TUMEURS VASCULAIRES DE L'OEIL

Charles W. , âgé de douze ans, d'une constitution lymphatique au plus haut degré, me fut amené à ma clinique au commencement de novembre 1834. Son oeil gauche était le siège d'une ophthalmie externe scrofuleuse invétérée. Au centre de la cornée fortement vascularisée existait un abcès considérable (onyx), contre lequel nous luttâmes vainement à l'aide des antiphlogistiques, des antiplastiques, des antiscrofuleux et des dérivatifs; nous ne pûmes en prévenir la rupture.

Fig. 1. — A la lin de décembre, une fongosité rougeâtre et presque sphérique s'éleva au centre de l'ulcération creusée au milieu de la cornée et entourée d'une large opacité blanchâtre, laquelle était restée après l'évacuation du contenu de l'onyx. Cette fongosité était entretenue et, pour ainsi dire, nourrie par sept troncs vasculaires principaux dont les ramifications, après avoir traversé la conjonctive sclérienne et cornéenne, venaient se terminer à la circonférence du petit champignon. Entre ces vaisseaux la cornée, surtout à sa partie supérieure, était occupée par une injection panniforme fine et un trouble grisâtre presque uniforme. Les astringents, les cathérétiques, ainsi que la continuation du traitement antiphlogistique et antiscrofuleux, restèrent sans succès contre la tumeur. Nous procédâmes à son ablation, qui nous parut bien complète.

Fig. 2. — Cependant, le 22 janvier 1835, une nouvelle fongosité très petite, irrégulièrement semilunaire , échancrée à sa partie supérieure interne , avait repullulé au même endroit. Une circonstance assez remarquable, c'est qu'à quelque distance de sa circonférence, on apercevait un cercle vasculaire limitant parfaitement la place qu'occupait la première végétation; à ce cercle venaient aboutir les ramifications des troncs vasculaires dont nous avons parlé plus haut. Ces vaisseaux avaient diminué de volume. Cette fois l'instrument tranchant ne fut pas nécessaire; quelques cautérisations avec le crayon d azotate d'argent, les collyres astringents, celui de bichlorure d'hydrargyre, finalement la pommade au précipité rouge, combattirent avec succès La petite fongosité, dont il ne resta bientôt nulle trace. Malheureusement la pupille, malgré des instillations d'une solution d'extrait de belladone, commencées dès la première visite du malade à ma clinique, ne se dilata pas; l'iris resta adhérent à la cicatrice cornéenne centrale, et la faculté visuelle fut perdue.

La cautérisation avec l'azotate d'argent, pratiquée immédiatement après l'ablation par l'instrument tranchant, aurait certainement prévenu la rechute. Seulement il faut qu'en pareil cas elle soit faite très légèrement, et plutôt à diverses reprises qu'en une fois, afin que la cornée, qui est réduite à un petit nombre de ses lames, ne soit pas perforée. Ces cautérisations n'amènent aucun surcroît de phlegmasie, si immédiatement après on a la précaution de passer sur l'eschare un pinceau imbibé d'une solution de chlorure de sodium, comme nous l'avons indiqué plus haut (p. 38, deuxième alinéa).

L'œil droit, atteint également d'une violente ophthalmie scrofuleuse panniforme, s'est rétabli complètement par le traitement employé.

OBSERVATION 206 (PL. LVIIl, FIG. 3 A 5).

Tumeur sanguine de la cornée gauche, consécutive à une kératite lymphatique panniforme et insérée par son pédicule dans une ulcération centrale de la cornée.

Cette observation et celle qu'on vient de lire se font pour ainsi dire suite et se complètent l'une l'autre. Ici on voit, non plus une simple fongosité ou un amas de bourgeons végétants, mais une tumeur vasculaire bien développée et volumineuse de la cornée, ayant pris naissance dans les bourgeons charnus d'une ulcération centrale ancienne entourée, comme dans l'observation précédente, d'un large épanchcment interlamellaire. Ces bourgeons charnus, à l'époque où je vis la tumeur et en pratiquai l'ablation, en constituaient encore le pédicule inséré au centre de sa face postérieure.

