SECTION TRENTIÈME

DE L'ECTROPION, DE SON OPÉRATION ET DE LA BÏ.ÉPHAROPÏ.ASTIE.

(Pl. LXVII; LXVIII; LXIX, flg. 3.)

1kl. Ueclropion est le renversement permanent de la paupière en dehors. Il est complet, quand celle-ci est complètement renversée dans toute son étendue; incomplet, lorsque le renversement n'a pas atteint son plus haut degré; partiel (obs. 225), quand l'érailiement, complet ou incomplet, n'intéresse qu'une portion du bord païpébral. A part la difformité, l'aspect choquant qu'il donne au visage, il produit l'épaississementet la désorganisation de là conjonctive palpébrale, par suite de son exposition à l'air, ainsi qu'un larmoiement continuel et gênant. Ce qui augmente encore la gravité de cette affection, c'est que, surtout lorsqu'elle siège à la paupière supérieure, le globe oculaire est privé de son abri naturel et exposé à l'action permanente de l'air atmosphérique ambiant et des corpuscules qu'il charrie, d'où résultent de fréquentes ophthalmies avec leurs suites, telles que la vascularisation panni forme de la cornée, son opacité, ses ulcérations et finalement la perte de la vision ou même la destruction de l'organe.

IkS. Les espèces principales et les plus fréquentes de l'ectropion sont : VEctropion sarcomateux, dû à l'épaississement de la conjonctive (7/Î-9), et VEctropion adhérent, causé par des cicatrices des paupières et de leur voisinage (751); VEctropion traumatique, produit par des blessures mal réunies des paupières (756), est plus rare. Nous passons sous silence les autres espèces moins fréquentes ou moins importantes, telles que les Ectropions sénile, paralytique, etc.

7/j9. Ectropion sarcomateux, végétant, charnu, ou par épaississement de la conjonctive palpébrale. — C'est l'espèce le plus facilement curable. Lorsqu'il est récent et consécutif à l'ophlhalrme granulaire, surtout à l'oplnhalmie des nouveaux-nés, qui le produit Fréquemment, il constitue une élévation uniforme, recouvrant à peu près toute la face conjonclivalc de la paupière. 11 guérit facilement par les scarifications profondes, l'excision des granulations les plus volumineuses, la cautérisation pratiquée alternativement avec le sulfate de cuivre et l'azotate d'argent, les collyres astringents, l'occlusion des paupières et, au besoin, l'application du bandage compressif (381). Pour les détails je renvoie à un travail que j'ai publié sur celle espèce (').

750. Lorsque l'eclropion sarcomateux est chronique, ancien, la conjonctive palpébrale

C) Bulletin général de thérapeutique, 1851, (. XII, p. 255 ctuiiv.

ECTROPION ADHÉRENT. G53 esl occupée par une végétation plus circonscrite, d'ordinaire en forme d'ovale ou d'ellipsoïde transversal à base large. Sa guérison exige l'excision de toute la végétation, à l'aide des ciseaux courbes ou du bistouri, puis l'occlusion des paupières et le bandage compressif.

Lorsqu'une tumeur d'une autre nature, placée à la face interne de la paupière ou dans son épaisseur, esl la cause de l'ectropion, son extirpation est également le seul moyen curatif.

751 . Ectropion adhérent, ou par des cicatrices de la face externe des paupières ou du voisinage. — Tant que ces cicatrices sont superficielles et peu étendues, elles ne produisent pas d'eetropibn,ou elles en produisent un degré si faible et si peu marqué, qu'il suffit de tirailler fréquemment en tout sens la peau du voisinage pour faire cesser entièrement le renversement delà paupière.

