SECTION VINGT-SIXIÈME

DU STMBLÉFHARON.

(Pl. LXIV, fig. 6, 7.)

716. Le symblépharon est l'adhérence accidentelle plus ou moins étendue entre les paupières et la surface antérieure du globe de l'œil. 11 est causé par des blessures, des brûlures, ou par l'action de caustiques qui intéressent en même temps les deux muqueuses, celle des paupières et celle du globe. Il peut être complet ou total, incomplet ou partiel.

717. Le symblépharon complet ou total, toujours accompagné de cécité de l'œil affecté, de difformité et d'impossibilité d'appliquer un œil artificiel, est incurable ; on a beau le disséquer, l'adhérence se reproduit toujours, en commençant par l'angle de jonction des paupières et du globe. La méthode d'Amussat, qui consiste à déchirer itérativement la membrane pyogénique, est impuissante ici; je l'ai vue échouer, malgré de longs et persévérants efforts, entre les mains de son inventeur, chez un malade que je lui avais confié parce qu'il avait émis un pronostic favorable, alors que le mien était absolument négatif.

718. Le symblépharon incomplet ou partiel se présente le plus souvent sous la forme d'une ou de plusieurs brides, linéaires ou plus larges et membraniformes, dures et comme tendineuses (obs. 225), ou encore mollasses et constituées par la conjonctive seule (obs. 226). Après des brûlures (obs. 5, fin), des cautérisations trop fortes ou des granulations palpébrales négligées, il offre quelquefois la forme d'un ptérygion, d'ordinaire plus irrégulièrement triangulaire, plus dense et plus adhérent que celui d'origine spontanée. Il trouble plus ou moins la vision, lorsqu'il intéresse une partie de la cornée importante pour cette fonction. Dans tous les cas, il produit de la gêne dans les mouvements du globe et des paupières, et, dans certaines positions de ces organes, de la diplopie. Il est guérissable par une opération, lorsqu'il présente une portion non adhérente quelconque, un canal praticable, quelque petit qu'il soit, mais permettant le libre passage d'un stylet et pouvant servir de point de départ pour la dissection. Plus cette portion non adhérente est étendue, plus l'opération offre de chances favorables et de facilité dans son exécution. De là, la règle de commencer toujours l'opération par établir un canal praticable, une fistule calleuse, quand ce canal n'existe pas primitivement. Les détails de ce précepte sont mieux compris, lorsqu'ils peuvent être expliqués par une figure ; voilà pourquoi nous les avons placés dans l'observation suivante.

DU SYMBLÈPHARON.

Symblèpharon et ankyloblépharon traumatiques partiels de l'œil gauche.

Une parcelle de fer en ignition tomba dans l'œil gauche d'un maréchal ferrant du faubourg Saint-Antoine. A la suite de cette brûlure, laquelle intéressa la partie externe des paupières, sont survenus un ankyloblépharon (719, 722) et un symblèpharon partiels avec trichiasis partiel de la paupière supérieure, qui ont été dessinés au commencement de 1833.

La fente palpébrale s'est raccourcie du côté externe ; une cicatrice linéaire et longue de quelques millimètres en indique l'ancienne séparation. Ce qui achève de démontrer que cette cicatrice linéaire est bien due à la réunion anormale des bords libres des paupières, ulcérés par la brûlure dans leur partie voisine de la commissure externe, c'est un cil isolé qui se trouve juste sur le trajet de cette soudure accidentelle et à son milieu. A l'extrémité externe de la paupière supérieure, attirée en bas et en arrière par les adhérences, il existe un trichiasis partiel (756) avec un entropion partiel (757). De l'angle ou de l'espèce de prolongement de la commissure que forme la cicatrisation des paupières, s'avance une bride blanchâtre conique, longue de 5 millimètres, haute d'avant en arrière de 2 millimètres, et d'un aspect tendineux. Cette bride, large de 3 millimètres à sa base, prolonge sa pointe, large d'un millimètre, jusqu'au bord cornéen externe ; elle retient en dehors le globe, dont elle gêne et limite beaucoup l'adduction. C'est ainsi qu'elle produit une diplopie lorsque le malade regarde à droite.