Louis D..., âgé de onze ans, d'une constitution lymphatico-Sîinguine, est amené à ma clinique au com-

mencement de décembre 183i, pour être traité d'une tumeur siégeant sur la cornée et développée à la

suite d'une ophthalmie scrofuleuse dont il reste encore des traces.

Fig. 3. — La sclérotique est injectée; la conjonctive oculaire, d'un rouge- pâle uniforme, un peu soulevée par un léger épanchement séreux (chémosis), est parcourue par de nombreux vaisseaux, parmi lesquels on distingue plusieurs troncs assez volumineux, dont les ramifications s'étendent jusqu'à la tumeur et semblent glisser entre elle et la cornée, sans pénétrer visiblement dans son tissu.

La tumeur, déforme irrégulière, bosselée et lobulée, couvre toute la surface de la cornée et dépasse la circonférence de cette membrane. Sa couleur est d'un rouge varié, pâle dans sa plus grande étendue, plus foncé par plaques en plusieurs points. On remarque dans quelques parties une infiltration séreuse, semblable à celle de la conjonctive oculaire. Dans presque toute la circonférence de la cornée, on peut soulever la tumeur à l'aide d'un stylet mousse ou d'une spatule; il n'y a qu'un côté où elle ait contracté adhérence avec cette membrane et ne s'en laisse pas écarter. La photophobie est intense. Des douleurs intolérables existent depuis quelque temps dans le globe oculaire et, avec des photopsies, de l'insomnie, la sensation de tension dans l'intérieur de l'organe malade, etc., indiquent qu'une ophthalmie interne a succédé à l'ophthalmie externe.

Un traitement antiphlogistique et antilymphatique, dirigé avec vigueur et persévérance, fit heureusement disparaître les symptômes d'ophthalmie interne et externe. Le volume de la tumeur sanguine fut réduit et sa forme notablement modifiée.

Fig. k. — Au commencement de février la tumeur ne couvrait plus entièrement la cornée; on pouvait apercevoir un limbe étroit appartenant à la partie inférieure de celle-ci. L'infiltration avait disparu. La tumeur était d'un rouge plus uniforme, son contour plus arrêté, son volume diminué, sa substance plus ferme, composée de lobes plus consistants et mieux dessinés. Les caractères de rinjectiouconjonctivosclérienne étaient beaucoup plus nets, la rougeur bien moins considérable; mais les gros troncs vasculaires, devenus plus visibles, existaient encore exactement dans les mêmes conditions.

Lorsque la tumeur, réduite à cet état, ne diminua plus sous l'influence du traitement, nous procédâmes k son enlèvement au commencement de juin. Il fut impossible de la saisir; k la moindre traction, la pince ou le crochet déchirait sa substance mollasse et un peu grenue, et une quantité assez notable de sang s'écoulait en nappe. Nous tentâmes alors de la détacher de haut en bas presque sans la fixer. Le globe lui-même n'avait pas été fixé non plus. Nous agissions avec le plus de ménagement possible, craignant toujours d'intéresser le miroir de l'œil, surtout k mesure que nous nous rapprochions du pédicule de la tumeur, court et peu large, implanté au centre de sa face postérieure et sortant du centre de la cornée, lorsque tout k coup un mouvement brusque du globe oculaire vint déjouer nos précautions; l'instrument tranchant entama la substance cornéenne très amincie, et une partie de l'humeur aqueuse s'échappa. L'ablation de la tumeur fut achevée sans aucun autre accident. Voici maintenant ce que l'on remarqua.

