SECTION VINGT-DEUXIÈME

(Pl. LIX, fig. 6; LX, 1-3.)

694. De l'épithêlioma en général. — L'épithêlioma, tumeur épithéliale, cancroïde épUhélial, cancroïde papillaire, qu'on appelait autrefois cancer de la peau, carcinome, tubercule carcinomateux , est une dégénérescence du derme et des ganglions dans laquelle on ne trouve point de cellules cancéreuses , mais seulement des cellules épithéliales. Par conséquent il appartient aux productions homœomorphes; ses éléments microscopiques ne diffèrent pas essentiellement de ceux de beaucoup de productions homœomorphes bénignes et sans gravité, telles, par exemple, que les verrues; néanmoins il a de commun avec les tumeurs hétéromorphes cancéreuses sa malignité, sa marche fatalement progressive et destructive, dès le moment où sa surface a commencé à s'ulcérer. Bien qu'il n'envahisse pas, à proprement parler, les tissus, c'est-à-dire qu'il ne les transforme pas entièrement en tissu epilhélial, et les détruise seulement par l'absorption, pour le praticien et le patient cela revient au même, puisque l'extirpation la plus profonde, l'ablation complète de tout ce qui est malade, ne prévient pas toujours la récidive, comme cela a lieu dans les autres tumeurs homœomorphes, les tumeurs vasculaires, par exemple. Voilà pourquoi le nom de cancroïde épithélial qu'on veut aujourd'hui proscrire d'une manière générale et définitive, ne me semble ni mal choisi, ni illogique ; aussi m'en servirai-je comme synonyme du mot épilliélioma.

695. De l'épithêlioma de l'œil et de ses annexes. — Dans l'organe de la vue, l'épilhélioma débute primitivement dans les paupières ou leur voisinage, jamais dans le globe, qu'il n'attaque que secondairement et à sa deuxième période. Comme il n'existe, à ma connaissance, aucune description exacte et complète des symptômes et de la marche de cette maladie, lorsqu'elle siège dans l'organe de la vue, j'entrerai dans quelques détails, et je donnerai surtout beaucoup d'étendue à l'une des observation? (obs. 212), qui comprend toutes les périodes de l'affection. On verra que les caractères cliniques de l'épithêlioma, du moins dans l'organe de la vision, sont très constants et très faciles à saisir.

69G. D'abord il existe dans la paupière, ordinairement dans le bord libre ou près de ce bord, un ou plusieurs tubercules isolés, saillants, plus ou moins régulièrement arrondis, de volume variable, très durs au loucher, ayant tantôt la coloration de la peau, tantôt

ÉPITHÉLIOMA DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES. 601 une teinte mélangée de grisâtre et quelquefois même un aspect semi-diaphane. Le volume de ces tubercules varie de 1 à lx millimètres en tous sens. Us sont nettement séparés les uns des autres. On en voit de pareils à la paupière inférieure dans la figure 6, planche L1X. Outre le bord libre, et peut-être même plus souvent que ce bord, le voisinage du grand angle est leur place de prédilection, d'où ils envahissent facilement la partie contiguë des paupières et, arrivés à l'époque do l'ulcération, détruisent la commissure interne. Une partie de ces voiles membraneux peut être détruite avant que l'épithélioma ne s'attaque au globe. Avant d'en arriver là, les tubercules de la peau s'étendent en largeur, sans gagner proporlionnellement en élévation et sans perdre de leur dureté, deviennent confluenls, irrégulièrement ovalaires, légèrement bosselés, mamelonnés ou lobulés (pl. LX, fig. 3), d'une teinte semblable à celle de la peau, mais un peu plus pâle, plus sale ou jaunâtre, rarement grisâtre, jaune (pl. LX, fîg. 1) ou rouge (fig. 3). On n'y trouve plus à cette époque l'espèce de scmi-diaphanéilé qu'on y rencontre quelquefois dans la première période (pl. L1X, fig. 6).

697. Ces tubercules, quand ils sont encore simples et arrondis, et suriout quand ils débutent, siègent uniquement dans la peau; ils sont alors mobiles et se déplacent avec le derme. Plus tard, lorsqu'ils deviennent confluenls, ovalaires et plus aplatis, ils occupent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané; dès lors ils perdent de leur mobilité et commencent à adhérer au tarse. A une période plus avancée, leur consistance augmente encore beaucoup; ils acquièrent une dureté presque squirrheuse et crient sous le scalpel. En même temps leurs bords se circonscrivent davantage et forment quelquefois une crête élevée et angulaire ; enfin il est plus difficile à col état de les distinguer du squirrhe. A la même époque, leur surface commence aussi parfois à se vasculariser, ce qui produit leur teinte rouge exceptionnelle (pl. LX, fig. 3). Ils s'étendent en largeur et simultanément en profondeur, envahissent do plus en plus le tissu cellulaire et perdent de leur mobilité; ils finissent par pénétrer dans le cartilage tarse lui-même et par devenir complètement immobiles. Celle extension successive est de la plus haute importance pour le traitement chirurgical, comme nous verrons plus loin. Exceptionnellement ils peuvent débuter près du tarse el peut-être même dans ce carlilage.

698. Causes. — Le plus souvent, la maladie se manifeste sans cause appréciable; d'autres fois, au contraire, elle semble se montrer de préférence sur des individus d'une constitution lymphatique. Une fois, entre autres, la constitution présentait d'une manière si marquée le cachet scrofuleux, que, dans ce cas sur lequel je reviendrai (700), je dois attribuer en grande partie le succès du traitement à l'usage des antiscrofuleux. C'est même principalement en me basant sur cette guérison, étonnante pour tous ceux qui l'ont observée avec moi, que j'engage les praticiens à tenir compte, dans le traitement général, des causes constitutionnelles, toutes les fois qu'il est possible d'en découvrir.