On excise la bride avec Je bistouri, et on cautérise la plaie avec le crayon d'azotate d'argent. Cette précaution n'empêche pas une adhérence nouvelle de se former, au point d'annuler le résultat de l'opération.

Une seconde et une troisième opération, pratiquées sur les instances du malade, n'ont pas un résultat plus heureux; on pourrait même dire qu'après chaque opération la bride devient plus dense et plus intimement adhérente au globe oculaire. En effet, si on examine des dessins faits après les deux premières opérations et que le manque d'espace nous a forcé de supprimer, on voit, dans le premier, que les fibres des paupières correspondant à la région de la commissure externe sont légèrement tirées en dedans, lorsque le globe est dirigé du côté interne ; elles le sont davantage dans le second et dans le troisième, le seul que nous ayons fait graver, et qui a été pris après la troisième ablation. Cette disposition vicieuse est encore devenue beaucoup plus prononcée au bout de quelque temps. Nous songions à une autre méthode opératoire plus efficace, mais nous ne revîmes plus le malade.

Si, dans ce cas, la bride tendineuse n'avait pas été adhérente dans toute son étendue; si, sur un point quelconque de son trajet, surtout près de la commissure, elle avait été séparée de la sclérotique par une ouverture, un canal praticable, permettant le libre passage d'un stylet : on aurait pu la disséquer tout entière, en partant du bord interne de cette ouverture et en évitant soigneusement de toucher avec le bistouri les points où la sclérotique n'adhérait pas. On aurait réséqué le cordon tendiniforme au bord interne de sa partie non adhérente et cautérisé légèrement au besoin la surface dénudée. De cette manière la guérison aurait pu se faire sans obstacle et sans nouvelle soudure; câr c'est toujours au point de jonction des paupières avec le globe que la réunion entre les deux surfaces muqueuses artificielles commence de nouveau après l'opération et s'étend de proche en proche le long de la plaie faite avec l'instrument tranchant. Lorsque dans cet endroit il n'existe pas de surface muqueuse artificielle, la récidive n'est pas à craindre ou est plus facile à éviter.

Si ce canal praticable, fermé seulement en avant par une bride non soudée, en forme de pont, n'existe pas, il faut l'établir dans la partie du symblèpharon la plus voisine de la jonction du globe et des paupières. A cet endroit on enfonce un petit trocart très mince entre la sclérotique et la bride ou l'expan-

SYMBLÉPHARON. 633

sion tendineuse, de manière à pratiquer un canal dans lequel on passe un épais lil de plomb, qu'on recourbe et referme sur lui-même, et auquel on fait faire plusieurs fois par jour quelques mouvements de va-et-vient. On obtient ainsi à la longue une fistule calleuse. Lorsque cette fistule a existé quelque temps sans montrer une tendance à se refermer, on procède à la dissection du symblépharon, en commençant, comme nous venons de l'exposer, par l'extrémité du canal la plus éloignée de la commissure ou du pli oculo-palpébral. C'est là de tous les procédés celui qui, s'il échoue quelquefois, réussit cependant le plus souvent. Dans le cas précédent je crois qu'il aurait pu donner un bon résultat.

Ophthalmie externe de l'œil droit avec pannus, xérosis commençant de la conjonctive et symblêpharons

partiels.

En 1832 j'observai, sur une couturière âgée de trente-huit ans, un xérosis commençant de la conjonctive de l'œil droit, consécutif à une ophthalmie externe chronique panniforme et accompagné de symblêpharons en forme de ptérygions. Le dessin a été exécuté au commencement de 1833.