Fig. 5. — La partie périphérique de la cornée est lisse, semi-opaque, gris-rougeâtre par suite d'une vascularisation fine de son épithélium, vascularisation qui est en continuité avec un anneau périkératique d'injection rouge-pâle. En outre, on voit sur la surface cornéenne des vaisseaux verticaux venant des gros troncs vasculaires de la conjonctive. Parmi ces troues, il y en a surtout deux en haut, l'un en dehors et l'autre en dedans, qui, en s'anastomosant parallèlement au bord cornéen supérieur, émettent de leur concavité les ramuscules verticaux signalés. Le tiers central de la cornée est occupé par un large épanchement interlamellaire ulcéré, dont le milieu constitue une ulcération beaucoup plus profonde, verticalement ovalaire, perforée tout le long de son bord interne. Cette perforation laisse passer une portion noirâtre de l'iris sous forme de procidence iridienne linéaire très étroite.

Tout en continuant le traitement antiphlogistique et antilymphatique, je fis instiller quatre fois par

TUMEURS VASCULAIRES DE L'OEIL. 593 jour une solution d'extrait de belladone, afin de dilater la pupille et d'empêcher l'augmentation de la procidence irienne. Après trois jours, sans cesser les instillations de belladone, on toucha la procidence et l'ulcération avec le laudanum de Sydenham, et deux jours plus tard on commença à y passer très légèrement le crayon d'azotate d'argent. Par ces moyens, tout en réprimant les bourgeons charnus qu'immédiatement après l'opération on avait remarqués, comme restes du pédicule de la tumeur sanguine, au milieu de l'ulcération, on raffermit en même temps les minces lames cornéennes qui en constituaient le fond, et l'on produisit sur la procidence irienne une fausse membrane qui se confondait avec la cicatrice à mesure qu'elle se formait. Peu à peu la cornée s'éclaircit par l'action de ce traitement combiné; les troncs vasculaires diminuèrent de volume, puis s'oblitérèrent; mais la cicatrice dut nécessairement rester opaque et adhérente à l'iris, de manière à s'opposer au rétablissement de la vision. Toutefois le résultat fut satisfaisant, en ce que l'œil droit, également affecté d'ophlhalmie scrofuleuse, de vascularisation et d'opacité de la cornée, fut complètement rétabli, et que la reproduction de la tumeur vasculairc fut empêchée à l'œil gauche. Or, de pareilles tumeurs sanguines, arrivées à ce degré de développement, finissent par devenir adhérentes à la cornée, par la détruire, se rompre, s'ulcérer et se transformer en un champignon végétant et saignant qui, sous tous les rapports, mérite le nom de fongus hématode. Toute la face antérieure du globe est alors envahie par ce fongus, qui cependant ne prend ses racines que dans la cornée et ne pénètre pas jusqu'aux membranes internes. C'est cette terminaison que nous avons prévenue ici.

C89. Les tumeurs sanguines des paupières peuvent siéger à leur face interne ou externe. Dans le premier cas, elles prennent naissance sur la conjonctive et succèdent le plus souvent à une lésion traumalique peu intense, à une érosion, à une ulcération superficielle de la muqueuse. Ici encore elles ne sont le plus souvent qu'une transformation de bourgeons charnus végétants. Des corps étrangers non métalliques, introduits sous la paupière supérieure et fixés dans la conjonctive palpébralc, surtout dans le grand pli palpébro-oculaire, produisent des végétations, des bourgeons charnus formant un petit champignon le plus souvent pédiculé, qui ne récidive pas après son excision et l'extraction du corps étranger ('). De pareils bourgeons végétants, consécutifs à !a déchirure ou à l'érosion accidentelle de la conjonctive palpébralc, se transforment quelquefois en tumeurs sanguines. C'est ce qui a probablement eu lieu dans l'observation suivante.

OBSERVATION 207 ( PL. LYïlI, FIG. G).

1 umeur sanguine de la conjonctive pal pé:br aie supérieure gauche, divisée en plusieurs lobes par des

bandes blanchâtres, comme tendineuses.