699. Traitement pharmaceutique. — C'est après l'extirpation surtout (700) et seulement après elle, ou après la cautérisation profonde dans le cas où les tubercules sont

déjà ulcérés, que le traitement général anticonstitutionnel, notamment le traitement antiscrofuleux et antiplnstique, devient utile et nécessaire lorsqu'on peut découvrir uîhe cause constitutionnelle. Comme dans la pratique on n'est pas toujours maître de faire adopter, dès qu'on le croit indispensable, l'opération ou la cautérisation, j'ai dû quelquefois me borner à l'usage des moyens généraux et à l'application locale des antiplastiques et des résolutifs, tels que l'onguent napolitain, les pommades d'oxyde de cuivre, d'iodure de plomb, de mercure ou de potassium. J'avoue n'avoir en ces moyens seuls que très peu de confiance; mais chez les malades pusillanimes qui refusent ou ajournent l'opération, et dans les cas où la tumeur a déjà pénétré dans le tarse et ne peut être enlevée qu'avec une portion de celui-ci, circonstance grave parce qu'on n'est pas toujours sûr de pouvoir convenablement réunir les lèvres de la plaie : dans cet état de choses, dis-je, il est toujours rationnel, en attendant qu'on puisse faire l'opération, de se servir des moyens que je viens d'exposer. J'ai constaté plusieurs fois leur utilité réelle, particulièrement quand il s'agissait d'empêcher la récidive après l'extirpation ou la cautérisation.

700. Traitement chirurgical. — Toutes les fois que les tubercules de l'épithélioma sont encore mobiles, isolés les uns des autres, nettement limités à la peau et d'un caractère non douteux, qu'ils soient ulcérés ou non à leur surface, le parti le plus simple et le plus sûr, c'est de les extirper à l'aide de l'instrument tranchant, sans rien laisser de la substance morbide.

Lorsqu'ils sont devenus confluents et ellipsoïdes, qu'ils envahissent la paupière et surtout le voisinage des commissures dont la prompte destruction est alors à craindre, il ne faut pas tarder à en opérer l'extirpation, en comprenant dans la partie enlevée le tarse lui-même, s'il est envahi par le mal.

Lorsqu'ils ont pénétré dans le tissu cellulaire sous-cutané, qu'ils sont immobiles ou peu mobiles, déjà ulcérés plus ou moins profondément à leur surface, que leur adhérence au tarse ou aux os rend difficile l'extirpation, que leur siège au voisinage du grand angle fait également craindre la destruction, par l'opération, d'une trop grande partie de la commissure : la cautérisation devient la ressource unique mais précieuse. De tous les caustiques que j'ai essayés ou vu essayer, l'azotate d'argent réussit le mieux; il faut seulement l'employer énergiquement, avec suite et d'après une méthode qui m'est propre. On lave et on essuie soigneusement le détritus, puis on enfonce avec une assez forte pression le crayon d'azotate d'argent dans un ou plusieurs endroits de la surface ulcéreuse ; il pénètre profondément et produit une eschare d'une certaine épaisseur, qu'on a soin d'enlever par une traction un peu brusque le surlendemain de la cautérisation, ou même le lendemain si le tissu morbide à détruire a beaucoup d'étendue en largeur et en profondeur. Ce caustique n'étant pas diffluent, et son excédant étant facilement neutralisé par l'application immédiate d'une solution de chlorure de sodium (f. 38), il n'est pas à craindre, comme pour d'autres

ÉPITHÉLIOMA DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES. 603 caustiques, que son action s'étende à la partie saine des paupières et du derme, au globe oculaire ou à l'os. On réitère son emploi jusqu'à ce que le fond de la plaie se soit rempli de bourgeons charnus de bonne nature , et que la cicatrisation ait commencé.

On peut cautériser aussi profondément avec l'azotate d'argent qu'avec la pâte de zinc ou d'arsenic. Ce procédé est infiniment moins douloureux, et il a de plus un autre avantage : c'est que l'eschare se détache beaucoup plus vite, ou est susceptible d'être enlevée par la traction le surlendemain et quelquefois même le lendemain de l'opération, laquelle, par conséquent, peut être renouvelée promptement et aussi souvent qu'on le trouve nécessaire.

Cette méthode m'a réussi dans des cas en apparence désespérés. J'en ai obtenu le plus grand succès dans un cas, déjà mentionné (698), où le grand angle de l'œil droit était entouré de tubercules d'épithélioma larges et ovalaires, pour la plupart confluents et en partie profondément ulcérés, menaçant d'une prompte destruction la commissure interne. Le sujet était une ouvrière de trente-deux ans, autrefois scrofuleuse et encore actuellement d'une constitution lymphatique au plus haut degré. Un traitement persévérant par la cautérisation profonde et réitérée, accompagnée d'une médication antiscrofuleuse, a amené une guérison complète et radicale, qui depuis cinq ans ne s'est pas démentie. Pourtant j'ajouterai, pour éviter tout malentendu et toute équivoque, que les tubercules cancroïdes existant au commencement du traitement n'ont pas disparu; mais aucun d'eux ne s'est plus ulcéré. Si quelques-uns, irop avancés, ont encore augmenté de volume d'abord, d'autres, moins volumineux, ont diminué, presque tous se sont aplatis et circonscrits avec le temps, et il ne s'en est plus développé de nouveaux. La cicatrice est restée ferme, creuse, lisse, blanchâtre, et la commissure interne, déjà entamée et fortement compromise lors du commencement du traitement, a été définitivement conservée. L'extirpation n'avait pas été possible ici, caries tubercules épithéliaux étaient confluents et en grande partie immobiles et adhérents aux os. L'observation 212 est encore plus remarquable : un épithélioma orbitaire, invétéré et négligé, arrivé presque à sa dernière période, a été enrayé dans sa marche par le même traitement chirurgical, malgré une destruction déjà extrêmement étendue des parties molles de l'orbite.

Épithélioma de la paupière inférieure droite, commençant sous forme de deux tubercules arrondis,

non encore ulcérés.