Toute la conjonctive selérienne et cornéenne est vascularisée (pannus), couverte de vaisseaux dilatés très prononcés. La cornée est presque entièrement opaque ; sa conjonctive, ou son épilhélium, commence dans plusieurs endroits, surtout dans sa partie inférieure, où il existe en outre une cicatrice, a dégénérer en un tissu gris-blanchâtre, sec, ratatiné, terne, comme pulvérulent ou parsemé d'inégalités formées par un léger froncement, et se rapprochant davantage par son aspect des caractères du tissu cutané que de ceux d'un épilhélium ou d'une membrane muqueuse : ensemble de symptômes qui constitue la maladie appelée xérophthalmie, xérosis ou cutisation de la conjonctive (772). Des brides de dimensions très inégales s'étendent, du milieu du bord adhérent de la paupière supérieure au tiers supérieur externe de la cornée, sous une forme qui rappelle le ptérygion et en constitue même une variété (718), et de la plus grande partie du bord adhérent de la paupière inférieure à la partie inférieure de la conjonctive scléroticale. Ces brides forment des symblêpharons partiels, très visibles surtout quand, comme dans le dessin, elles sont tendues par 1 ecartement exagéré des deux paupières, dont l'une a été élevée et l'autre abaissée. La caroncule lacrymale n'est plus reconnaissable, comprimée qu'elle est sous un pli de la conjonctive également passé à l'état de cutisation. Un fongus de la conjonctive, qui s'était formé sur ce même œil, a été excisé et cautérisé à l'hôpital Saint-Louis. L'opacité de la cornée a résisté au traitement; dès la première visite de la malade, elle était telle que la montre la figure. Nous avons essayé de séparer les brides membraneuses qui forment adhérence entre les paupières et le globe oculaire, mais sans succès. Toutefois, le traitement anliphlogistique, dérivatif et constitutionnel (la malade était lymphatique et disposée aux affections catarrhales) a eu pour résultat très satisfaisant d'enrayer la marche de l-ophthalmie chronique aux deux yeux, de guérir complètement et durablement l'œil gauche, enfin, de mettre cette femme en état de se livrer à ses occupations habituelles et de pourvoir à son existence et à celle de ses enfants.

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BE Ii'ANETLOBLÉPHARON.

(Pl. LXIV, fig. 6; LXVI, 1, 2.)

719. L'ankyloblépharon est l'adhérence anormale, la soudure, congéniale ou acquise, des bords libres des paupières. Il est incomplet ou complet, selon qu'il occupe une partie ou la totalité de ces bords; membraneux ou immédiat, selon qu'ils sont réunis par une substance intermédiaire membraneuse plus ou moins étendue, ou soudés dans toute leur épaisseur, soit immédiatement, soit par une couche étroite et ferme de matière exsudative; simple ou compliqué, selon qu'il y a en même temps absence ou présence de symbîépharon (716), c'est-à-dire selon que la face conjonclivale des paupières est libre, ou adhérente à la surface du globe oculaire.

720. Le traitement de l'ankyloblépharon est exclusivement chirurgical et varie selon les principales espèces.

72 L L'anLyloblépliaron membraneux est presque toujours simple, c'est-à-dire exempt d'adhérences avec le globe oculaire, il consiste en une fausse membrane complète ou incomplète, étendue entre les bords libres des paupières, et qui se forme lorsque ceuxci, ulcérés par une cause quelconque, ont pu contracter adhérence par l'interposition d'une couche de matière plastique, exsudative, assez épaisse, laquelle, tiraillée par les mouvements de ces voiles, est étirée peu à peu en forme de membrane remplissant tout ou partie de la fente palpcbrale, et couvrant le globe oculaire soit partiellement, soit en entier. Celte espèce, dont l'observation 227 fournit un exemple, guérit facilement et sûrement par une opération très simple. Les paupières étant tendues par un aide, on saisit la fausse membrane avec la pince à griffes (planche LXÎX, fig. 9, 9 a), la pince à cils de Beer ou une simple pince anatomique, on la résèque à l'aide de ciseaux oculaires droits au ras de l'une des paupières, puis au ras de l'autre, et l'on cautérise légèrement avec le crayon d'azotate d'argent l'une des plaies, sur laquelle on passe immédiatement, à l'aide d'un pinceau, une solution de chlorure de sodium; après quoi on l'enduit d'un peu de cérat. L'eschare étant tombée, on touche de la même manière, s'il y a lieu, avec l'azotate d'argent, l'autre plaie, et l'on répète la cautérisation superficielle de l'une, toutes les fois que l'eschare de l'autre est détachée, jusqu'à ce que l'une d'elles, au moins, soit cicatrisée. L'adhérence des bords libres est sûrement empêchée par la présence de l'eschare à l'un deux.

