SECTION VINGT-HUITIÈME

DE L'ÉPICANTHUS ET DU PTOSIS ATONIQUE.

(PL LXVI, fig. 3; LXIX, h, 5.)

727. La maladie qu'on a appelée épicanthus, peu connue jusqu'ici, quoique fort curieuse et moins rare qu'on ne le pense, n'avait fait le sujet d'aucune monographie complète avant celle que j'ai publiée il y a six ans (*), et dont je donne ici un court extrait.

L'épicanthus peut être congénial ou acquis, interne ou externe.

728. Uépicanihus congénial interne est caractérisé par la formation, clans le grand angle de l'œil, d'un repli semi-lunaire de la partie des téguments cutanés qui occupe les côtés de la racine du nez. Ce repli recouvre plus ou moins la commissure interne des paupières et la portion correspondante du globe oculaire. De là son nom, qui désigne une plicature recouvrant le grand angle (èm, sur, aavôoç, angle).

729. Symptomatoldgie. — Dans l'épicanthus interne, la peau du grand angle, au lieu de s'étendre en une surface unie entre le côté de la racine du nez et la commissure interne des paupières, forme un repli semi-lunaire, dirigé de haut en bas et ayant sa concavité tournée en dehors, vers le globe oculaire. L'étendue verticale autant qu'horizontale de ce pli peut varier et constituer ainsi différents degrés de la maladie. Tantôt il commence à peu de distance au-dessous du sourcil, parallèlement à son extrémité nasale, en se dirigeant le long du tiers interne du rebord orbilaire supérieur, pour descendre, en se recourbant, jusqu'à la jonction du tiers interne avec le tiers moyen du rebord orbitaire inférieur. Dans ce cas, ce pli recouvre le grand angle jusqu'à la région des points lacrymaux, de manière à cacher la caroncule lacrymale et une partie notable de la sclérotique, il n'atteint jamais la cornée dans les positions où le regard se porte droit en avant, à moins toutefois qu'il n'existe une complication de strabisme convergent. Tantôt, au contraire, celte espèce de valvule cutanée commence plus bas, à une plus grande distance du sourcil, finit plus haut, à une moins grande dislance au-dessous de la commissure palpébralc interne, et s'étend beaucoup moins sur l'œil. Quelquefois alors la maladie, peu développée et peu apparente, est facile à méconnaître. Dans ce cas, il suffit de tirailler les téguments de l'une des paupières en dehors et un peu en bas, pour assurer le diagnostic, en augmentant le pli et amenant momentanément la difformité à son plus haut degré. Entre la plicalure semi-lunaire de la peau exubérante et la partie

(') Union médicale, 1851, n"' 11G à 120. — Annales d'oculistique, 1851, t. XXVf, p. 29-58,

ËPICAJNTHUS. 641 sous-jacenle des paupières, existe un interstice en forme de fossette d'une étendue variable, moins prononcé quand le globe est saillant, plus profond quand il est enfoncé dans l'orbite. Dans ce dernier cas, il est facile d'introduire l'un des doigts dans ce creux et de soulever l'espèce de valvule pathologique.

Les effets produits par ce plissement de l'excédant des téguments cutanés varient selon les différents degrés de développement de l'état anormal. Toujours il en résulte une difformité, une expression particulière et désagréable des traits de la figure, une certaine ressemblance avec le type de la race mongole, signalée par M. d'Ammon, qui, toutefois, n'en a ni détaillé les caractères ni reconnu les causes.

730. Êtiologie. — L'espèce principale de l'épicanthus interne, celle dont nous avons traité jusqu'ici, est congéniale et produite par une conformation primitivement vicieuse. Selon nos observations et celles qui font le sujet des premières publications de M. d'Ammon sur cette maladie, cette espèce affecte toujours les deux côtés en même temps. Plus lard, M. d'Ammon (Klinische Darstellungen der Krankheiten u. Bilrhingsfehler des menschlichen Auges, 1841, dritter Tlieil, pl. I, fig. 6) a mentionné et figuré un épicantlius uni-oculaire congénial qui, jusqu'ici, est resté le seul exemple de ce genre, bien que nous en ayons observé quelques-uns dans lesquels, à l'un des yeux, l'affection n'était que rudimcn taire et échappait facilement à l'observation. On peut donc formuler la proposition, que l'épicanthus congénial interne complet est presque sans exception double ou binoculaire.

