partie des cils et des sourcils

Madame G..., âgée de quarante-un ans, ouvrière blanchisseuse, est affectée, presque depuis sa naissance, d'un ectropion des paupières de l'œil droit, plus fort à la paupière supérieure et consécutif à une brûlure de la moitié droite de la figure et du front, qui a été produite parce que, sans doute par la faute de la nourrice, l'enfant, âgée de trois mois, est tombée dans le feu.

Fig. 3. — On voit combien cette malade est horriblement défigurée. Il ne reste plus qu'une petite partie interne du sourcil droit. La cicatrice du front, rétractée de bas en haut et fortement adhérente, est limitée, au niveau du sourcil, par une ligne irrégulièrement semi-circulaire, presque triangulaire, blanche, à laquelle correspondent plus bas trois autres lignes semblables, moins étendues et parallèles à la première, formant à peu près des triangles à sommets arrondis, dont la supérieure indique la circonérence supérieure et adhérente de la paupière, la moyenne la crête antérieure du bord libre avec les cils, et l'inférieure la crête postérieure de ce bord, très fortement renversé en dehors et en haut et presque immobile dans cette position. L'abaissement de la paupière et l'occlusion de la fente palpébrale dans sa partie externe sont impossibles; les efforts infructueux pour fermer l'œil et l'action de l'air sur la conjonctive palpébrale supérieure ont produit une hypertrophie sarcomateuse et une espèce de procidence de cette dernière, constituant actuellement une tumeur volumineuse, lobulée, d'un rouge foncé et très rénitente au toucher. Les cils, par suite de l'oblitération d'une partie de leurs conduits, sont implantés sur une ligne irrégulière et brisée, ou plutôt sur plusieurs lignes, de manière qu'ils sont en partie normaux quant à, leur direction, en partie relevés en haut et en arrière, en partie renversés en bas et vers le globe (trichiasis partiel, 766). L'ectropion de la paupière inférieure est également considérable. La conjonctive présente trois bourrelets sarcomateux beaucoup moins prononcés, dont le plus volumineux se trouve près de la commissure externe. Une autre cicatrice allongée, placée autour de la paupière inférieure et sur le côté du grand angle, rend compte des plis nombreux occupant la même région et augmentés par les efforts faits pour abriter le globe oculaire à l'aide de fortes contractions du muscle orbiculaire. Malgré cela, la surface antérieure du globe est constamment, même pendant le sommeil, irritée par le contact de l'air, et la malade subit de fréquentes rechutes d'ophthalmie externe, qui très souvent va jusqu'à la kératite vasculaire. Depuis que nous avons mis en usage un traitement antiphlogistique approprié et des cautérisations fréquentes, mais légères, des conjonctives palpébrales avec le sulfate de cuivre, cautérisations qui, en dissipant leur phlegmasie chronique et épaississant leur épithélium, les rendent moins sensibles à, l'action de l'air ambiant, ces rechutes inflammatoires sont devenues beaucoup moins fréquentes; pourtant leur cessation complète ne pouvait être espérée sans une opération qui amenât la gucnson radicale de l'ectropion, surtout celui de la paupière supérieure.

Remarquons que la quadruple ligne triangulaire sus-mentionnée et surmontée par une cinquième ligne irrégulièrement semi-circulaire à peine perceptible, placée presque à la naissance des cheveux, montre d'une manière très instructive, comment se développe l'ectropion par suite de la rétraction successive du tissu cicatriciel, et comment la paupière, par suite de cette rétraction, est en même temps renversée en dehors et tiraillée latéralement, de telle sorte que son bord libre, dans toute son étendue, s'allonge notablement, ce qu'on peut mesurer avec un fil comparativement à la longueur de la paupière saine. De la découle une règle importante pour l'opération par excision, celle d'enlever de la paupière

EGTROPION ADHÉRENT. 659 malade une portion triangulaire, dont la base, mesurée sur le bord libre, soit formée par la différence entre l'étendue de celui-ci et l'étendue du bord libre de la paupière correspondante de l'œil sain.