722. Dans Vankyloblépharon immédiat partiel, non compliqué de symbîépharon (ce

ANKYLOBLÉPHARON. 635 qu'il est facile de constater), il suffit, après avoir tendu et éloigné du globe les paupières soudées entre elles, d'introduire une sonde cannelée sous leur partie soudée, et de faire glisser dans la cannelure de la sonde le dos d'un bistouri étroit, avec le tranchant duquel on incise l'adhérence. Lorsque l'ankyloblépharon occupe l'une des extrémités de la fente palpébrale, comme dans les observations 225 et 228, celte opération n'exige pas d'autre modification. Lorsqu'il occupe le milieu de cette fente, de manière à la laisser libre du côté des commissures, le bistouri, introduit sous la ligne d'adhérence, à l'une de ses extrémités, sera poussé jusqu'à ce que sa pointe sorte par l'autre. En place de bistouri, on peut aussi se servir, pour le même procédé, de ciseaux oculaires droits, dont l'une des branches, terminée en bouton, est glissée dans la rainure de la sonde.

723. Uankyloblépliaron immédiat complet, c'est-à-dire celui qui intéresse toute la longueur de la fente palpébrale, exige une autre opération et un examen préalable très attentif. En effet, il est souvent très difficile de décider s'il existe ou non une complication de symblépharon, et si la cornée n'a pas perdu sa transparence par suite du travail ulcéreux, cause de la soudure des paupières; il faut, pour l'établissement d'un pronostic assez favorable, que non-seulement le malade dislingue nettement la lumière, la position des fenêtres de l'appartement, les ombres et la direction des objets opaques agités devant ses yeux, mais aussi qu'en saisissant entre deux doigts un pli des paupières, on puisse les soulever facilement, les éloigner de la surface antérieure du globe et voir celui-ci se mouvoir librement derrière elles, épreuve qui ne donne un résultat bien positif que lorsque les paupières sont très minces ; encore ces essais peuvent-ils tromper, lorsque les brides qui attachent le globe à la face postérieure des paupières sont suffisamment longues pour permettre des mouvements dans une certaine étendue, et que la cornée, superficiellement opaque à un haut degré, ne l'est pas assez cependant pour empêcher la perception nette de la lumière.

72/j. L'opération se pratique de la manière suivante : Dans le point de la fente palpébrale soudée où les paupières se laissent le mieux soulever et éloigner du globe, on forme un pli vertical qu'on incise avec un bistouri convexe. Dans l'ouverture pratiquée, qui doit être pénétrante et laisser voir la cornée ou la conjonctive sclérienne, on introduit une sonde cannelée, sur laquelle on agrandit l'incision vers les deux commissures, en suivant toujours la cicatrice de la fente palpébrale normale. Si l'on trouve des brides d'adhérence des paupières au globe, on les dissèque. L'opération terminée, on nettoie soigneusement les surfaces vulnérées pour enlever tout coagulum de sang; puis on passe très légèrement le crayon d'azotale d'argent sur celles qui siègent aux paupières, surtout du côté des angles, en laissant intactes celles du globe, qu'on enduit seulement d'un peu de cérat, rendu semi-liquide par de l'huile d'amandes douces. Dès que les eschares sont détachées, on renouvelle la cautérisation superficielle; on ouvre, en outre, fréquemment les paupières, et on prescrit de les faire mouvoir, aussitôt que cela peut se faire sans douleur. Ce sont là les meilleurs moyens de prévenir de nouvelles adhérences.