M. d'Ammon attribue la formation de la maladie à une exubérance de la peau de la face qui recouvre la région de la racine du nez jusqu'à l'angle oculaire interne. Quant à nous, nous avons invariablement trouvé, avec l'épicanthus congénial interne des deux yeux, une configuration primitive particulière des os propres du nez, qui sont aplatis, pour ainsi dire rejetés sur les côtés, et élargis, mais de manière à perdre beaucoup plus en élévation qu'ils ne gagnent en largeur. C'est là, selon nous, la cause pour laquelle les téguments cutanés de cette région, sans toujours présenter un excès absolu de quantité, deviennent constamment flasques et relativement exubérants, et, n'étant pas soutenus et tendus en avant par le dos du nez, se rétractent sur le côté, de façon à y former le pli que nous avons décrit.

731. Traitement de l'épicanthus congénial interne complet binoculaire, — . Dans l'épicanthus congénial interne double (ou binoculaire) complet, nous ne connaissons jusqu'ici qu'une seule méthode curative rationnelle et radicale : c'est l'excision d'une portion ovalaire ou ellipsoïde de la peau de la racine du nez et la réunion immédiate de la plaie par des points de suture. Celte méthode, inventée par M. d'Ammon et publiée en 1831, est pratiquée de la manière suivante :

Placé en face du malade, le chirurgien soulève, entre le pouce et l'index de la main gauche, un pli vertical de la peau de la racine du nez, exactement au milieu entre les angles internes des deux yeux. Il agrandit peu à peu ce pli, en l'attirant en avant et

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vers lui, jusqu'à ce que les épicanthus soient complètement effacés. Lorsque la difformité a ainsi disparu en entier, on marque avec de l'encre la circonférence de la base du pli qu'on a formé, puis on lâche prise. Alors la ligne tracée circonscrit un espace ovalaire ou terminé un peu en pointe à ses deux bouts, et long d'environ deux centimètres de haut en bas. On excise toute cette portion delà peau à l'aide d'un bistouri pointu, et on réunit les lèvres de la plaie par trois ou quatre épingles et des sutures entortillées. On se borne au seul emploi de fomentations froides. Au bout de quelques jours, on retire les épingles, soit à la fois, soit successivement, en les remplaçant par des bandelettes agglutinatives. M. d'Ammon a donné à cette opération le nom de rliinorrhaphie (ptç, nez, pfltfvf, suture).

732. Dans un cas que je rapporterai tout à l'heure (obs. 229), j'ai fait à celte méthode quelques modifications, dans le but d'abréger et de simplifier l'opération ( pl. LX1X, fig. 4) (1). Ainsi, dès que j'eus formé un pli d'une étendue convenable, je passai tout de suite à travers sa base, sans le marquer à l'encre ni le lâcher, deux fils de soie doublés, au-devant desquels j'excisai le pli à l'aide de ciseaux courbés sur le plat. Je serrai chaque fil en un nœud, et je réunis les interstices des sutures par des bandelettes agglutinatives. Ce procédé m'avait paru préférable, comme beaucoup plus simple et plus expéditif ; il m'a complètement réussi; la cicatrisation fut rapide et parfaite. Une observation comparative peut seule décider s'il doit être adopté sans restriction.

733. Avant de trouver la méthode que nous venons de décrire, et qui jusqu'ici a toujours été couronnée de succès, M. d'Ammon en a employé plusieurs autres qui ont échoué. Après avoir infructueusement essayé l'incision transversale du milieu du pli cutané qui constitue l'épicanthus et l'introduction dans la plaie de mèches de charpie, i avait tenté l'opération suivante: Il incisa l'épicanthus transversalement à son milieu, puis il croisa l'incision transversale par une autre en sens vertical. Les petits lambeaux ainsi formés furent disséqués, puis retranchés. 11 en résulta une perte de substance de la peau, de forme quadrangulaire et régulière, ayant à peu près l'étendue d'une petite fève. Cette opération parut atteindre son but; mais au bout de quinze jours les bourgeons, charnus ramenèrent le pli de la peau et l'épicanthus complet.