Madame M..., ouvrière fleuriste, âgée de trente ans, portait à la surface conjonctivale de la paupière supérieure gauche une tumeur sanguine, qu'on ne voyait dans toute son étendue qu'en renversant la paupière ou en la soulevant fortement. C'est dans cette dernière position que le dessin a été fait le 12 septembre 1836. La tumeur était d'un rouge foncé, lobulée, grosse comme une noisette, mais aplatie d'avant en arrière, légèrement convexe à sa face antérieure et un peu concave à sa face postérieure, lisse et assez

(') Siche], Sur les corps étrangers métalliques introduits dans l'œil (Bulletin général de thérapeutique, 1847, t. XXXIII, p. Z|Z|9).

dure au toucher; la malade ne sut pas dire si elle se gonflait lors d'une gêne dans la circulation ou pendant les efforts. Cette tumeur prenait naissance sur la conjonctive pal pébrale supérieure par un pédicule fort étroit que je séparai facilement d'un coup de ciseaux courbés sur le plat, et qui semblait être fixé dans un petit creux de la conjonctive palpébrale entouré de plusieurs granulations. Il est donc probable qu'elle n'était autre chose que le développement fongueux d'une de ces granulations déchirée ou ulcérée, ou d'un bourgeon de la conjonctive formé dans une érosion accidentelle de sa surface. Nous avons déjà vu (pl. ÏH, fig. 3, obs. 13) une petite tumeur fongueuse due au développement excessif d'une granulation palpébrale.

Les cautérisations de ces granulations et de la petite plaie avec l'azotate d'argent achevèrent rapidement la guérison.

La tumeur enlevée présentait quatre lobes rouges, séparés dans le milieu par des bandes tendineuses et blanchâtres qui n'étaient que du tissu cellulaire condensé. En l'incisant, on la trouva gorgée de sang qui suinta de nombreux vaisseaux distribués à l'intérieur, dans une trame de tissu cellulaire. A l'extérieur, elle était recouverte de cellules épithéliales. Soumise à la macération dans l'eau, elle ne présenta, îe lendemain de l'opération, qu'une trame celluleuse tqui avait, pour la plus grande partie, perdu son aspect rouge et vasculaire.

690. Nœvus vasculaire et télangiectasie. — Dans le tissu dermatique, les tumeurs sanguines se manifestent, lors de leur début et à leur premier degré, par une simple tache rougeàtre ou rouge-bleuâtre, non saillante, mais capable de s'étendre, de gagner en élévation par toutes les causes d'irritation locale, et do se transformer insensiblement en une tumeur sanguine suivant absolument la marche ordinaire de celles-ci. À cet état de taches cutanées, nommées télangiectasie par Graefe, elles sont le plus souvent congéniales, constituent le nœvus vasculaire, et guérissent radicalement par une cautérisation très légère, mais réitérée, avec l'azotate d'argent ; ce qui, joint à leur transformation en tumeurs sanguines sous l'influence des causes d'irritation, suffirait au besoin pour prouver leur nature vasculaire bénigne, non cancéreuse. Nous avons déjà mentionné (688) la télangiectasie de la peau et le naevus vasculaire comme étant le début ou la première période des tumeurs sanguines cutanées. On sait que de pareils naevi vasculaires peuvent rester stalionnaires toute la vie ; mais tantôt spontanément, tantôt à la suite d'une irritation locale, quelquefois insignifiante en apparence, ils prennent un développement souvent rapide, et constituent une des variétés des tumeurs cutanées si connues, en forme de fraise ou de framboise, dont il sera question plus loin (692).

691. Traitement des nœvi vasculaires et des télangiectasies. — Tant que l'affection reste à l'état de tache plate ou de tumeur modérément élevée, je ne t'ai jamais vue résister à une cautérisation légère, mais réitérée, avec l'azotate d'argent. La tache perd sa couleur rouge, et se transforme en une cicatrice à peine visible, conservant une coloration assez semblable à celle de la peau. Les tumeurs peu élevées s'aplatissent peu à peu, et laissent une marque blanchâtre qui mérite à peine le nom de cicatrice.