M. M.. ., âgé de quatre-vingts ans, ancien ouvrier gazier et ayant comme tel beaucoup fatigué ses yeux, occupait, en mars 183.5, le lit n° 13 de la salle Saint-Henri, à Bicètre. Depuis plusieurs années, it avait graduellement perdu la vue à la suite d'ophthalmies chroniques dont il ignorait les causes. Son œiL droit, représenté dans le dessin, offrait, à la moitié inférieure et externe de la cornée, une cicatrice

composée, pour ainsi dire, de trois lobes, dont les deux plus inférieurs se terminaient en haut par des plaques leucomateuses élevées, très épaisses, irrégulièrement échancrées et d'un blanc crayeux. L'une de ces plaques, la plus marquée, située presque au centre, masquait le tiers inférieur externe de la pupille ; elle envoyait en haut et en dedaus un prolongement moins opaque, espèce de cicatrice interlamellaire d'un gris pâle, qui, bien que se perdant insensiblement, était assez opaque et assez étendue pour empêcher entièrement le passage des rayons lumineux dans le champ de la pupille. Le troisième et le plus grand des lobes indiqués, situé en haut et en dehors, était formé par une cicatrice interlamellaire tout à fait semblable à celle que nous venons de décrire. Sur toute la limite supérieure et interne de la cornée, la conjonctive était opaque et grisâtre dans une largeur de 2 millimètres. La paupière inférieure était rougeâtre tout le long de son bord libre, où une érosion chronique avait détruit l'épithélium et donné à la surface du derme, légèrement ulcérée, un aspect villeux dû à des végétations très fines. Cette érosion ou ulcération superficielle avait usé la crête antérieure du bord libre, lequel était taillé en biseau de bas en haut et d'avant en arrière. Les cils avaient disparu. A près de h millimètres de la ligne inégale formée par ce bord libre, on voyait deux tubercules arrondis, d'une tcinle rose-sale un peu violacée ou bleuâtre, légèrement diaphanes a leur surface, assez durs. Celui situé le plus en dehors était plus allongé transversalement et présentait au milieu une espèce d'étranglement. Ce sont là les élévations qu'on appelait autrefois tubercules carcinomateux, et qui, ordinairement d'une couleur de chair un peu sale ou grisâtre, constituent le premier degré du cancroïde épithélial ou épithélioma. On pouvait craindre que, si l'inflammation, en s'élendant, s'emparait de ces tubercules, ils ne s'ulcérassent bientôt.

L'inflammation du bord libre de la paupière inférieure gagnait la conjonctive palpébrale, et de là la partie inférieure moyenne de la conjonctive oculaire. Celte dernière, tout autour de la moitié inférieure de la cornée, était gonflée, épaissie, et formait un bourrelet rouge haut de 2 1/2 millimètres, sur le bord externe duquel rampaient quelques vaisseaux venant de la partie inférieure externe de la conjonctive et se ramifiant dans les trois lobes de l'opacité.

L'œil larmoyait continuellement; la vue y était complètement abolie. Or, la cicatrice laissait encore pénétrer quelques rayons lumineux dans la partie supérieure et interne de la pupille; il fallait donc admettre que la phlegmasie, en s'étendant aux membranes internes, avait produit une amaurose.

M. M..., accoutumé à son mal, ne voulut se soumettre à aucun traitement.

OBSERVATION 212 (pl. LX, F1G. 1, 2 (')).

Cancroïde épithélial (épithélioma) de la paupière inférieure droite, s'étendant à la conjonctive oculaire et à la cornée, et enlevé deux fois par l'instrument tranchant et la cautérisation . Récidive ; ablation de l hémisphère antérieur du globe et de la paupière inférieure par V instrument tranchant. Nouvelle récidive, non dans la cicatrice, mais dans les parties saines; envahissement de l'orbite et de la paupière supérieure. Guérison par la cautérisation profonde et réitérée avec l'azotate d'argent.

M. Pierre P..., âgéde cinquante-trois ans, ancien tisserand, depuis treize ans agriculteur, d'uue constitution sanguine et vigoureuse, d'une taille assez élevée, ayant les cheveux bruns et les chairs fermes, exempt d'affections scrofuleuses, rhumatismales, syphilitiques présentes ou passées, vient à ma clinique, au commencement d'avril 1 834, pour une maladie de l'œil droit.

A l'âge de quarante-cinq ans, vers la lin de 1826, il commença à s'apercevoir qu'il portait sur la

'n (') Un extrait de la pueraièré partie de celle obscrvaiion a été inséré dans la France médicale, journa, et des hôpitaux, 1836, n" 9, 3 décembre.

ÉPITHÉLIOMA DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES. 605 paupière inférieure droite, près du bord libre et de l'angle interne, un petit bouton à la surface duquel, déjà après quelques mois, se formaient des croûtes qui tombaient tous les sept à huit jours et se produisaient de nouveau. La tumeur avait alors le volume d'un petit pois; par moments il y avait des démangeaisons; parfois M. P... arrachait les croûtes. L'œil pleurait souvent, surtout au grand air et lorsqu'il faisait du vent. Ce bouton s'est agrandi insensiblement; après trois à quatre ans de durée, un oculiste ambulant l'a enlevé en le cautérisant avec l'azotate d'argent. Au bout de dix-huit mois, le mal a récidivé sur place; quatre ans plus tard le boulon n'avait que le volume d'un pois. Venu a Paris en 183'r, M. P. .. entra à l'Hotel-Dieu, où Sanson pratiqua sans résultat la cautérisation de la tumeur avec la créosote, Voici l'état de l'œil au moment où M. P..., sortant de l'Hôtel-Dieu, vint me consulter : une tumeur fongueuse, rouge, bilobée, composée de lobules en forme de granulations, s'étend sur la moitié interne de la conjonctive sclérolicale, envahit la superficie de la cornée et en recouvre les trois quarts inférieurs internes. En haut et en dedans cette tumeur envoie un petit prolongement rougeâtre, qui va se perdre insensiblement dans la conjonctive palpébrale supérieure. Ce prolongement, large d'environ 2 millimètres, présente un aspect granulé. En bas, la tumeur se propage jusqu'au tiers interne de la conjonctive palpébrale. Celle-ci est couverte de granulations semblables à celles qui caractérisent le fongus que nous venons de décrire, mais beaucoup plus aplaties, à l'exception d'une seule, formant un bouton irrégulièrement arrondi et assez saillant. Au niveau du bord librede la paupière inférieure, un peu en dedans de son milieu, sur la peau même, on remarque un tubercule jaunâtre, assezdur, irrégulièrement ellipsoïde. C'est par un pareil tubercule que la maladie a évidemment débuté à la paupière. La tumeur conjonctivo-cornéenne a une consistance assez ferme; repliée sur la cornée, elle n'y semble pas fortement adhérente, car on peut la soulever et l'en séparer dans une petite étendue. Nous saisissons avec une pince la tumeur par son bord externe, et nous exerçons quelques tractions afin de la soulever ; mais elle a des adhérences très étendues et des racines dans les deux tiers inférieurs de la cornée. Le tissu fongueux, très friable et comme granuleux, se déchire, et le sang commence à couler. Nous ajouterons à ces caractères que la partiede la cornée non envahie par la tumeur est parfaitement saine, et permet de voir très bien la légion correspondante de l'ouverture pupillaire. Le malade distingue et compte les doigls qu'on lui montre. 11 n'a jamais éprouvé de douleur, soit dans la tète, soit dans la tumeur ellemême. Celle-ci n'a jamais fourni d'hemorrhagie ; elle n'est le siège d'aucune sécrétion anormale, à moins que l'on ne considère comme telle une très petite quantité de mucus semblable à celui qui existe également à la surface de la conjonctive palpébrale inférieure.