73^. Une autre méthode a été mise en usage par Graefe. Voici, d'après M. Schoen, en quoi elle consistait : On souleva un peu l'épicanthus à l'aide d'une pince à dents, dont l'une des branches était introduite sous la valvule anormale. La portion de peau saisie fut complètement excisée avec une paire de ciseaux oculaires, puis avec le même instrument on pratiqua une incision droite, longue d'environ 2 millimètres, dans la peau de l'angle oculaire interne, vers la racine du nez; on couvrit la plaie d'un petit plumasseau enduit de cérat. M. Schoen, ayant décrit cette opération seulement d'après ses souvenu s,

pj Celte figure, à part les détails relatifs à l'opération, est copiée sur celle que M. Frilze a donnée (Chirurgie plastique, pl. XXVI, fig. 1). La forme très régulièrement arrondie du pli cutané et son étendue me semblent un peu exagérées; du moins ne les ai-je jamais vues exactement telles dans ma pratique.

PTOSIS ATONIQUE. 643 ne pouvait se rappeler si elle avait bien réussi. Graefe Lui-même, malgré l'invitation de M. Schoen, n'a point publié cette opération ni celle qu'il avait pratiquée antérieurement. Celte méthode opératoire, sauf quelques modifications, semble pouvoir être employée avec utilité dans le cas d'épicanthus congénial unilatéral, où la rhinorrhaphie de M. d'Ammon n'est pas applicable, par la raison qu'il pourrait en résulter une tension des paupières de l'œil sain vers le grand angle et la racine du nez.

735. Voici comment, dans une circonstance pareille, je modifierais la méthode de Graefe. Après avoir excisé le pli du grand angle, si la peau de cette région et de la racine du nez avait trop de laxité, je saisirais avec une pince la lèvre de la plaie la plus rapprochée du nez, et j'en exciserais une portion plus ou moins grande à l'aide de ciseaux oculaires courbes, puis je pratiquerais la réunion immédiate de la solution de continuité par un ou deux points de suture et des bandelettes agglutinatives. En théorie, je pense que cette opération doit amener la guérison radicale, mais elle a besoin d'être sanctionnée par l'expérience; car jusqu'ici je n'ai point observé moi-même un épicanthus congénial interne unilatéral d'un degré assez avancé pour exiger un traitement chirurgical.

736. Complications de l' épicanthus interne. — A part les coïncidences accidentelles, deux complications essentielles sont fréquentes dans l'épicanthus interne : le ptosis atonique et le strabisme convergent. Nous ne parlerons ici que de la première-, l'observation 229 fournira un exemple de la deuxième.

737. Le ptosis atonique est la chute de la paupière supérieure, provenant de la laxité de la peau de cet organe et de tout le voisinage, laxité qui, dans l'épicanlhus interne, est la suite naturelle de l'exubérance des téguments cutanés. Parmi les symptômes de la maladie principale, on rencontre le rétrécissement de la fente palpébrale et la difficulté d'écarter les paupières, ou, du moins, de découvrir la partie supérieure de la cornée, comme résultant de cette laxité, lorsque le repli semi-lunaire a plus de largeur, et que les yeux sont petits et enfoncés dans l'orbite. C'est l'exagération de cet état qu'on peut appeler ptosis atonique simple ou proprement dit. On reconnaît celte maladie, surtout lorsqu'elle existe depuis longtemps, à la flaccidité de la peau de la paupière supérieure, qui est visiblement allongée, amincie et souvent plissée transversalement. Ce voile membraneux ne présente en même temps aucun gonflement, ni partiel ni général. C'est là ce qui constitue la première variété, la plus fréquente, du ptosis atonique, qu'on voit souvent accompagner l'épicanthus.