L'opération de l'ectropion de la paupière supérieure fut pratiquée le 11 juin 1851 ; je modifiai de la manière suivante la méthode de M. Jœger :

D'abord, la plus grande partie moyenne de la tumeur sarcomateuse de la conjonctive palpébrale supérieure fut excisée d'un coup de ciseaux courbés sur le plat ; puis, à l'aide de ciseaux droits, je pratiquai deux incisions à travers toute l'épaisseur de la paupière jusqu'à un peu au-dessus de son bord adhérent, où elles se joignaient sous un angle aigu, de manière à circonscrire un triangle équilatéral, dont la base, formée par une étendue du bord libre égale à son excédant (U millimètres), se trouvait en bas. Toute cette partie triangulaire fut enlevée en entier. Les lèvres de la plaie se joignirent parfaitement bien; mais leur jonction fut un peu gênée par les deux portions latérales de la tumeur sarcomateuse, que j'excisai entièrement pour cette raison à l'aide de ciseaux courbes. Dès lors, les bords libres de la plaie purent être complètement réunis en une ligne droite à lV.de de trois points de suture, et la paupière supérieure, reprenant sa forme et sa position normales, recouvrit la moitié supérieure du globe oculaire.

Tout alla bien jusqu'au quatrième jour après l'opération, où la suppuration des fils s'établit avec une violente inflammation et un gonflement phlegmoneux très considérable de la paupière. La suture la plus inférieure, placée tout près du bord libre, se déchira et laissa une petite échancrure triangulaire dans le cartilage tarse, échancrure que je n'osai pas faire disparaître par une nouvelle suture, de peur d'augmenter la suppuration et le phlegmon et de causer une nouvelle déchirure plus considérable, espérant, d'ailleurs, que du tissu inodulaire, en remplissant l'angle supérieur de la petite plaie et en se contractant, amènerait la réunion de celle-ci. En effet, un purgatif administré deux jours de suite, des fomentations d'eau froide et des bains de pieds firent cesser l'inflammation peu de jours après que les fils eurent été retirés, et la petite partie encore béante de la plaie se cicatrisa complètement et régulièrement. La difformité était presque entièrement réduite, et le globe avait recouvré son abri naturel. Ceux des cils qui étaient dirigés en bas et un peu en arrière, ne venaient pas en contact avec le globe, ce qui rendait inutile toute tentative de remédier au trichiasis.

Madame G... se trouvait si bien du résultat de cette opération que, très occupée et très nécessaire dans son ménage, elle ajourna pendant trois ans l'opération de l'ectropion de la paupière inférieure, qui ne fut pratiquée que le 8 août 1854. Voici l'état dans lequel se trouvait alors la paupière inférieure :

Les cils qui existaient encore lorsque la figure 3 a été faite, manquent maintenant dans la moitié interne du bord libre ; c'est donc dans cette moitié tout près des cils conservés, qu'il faut exciser la portion triangulaire. Toute la conjonctive palpébrale est transformée en lissu sarcomateux épais, ce qui donne lieu à un écoulement considérable de sang en nappe, gênant beaucoup la continuation de l'opération. Ce bourrelet sarcomateux est en grande partie excisé d'un coup de ciseaux courbes, après l'ablation de la partie triangulaire de la paupière et de la peau, pratiquée d'après les mêmes principes et de la même manière que dans l'observation 231. La plaie est réunie par deux points de suture entortillée placés dans la peau, près du bord libre palpébral et un peu plus bas ; mais lorsque je veux placer un troisième point de suture simple dans la paupière même, au bord libre, dans une petite portion de sa face conjonctivale qui reste encore renversée en avant, le tissu trop malade de la muqueuse se déchire. Je suis forcé de poser une troisième épingle dans le bord libre même de la paupière, dans le cartilage tarse. Le quatrième jour, lorsque je retire les sutures et les épingles, la réunion est parfaite.