L'opération, jugée indispensable, fut pratiquée le ik avril 1834- Nous employâmes tour à tour la pince àérigneet la pince à griffes (pl. L1X, fig. 9, 9a) pour fixer la tumeur ; mais celle-ci offrait si peu de résistance, qu'à la plus légère traction elle se déchirait en donnant lieu à un écoulement de sang en nappe. Nous lûmes donc obligé de renoncera la fixer; elle fut disséquée avec un bistouri convexe et en raclant, pour ainsi dire, la cornée etla sclérotique. Immédiatement après, nous cautérisâmes la plaie avec l'azotate d'argent, de manière à détruire tout le tissu pathologique. Il en restait encore dans l'angle interne une petite partie plus ferme; nous l'enlevâmes d'un coup de ciseau. Le bouton siégeant sur la conjonctive palpébrale inférieure fut également enlevé et profondément cautérisé. La conjonctive, à l'endroit où la pince l'avait saisie, avait été intéressée dans l'opération, au niveau de la partie inférieure et externe de la cornée, et il s'écoulait par là une quantité assez considérable de sang, fournie sans doute par une artériole. Cette hémorrhagie ne céda qu'à des cautérisations nombreuses. L'opération terminée, le malade nous déclara avoir très peu souffert. (Fomentations d'eau glacée. ) Le lendemain, la paupière supérieure est gonflée et légèrement infiltrée; l'œil est douloureux ; la plaie sécrète en quelques points un mucus puriforme ; 1 eschare formée par le caustique est tombée. Quelques jours plus tard de nouveaux bourgeons repullulèrent et nécessitèrent plusieurs cautérisations successives ; une entre autres fut si profonde, que l'eschare

pénétra la cornée dans toute son épaisseur, et qu'il se forma là une procidence de l'iris. Cependant, par un traitement convenable, et surtout par l'instillation d'une solution d'extrait de belladone, la procidence n'augmenta plus, et le staphylôme iridien qui en résultait, resta petit, peu élevé, et finit par s'aplatir et se transformer en une cicatrice adhérente. La pupille ne se rétrécit pas; la vision se rétablit; la moitié inférieure de la cornée présenta une surface diaphane, un peu grisâtre et coupée en biseau, qui s'éclaircit encore et rendit la vision plus nette. Le malade demanda à partir, promettant de faire, selon ma prescription, cautériser de temps à autre par son médecin les quelques bourgeons qui existaient encore à la partie inférieure interne de la conjonctive sclérienne. Arrivé chez lui, il se négligea. Quand après une courte absence, il revint, la maladie était dans l'état de récidive reproduit par le dessin.

Fig. 1. — Le tubercule jaunâtre d'épithélioma existe sans modification à la paupière inférieure, dont tout le bord libre présente une érosion. La conjonctive oculaire est uniformément injectée et gonflée. Dans sa partie inférieure moyenne, au voisinage du côté inférieur et un peu interne de la cornée, on voit un bourgeon rouge, fongueux, à peine lobulé, presque quadrangulaire. Entre cette fongosité, la commissure interne et le bord correspondant de la cornée, la sclérotique est recouverte d'un amas de bourgeons durs, arrondis, blafards, grisâtres, sécrétant un pus de mauvaise nature qui s'accumule près du grand angle. Deux bourgeons de même espèce, un peu rosés, siègent près du bord inférieur, et il y en a un troisième près du bord supérieur de la partie de la cornée entamée par l'opération, partie en tout conforme dans la figure à la description que nous en avons donnée, et montrant encore la procidence indienne déjà adhérente et entourée d'une ulcération arrondie. La conjonctive palpébrale supérieure est rouge et gonflée.

Tous ces bourgeons sont enlevés par l'instrument tranchant ; la surface qu'ils occupaient est fortement cautérisée, plusieurs jours de suite, avec le crayon d'azotate d'argent. Au bout de huit jours la cicatrisation paraît imminente ; le malade ne veut plus rester à ma clinique. Je lui recommande de faire cautériser la plaie tous les deux jours jusqu'à guérison parfaite. Après quelques mois j'apprends par une lettre de M. P... (ju'il est guéri.

Quatorze mois s'étaient écoulés sans autres nouvelles, lorsque M. P.. . m'écrivit que depuis quatre mois l'affection, restée sans traitement, s'était reproduite ; il me témoigna le désir de me voir. Sur mon invitation, il se rendit immédiatement à Paris, el se présenta à ma clinique, où son œil fut de nouveau dessiné, le 20 septembre 1835.