738. Dans le ptosis atonique graisseux ou adipeux (scharnâk des Arabes), seconde variété de la maladie, en général plus rare et qui ne s'est pas encore présentée à mon observation dans le cortège de l'épicanthus, la laxité plus grande de la peau des paupières, ou son allongement, est causée par un développement anormal du tissu graisseux sous-culané. Ici, plus encore que dans le ptosis atonique simple, la masse que le muscle élévateur des paupières doit mouvoir devient trop considérable pour sa force, sans toutefois que sa motilité soit aucunement diminuée. Les paupières non-seulement

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pendent inertes, s'élevant à peine et souvent tout à fait immobiles, comme dans la première variété, mais encore elles présentent des bourrelets ovoïdes transversaux plus ou moins étendus, produits par la proéminence des pelotes de la matière adipeuse exubérante accumulée entre le muscle orbiculaire et ia peau. Quelquefois ces bourrelets, en devenant confluents, donnent lieu à une intumescence uniforme de toute la paupière supérieure, dont ils effacent les rides et masquent la flaccidité. Ces caractères, faciles à saisir, assurent le diagnostic différentiel, fort important puisque le traitement chirurgical diffère notablement pour les deux variétés.

739. Que le plosis atonique existe seul, ou qu'il accompagne l'épicanthus, l'affection est fréquemment confondue avec la paralysie du muscle élévateur de la paupière supérieure (plosis paralytique). M. d'Ammon lui-même, observateur si habile et si attentif, a commis cette erreur, soit de fait, soit de nom seulement, en appelant cette complication de l'épicanthus une blépharoplégie. Sur ce point, comme sur tout ce qui a trait à l'épicanthus, il a été copié par des ophthalmologistes qui n'avaient pas observé par euxmêmes celte maladie congéniale. Il devient donc important d'établir, d'une manière positive, le diagnostic entre le plosis paralytique (blépharoplégie) et le plosis atonique, que ce dernier soit simple ou adipeux.

740. Dans le plosis atonique, qu'il existe seul ou compliqué d'épicanthus, la preuve qu'il ne s'agit point d'une paralysie de l'élévateur des paupières est bien facile à administrer d'une manière catégorique, à l'aide d'un instrument fort simple que j'ai imaginé, il y a dix-huit ans environ. C'est la pince à ressort ou pince à plosis, laquelle était formée primitivement d'un morceau de fil d'archal replié sur lui-même et tordu à son extrémité fermée pour le rendre élastique (*) ; mais l'application de cet instrument ainsi construit exigeait l'intervention de deux personnes. En lui donnant une forme et un mécanisme semblables à ceux des serres-fines de Vidal (de Cassis), comme on le voit dans la fig. 5, pl. LXIX, j'ai remédié plus tard à cet inconvénient.

Cette pince, dont la qualité essentielle est sa légèreté, a à peu près la longueur du diamètre transversal de la paupière ; elle s'ouvre par une pression peu forte, et se referme immédiatement par son élasticité. Après y avoir introduit un pli transversal de la paupière supérieure, qu'on agrandit jusqu'à ce qu'il comprenne toute la partie exubérante, on abandonne la pince à elle-même. Elle se referme en maintenant le pli, et, n'ayant qu'un poids minime, elle n'empêche nullement les mouvements de la paupière. Celle-ci , cessant d'être allongée après la réduction de son excédant, fonctionne librement, s'élevant facilement malgré la présence de l'instrument qu'elle entraîne aisément, et découvrant le bord cornéen supérieur dans la même étendue que la paupière saine. Elle s'abaisse également comme à l'état normal, et jusqu'au contact do son bord libre avec celui de la paupière inférieure. On obtient ainsi la preuve palpable

(>} Voyez les figures dans YUnion médicale, loc. cit., n" 118, p. et clans les Annales d'oeuilisïique-, loc. cit., page lilt.