Lorsque la tumeur a déjà acquis une saillie considérable, le traitement est plus difficile. On peut toujours tenter d'abord la cautérisation avec l'azotate d'argent, dont le peu de danger est l'avantage principal. En effet, ne produisant ni suppuration, ni irritation

TUMEURS VASCULAIRES DE L'OEIL. 595 considérable, elle n'aggrave pas l'affection, si elle échoue, et la laisse seulement dans le statu quo. Les autres moyens proposés sont pour la plupart trop incertains et trop dangereux. Les caustiques énergiques, s'ils ne délruisent pas toute la tumeur, y produisent un afflux de sang, qui en accélère l'accroissement ou y détermine une suppuration, fâcheuse en ce qu'elle peut persister longtemps sans empêcher l'augmentation de la grosseur. La vaccination, qui réussit quelquefois en amenant une inflammation adhésive et l'oblitération des vaisseaux, échoue le plus souvent, et alors peut favoriser l'accroissement de la tumeur vasculaire. Le sélon, ou l'introduction dans la tumeur d'aiguilles ou d'épingles qui s'entre-croisenl en différents sens, a causé plus d'une fois la résorption purulente; il en est de même de la ligature appliquée autour de ces mêmes épingles. La ligature multiple, d'après la méthode d'Auguste Bérard, m'a réussi plusieurs fois sans le moindre accident; mais dans un cas de tumeur vasculaire considérable de la paupière supérieure gauche sur un enfant de deux ans, où je redoutais cette opération et où je remis le petit malade entre les mains de l'inventeur de la méthode, je l'ai vue produire la suppuration, la résorption purulente, des abcès multiples sous-dormaliques dispersés à la surface du corps et finalement la mort. La méthode la plus sûre et la moins dangereuse d'opérer les tumeurs vasculaires volumineuses me semble actuellement être la cautérisation galvanique praiiquée à l'aide d'un fil métallique introduit dans le centre de la tumeur.

Tumeur sanguine de la paupière inférieure droite, traitée sans succès par le caustique.

Fig. t. — Ce dessin représente, vue de face, une tumeur sanguine volumineuse développée sur la paupière inférieure droite de Louis B..., âgé de deux ans. Cette tumeur, de forme ovalaire, d'un rouge-vineux foncé, spongieuse et peu rénitente au toucher, est plus veineuse qu'artérielle; elle siège dans le derme et est assez mobile; on y voit quelques sillons qui la font paraître presque lobulée. Elle se gonfle un peu lorsque l'enfant crie ou pleure.

Roux avait tenté de la détruire par la potasse; on aperçoit encore l'eschare que ce caustique y a produite.

Fig. 2. — Le profil fait voir que cette eschare est près de tomber, et que la tumeur lient à la paupière par une base large.

Nous proposons l'extirpation de la tumeur; les parents refusent, malgré l'avis conforme du professeur de Walther (de Munich), alors à Paris (octobre 1836). Aujourd'hui j'hésiterais à pratiquer l'ablation d'une pareille tumeur par l'instrument tranchant, l'hémorrhagie étant le plus souvent violente et difficile à arrêter; la cautérisation galvanique (691, (in) serait ici de beaucoup préférable, comme plus efficace, plus sûre et moins dangereuse.

692. Les tumeurs auxquelles leur aspect extérieur a valu le nom de tumeurs en fraise ou en framboise, appartiennent aussi aux tumeurs vasculaires. Elles siègent soit sur le derme, soit sur les membranes muqueuses. Colles du derme rentrent dans les nœvi vasculaires dont il a déjà été question (690); elles sont généralement plus lobulées que