635 DE L'ANKYLOBLÉPHARON.

725. Pronostic. — Malheureusement les mécornples sont fréquents clans cette espèce tFankyloblépliaron, lorsqu'il est compliqué de symblépharon. Il y a un an, en décembre 1 856, dans un cas semblable, où la perception des doigts agités devant les yeux et do leur direction était d'une netleté extrême, j'ai trouvé, après l'opération, la cornée onliôremcnt et assez profondément opaque, et ses tiers supérieur et inférieur, ainsi que ïoulc la sclérotique, étroitement adhérents aux paupières. ïl faut donc toujours mettre une grande réserve dans le pronostic.

726. Ce que je viens de dire s'applique particulièrement à l'anltyloblépharon acquis et suffit aux praticiens, sans que j'aie besoin de m'occuper davantage ici de ses autres espèces, ni de l'anltyloblépharon congénial dont je n'ai pas donné de représentation graphique. Je ne mentionnerai qu'en passant celui produit artificiellement pour la guérison de l'ectropion partiel (1kl), méthodes inventées par de Walther sous le nom de iarsorrhaphh - (') et par M. d'Ammon sous celui de canllioplastique (2).

observation 2*27 (pl. LXYÏ , fig. 1).

Ankyloblépharon membraneux presque complet de l'œil gauche, recouvrant les deux tiers externes de Vhémisphère oculaire antérieur, et présentant seulement deux très petites lacunes noires à sa partie supérieure.

Le Umai 1836, M. Prudent B..., charron, amène à ma clinique son fils François, âgé de quatorze mois, affecté de phthisie de la cornée droite et d'un ankyloblépharon membraneux bien prononcé de l'œil gauche. Une membrane, rouge-pâle à sa surface externe, blanchâtre sur ses bords, irrégulièrement quadrilatère, est étendue entre les deux paupières. Elle s'insère aux cartilages tarses, en haut à 2 millimètres environ en arrière du bord libre palpébral, et en bas à la même distance dans le tiers interne de l'étendue de cette membrane, mais a environ U millimètres du bord libre dans les deux tiers externes. De là il résulte que, lorsqu'on tire un peu sur les paupières, comme on l'a fait pendant l'exécution du dessin, il se forme un ectropion plus étendu à la paupière inférieure, laquelle, même lorsqu'elle n'est pas tiraillée, est légèrement renversée en dehors, surtout dans sa moitié externe. Le bord externe de la membrane, un peu épaissi, formant comme un ourlet blanc large d'un demi-millimètre et un peu élevé, est droit et vertical, haut de h millimètres. Le bord interne, dont l'ourlet est semblable, mais moins élevé, est coupé obliquement de haut en bas et de dehors en dedans ; sa longueur est de 6 millimètres environ. En un mot, la forme et l'étendue de cette espèce de valve membrani forme sont telles qu'en dedans de sa partie interne il reste à découvert un sixième à peine de la cornée. On voit encore celle-ci à travers deux petites lacunes noires, en forme de carrés allongés verticaux, situées vers le bord supérieur de la valve, à 2 millimètres l'une de l'autre et à une distance à peu près égale de ses marges externe et interne. De ces deux lacunes, l'une, qui est placée vers l'angle externe de l'œil, a un demimillimètre, et l'autre, du côté opposé, a un millimètre carré ou à peu près, La surface de la membrane adventive est rayée par des libres peu élevées, mais distinctes, dirigées dans le sens de son ensemble, c'est-à-dire de haut en bas et un peu de dehors en dedans. La partie voisine de son insertion aux deux paupières est beaucoup plus épaisse que sa portion intermédiaire.