PTOSIS ATONIQUE. C45 de l'intégrité des fonctions du muscle élévateur et de son nerf, autant dans le plosis alonique simple que dans le plosis adipeux. Si, au contraire, il existe un ptosis paralytique, une véritable blépharoplégie, la paupière, après l'application de la pince, reste aussi immobile qu'auparavant, sous le rapport de son élévation, et, sous l'influence dos contractions du muscle orbiculaire, lors de l'occlusion de la fente palpébrale, son bord libre ne peut plus se mettre parfaitement en contact avec le bord libre de la paupière inférieure.

741. On voit que, si nous blâmons le nom de blépharoplégie donné à cette chute alonique de la paupière, c'est surtout dans une vue pratique. En admettant à tort l'abolition des fonctions du muscle élévateur palpébral, on emploierait vainement les moyens excitants et antiparalytiques externes et internes nécessités par une paralysie réelle. Le traitement, exclusivement chirurgical, devient, au contraire, très simple et très sûr, une fois la véritable nature de l'affection déterminée. Il consiste, dans le ptosis alonique simple, à exciser tout l'excédant de la peau de la paupière à l'aide de ciseaux courbés sur le plat, après l'avoir préalablement soulevée en un pli qu'on maintient, soit par les doigts d'un aide ou de la main gauche de l'opérateur, soit par la pince à entropion de Jaeger. (Voir cette pince pl. LX1X, fi.g. 6, 6 a, et sa description dans l'observation 229.) L'excision faite, on réunit les lèvres de la plaie par quelques points de suture.

742. L'idée m'était venue dépasser les fils des sutures dans la base du pli de la peau aussitôt après l'avoir formé, et de l'exciser au-devant du point de passage de ces fils. (Voir l'observation 229.) Ce procédé, que je croyais m'appartenir, mais qui semble avoir été déjà mis en usage par d'autres chirurgiens, n'est cependant pas sans inconvénient, surtout lorsqu'on se sert de la pince à entropion. Lorsqu'on passe les fils derrière cette pince, c'est-à-dire entre elle et la paupière, les ligatures se trouvent trop éloignées des lèvres de la plaie. Les applique-t-on au-devant de la pince, il peut arriver qu'on résèque le pli de la peau trop près de l'une des ligatures, et que celle-ci n'agisse pas efficacement, ou môme s'échappe de suite ou peu de temps après l'opération. 11 faut donc la plus grande précaution dans l'emploi de ce procédé, et quelquefois au moins on sera forcé de donner la préférence à l'application des ligatures après la résection du pli et non avant sa formation. Mais, sous aucune condition, je ne puis approuver le conseil de Scarpa de ne point appliquer do suture et d'abandonner la cicatrisation à la naturev c'est-à-dird à la suppuration et à la formation de tissu inodulaire. C'est là un procédé vicieux, qui relarde la guérison de plus de trois fois le temps nécessaire, et qui, outre la gêne et l'ennui, expose le malade aux dangers résultant d'une plaie suppurante, tels que la possibilité d'un erysipèle, elc. Nul doute que la grande majorité des chirurgiens ne soit aujourd'hui de cet avis.

Iho. Dans le ptosis adipeux, le procédé opératoire doit différer notablement. Après avoir, de la même manière, soulevé en un pli et excisé l'excédant de peau de la paupière malade, on voit un ou plusieurs pelotons graisseux, recouverts de tissu cellulaire plus ou

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moins dense, se précipiter entre, les lèvres de la plaie. Il faut soulever couche par couche cette espèce de fascia, et en pratiquer l'ablation à l'aide de ciseaux oculaires courbés sur le plat, après quoi les pelotons adipeux se présentent à nu et peuvent, être enlevés également, soit à l'aide des mêmes ciseaux, soit à l'aide du bistouri. Quelquefois, lorsque dans le pli de la peau tout le tissu cellulaire sous-cutané a été compris, les bourrelets graisseux se montrent de prime abord à découvert et peuvent être excisés immédiatement. Quoiqu'il en soit, après leur ablation on termine l'opération par l'application des sutures, comme dans le cas de ptosis atonique simple.