Fig. k. ■ — Cette figure, dessinée un mois plus tard, donne une idée exacte des bons résultats obtenus des opérations que nous venons de décrire, et prouve que la difformité avait complètement cessé, que le globe avait recouvré son abri naturel, et que les cils se sont presque entièrement reproduits à la moitié interne de la paupière. La guérison ne s'est pas démentie depuis.

Ectropion de la paupière inférieure droite, causé par une cicatrice consécutive à une pustule maligne.

Au commencement de septembre 1839 j'observai à ma clinique M. L..., et je fis dessiner son œil droit avant et après l'opération pratiquée par Blandin, à qui j'avais adressé ce malade. L'observation suivante (*) fera parfaitement comprendre les deux figures.

(Observation communiquée par M. Gosselin, alors interne de Blandin). — « Le 15 septembre 1839, M. Blandin a fait une opération de blépharoplastie sur un homme âgé de trente-six ans (2), qui portait un cctropion delà paupière inférieure droite.

« Cette maladie paraît avoir été le résultat d'une pustule maligne, dont le malade aurait été atteint à 'âge de quatre ans (3) ; c'est du moins de cette époque que date l'infirmité.

« Vers la partie moyenne et antérieure de la joue droite existe une cicatrice considérable qui tire en dehors [et en haut] l'aile du nez correspondante d'une part, d'autre part la commissure labiale du même côté en haut, et enfin la paupière inférieure en bas. Celle-ci a été détruite presque complètement ; il n'en reste que le bord libre avec les cils, mais placés à 10 lignes environ au-dessous du diamètre transverse du globe oculaire. Le cartilage tarse est renversé complètement, de manière à laisser à nu la conjonctive palpébrale, rouge et légèrement boursouflée. L'œil ne peut être complètement recouvert; il reste donc exposé continuellement au contact de l'air et des corps extérieurs , circonstance qui, jointe à la difformité résultant de cette maladie, détermine M. Blandin à pratiquer l'opération suivante :

« Une incision est faite au-dessous du bord libre de !a paupière inférieure transversalement ; puis l'opérateur dissèque de manière à porter le bord libre de la paupière le plus haut possible et à remettre le cartilage tarse dans sa position normale.

« De cette façon, un écartement de 8 lignes peut être obtenu entre les lèvres de la plaie. Un lambeau est ensuite taillé verticalement dans la région temporale; ce lambeau présente une étendue longitudinale et transversale telle qu'il peut occuper l'espace laissé entre les bords de la plaie dont nous venons de parler. M. Blandin s'attache adonner a son lambeau une forme quadrilatère et non ovalaire, afin d'éviter la gangrène de son extrémité. Il le fait ensuite basculer, et le fixe à la partie interne de la plaie au moyen de deux points de suture placés à chacun de ses angles. Plusieurs ligatures sont faites sur la région temporale, qui donne beaucoup de sang. (Pansement simple, en ayant soin de comprimer légèrement sur le lambeau.)

« Les trois jours qui suivent l'opération il ne survient aucun accident.

« Le quatrième jour on enlève les deux points de suture, et l'on reconnaît que le lambeau est bien adhérent. La conjonctive oculaire est injectée et enflammée.

« On continue les pansements simples ; mais comme M. Blandin a remarqué que dans ces sortes d'opérations le lambeau a souvent de la tendance à revenir sur lui-même et à reproduire ainsi l'ectropion, il prend la précaution de comprimer le lambeau avec une compresse pliée en plusieurs doubles, qu'il maintient à l'aide de bandelettes agglutinatives.

('] Quelques observations d'auloplaslie, recueillies et communiquées par le docteur Ed. Laborie, ancien interne de3 hôpitaux {Gaz. méd. de Paris, 1840, n" 8, p. Zi3, obs. V).

(J) L'observalion de M. Gosselin porte « vingt-cinq ans , » mais le malade m'a dit avoir trente-six ans. Mes notes indiquent aussi le 8 octobre comme date de l'opération, au lieu du 15 septembre, ce qui explique mieux, pourquoi le pansement a été continué jusqu'au 10 novembre.

