

Encéphaîoïde de larétine droite à sa dernière période. Extirpation du globe. Récidive sous forme de fongus cancéreux énorme de l'orbite. Quatre enfants de la même famille enlevés par V encéphaîoïde rétinien.

Pierre G..., âgé de trois ans et demi, me fut présenté, dans la première moitié de Tannée 1835, par sa mère, qui exerçait la profession de blanchisseuse à Vaugirard. Cette femme, âgée de quarante ans, était parfaitement bien constituée et jouissait d'une santé excellente; il en était de même de son mari. Ni l'un ni l'autre n'avait dans sa famille, en ligne ascendante ou collatérale, de parents affectés de maladie cancéreuse. Cependant ils avaient déjà perdu deux enfants en bas âge de cancer à l'œil droit.

Le petit Pierre était atteint également à l'œil droit d'une maladie qu'un premier coup d'œil, même rapide, permettait de reconnaître pour un encéphaîoïde de la rétine: dilatation et immobilité de la pupille; iris grisâtre, légèrement décoloré; au fond de l'œil, masse mamelonnée un peu vascularisée, d'une teinte rosée pâle, un peu jaunâtre, présentant pendant les mouvements de la tête, et surtout au demijour, le reflet caractéristique chatoyant; enfin rien n'y manquait. La sclérotique, cependant, n'était

(') Annales d'oculistique, 1844, t. XII, p. 185. Moniteur des hôpitaux, 1854, n° 108.