Dès que les nœuds sont serrés, le malade peut parfaitement relever la paupière, et la vision s'exerce régulièrement. 11 faut cependant le maintenir au repos des yeux jusqu'au moment de la cicatrisation complète, afin d'éviter la relaxation ou l'arrachement des sutures et la suppuration de la plaie. Si aucun de ces accidents ne survient, la guérison est complète au bout de huit à dix jours.

Ihh . L'observation suivante contient tous les détails d'un cas d'épicanthus interne binoculaire, et, à plusieurs titres, présente un très grand intérêt. Elle fournit un exemple de la coexistence des deux affections qui compliquent le plus fréquemment l'épicanthus, du strabisme convergent et du ptosis atonique, avec une troisième complication non encore observée jusqu'ici, à savoir l'entropion partiel de la paupière inférieure. De plus, une double opération a amené la guérison complète de l'épicanthus, du ptosis et de l'entropion.

OBSERVATION 229 (PL. LXVf, FIG. 3).

Epicanthus interne congénial double , compliqué de ptosis atonique des deux paupières supérieures , de strabisme convergent plus fort à gauche et d'entropion partiel des paupières inférieures.

Adolphine V..., âgée de dix ans, me fut présentée au commencement de 1841. Elle était affectée d'un epicanthus congénial double, incomplet à droite, complet à gauche, et d'autant plus prononcé que la racine du nez était extrêmement déprimée et élargie, et que l'espace intermédiaire entre les deux orbiles était très considérable. Les replis cutanés semi-lunaires formés par les deux épicantbus étaient fort larges transversalement. Celui du côté gauche avait une très grande étendue verticale, autant au-dessus qu audessous de l'insertion du tendon du muscle orbiculaire. Celui du côté droit remontait aussi loin qu à l'œil gauche au-dessus du grand angle, mais sans descendre au-dessous de ce dernier, dans le voisinage duquel il se terminait brusquement.

C'est peut-être cette brusque terminaison du pli valvulaire du côté droit et sa transition dans 1 extrémité interne du bord libre de la paupière inférieure, circonstances parfaitement rendues dans la figure, qui, en attirant cette extrémité en haut et donnant lieu au renversement en dedans de la moitié interne de la paupière, ont constitué un entropion partiel, complication non encore observée. Les cils, dans toute l'étendue de la partie renversée, étaient en contact avec la cornée et entièrement cachés entre la paupière et. le globe, comme on le voit dans le dessin; ils froissaient la conjonctive oculaire à chaque clignement. L'irritation qui en résultait augmentait encore la gène et la difficulté d'ouvrir les yeux.

L'entropion de la paupière inférieure existait aussi, quoique moins prononcé, a l'œil gauche, où 1 épicanthus était complet. Cette circonstance méfait supposer que l'entropion du côté gauche s'était forgea

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l'époque où le repli valvulaire, à cet œil, avait encore aussi peu d'étendue qu'il en présentait à l'œil droit au moment de la première visite de la malade, et que le renversement de la paupière en dedans a persisté lorsque l'épicanthus est arrivé à son plus haut développement.

Les paupières supérieures, surtout celle du côté gauche, étaient flasques et notablement abaissées, sans qu'on y aperçût aucun bourrelet graisseux ou aucune saillie plus considérable de la peau; il s'agissait donc ici d'un simple ptosis atonique par excès des téguments. Il fallait un très grand effort de la part de la jeune fille pour élever les paupières ; encore celle du côté gauche ne se relevait-elle que très peu, de manière à limiter la hauteur de la fente palpébrale à 4 millimètres au minimum et à 6 millimètres au maximum. Plus de la moitié supérieure de la cornée et de la pupille à l'œil gauche, et la moitié environ à l'œil droit, restaient constamment recouvertes par la paupière supérieure.