752. 11 en est autrement lorsque ces cicatrices, succédant à la destruction de La peau, du tissu cellulaire sous-cutané ou d'une portion considérable des parties molles sous-* jacentes, sont étendues, profondes, fermes, bridées et adhérentes aux os. Pour se rendre compte de cette espèce, de sa gravité et des conditions que doit remplir la méthode opératoire destinée à y remédier, il faut d'abord bien étudier sa pathogénie, c'està-dire la manière dont il se développe. Or, voici ce qui se passe, lorsque de pareilles cicatrices, causées par des brûlures, la gangrène, la pustule maligne, des éruptions cutanées de mauvaise nature, des ulcérations de la peau négligées, mal traitées ou trop profondes, produisent l'ectropion : La contraction du tissu modulaire et cicatriciel, allant constamment des points mobiles vers les points fixes, du bord palpébral libre vers les os du pourtour de l'orbite, attire progressivement ce bord de haut en bas s'il s'agit de la paupière inférieure, de bas en haut s'il s'agit de la paupière supérieure, jusqu'à ce que ce voiie membraneux soit complètement renversé. De plus, comme celle contraction ne s'exerce pas seulement en sens vertical, mais encore horizontalement, vers les os voisins des commissures, la paupière, en se renversant, esl en même temps allongée transversalement. Cet allongement transversal, qui est en raison directe de l'allongement vertical et, plus encore, de la destruction des parties molles situées latéralement, peut se mesurer avec un fil appliqué comparativement le long des bords libres de la paupière malade et de la paupière correspondante saine; l'excédant est de 2 à 8 ou 10 millimètres. Pour remédier à l'ectropion, il ne suffil*donc pas de relever ou de redresser la paupière : il faut en môme temps la raccourcir, dans son diamètre transversal, de l'excédant de sa longueur exactement mesuré.

75:j. C'est sur celte vérité pàthogénique et fondamentale que repose la méthode opératoire la meilleure, consistant dans l'excision d'un double triangle de la paupière malade, triangle qui a pour base commune une ligne du bord libre égaie à la quantité dont celui-ci excède en longueur le bord libre delà paupière saine, et dans la dissection des parties molles, si elles adhèrent trop fortement aux os, après quoi on relève la paupière et l'on

65fc DE LECTROPION, DE SON OPÉRATION ET DE LA BLÉPHAROPLASTIE.

reunit la plaie par la suture entortillée. C'est cette méthode inventée par mon ami et maître, le professeur F. Jœger, et publiée par un de ses élèves ('), méthode dont celle d'Adams a donné la première idée, qui mérite la préférence sur toutes les autres, et dont je me sers depuis dix-sept ans avec un constant succès. On en trouvera l'exposition minutieuse dans l'observation 231 , et l'application dans la même observation et la suivante. Pour l'eclropion de la paupière supérieure, on peut la modifier comme je l'ai indiqué dans lobs. 232, ou avoir recours, clans des cas extrêmes, à une modification plus compliquée, due à M. Jgeger (*}. Il suffira d'examiner comparativement et sans idée préconçue la planche LXV1I, fig. \-h, où celte méthode a été appliquée à des eclropions adhérents de la pire espèce, et les planches LXVIl, fig. 5-6, LXV1IÏ, fig, 1-2, où des eclropions semblables ont élé opérés par la blépharoplastie ou par la méthode de Bieffenbach, pour reconnaître catégoriquement combien la guérison est plus parfaite clans les premiers cas, et s'assurer que la blépharoplastie amène toujours une nouvelle difformité choquante, par la cicatrice très visible et le plus souvent difforme de la région temporale ou malaire, par la couleur toujours différente du lambeau implanté ; sans compter que celui-ci, même de l'aveu des chirurgiens les plus exercés à la blépharoplastie et les plus compétents, tels que Blandin par exemple (obs. 233), se contracte, se recoquille fréquemment, et permet à la paupière de se renverser de nouveau. La méthode de Bieffenbach elle-même, comme on peut le voir pl. LXVÏII, fig. 1-2, donne beaucoup plus souvent un résultat incomplet que la méthode de Jseger, qui réussit toujours, pourvu qu'on ait exactement enlevé l'excédant de la paupière malade, ni plus ni moins. Une autre règle essentielle et absolue, quelle que soit la méthode opératoire qu'on choisisse, c'est de ne jamais opérer que lorsque la cicatrisation est complète sous tous les rapports, parce que la rétraction du tissu cicatriciel est à ce moment arrivée à son maximum et que la cicatrice est devenue définitive, c'est-à-dire ne peut plus changer dans sa forme et son épaisseur, ni dans ses rapports avec les parties circonvoisines. Si l'on se hâte trop d'opérer, la rétraction de la cicatrice, en augmentant encore après l'opération, attirera de nouveau le bord libre palpébral vers les os des régions sous- ou sus-orbitaire, malo-lemporale ou nasale, et donnera lieu à un nouvel ectropion plus difficile à opérer que le premier.

J'ai lieu d'espérer que la comparaison des figures citées, en prouvant combien la blépharoplastie, appliquée à l'ectropion, est inférieure à la méthode de Jaeger, fera tenler plus généralement cette dernière et abandonner la première, qui est une des plus mauvaises qu'on puisse choisir quand, il s'agit du renversement des paupières.