(') Graefe et Walther, Journal fuer Chirurgie, I. IX, p. 8G.

(2; Watihér cl Ammon, Journal fuer Chirurgie, !. 31, p. 297. • '

ANKYLOBLÉPHARON. 637 De tout ce qui précède, on a pu conclure qu'une ophthalmie , en donnant lieu à l'ulcération simultanée de la cornée et des paupières, a produit la coalescence de celles-ci, tout le long de leur érosion, par une matière exsudée, et que, par les mouvements incessants de ces voiles, cette matière a fini par être étirée en membrane intermédiaire de nouvelle formation. Voici les détails que nous a donnés le père, et qui confirmèrent en tous points cette supposition : a A l'âge de dix mois l'enfant a eu une gourme (c'est-à-dire un eczéma impétiginodes), qui lui a couvert le front, la joue et les yeux. Ces derniers sont devenus rouges, l'humeur s'y est portée, et les galons ont séché. Beaucoup d'humeur jaune est sortie des yeux, qui alors se sont fermés tout de suite. Quand l'enfant les ouvrait, ils étaient tout rouges ; mais en même temps on s'apercevait qu'il y avait à l'œil gauche une peau qui le recouvrait. Cette peau est celle qu'on voit encore maintenant entre les paupières. L'œil droit s'est perdu par la même maladie. »

Malgré l'adhérence, les paupières et les cils ont conservé leur alignement régulier ; la portion visible de la cornée présente une opacité diffuse. Des marques rouges et croùteuses, au moment où nous observâmes ce cas curieux, indiquaient encore sur la figure la nature de l'éruption. L'enfant était d'une constitution éminemment lymphatique, à laquelle on devait, pour la plus grande partie, attribuer la production de l'ophthalmie. Malgré cette complication constitutionnelle, il fallut sans retard obvier à l'occlusion des paupières, afin de rendre le plus tôt possible au petit malade l'usage du seul œil qui lui restait. Par conséquent, il fut procédé à l'opération, le 19 mai, de la manière suivante, toutefois après avoir commencé un traitement antilymphatique qui fut continué plus tard. (Sirop de chicorée composé; ethiops antimonial de Malouin, rhubarbe et magnésie calcinée, de chaque 5 centigrammes, deux fois par jour; tisane de pensée sauvage.)

Les paupières ayant été tendues en sens contraire par un aide, une sonde cannelée, introduite derrière la membrane près de son bord interne, pénétra sans obstacle jusqu'à son bord externe. Au moyen de ciseaux oculaires droits, glissés dans la cannelure, la membrane fut incisée le long de son bord supérieur et tout près de son insertion. Les paupières s'ouvrirent immédiatement, ce qui permit de constater que la pupille était noire, mais qu'une cicatrice occupait le centre de la cornée, laquelle, saine ailleurs, était, seulement autour de la partie inférieure de cette cicatrice, un peu obscurcie par un reste de trouble inflammatoire. On pratiqua sur-le-champ, avec le crayon d'azotate d'argent, une légère cautérisation de la petite plaie presque linéaire de la face postérieure de la paupière supérieure, et l'esehare fut recouverte de cérat. Ensuite on fomenta les paupières pendant plusieurs heures avec de l'eau froide.

Le lendemain de l'opération, après avoir bien fait tendre la paupière inférieure, nous saisîmes de nouveau, à l'aide d'une pince à griffes (pl. LXIX, fig. 9, 9 a), la membrane pathologique déjà détachée par son bord supérieur. Après l'avoir allongée en tirant dessus, ce qui n'était pas facile à cause de sa rétraction, nous l'enlevâmes au ras du bord palpébral par un coup de ciseaux oculaires. La petite plaie fut immédiatement cautérisée, puis recouverte de cérat. Pendant plusieurs jours, on exerça des tractions fréquentes sur les paupières pour les écarter et empêcher le contact des deux surfaces muqueuses artificielles qui, d'ailleurs, se cicatrisèrent assez rapidement. Cependant nous eûmes la précaution de cautériser légèrement et alternativement l'une et l'autre plaie tous les deux jours environ, afin de rendre impossible leur coalescence.