Dans les deux tiers externes de la paupière supérieure gauche, les téguments étaient plus flasques que dans le tiers interne et les cils beaucoup plus longs, de telle sorte qu'ils se dirigeaient en bas et eu dehors, tandis que ceux du tiers interne, beaucoup plus courts que dans le reste du bord palpébral, étaient renversés en haut et en arrière, de manièreà simuler un ectropion partiel qui n'existait pas réellement. Quelque chose de semblable avait lieu à la paupière supérieure droite, mais sans renversement des cils en dehors.

Par suite du ptosis atonique et de la largeur du repli cutané constitutif de l'épicanthus, l'œil gauche avait contracté un strabisme convergent extrêmement prononcé. Ce n'est que plus tard, et consécutivement, que l'œil droit avait aussi commencé à loucher, mais à un degré bien moindre. Aux deux yeux le strabisme était plus considérable, quand on se plaçait près de l'enfant ou qu'elle lisait. Lorsqu'on s'éloignait davantage d'elle, la convergence des deux axes visuels diminuait notablement. La cornée droite, alors, s'écartait d'environ 6 millimètres de la caroncule lacrymale, mais n'occupait jamais entièrement le milieu de l'orbite, tant que les deux yeux fonctionnaient ensemble. La cornée gauche, à. quelque distance de la malade que se trouvât l'observateur, restait toujours très rapprochée du grand angle.

La pupille de l'œil gauche, celui dont le strabisme convergent était le plus prononcé, était plus étroite lorsqu'on relevait la paupière, bien qu'habituellement ce voile membraneux la recouvrît pour la plus grande partie. La vision de cet œil, pourvu qu'à l'aide des doigts on fît cesser le ptosis, était aussi bonne pour la lecture que celle de l'œil droit, comme le prouvèrent des expériences réitérées, bien que la petite malade dît mieux voir ma figure de l'œil droit que du gauche.

Ces trois affections réunies (épicanlhus, strabisme et entropion partiel) constituaient une difformité aussi gênante que choquante, qui donnait une expression toute particulière et désagréable à la physionomie. La vue s'exerçait mal et d'une manière très insuffisante. Pour se conduire, l'enfant était forcée de marcher la tête levée et un peu renversée en arrière, et les yeux dirigés en bas, comme le font généralement les malades affectés de ptosis atonique.

Lorsqu'on soulevait sur la racine du nez un pli de la peau proportionnel au volume des épicanlhus, ceux-ci disparaissaient complètement, et le mouvement d'élévation des paupières s'exécutait plus facilement. Celle de l'œil droit s'élevait même assez parfaitement ; celle du côté gauche, au contraire, restait encore notablement abaissée. Cette expérience préliminaire me permettait d'éclairer les parents sur la nécessité d'une double opération, consistant dans l'excision d'une portion elliptique de la peau de la partie supérieure médiane du nez, pour guérir l'épicanthus, et dans l'ablation d'un pli cutané transversal de la paupière supérieure gauche, pour remédier au ptosis. Ils consentirent à ces deux opérations, qui ne devaient pas se faire k la fois, mais successivement, la quantité du tissu cutané palpébral à exciser ne pouvant être exactement déterminée qu'après l'appréciation de l'effet produit sur l'élévation des paupières supérieures par la guérison de l'épicanthus. La première de ces opérations fut pratiquée au commencement de mais 1841.

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Deux règles établies par M. d'Ammon ne pouvaient être suivies ici.

Cet éminent ophthalmologiste fait remonter entre les sourcils l'extrémité supérieure du pli cutané qu'il excise. Chez notre malade, en prolongeant autant en haut ce pli, on augmentait l'entropion partiel; on le diminuait, au contraire, en formant le pli vertical au-dessous de la tète des sourcils, de la racine du nez à son milieu. Par conséquent, l'extrémité supérieure de l'ellipsoïde formé par la portion de téguments à exciser ne devait point arriver au niveau de la tête des sourcils, d'autant plus qu'en plissant transversalement la paupière supérieure, on exagérait encore l'entropion de la paupière inférieure.