75ft. Quant à la blépharoplastie appliquée à d'autres maladies que l'eclropion, je pense qu'il faut en limiter le plus possible l'emploi, car c'est une opération douloureuse, laborieuse, compliquée, et dont les résultats, pour quiconque n'a pas d'opinion préconçue,

(') Noua blepharoplastices methodus, descripta per 3, F. Dreyer. Vintlobonœ, 1831 (Thèse inaugurale, avec deux planches lilhogi aphiées et coloriées). (2; Voyez la même thèse.

ECTROPION ADHÈRENT. 655 sont aussi peu satisfaisants que peu certains, et substituent presque toujours, à la longue, une nouvelle difformité à celle à laquelle ou veut remédier. On ne doit y avoir recours, selon moi, que lorsque l'urgence en est absolument démontrée, par exemple, dans le cas de la destruction complète d'une paupière. Là, je donne la préférence à là méthode de Dieffenbach, qui consiste, comme on sait, dans le glissement d'un lambeau pris sur la tempe immédiatement en dehors de la commissure externe, et qu'on fixe dans sa nouvelle position par la suture entortillée. Un pareil lambeau, à raison de sa base plus large, de sa dislance moins grande de l'endroit où il doit être transplanté, et de la circonstance qu'on n'a pas besoin de tordre son pédicule, est moins sujet à suppurer, à se gangrener, à se recoquiller ou à changer de couleur ; la cicatrice de la région malolemporale est également moins difforme, et la paupière nouvelle a plus de chances de pouvoir fonctionner, bien qu'incomplèlcment.

Je n'exposerai pas ici les différentes méthodes de blépharoplaslie , suffisamment décrites dans les ouvrages spéciaux sur l'autopîastîe.

J'ai déjà dit, à la fin de l'observation 21 û, par quelles raisons je crois irrationnel l'emploi immédiat de la blépharoplaslie dans le cas d'ablation totale d'une paupière, nécessitée par une affection cancéreuse, et lors de l'extirpation partielle de cet organe; je n'ai qu'à y renvoyer mes lecteurs.

OBSERVATION 23i (PL. LXVII, PIG. i, 2; LXIX , S).

Ectropion de la paupière inférieure gauche, causé par une cicatrice consécutive à une brûlure. Opération

pratiquée suivant la méthode du professeur F. Jœger.

M. Jules M..., maçon, âgé de vingt-trois ans, vient à ma clinique dans le courant de juin 1840. A l'âge de dix ans ce jeune homme, placé devant le feu, reçut sur la partie supérieure gauche de !a figure un tison eu ignition, qui lui fit une brûlure profonde au-dessous delà paupière inférieure. L'oeil gauche est dans l'état suivant :

PL LXVII, fig. i. — Les membranes internes sont saines, ainsi que les membranes externes, sauf les conjonctives oculaire et palpébrale inférieure. La première est le siège d'une injection assez marquée, surtout lorsque le malade se fatigue. Le bord libre de la paupière, qui a conservé tous ses cils, est renversé de haut en bas et retenu immobile, de sorte que la face postérieure du tarse est devenue l'antérieure. La conjonctive palpébrale qui recouvre celui-ci s'est hypertrophiée, et montre dans toute sa surface une rougeur anormale et un énaississement véritablement sarcomateux. Dans son milieu, on voit une espèce de tubercule, qui n'est autre chose qu'une végétation circonscrite, remarquée pour la première fois par le malade il y a environ six mois. Au-dessous du bord libre de la paupière, ainsi renversé, se trouve uu sillon profond, transversal, formé par la peau qui, dans l'état normal, recouvrait le tarse à sa face antérieure, et qui maintenant présente de petites rides et des anfractuosités nombreuses, dues à la contraction de la cicatrice survenue à la suite de la brûlure. Ce sillon est pins apparent sur le malade que dans le dessin, bien que l'ombre portée ait été indiquée trop foncée par l'artiste ; il est limité en haut par îe bord ciliairc et en bas par le contour supérieur d'un large pli de la peau, situé transversalement et a peu près parallèle à toute l'étendue du Lord libre de la paupière. Ce pli, large dans son milieu de 5 milii-

mètres environ, est la partie la plus apparente de la cicatrice de la brûlure, formée aux dépens de la peau du pourtour orbitaire inférieur et de la région voisine. Très fortement contractée sur elle-même, cette portion de la peau paraît encore assez mobile; sa couleur, à l'exception d'une dépression longitudinale, étroite, bordée de rouge-foncé, est normale, sa densité plus grande, son tissu plus résistant et plus serré. Au voisinage de l'extrémité externe du pli, un petit sillon secondaire, long d'environ h millimètres, descend obliquement de dehors en dedans; près de l'extrémité interne existe un petit mamelon transversalement allongé, dû à une contraction inégale des téguments pendant la cicatrisation.