(3) Mes notes portent : « à l'âge de 7 mois. »

ECTROPION ADHÉRENT. 661 « Ce pansement est continué jusqu'au 10 novembre. L'inflammation de la conjonctive oculaire s'est promptement dissipée ; aucun accident n'est survenu, et le malade quitte l'hôpital.

« L'œil est recouvert, lorsque la paupière supérieure s'abaisse, à part cependant une très petite étendue; mais on pourra facilement remédier à ce faible reste de la maladie. Pour le moment on peut être assuré que le globe oculaire se trouve assez protégé, et en outre la difformité est bieu moindre. »

Lequel de mes lecteurs, en se supposant affecté d'un ectropion comme ceux des lig. 1, 3, 5, hésiterait un instant à préférer les résultats fig. 2 et 4 à celui fig. 6, malgré l'habileté et le succès complet incontestables avec lesquels l'opération a été pratiquée dans ce dernier cas ?

Ectropion des paupières de l'œil droit causé par une cicatrice consécidive à une brûlure.

En 1841, M. G. .., tailleur, m'amena son fils, âgé de six ans, qui, en tombant dans le feu à l'âge de dix-huit mois, s'était brûlé le côté droit de la face, et surtout les paupières du même côté.

Fig. 1. — Ces organes présentaient un double ectropion à un très haut degré. Une fort petite partie de leur étendue, près du grand angle, était seule restée intacte. Partout ailleurs les paupières étaient fortement renversées en dehors, très tendues en haut et en bas, et surtout vers l'angle externe, où leur commissure se terminait en une ligne verticale presque droite, de plus d'un centimètre de haut et distante d'environ un centimètre du globe oculaire. lien résultait une fossette ou cul-de-sac, peu profonde, mais assez large, entourant le globe oculaire sur son côté externe, de sorte qu'il était impossible de fermer les paupières. L'enfant avait beau s'efforcer pour rapprocher leurs bords libres, il restait toujours entre eux la distance d'un demi-centimètre. Plus tard, par suite des contractions fréquentes et fortes du muscle orbiculaire, cet écartemeut a diminué un peu; néanmoins le globe oculaire restait incomplètement abrité. 11 s'en suivait de fréquentes ophthalmies qui exigeaient un traitement antiphlogistique, bien qu'on eût toujours soin pendant la nuit de recouvrir l'œil malade d'un linge fin, quelquefois imbibé d'un liquide mucilagineux. La joue droite et la tempe présentaient des cicatrices nombreuses et assez fermes. J'ajournai l'opération pendant plusieurs années, d'abord à cause de l'âge peu avancé de l'enfant et par crainte de son indocilité, ensuite pour laisser aux cicatrices le temps d'acquérir toute leur densité et toute leur tension, ce qui devait m'éclairer sur le choix du procédé opératoire et assurer le succès (753). Le dessin a été pris en 1842.

En 1845, mon regrettable ami Dieffenbach étant venu à Paris, je profitai de la présence de ce célèbre et ingénieux chirurgien pour lui confier l'opération de mon petit malade, alors âgé de dix ans. L'opération fut pratiquée le 30 septembre 1845. Les organes étaient à peu près dans le même état que les années précédentes; les cicatrices étaient seulement plus tendues, les paupières fortement renversées en dehors, leurs conjonctives boursouflées.

Dieffenbach a fait d'abord deux incisions partant chacune de l'angle externe de l'œil, dans la face conjonctivale des paupières, et se réunissant à 3 centimètres à peu près du côté de la tempe. Ces deux incisions en forme de V ont réalisé une perte de substance, un lambeau triangulaire dont le sommet est dirigé vers la tempe, dont la base repose sur la commissure externe des paupières. La perte de substance a surtout intéressé la paupière supérieure. Après l'excision de ce lambeau et presque sur l'extrémité externe de la plaie qui en résulte, Dieffenbach a dirigé une autre incision de près de 5 centimètres, partant du côté du front, contournant la partie externe du sourcil et tombant sur l'incision en V vers la partie la plus externe, c'est-à-dire vers la pointe du V. Cette dernière incision, qui venait rejoindre la perte de substance triangulaire, formait avec celle-ci un angle d'à peu près 45 degrés; on en voit la direction dans la cicatrice verticale courbe de la figure 2.