Fig. 2. — Le fongus avait acquis un développement énorme. Toute la surface antérieure de l'œil était recouverte d'un tissu rouge granulé, semblable à celui que j'avais extirpé, avec celte différence cependant qu'il était beaucoup plus élevé, plus épais, plus ferme, et que ses granulations étaient confluentes, poin- Lillées, comme veloutées, et réunies en un large champignon transversalement ovalaire, crénelé sur ses bords. Ce champignon, dont l'ensemble est visible dans la figure, où la paupière supérieure est relevée, offrait à sa surface plusieurs lobes aplatis, mal limités. A son milieu, dans sa partie la plus pâle, existait une érosion verticale, large de 2 millimètres et recouverte d'une petite quantité de pus. Le tubercule jaunâtre de la paupière inférieure, tout ulcéré qu'il était, avait un peu augmenté de volume. La paupière elle-même était plus épaisse, ulcérée, déchiquetée dans toute son étendue et occupée, non loin de la commissure externe, par une double végétation fongueuse d'un rouge foncé. Convaincu que l'ablation de la tumeur n'était plus suffisante, je procédai à l'extirpation du globe et à l'ablation de la paupière inférieure, le 28 septembre 1835, en présence du professeur de Walther, de Munich. Le manuel opératoire, à quelques modifications près, fut celui exposé dans l'obs. 197, p. 552. La paupière inférieure fut circonscrite par une incision semi-lunaire, de manière à l'enlever de son bord adhérent ; elle fut disséquée jusque dans l'orbite. La paupière supérieure étant fortement relevée par un aide, la conjonctive fut incisée entre elle et la coque oculaire. Avec l'alêne courbe de Schmucker, le globe fut traversé de dehors en dedans à 2 millimètres en arrière, de la jonction cornéo-sclérienne; tenu de la main gauche, cet

ËPITHÉLIOMÀ DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES 607 instrument pouvait fixer l'organe dans la position qu'on voulait lui donner, taudis qu'un bistouri convexe, tenu de la main droite et enfoncé dans l'orbite au petit angle de l'œil, fut dirigé, à traits de scie, vers le grand angle, et de là, sans le retirer de l'orbite, au-dessus du globe oculaire jusqu'à l'angle externe. L'œil, avec le tissu cellulaire ambiant et la paupière inférieure, ayant été ainsi détaché, le nerf optique fat coupé d'un coup de ciseaux courbés sur le plat. Le tissu cellulo-adipeux orbitaire, surtout dans le voisinage de la paupière malade, fut soigneusement enlevé; la glande lacrymale, bien que n'offrant aucune altération pathologique, fut également enlevée dès que l'hémorrhagie eut cessé (ablation que je regarde aujourd'hui comme inutile ; voyez obs. 197, p. 552); pour arrêter cette hémorrhagie, rien ne fut fait que d'injecter de l'eau froide. Aucun point suspect ne restait dans la plaie, laquelle fut pansée de la manière la plus simple; ni charpie, ni autre corps étranger ne furent introduits dans l'orbite; des fomentations d'eau glacée furent faites les deux premiers jours ; au bout de ce temps de la charpie mollette fut seulement placée au devant de cette cavité et maintenue à l'aide d'une compresse et d'un bandage fort peu serré. Le malade fut mis au régime et à l'usage de la limonade; aucun symptôme de fièvre, d'irritation cérébrale ou d'hémorrhagie secondaire ne survint. Dès le troisième jour une légère alimentation put être accordée. L'orbite se remplit de bourgeons charnus, et M. P... guérit parfaitement bien. Quoiqu'il n'eût présenté aucun symptôme de maladie constitutionnelle, un cautère, établi après la première opération et qu'il n'avait pas cru devoir supprimer, fut entretenu. La cicatrisation fut prompte et complète. Les téguments près des bords de la cicatrice étaient parfaitement sains. Voici maintenant la description de la pièce pathologique.

Le globe oculaire est partagé en deux hémisphères, l'un antérieur, l'autre postérieur. On reconnaît que toutes les parties, la sclérotique, les membranes internes, les humeurs du globe et ses muscles, sont dans un état parfaitement normal, à part le petit staphylôme iridien déjà signalé et transformé en cicatrice adhérente, et la dégénérescence de la conjonctive et de la paupière inférieure, conformes à la description et à la figure que nous en avons données.

La tumeur fongueuse, carrée, aplatie, horizontalement oblongue, épaisse de 8 millimètres, recouvre la partie antérieure du globe dans une étendue de 20 millimètres en largeur et de 12 millimètres en hauteur. C'est dans la région supérieure de la cornée que se trouvent les limites du bord supérieur de la tumeur, lequel est échancré et presque dentelé, affectant ainsi la structure lobulée du cancroïde épithélial. Il est facile de séparer de la partie voisine de la sclérotique une portion de la conjonctive sclérienne jusque-là où la fibreuse se réunit à la cornée; celle-ci est entièrement recouverte par la tumeur, dont la substance y adhère intimement et se confond entièrement avec son épithélium et ses lames superficielles. On ne peut séparer qu'en haut la tumeur de la surface de la cornée. Les parties profonde et postérieure de celle-ci sont complètement saines; l'iris est également normal, sauf son adhérence à l'endroit indiqué de la cornée.

De tous ces détails très exactement constatés et de toute la marche de l'affection dans ce cas, il est permis de conclure que 1 epilhélioma de l'œil débute dans les téguments du voisinage de cet organe et dans les paupières, s'étend à la conjonctive oculaire et à l'épithélium de la cornée, puis à ses lames superficielles, mais sans produire de dégénérescence simultanée dans les membranes internes, même lorsqu'une procidence irienne a, pour ainsi dire, établi une communication immédiate entre elles et l'extérieur de l'œil où siège la dégénérescence; que l'amputation de l'hémisphère oculaire antérieur pourra donc être pratiquée rationnellement et sans crainte, dans un cas semblable à celui de M. P..., lorsque la pose d'un œil artiliciel est désirée, pourvu que l'on prévienne la récidive dans les téguments.

Quant a la naiure microscopique de la tumeur enlevée, un juge plus compétent que moi va nous apprendre, tout à l'heure , qu'il s'agissait d'un cancroïde épithéiial des plus prononcés.