Quand le malade ferme l'œil, la paupière supérieure recouvre parfaitement le globe dans son entier, mais la paupière inférieure renversée reste à découvert, ce qui explique l'altération sarcomateuse de sa conjonctive palpébrale.

Depuis cinq à six mois M. M éprouve des picotements assez vifs par suite de l'inflammation de

la conjonctive. Ces picotements dégénèrent quelquefois la nuit en douleurs assez fortes pour l'empêcher de dormir ; il désire d'ailleurs qu'il soit remédié à sa difformité, et demande à se soumettre à une opération. Ajoutons qu'une conjonctivite, déjà guérie par les purgatifs, l'onguent napolitain, l'acétate de plomb en collyre, a reparu plus intense depuis quelque temps.

Pl. LXIX, fig. 3. — L'opération est pratiquée, le 11 juillet 1840, de la manière suivante, indiquée par des lignes dans la figure, laquelle est calquée sur celle que nous venons de décrire :

Le bord libre de la paupière s'allongeant plus ou moins transversalement dans ces sortes d'affeclions, je commence par mesurer, au moyen d'un fil, toute la longueur du bord libre de la paupière saine, en suivant exactement sa forme, depuis le point lacrymal inférieur jusqu'à la commissure externe. Je reporte aussitôt la longueur trouvée sur le bord supérieur du tarse renversé de la paupière malade, deveuu le hord inférieur, et je marque sur le fil avec de l'encre la portion exubérante, qui se trouve être de 8 millimètres. Il semblerait au premier coup d'oeil que rien n'est plus aisé que de prendre cette mesure; cependant on y rencontre quelquefois des difficultés, et il faut y mettre tout le temps nécessaire, l'exactitude étant ici une condition indispensable. La mesure de la portion exubérante est placée sur le milieu du bord libre de la paupière, et ses deux extrémités y sont marquées au'moyen de deux petits traits d'encre, qui deviennent les points de réunion de la base de deux triangles, l'un supérieur, l'autre inférieur, tels qu'on les voit indiqués par des lignes dans la figure, et dont les côtés sont déterminés de la manière suivante : De chacun des traits d'encre, on tire de haut en bas une ligne imaginaire, l'externe de dehors en dedans, l'interne de dedans en dehors, de sorte que -ces deux lignes viennent se réunir sur la joue, à environ 12 millimètres plus bas, et former ainsi le sommet du triangle inférieur. Ensuite je fixe la place que devra embrasser le triangle supérieur. Le bistouri devra parcourir deux ligues formant les côtés de ce triangle supérieur, lesquelles seront tirées de la base commune et amenées en haut et en sens inverse des deux premières jusqu'à l'endroit où la conjonctive palpébrale se replie sur le globe. La ligne formant le côté externe du triangle passera environ à un millimètre en dehors du tubercule ou végétation de la conjonctive, tandis que celle formant le côté interne en sera éloignée autant en dedans. Chacune de ces deux lignes, qui sont distantes l'une de l'autre d'environ h millimètres à leur extrémité supérieure, s' arrêtant sur le sillon de contiguïté des conjonctives oculaire et palpébrale, il en résultera que le sommet du triangle supérieur sera largement tronqué dans cet endroit.

Ces mesures une fois bien prises, le malade étant assis et convenablement maintenu par des aides, je divise les parties molles au moyen d'un bistouri convexe, en suivant exactement les ligues indiquées par avance pour limiter le triangle inférieur, et je fais pénétrer l'instrument jusqu'à l'os. Je dissèque alors avec précaution le lambeau de bas en haut ; quelques artérioles sont coupées ; cependant l'hémorrhagie, peu abondante, cesse bientôt d'elle-même, de sorte qu'aucune ligature n'est nécessaire. Dans cette dissection minutieuse, le nerf et les vaisseaux sous-orbitaires sont ménagés.

ECTROPION ADHÉRENT. 657 Cette partie de l'opération étant achevée, je laisse quelques instants de repos au malade, très patient et très courageux d'ailleurs; puis je procède à la dissection du lambeau triangulaire supérieur, ce qui est fait de la même manière que pour l'inférieur, c'est-à-dire de bas en haut, les côtés ayant été profondément divisés par deux incisions dirigées de haut eu bas et comprenant à la fois la conjonctive boursouflée, sa végétation et le tarse lui-même dans toute son épaisseur. Le malade, dans cette partie de l'opération, accuse beaucoup de douleur, circonstance qui lient à l'état pathologique de la conjonctive.