grenues, plus mollasses et plus ércctiles que celles des membranes muqueuses. Celles delà conjonctive oculo-palpébrale, comme celles des membranes muqueuses en général, sont d'ordinaire plus denses, plus fermes, moins érectiles ou entièrement privées d'érectilité, d'un rouge plus vif, d'une structure plutôt grenue que lobulée, en ce sens que leur surface est composée de nombreuses petites élévations granulaires, tantôt uniformément réparties, tantôt disposées en amas formant de petits lobules. Composées, comme les autres tumeurs vascuiâires, de vaisseaux sanguins, d'épithélium et de tissu cellulaire, elles en diffèrent le plus souvent par la prédominance de ce dernier, ainsi que par le nombre et le calibre beaucoup moindres des vaisseaux sanguins. Il en existe une espèce dont la masse est formée par une agglomération de vésicules ou granulations vascularisées à l'intérieur, recouvertes au dehors d'épithélium cylindrique ou pavimenteux. Les condylômes syphilitiques des muqueuses appartiennent à celte espèce de tumeurs qui, à la conjonctive oculaire aussi, sont souvent de vrais condylômes, c'esL-àdire le produit ou le reliquat d'une syphilis constitutionnelle. Fréquentes sur la caroncule lacrymale, elles y constituent Yencantkis bénin ou encantliis fongueux bénin. Leur excision, suivie de la cautérisation de la surface d'implantation avec le crayon d'azotate d'argent, suffit pour leur guérison radicale. Quand elles sont pédiculées, on les enlève facilement d'un coup de ciseaux oculaires courbés sur le plat. Lorsque leur base est large, l'ablation doit être pratiquée avec un petit bistouri convexe.

OBSERVATION 209 (PL. LÎX, F1G. 3).

Tumeur sanguine de la caroncule lacrymale droite (Encanthis fongueux).

M. B..., ouvrier maçon, âgé de trente-six ans, se présente à ma clinique, le 18 décembre 1840, pour une tumeur sanguine en forme de petite fraise placée sur la caroncule lacrymale de l'œil droit, irrégulièrement arrondie, de 5 millimètres dans son diamètre transversal, de 3 1/2 dans son diamètre vertical, composée de petits lobules ou plutôt de grains d'une consistance assez ferme. Cette tumeur est d'un rougecinabre vif, rénitente au toucher, indolore, mobile dans une grande étendue, bien qu'implantée par un pédicule assez court et assez épais au milieu de la caroncule lacrymale ; elle fait saillie dans la commissure interne, gène les mouvements des paupières et devient souvent le siège d'une cuisson assez vive. On n'y sent point de pulsations; elle n'est pas érectile; le malade ne s'est pas aperçu qu'elle se gonflât jamais, et je n'ai pas non plus pu y produire un gonflement ou une augmentation de volume quelconque en faisant faire au malade des efforts, des inspirations profondes et des essais de retenir l'haleine. M. B..., ne connaît aucune cause occasionnelle de cette tumeur, qui existe depuis un an ; il n'a pas eu d'affection syphilitique.

Je ne revois le malade qu'en juillet 1842 ; bien que la tumeur n'ait presque pas augmenté de volume, il désire néanmoins en être débarrassé, à cause de son aspect et de la gêne qu'elle produit. Je la résèque, tout près de son implantation, d'un coup de ciseaux oculaires courbés sur le plat, et je cautérise les racines avec le crayon d'azotate d'argent. La guérison est prompte et radicale.

L examen microscopique a [montré que la production morbide était composée d'un tissu cellulaire dense, parcouru par de nombreux vaisseaux sanguins et recouvert au dehors de plusieurs couches de cellules épithéliales.