Le 19 mai, manne 20 grammes; onctions mercurielles soir et matin sur le front et la tempe gauche. Le 23, collyre de borax.

A la fin de mai, pommade de précipité rouge (89), alternativement avec un collyre de sulfate de zinc (5 centigrammes pour 10 grammes d'eau).

Le 1" juin, instillations de laudanum de Sydenham ; solution de chlorure de barium (p. 89, alinéa 3) à l'intérieur.

638 DE L'ANKYLOBLÉPHARON.

A cette époque, la cicatrice de la conjonctive palpébrale inférieure se montre d'un rouge pâle et d'un aspect légèrement tendineux. Elle est traversée de dedans en dehors, dans le milieu de son épaisseur, par une strie rouge, linéaire, un peu creuse. La conjonctive palpébrale supérieure présente, seulement a l'endroit où s'insérait avant l'opération l'extrémité interne de la fausse membrane, quelques petits bourgeons aplatis et arrondis, occupant un espace de 2 1/2 millimètres de diamètre; leur couleur est rouge-jaunâtre. On les touche encore légèrement avec l'azotate d'argent pendant quelques jours.

Quand je cessai de soigner l'enfant, il voyait parfaitement bien de l'œil opéré. Cet organe n'offrait plus rien d'anormal, à l'exception d'une petite cicatrice de la cornée déjà considérablement éclaircie à son pourtour, et qui répondait au bord pupillaire inférieur de l'iris. Je recommandai néanmoins la continuation des moyens internes et externes.

Ankyloblépharon immédiat partiel de l'œil droit, recouvrant le quart interne de l'hémisphère oculaire antérieur, et formant, du côté du grand angle, un sillon dans lequel restent implantés les cils renversés et en partie entrecroisés.

Madame R..., âgée de cinquante-six ans, femme d'un cultivateur, se présente à ma clinique, le ÎO juillet 1852, pour un staphylôme iridien complet et volumineux de l'œil gauche et un ankyloblépharon de l'œil droit avec kératite panniforme partielle.

L' ankyloblépharon, comme on le voit dans le dessin, intéresse le tiers interne de la fente palpébrale, qui, dans toute cette étendue, est remplacée par un sillon formant une espèce de rhaphé, sur les côtés duquel existent encore un certain nombre de cils renversés et s' entrecroisant en partie. Les points lacrymaux ont entièrement disparu, sans qu'il y ait de larmoiement. Sur ce sillon, on distingue deux taches brunâtres, placées longitudinalement entre ces cils, et formées par deux lacunes à peine visibles, restées entre les bords libres des paupières complètement soudés partout ailleurs dans l'étendue de leur tiers interne. Lorsqu'en relevant la paupière supérieure et en abaissant l'inférieure, on tiraille fortement en sens opposé leur partie soudée de manière à la tendre, ces deux lacunes s'agrandissent et forment deux petits pertuis arrondis, facilement perméables à un stylet boutonné, qui glisse librement entre l'ankyloblépharon et le globe oculaire, sans rencontrer la moindre trace de symblépharon ou adhérence des paupières au globe. La partie de la soudure la plus rapprochée de la cornée se termine par un ourlet mince, lisse, en forme de courbe concave en dehors, constituant une commissure interne pathologique arrondie en croissant. En soulevant cette commissure avec un stylet ou une pince et en faisant diriger le globe en dehors, on reconnaît également qu'il n'existe pas la moindre adhérence entre la face antérieure de cet organe et la face postérieure de l'ankyloblépharon. Lorsqu'on tiraille celui-ci comme nous l'avons dit, la commissure artificielle et la peau dans le point de soudure des bords libres s'étirent en forme de membrane mince. Dans la figure, qui a été faite pendant que la paupière supérieure était légèrement élevée avec le doigt, cet étirement a lieu à un certain degré.