L'autre point, sous le rapport duquel j'étais forcé de m'éloigner de la conduite tenue par M. d'Ammou, était celui-ci :

Ce chirurgien enlève la portion ovalaire de la peau du nez par une dissection faite à l aide du bistouri, mode d'opération qui me paraissait trop douloureux et trop long pour un sujet aussi jeune et aussi délicat ; je crus préférable d'exciser avec des ciseaux courbés sur le plat toute la partie exubérante de la peau soulevée en un pli, comme on le fait dans l'opération de l'entropion et dans celle du ptosis atonique. Je pensai aussi pouvoir mieux, de cette manière, préciser la quantité exacte du tissu cutané à enlever.

Pour soulever le pli, je me servis de la pince à entropion de M. F. Jseger (pl. LXIX, fig. 6,6 a), c'està-dire d'une pince à branches longues, courbées sur le champ et munies d'une coulisse mobile, à l'aide de laquelle on peut les tenir fermées et y fixer un pli cutané de la forme et de la grandeur voulues. Après avoir traversé la base de ce pli, derrière les branches de la pince, par deux aiguilles enfilées chacune d'un double fil ciré, je fis l'ablation de toute la peau exubérante à l'aide de ciseaux courbés sur le plat, dont la convexité fut conduite le long de la concavité de la pince; puis celle-ci fut enlevée. Dès que l'hémorrhagie peu forte eut cessé, les lèvres de la plaie furent rapprochées à l'aide des fils serrés chacun par un nœud double, et des bandelettes agglutinatives furent placées dans les interstices des sutures.

La guenson fut rapide, et l'épicanthus, ainsi que l'entropion de la partie interne des paupières inférieures, disparut complètement; mais la paupière supérieure gauche, tout en se relevant un peu mieux, resta toujours pendante et abaissée. Je procédai donc à l'opération de ce ptosis atonique vers lemilieu d'avril 1841.

Après avoir déterminé, à l'aide de ma pince à ressort (740, pl. LXIX, fig. 5), la quantité excédante de la peau de la paupière supérieure gauche, je la soulevai en un pli transversal, à l'aide de la pince à entropion de Jseger, et après avoir traversé sa base par trois fils doublés en forme de cordonnet, je l'excisai au-devant de ces fils, qui furent noués et serrés immédiatement après. Des bandelettes agglutinatives furent appliquées dans les interstices.

On enleva les ligatures le troisième jour. Sauf l'une des piqûres d'aiguille, qui suppura pendant quelques jours, la guérison fut immédiate et complète; seulement, le pli ayant été un peu trop large à son côté interne, la partie correspondante, c'est-à-dire l'extrémité interne du bord libre supérieur, était un peu retournée en dehors pendant l'occlusion des paupières, et ne se trouvait pas en contact immédiat avec le bord libre inférieur. Cet état de choses, nullement gênant d'ailleurs, ne cessa qu'au commencement dejuin, six semaines après la dernière opération.

Dès la première fois que je vis cette petite malade, j'avais conseillé de combattre le strabisme convergent de l'œil gauche, en exerçant dix à vingt fois par jour cet œil seul pendant cinq à dix minutes, son congénère étant complètement fermé au moyen d'une louchette en forme de coquille non percée. Ces exercices, sans résultat bien manifeste auparavant, fureut continuées assidûment après la première opération, et avaient déjà notablement augmenté la rectitude du regard le 20 juillet 1841, jour où Adolphine V... quitta Paris avec ses parents, qui allèrent s'établir dans une ville de province. La vision s'exerçait par-

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faitement bien, sans que l'enfant eût besoin, comme avant l'opération, de donner à la tète des positions extraordinaires, la pupille n'étant plus recouverte par la paupière supérieure que dans l'étendue normale.

7Ù5. Nous ne pouvons traiter ici des autres espèces de Vépicanthus congédiai, décrites dans notre monographie, non plus que deVépicanlhus acquis, seulement esquissé dans le même travail, et de Vépicanthus congénial externe, que nous avons fait connaître le premier (]) ; nous devons nous borner à y renvoyer nos lecteurs.

(') Union médicale, 185o, nos 89 e L 93 ; Annales d'oculistique, 1853, t. XXIX, p. 211, 285.