La santé de M. P. .. et l'intégrité de la cicatrice de l'œil opéré et des parties voisines restèrent par-

faites pendant douze ans. Au bout de ce temps, une récidive eut lieu, non dans la cicatrice, qui ne fut envahie que plus tard, mais dans les parties saines du voisinage. Le malade ne vint à Paris qu'en novembre 1850. Pour m'éclairer sur l'affection tant passée que présente, et surtout sur la texture microscopique de la dégénérescence, je priai M. Lebert, alors à Paris, d'observer avec moi M. P... et de faire porter son examen non-seulement sur l'état actuel, mais encore sur les antécédents et sur les phases antérieures, telles qu'elles ressortaient des deux dessins, démon observation et du dire du malade. M. Lebert prit une noie détaillée que je reproduis intégralement à partir des faits relatifs aux années 1847 à 1851, tout ce qui a trait aux années antérieures étant strictement conforme à ma relation ci-dessus.

« En 1847, M. P... a eu une récidive. La récidive a commencé vers l'angle interne de l'œil ; plusieurs boutons s'y sont successivement développés dans la région de la paupière inférieure et dans la paupière supérieure qui en a été peu à peu complètement envahie. A part quelques élancements passagers que le malade compare à de petits coups d'aiguille, il n'a pas souffert. C'est en juin 1848 que la suppuration a commencé à s'établir au coin de l'oeil près du nez ; il s'est formé de petites croûtes qui tombaient de temps en temps pour se renouveler d'une manière incessante. Vers la fin de 1848, seulement, la suppuration et le travail ulcéreux se sont étendus sur l'ancienne cicatrice de l'extirpation du globe de l'oeil. De temps en temps, il y avait de petites hémorrhagies capillaires, sept à huit gouttes de sang, excitées tantôt par des attouchements, tantôt par les efforts de toux ou par ceux faits pour aller à lagarderobe. La suppuration n'a jamais été abondante ; le malade ne changeait la charpie qu'une fois en vingt-quatre heures, et encore ne fallait-il en mettre un peu que pendant la nuit. Pendant le jour, il laissait la plaie à l'air, garantie seulement par des conserves bleues.

« Depuis la fin de 1849, un bourgeonnement s'est fait tout autour de l'orbite. Des végétations dures, rosées ou d'un rouge plus vif, du volume d'un petit pois et au delà, confluentes ou isolées, se sont peu à peu développées sans causer de souffrances. Le malade voyant son mal faire des progrès, s'est décidé, sur le pressant conseil de M. Sichel à qui il avait exposé par écrit son état le 1 5 octobre 1850, à revenir à Paris, où il est arrivé le 5 novembre de la même année. A ce moment, M. Sichel m'a fait voir M. P... qui présentait un ulcère cancroïde de l'orbite sur l'ancienne cicatrice, et tout autour du bord orbitaire des excroissances verrnqueuses, comme celles que nous venons de décrire, et qui n'étaient du reste pas sensibles au toucher. Une de ces excroissances enlevée par moi présentait une structure épidermique. Une enveloppe commune d'épiderme, d'un millimètre d'épaisseur environ, entourait une agglomération de papilles dont chacune avait une enveloppe épidermique spéciale, également fort épaisse. Des scissions ou subdivisions existaient dans l'intérieur de chaque papille. L'examen microscopique fait avec de forts grossissements ne démontra nulle part les éléments du cancer, mais seulement les cellules plates, volumineuses, à petits noyaux, du cancroïde épidermique. »

Je remis une partie de l'excroissance, enlevée par M. Lebert, à M. Marcel, que mes lecteurs connaissent déjà par ses belles recherches microscopiques sur la cataracte (obs. 95, a-i, k-q), et qui a observé M. P... à ma clinique. Voici le résultat de son examen microscopique, parfaitement conforme à celui obtenu par M. Lebert.

« M. P..., âgé de soixante-neuf ans, auquel M. Sichel extirpa le globe oculaire droit et la paupière inférieure, en 1835, présente dans l'orbite une ulcération qui, vers la face, envahit toute la périphérie de l'orbite, et, à la peau située sur l'apophyse supérieure de l'os malaire, des tumeurs comme papillaires, rouges, non ulcérées, parcourues à leur base par des vaisseaux capillaires dilatés.

« Une de ces papilles, excisée par M. Lebert, présente à l'examen microscopique : de nombreuses couches opalines, concentriques, formées uniquement de cellules irrégulièrement polygonales aplaties, plus ou moins fusiformes sur la coupe, d'autant plus épaisses qu'elles sont plus profondément situées. Les plus superficielles sont en tout analogues à des cellules épidermiques dont le noyau tend a

ÉPITHÉLIOMA DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES. 609 isparaître. Les plus profondes sont plus molles, plus déliées, plus arrondies; elles ont toutes un noyau rond, qui contient quelques nucléoles granuleux.

« Ces caractères et la marche de la maladie m'autorisent à admettre que ces tumeurs sont cancéreuses et appartiennent à la forme papillaire du cancer épithélial.

« Je n'ai trouvé, dans le fragment examiné, ni cellules cancéreuses proprement dites, ni fibres ; ce n'est donc ni un encéphaloïde, ni un squirrhe. » La note de M. Lebert continue ainsi :

« C'est le 18 novembre 1850 que M. Sichel a enlevé profondément, avec le bistouri, un grand nombre de végétations, surtout celles de l'angle de l'oeil et celles du bord inférieur de l'orbite. Depuis cette époque, des cautérisations presque quotidiennes et profondes, avec l'azotate d'argent, ont été pratiquées par M. Sichel, à l'obligeance duquel je dois des détails plus circonstanciés sur les diverses opérations faites par lui depuis 1834 et sur l'état du malade à toutes ces époques.