Après cette incision, la paupière supérieure s'est trouvée détachée et mobile vers sa partie externe ; elle présentait un lambeau quadrilatéral ou angulaire irrégulier, adhérent par sa base, mobile et flottant à la commissure externe. Diefïenbach, après avoir excisé la conjonctive boursouflée de la paupière supérieure, a immédiatement réuni, par une suture, la partie interne et inférieure de ce lambeau au bord correspondant de la plaie delà paupière inférieure. La troisième incision, contournant le sourcil et venant tomber sur l'incision en V, n'a pas été réunie par première intention, mais a seulement été pansée avec de la charpie placée entre ses bords.

Ainsi, en résumé, l'opératiou a été pratiquée par l'excision d'un lambeau triangulaire des paupières et de la peau de la tempe près delà commissure externe, par la réunion immédiate des lèvres de cette perte de substance, et en maintenant à quelque distance au-dessus de cette suture une plaie béante, dont l'unique but était d'empêcher la tension des paupières ainsi reconstruites et la déchirure ou la suppuration des points de suture.

Pendant l'opération, une branche de l'artère temporale ayant été divisée, il s'est écoulée une assez grande quantité de sang. Dieffenbach n'a ni lié ni tordu cette artère ; un aide a arrêté le jet avec le doigt. L'opérateur a réuni les incisions soit au moyen d'épingles assez fines et de la suture entortillée, soit par la suture à l'aide de simples fils lorsque la courbure et l'enfoncement des parties ne lui ont pas permis d'appliquer d'épingles.

Le résultat immédiat de l'opération n'a qu'incomplètement corrigé la difformité, surtout celle de la paupière inférieure. L'habile chirurgien comptait, pour rendre aux paupières leur disposition de plus ea plus normale, sur l'action du muscle orbiculaire des paupières et sur les tractions auxquelles on devait soumettre la nouvelle cicatrice.

Espérant encore beaucoup de la contraction des cicatrices, j'ai attendu jusqu'à la fin du mois de mai 1847 avant de faire dessiner de nouveau l'œil opéré. Malheureusement alors encore, bien que la contraction des tissus eût atteint son plus haut degré et que l'état des choses fût devenu définitif, la guérison était loin d'être complète.

Fig. 2. — Les ectropions existent toujours et avec la même forme; leurs dimensions seulement ont diminué. En outre, l'enfant, par une forte contraction du muscle orbiculaire, peut fermer les yeux, tandis qu'avant l'opération une portion plus ou moins considérable des conjonctives palpébrales restait à découvert. On voit, comme suite et indice de l'opération pratiquée, une large cicatrice horizontale, en continuité avec la commissure externe et se terminant par un appendice vertical, qui la croise près de son extrémité externe; dé plus, une seconde cicatrice décrivant une courbe, à peu près perpendiculaire sur la première, consécutive à la guérison par suppuration de la plaie établie par l'incision supérieure, et ayant eu pour effet le rétablissement de la paupière supérieure dans sa position normale.

Encore ici la méthode de Jseger aurait incontestablement amené un résultat bien plus parfait ; il fallait seulement placer près de la commissure externe le lambeau triangulaire à exciser à chaque paupière et réunir en un seul ces deux lambeaux ; une double incision, en V ayant son sommet à la tempe et sa base à la commissure externe, aurait été surmontée d'une seconde incision double, dirigée à travers la conjonctive et le tarse, comme dans la fig. 3, pl. LXIX , mais avec cette différence que chaque paupière n'aurait concouru que pour moitié à ce double triangle. La mensuration préalable de l'excédant de longueur se serait faite pour chaque paupière à part, comme pour l'inférieure dans l'obs. 231 ; mais quant à leur réunion, les deux plaies auraient été regardées et traitées comme une plaie unique, absolument comme dans l'obs. 231.