Toutes ces circonstances nous font immédiatement porter un pronostic favorable, et déclarer qu'une opération simple et facile amènera une guérison complète et radicale, et fera cesser les inconvénients dont se plaint la malade, à savoir : une difficulté d'ouvrir convenablement les paupières, une gêne pendant qu'elles fonctionnent, et un trouble de la vue lorsque l'objet regardé est situé à gauche, trouble d'autant plus pénible que la vision de l'autre œil est perdue sans retour.

Les états pathologiques des deux yeux sont la conséquence d'une ophthalmie survenue il y a cinq mois, à la suite d'une maladie générale sur laquelle madame R... ne sait pas bien s'expliquer. Son aspect

ANOLOBLÉPHARON. 639 lymphatique, cachectique, son teint mat, la bouffissure, la pâleur de ses chairs, et les restes de l'ophthalmie dans l'œil droit, indiquent suffisamment que celle-ci doit avoir eu le caractère de l'ophthalmie lymphatique, cachectique ou dyscrasique (130). Les paupières de l'œil droit, participant à l'inflammation, s'étaient ulcérées le long de leurs bords libres, comme cela arrive dans la blépharite glandulaire lymphatique. Un traitement irrationnel avait retardé la guérison, et, joint à ce qu'on avait négligé d'écarter fréquemment les paupières, avait permis aux surfaces ulcérées de rester longtemps en contact immédiat et de se souder.

Un traitement modérément antiphlogistique, et surtout antilymphatique, fut immédiatement commencé (purgatifs tous les cinq jours ; éthiops antimonial de Malouin à l'intérieur, k la dose de 10 centigrammes, matin et soir; pédiluves ; onguent napolitain en onctions sur le front et la tempe droite; plus tard le chlorure de barium à l'intérieur).

Au bout de dix jours, l'ophthalmie ayant notablement diminué et la cornée s'étant éclaircie, l'opération fut pratiquée de la manière suivante : Les deux paupières ayant été fortement tiraillées en sens inverse, et leurs parties soudées ayant été, autant que possible, écartées du globe oculaire, j'introduisis entre elles et ce dernier la branche boutonnée d'une paire de ciseaux oculaires droits deMaunoir, en faisant arriver la pointe aussi près que possible de l'extrémité interne de la soudure, et en plaçant la branche antérieure exactement le long de l'espèce de rhaphé artificiel situé entre les cils; puis fermant brusquement les ciseaux, j'incisai d'un seul trait, et tout près du bord libre de la paupière supérieure, la substance formant la soudure. Les débris de cette substance, attachés sous forme de bourgeons au bord libre inférieur, furent saisis par une pince à griffes (pl. LXIX, fig. 9, 9 a) et réséqués avec les ciseaux. Dès que le sang eut cessé de couler, un crayon d'azotate d'argent, et, immédiatement après, un pinceau imbibé d'une solution de chlorure de sodium, furent promenés légèrement sur le bord libre inférieur. En outre, on ordonna k la malade et k l'infirmier d'écarter très souvent les paupières l'une de l'autre avec les mains, même pendant la nuit, et d'y appliquer fréquemment du cérat.

Grâce à ces précautions, la guérison fut complète le cinquième jour. Les paupières reprirent parfaitement leur forme normale, et les points lacrymaux, tournés en arrière et cachés pendant l'existence de l'ankyloblépharon, recouvrèrent leur aspect et leur position primitifs.

Pour bien se convaincre de l'étendue de l'adhérence et avoir une idée de la guérison, onn"a qu'à comparer les paupières de ce dessin avec celles de l'œil droit de la fig. h de la même planche.

Madame R... est partie le 19 août 1852, guérie également par un traitement antiphlogistique et antilymphatique de sa kératite pauniforme chronique, laquelle, jointe k l'ankyloblépharon, l avait privée de la vue du seul œil qui ne fût pas complètement perdu.