« Actuellement l'état local offre l'aspect suivant :

«Une ulcération superficielle occupe la cicatrice de l'ancienne plaie faite par l'extirpation de l'œil; cette ulcération se termine extérieurement en un tissu mollasse, érodé à l'angle externe, tandis que, du côté de l'angle interne, l'ulcère s'étend jusqu'auprès du milieu de la racine du nez, et que, tout autour de cette portion de l'ulcère, se trouve encore une espèce de demi-lune à concavité tournée vers l'orbite, de 15 millimètres de diamètre, entourée d'un bourgeonnement verruqueux du derme et de l'épiderme. On peut difficilement juger dans ce moment de l'aspect du fond de l'orbite, vu qu'il y a là les traces d'une cautérisation pratiquée aujourd'hui même et un peu de sang coagulé, mais toujours est-il que cette ulcération ne paraît plus très profonde.

« Le malade ne souffre point; son état général, ses forces et son embonpoint sont bons. Aucun engorgement ganglionnaire n'existe au cou.

« Le périoste frontal au-dessus de l'orbite maladeestépaissi. L'appétit, l'état des garde-robes, celui des voies respiratoires et circulatoires n'offrent aucune altération. Le pouls, large, développé, donne quatrevingt-quatre pulsations par minute; la langue est couverte seulement d'un léger enduit jaunâtre, sans importance du reste, vu que le malade est fumeur.

« Au total, le mal, bien qu'existant depuis un grand nombre d'années déjà, est resté tout à fait local et n'a, en aucune façon, suivi la marche des affections vraiment cancéreuses. »

La note de M. Lebert s'arrête à la fin de la première semaine de janvier 1851. Il trouvait alors que l'épaississement du périoste frontal avait beaucoup diminué. Lors de l'arrivée du malade à Paris, en novembre 1850, cet épaississement notable lui avait paru de très mauvais augure et comme un indice d une prochaine extension et d'une aggravation plus considérable du cancroïde, dont il regardait I opéralion proposée alors et pratiquée plus tard par moi comme ne devant pas être tentée.

M. P... a été forcé par d'urgentes affaires de famille de partir le 31 janvier 1851. Le bord antérieur de 1 orbite s'était recouvert d'une cicatrice solide et d'un épidémie dans toute sa longueur et dans la largeur de k à 6 millimètres. L'orbite, comblé d'abord par les longosités, avait recouvré presque sa capacité normale, mais présentait encore des excroissances fongueuses à racines assez profondes. Sur son côté externe, à sa jonction avec la tempe, les tubercules épithéliomateux n'avaient aucunement repullulé.

Je ne revois M. P... que le 12 mars 1851, et le fais de nouveau examiner par M. Lebert. Le plancher de 1 orbite est revêtu d'une cicatrice solide ayant la couleur de la peau, et son fond est recouvert de bourgeons qui commencent à se cicatriser et à prendre l'aspect du derme. Il en est de même de la voûte supérieure près de son bord antérieur. L'angle supérieur interne, près du nez, est encore ulcéré, mais manifeste une tendance à se cicatriser aussi ; car, au milieu de l'ulcération, il existe un îlot de cicatrice déjà

complète. Les bords de l'ancienne ulcération, du côté du nez, sont encore inégaux, déchiquetés, comme rongés, et exigent plusieurs cautérisations profondes qui sont pratiquées pendant les dix jours que M. P. .. passe à Paris ; je lui recommande de les faire continuer chez lui, et de revenir me trouver si la guérison ne devient pas promptemenl complète. Un petit séquestre mobile dans l'angle supérieur interne de l'ulcération est extrait avant le départ du malade.

Ce résultat, qualifié de merveilleux par M. Lebert qui n'avait pas cru à la réussite du traitement, est probablement devenu complet ; car je n'ai pas revu M. P..., et certes, à moins qu'il n'ait été enlevé par une autre maladie (il avait soixante-dix ans en 1851), il n'aurait pas manqué de me consulter de nouveau dans le cas d'une récidive, vu la grande confiance en moi et la persévérance qu'il avait montrées pendant dix-sept ans.

Malgré la longueur de cette observation, j'ai cru n'en devoir rien retrancher. Elle remplit une grande lacune dans l'histoire de l'épilhélioma de l'œil et de ses annexes. Je n'en connais pas d'autre qui, embrassant aussi complètement les différentes phases de l'affection, offre un résultat pareil, en présence d'un degré tellement avancé et en apparence désespéré , et une authenticité aussi grande sous le rapport de l'étude clinique et anatomique garantie par la réunion de trois observateurs. Elle acquiert un intérêt de plus à cause de la dernière récidive, survenue, non dans la cicatrice de la première ulcération, mais dans les parties saines, et parce qu'elle témoigne de l'efficacité de la cautérisation avec l'azotate d'argent dans 1 epithélioma, même dans les cas les plus graves, les ulcérations les plus étendues et après des récidives. Elle montre également par l'état relativement si bon de la santé générale et des forces du malade, par la marche si lente, la nature et la succession des symptômes, par le résultat des recherches microscopiques, la grande différence qui existe entre le véritable cancer et le cancroïde épithélial, malgré leur ressemblance dans certains cas (702).

Epithélioma (l) des paupières de VœiL gauche, formant deux petites tumeurs lobulées au-dessous de la commissure externe, et, au-dessus d'elle, une troisième plus grande, mais plus plate et plus uniforme.

M. Jean K..., âgé de trente-neuf ans, valet de chambre, porte d'une manière très prononcée le cachet de la constitution lymphatique; il est pâle, bouffi, et a les cheveux blonds. L'origine de son affection remonte à six ans de date, c'est-à-dire à 1832. Il en attribue la cause à ce qu'il fut alors obligé de passer une nuit en plein air dans un voyage ; le lendemain l'œil était gros et enflammé. Au dire du malade, une tumeur se serait développée â la face interne de la paupière inférieure gauche ; cette tumeur a été cautérisée tous les deux jours pendant quatre semaines, deux mois avant qu'il vînt me consulter, par un praticien de Paris. A sa première visite, le 10 février 1837, la partie externe du bord libre de la paupière inférieure gauche estoccupée par quatre petites tumeurs semi-diaphanes, aplaties, ressemblant à des verrues blanchâtres un peu vésiculeuses ; leur dureté et tout leur aspect prouvent qu'il s'agit ici d'une variété de tubercules carcinomateux (epithélioma). Ces tumeurs se confondent l'une avec l'autre et avec une cicatrice blanche et transversalement allongée de la face conjonctivale de la paupière. Dans le dessin fait un mois plus tard, cette cicatrice, probablement formée à la suite de la cautérisation, existe encore et est mise en évidence par une légère abduction de la paupière inférieure faite par un aide. Elle tranche avec la couleur rouge-foncée du reste de la conjonctive palpébrale, dont l'injection vasculaire s'étend jusque sur la conjonctive sclérienne. Sous la peau de la paupière supérieure, tout à fait à 1 extrémité externe et au-dessus de la commissure, on sent un tubercule aplati, un peu lobulé, mobile.