TUMEURS VASCULAIRES DE L OEIL. 597 693. Dans toutes les tumeurs sanguines que nous avons passées en revue jusqu'ici, le caractère essentiel, celui de la nature vasculaire, frappait les yeux et ne pouvait tromper. Mais il en existe, nous l'avons déjà dit (672), une espèce qui au premier aspect paraît vasculaire, et qui néanmoins ne contient qu'accessoirement les éléments homœomorphes ordinaires des tumeurs sanguines, les vaisseaux, le tissu cellulaire, l'épilhélium, et se compose essentiellement d'un tissu hétéromorphe, d'encéphaloïde. On peut reconnaître sur le vivant et à l'œil nu la présence de ce dernier à certains symptômes exposés et figurés dans l'observation suivante, et que personne n'a signalés jusqu'ici : une marche et plusieurs caractères anatomiques semblables à ceux de l'ophthalmie lymphatique ; de petites plaques vasculaires placées dans la conjonctive sclérienne et le tissu cellulaire sous-conjonctival, tout près du bord coméen, ressemblant à la pustule scrofuleuse; plus tard, la transformation de ces plaques en un ou plusieurs bourrelets rouge-jaunâtres, comme lardacés et un peu grenus, entourant une partie plus ou moins grande de la cornée et envahissant même cette membrane à une époque plus avancée. Dans sa marche ultérieure, le bourrelet se vascularise cl s'étend davantage; parfois il s'arrondit et finit par prendre la forme et l'aspect d'une tumeur sanguine ordinaire ou en fraise (obs. 210), dont cependant il se distingue encore par une consistance plus ferme eî, quelquefois, par des restes de bourrelet grenu. Lorsque ces encéphaloïdes vascularisés de l'extérieur de l'œil s'étendent sur la cornée, ils y adhèrent par toute leur base, tandis que les tumeurs véritablement vasculaires se replient seulement sur celte membrane, sans s'y souder de prime abord, et, plus tard encore, se laissent soulever, du moins en partie, à l'aide d'un instrument mousse. L'observation suivante présente le type de ces tumeurs encéphaloïdes vasculaires do l'œil ; si elle est incomplète, en ce que l'ablation et l'examen anatomique de la production morbide no purent avoir lieu, j'en possède d'autres, où j'ai pu me convaincre par le scalpel et le microscope qu'il s'agissait de véritables encéphaloïdes, développés primitivement à la face externe de la sclérotique, vascularisés par les vaisseaux coujonctivaux et sus-sclériens, et s'étant plus tard étendus sur la cornée. Ces encéphaloïdes de l'extérieur du globe, le plus souvent consécutifs à des ophthalmies lymphatiques invétérées, se présentent alors au début comme une transformation particulière de la pustule scrofuleuse. On peut longtemps ralentir leur marche par le traitement antiphlogistique et anfilymphatique. Leur ablation est très difficile, à cause de leur forme ordinairement en bourrelet peu élevé mais assez étendu; elle doit être suivie de la cautérisation avec l'azotate d'argent, pratiquée de manière que rien ne reste de la production morbide. Lorsque la coque oculaire est envahie dans toute son épaisseur, le caustique, malgré les plus grandes précautions, peut quelquefois la perforer dans un ou plusieurs points.

OBSERVATION 210 (pl. LIX, FIG. h, 5).

Tumeur encéphaloïde vascularisée de l'extérieur du globe oculaire droit.

Madame V..., rentière, âgée de trente-six ans, d'une constitution lymphatique, d'une santé générale assez faible, se plaignant d'irrégularités dans la menstruation, qui tantôt est presque nulle et tantôt excessive, offrant en outre les symptômes d'une hépatite chronique, vient à ma consultation, en juillet 1835, pour une affection remarquable de l'œil droit.

Trois dessins que je fis prendre représentent fidèlement celte affection à des époques différentes. Le premier, que le manque d'espace m'a forcé de supprimer, est la peinture exacte de l'œil malade, dessiné le jour où je le vis pour la première fois. Les caractères de la maladie qu'il reproduit sont tous encore très reconnaissables dans la lig. h, où ils sont seulement troublés par la vascularisation de la cornée, survenue postérieurement. Il existe une kératite primitive ou interstitielle, c'est-à-dire non vasculaire (23). La conjonctive cornéenne, boursouflée et comme granulée, se divise à peu près en quatre lobes ou lobules assez distincts. Au-dessous, les lames de la cornée apparaissent semi-diaphanes, et laissent apercevoir quelque trace de l'ouverture pupillaire. La circonférence de la cornée est en contact, dans ses deux tiers externes, avec un boursouflement particulier de la conjonctive sclérolicale, lequel est constitué par une masse fongueuse en forme de bourrelet composé de petites granulations un peu diaphanes, confl uen tes, comparables à celles qui recouvrent la conjonctive palpébrale dans certaines variétés de l'ophthalmie granulaire. Ces granulations disposées en demi-cercle autour de la cornée, où elles forment un commencement de dégénérescence fongueuse, reçoivent à leur circonférence externe deux gros troncs vasculaires qui partent du petit angle de l'œil. En dedans et en haut de la circonférence cornéenne existent deux petites élévations fongueuses de la même nature que la précédente ; elles représentent assez bien les caractères que ces espèces de boursouflements granulés affectent au début, alors qu'ils ressemblent encore à la pustule scrofuleuse. L'une des deux, la supérieure, est presque entièrement composée de très petits vaisseaux qui se continuent manifestement sur la conjonctive cornéenne.