Immédiatement après que le double lambeau est détaché, j'excise à droite et à gauche une petite portion de la conjonctive sarcomateuse, dans le but de favoriser davantage, et autant que possible, le redressement du tarse par le moyen auxiliaire de la cicatrisation de cette membrane. Ensuite je dissèque assez loin, du côté du nez, les téguments durs et contractés par la brûlure, afin de rapprocher plus facilement les parties avivées et de les réunir par première intention; je me borne à faire la même opération dans l'étendue de quelques lignes seulement au-dessous du lambeau externe, moins adhérent et plus mobile.

Le sang étant complètement arrêté et la plaie soigneusement nettoyée, je réunis les parties de la manière suivante : La paupière renversée est relevée ; les lambeaux sont rapprochés l'un de l'autre par une traction légère; je m'assure que leur coaptation est facile, et que la paupière reprend sa position et ses rapports normaux; alors, saisissant une longue épingle bien acérée, je la fais pénétrer avec peine, à cause de l'épaisseur et de la densité de la peau cicatrisée un peu au-dessous du milieu de l'incision, a travers le lambeau gauche d'abord, qui est percé d'avant en arrière, puis à travers le lambeau droit, qui est pénétré d'arrière en avant; une suture entortillée est aussitôt appliquée sur cette épingle. Une deuxième épingle est placée de la même manière à la partie supérieure de la double incision, c'est-à-dire sur le bord ciliaire, et les deux lèvres sont maintenues en contact par une suture semblable. Une troisième épingle est placée entre les deux premières et la peau rapprochée par le même moyen.

A part les accidents consécutifs éventuels, je puis presque aussitôt jouir du bénéfice que devra obtenir le malade par cette si simple opération imaginée par mon célèbre maître et ami le professeur F. Jauger, et m' applaudir de n'avoir pas recouru à la blépharoplastie (754). Ici, plusieurs raisons secondaires ont concouru à me faire choisir ce procédé : en première ligne, la conservation dans toute leur intégrité du bord ciliaire, des cils et du tarse, et, en second lieu, la mobilité de la peau de la joue, rendue de plus en plus grande par les mouvements de traction continuels que je recommandais depuis environ deux mois au malade.

Je fis appliquer pendant vingt-quatre heures de l'eau glacée, fréquemment renouvelée, sur la plaie, qui ne fut recouverte ou maintenue par aucune bandelette agglutinative ; une forte saignée préventive fut faite le soir, et aucun accident inflammatoire ne se développa.

Tout va bien jusqu'au quatrième jour, où les épingles sont retirées avec précaution. La partie supérieure de l'incision, celle qui intéresse le bord libre de la paupière, est solidement réunie; il n'y a de suppuration que dans une très petite étendue de l'incision et vers son milieu. On panse simplement avec de la charpie; en très peu de temps la cicatrice se fait dans toute l'étendue de la plaie et prend une grande solidité. Le malade quitte ma clinique après quinze jours.

Pl. LXVII, fïg. 2. — Le 26 octobre 1840, M. M... est très content de l'opération qu'il a subie; il ne ressent plus aucune douleur dans l'œil, et la difformité a presque entièrement disparu. L'ancienne cicatrice est plus pâle ; le large pli transversal est aplati ; sa bordure inférieure rouge-foncée n'existe plus. La cicatrice de la double incision pratiquée pendant l'opération est linéaire. Il existe seulement, dans le point de réunion du bord libre palpébral incisé, une légère dépression angulaire qui n'a rien de choquant. Dans le dessin, la paupière inférieure est un peu renversée en dehors par le doigt d'un aide, afin de permettre de voir la conjonctive palpébrale, saine aujourd'hui, et le tarse, qui ne bascule en aucune façou d arrière en avant. Ajoutons que la conjonctive oculaire n'est plus injectée, et que les deux paupières, en se fermant, recouvrent complètement l'œil. Plus tard, la cicatrice verticale est devenue plus pâle, et la

légère angularité du bord palpébraî libre s'est effacée. En 1855, où je revis M. M... pour la dernière fois,

la paupière n'avait pas cessé de fonctionner régulièrement.

Ectropion sarcomateux et adhérent des paupières de l'œil droit, avec trichiasis partiel et destruction d'une