(!) Par inadvertance, le mot squirrhe a été substitué à celui à' epithélioma dans l'explication de cette figun

EPITHÉLIOMA DE L'OEIL ET DE SES ANNEXES. 611 La conjonctive palpébrale supérieure est grenue et d'un rouge foncé. A l'œil droit elle est rouge et veloutée. Il y a agglutination des paupières le matin, démangeaison et élancements dans l'œil, surtout au commencement de la journée, lorsque le malade s'expose au grand jour. (Collyre d'acétate de plomb, fomentations froides, purgatif salin. Le 13 février, onguent napolitain en onctions sur les tubercules et le voisinage ; à l'intérieur : calomel 15 centigr., soufre doré d'antimoine 5 centigr. ; en 10 paquets, un paquet matin et soir.) Le 20 février, l'injection vasculaire s'étend un peu sur le bord inférieur de la cornée ; un petit point ulcéré occupe la partie interne de cette membrane. (Onguent napolitain, purgatif salin, réitérer les poudres.)

M. K... suit très irrégulièrement le traitement. La maladie va en augmentant toujours; le 9 mars, son état est celui qu'on voit dans le dessin exécuté à celte époque. Les tubercules de la partie externe de la paupière inférieure se sont réunis en deux groupes ou, mieux encore, en deux tubercules bilobés plus considérables, beaucoup plus durs, aplatis, blanc-jaunâtres un peu rosés à leur surface, mais n'ayant plus aucune transparence, entourés à leur base par une rougeur circonscrite modérément foncée. Leurs lobules, d'un à deux millimètres de diamèlre, sont incolores et encore exempts d'ulcération ou d'excoriation. Au-dessus de leur bord supérieur, on voit la cicatrice, déjà mentionnée, de la conjonctive palpébrale, partagée en deux par une bande rouge, étroite, traversée elle-même par une ligne blanchâtre; du côté interne, cette bande se continue le long du bord libre et constitue une érosion, au-dessous de laquelle les téguments ont un aspect anormal, blanchâtre, finement marbré de rouge pâle. Le tubercule situé le plus près de la commissure se confond déjà, par son bord supérieur externe, avec le tubercule de l'extrémité externe de la paupière supérieure. Ce dernier, non lobulé, uniforme, aplati, d'une couleur semblable à celle de la peau du reste de la paupière, a grossi considérablement; son grand diamètre est environ d'un centimètre et son petit diamètre de 6 millimètres. Dans l'étendue de presque ses deux tiers externes, il se prolonge au delà des limites du tarse sous la peau, où il est encore un peu mobile, tandis que les tubercules inférieurs, parfaitement incrustés dans le derme et dans le tarse, n'ont aucune mobilité. La conjonctive oculaire est fortement injectée.

La santé du malade n'offre aucune altération autre que la disposition lymphatique, cachectique générale.

L'extirpation de la partie altérée des paupières est faite le 1" juin. On incise d'abord la commissure externe jusqu'à l'os, et cette incision est prolongée en dehors dans l'étendue de deux centimètres. Aujourd'hui ce procédé me paraît vicieux ; j'eusse mieux fait de circonscrire les tubercules, du côté du bord adhérent des paupières, par une commune incision semi-ovalaire, puis de prolonger cette incision en haut et en bas à travers le tarse et d'enlever, par la dissection, les trois tumeurs, sans les séparer par une incision inutile et trop étendue de la commissure. Mais revenons à l'exposé de l'opération. Les tubercules cancroïdes sont circonscrits en haut et en bas par deux incisions, qui partent à peu près du quart externe du bord palpébral supérieur et du tiers externe du bord palpéhral inférieur, pour rejoindre la plaie de la commissure, après quoi une dissection profonde enlève les parties cernées par le scalpel. On forme ainsi un triangle, et l'on excise tout ce qui paraît de nature suspecte dans les paupières et la conjonctive oculaire. Une grande partie du tissu cellulaire de la cavité orbitaire est mise à nu. On réunit la plaie de la commissure à l'aide de quatre points de suture entortillée. (Saignée du bras de trois palettes ; fomentations d'eau glacée.)

Malgré tous nos efforts, nous ne pouvons empêcher un léger rétrécissement de la partie externe de la fente palpébrale par suite d'un symblépharon partiel. Du reste, le malade semble radicalement guéri. Mais le printemps suivant, ce qui est resté du tarse de la paupière inférieure (les deux tiers environ) présente à son extrémité externe une tache jaunâtre, lardacée et élevée, noyau d'une seconde dégénérescence. M. K... consent à ce que je tente une nouvelle opération. Vers la fin de mai, un morceau qua-

drangulaire du tarse de la paupière inférieure, contenant toute la dégénérescence, est (excisé de manière à ne plus laisser désormais qu'à peu près le tiers interne de ce voile membraneux. Sa grande extensibilité, que nous avaient appris à connaître des opérations antérieures et surtout celle qui fait le sujet de l'observ. 214, nous avait laissé espérer qu'il se formerait une substance intermédiaire suffisamment large pour combler la lacune, sans l'aide d'une blépharoplastie, opération toujours hasardée lorsqu'il existe une diathèse constitutionnelle ou une disposition locale à la production de dégénérescences. En effet, cette substance intermédiaire commençait à se former à l'angle inférieur de la plaie et à en attirer les lèvres l'une vers l'autre, quand le malade, malgré mes instances les plus pressantes pour l'en détourner, partit pour l'Allemagne avec son maître, et je n'ai plus eu de ses nouvelles.