Fig. h. — Ce dessin, fait en octobre 1835, ne diffère que peu de celui que nous venons de décrire. La kératite est devenue vasculaire; des vascularisations nombreuses se rendent sur la cornée dont l'opacité a beaucoup augmenté. Sur la partie supérieure de cette membrane existe une bande opaque, blanchâtre, due à une exsudation entre les lames superficielles. La division en lobes ou lobules est presque effacée. Le bourrelet fongueux, vascularisé et comme lardacé, enchâsse toujours la circonférence externe de la cornée, mais on n'y voit plus de granulations, et il est devenu plus uniforme, plus lisse à sa surface. Il présente l'aspect que nous avons décrit (693) comme caractéristique pour le début de l'encéphaloïde de l'extérieur de l'œil.

Cette grave affection fut énergiquement combattue par des émissions sanguines pratiquées surtout après chaque retour des règles, par les onctions mercurielles, et enfin par l'usage interne du bichlorure d'hydrargyre. Ce dernier moyen fut très mal supporté. Quoi qu'il en soit, nous obtînmes une amélioration considérable; la cornée s'éclaircit beaucoup et la vision devint plus nette. Malheureusement une fausse couche, suivie de pertes utérines abondantes, retint longtemps chez elle madame V...

Fig. 5. — Lorsqu'elle se présenta de nouveau chez moi, k 8 février 1836, l'affection, considérablement changée, avait pris l'aspect reproduit dans cette figure. Le bourrelet semi-circulaire va-culo-encéphaloïde s'était notablement contracté et presque effacé dans sa partie supérieure. Dans sa partie inférieure, au contraire, il s'était épanoui et transformé en une tumeur sphérique, volumineuse, de consistance ferme, lobulée ou plutôt granulée, d'une teinte rouge assez foncée, et semblable, sous tous les rapports, à une large tumeur en framboise. Sa partie supérieure interne se repliait sur la cornée, en y adhérant de

TUMEURS VASCULAIRES DE L'OEIL. 599 manière à ne pas se laisser soulever par la spatule. Son bord supérieur externe était longé par le gros tronc vasculairc supérieur qui, dans la fig. k, traverse le bourrelet vasculo-granulairc. L'autre tronc, aminci et presque oblitéré, se perdait sous la partie inférieure de la tumeur sphérique qui seule se laissait encore soulever par la spatule; toutefois on pouvait reconnaître que le centre de la face postérieure de la tumeur se terminait en un large pédicule inséré sur le globe, à quelque distance du bord de la cornée. L'opacité de cette membrane avait encore augmenté, et l'on ne voyait presque plus la pupille.

L'opération fut décidée; mais la malade, qui n'habitait pas Paris, ne vint pas le jour fixé. J'appris, plus tard, qu'elle avait succombé à un retour de la métrorrhagie.

Dans un cas tout semblable et plus grave, en ce que la tumeur, beaucoup plus volumineuse, adhérait à un tiers de la cornée, j'ai obtenu une guérison radicale par l'ablation, suivie de cautérisations profondes avec l'azotate d'argent, bien que l'examen microscopique, fait par M. Mandl, eût fait voir tous les caractères de l'encéphaloïde.