755. Dans le cas dont la relation suit, l'emploi de la blépharoplastie était impossible, les téguments de toutes les régions propres à fournir un lambeau étant occupées elles-

ECTROPION ADHÉRENT. 663 mêmes par des cicatrices. La méthode de M. Jteger, qu'alors je ne connaissais pas encore, aurait certainement donné dans ce cas un résultat aussi avantageux que dans l'obs. 232. Lorsque j'étais à même de l'appliquer, je n'ai pu retrouver le malade.

OBSERVATION 235 (PL. LXVIII, FIG. 3, k).

Ectropion des paupières de l'œil gauche, suite de brûlure par l'acide sulfurique, avec synêchie antérieure

[et pupille artificielle spontanée.

Fig. 3. Aspect de l'œil malade ouvert. — Le 3 mars 1836, M. V..., cordonnier, se présente à ma clinique pour une difformité choquante de l'oeil gauche et de tout le côté gauche de la face. On voit au-dessus du sourcil droit une large cicatrice lisse, et au-dessus de l'arc sourcilier gauche une cicatrice plus large encore. Cette dernière est également lisse, avec une dépression qui n'intéresse que la partie superficielle du derme. Elle s étend à gauche, en haut, en bas, sur la tempe et la région préauriculaire, puis en dedans, sur le côté gauche du nez et la partie voisine de la joue. Elle a été produite, ainsi que l'ulcération des paupières et de l'œil, par une brûlure avec de l'acide sulfurique. C'est la maîtresse du malade qui, dans un accès de jalousie, l'a attendu au passage un soir et lui a jeté ce liquide à la figure. Le sourcil gauche n'existe plus; le droit est réduit k un faible reste. A la paupière supérieure gauche, le bord libre, adhérent avec la peau, est très rapproché de l'arc sourcilier ; il est immobile et forme un ectropion. Dans l'état de relâchement du muscle orbiculaire, la partie supérieure du globe est à découvert ; toute la conjonctive palpébrale supérieure est visible, renversée de façon que sa moitié inférieure est devenue la supérieure. La partie interne du bord libre de la paupière supérieure est également renversée en dehors et adhérente, de manière à former une large sinuosité. Aux deux paupières les cils sont pour la plus grande partie détruits. Le bord libre de la paupière inférieure est partout retourne en dehors, beaucoup moins toutefois dans une étendue de 6 millimètres environ près de la commissure externe. Près du grand angle, il est fortement maintenu et tiraillé en dedans par une bride épaisse que forme une cicatrice commençant au-dessous du point lacrymal.

Sur la partie inférieure interne de la cornée est une cicatrice transversale, épaisse, d'un blanc sale, occupant en étendue presque un septième de la surface de la cornée. Le bord pupillaire inférieur est fortement adhérent k cette cicatrice, ce qui donne k la pupille une forme perpendiculairement ovalaire et pointue en bas, et la rend tellement étroite que pendant la contraction elle se montre presque linéaire ou n'offre qu'un demi-millimètre de largeur ; pendant la dilatation elle s'élargit un peu plus, principalement dans sa partie supérieure; les mouvements de l'iris sont vifs. A une petite distance derrière la pupille, on voit une fausse membrane peu épaisse, blanc-bleuâtre, verticale, étroite, déposée sur la cristalloïde antérieure. Celle-ci est devenue adhérente en bas par une seconde petite fausse membrane plus épaisse, blanche, triangulaire, étroitement soudée k l'iris, ainsi qu'à la cicatrice cornéenne, et remplissant l'angle inférieur de la pupille. En bas, sur le côté externe de la cicatrice, on voit une pupille artificielle spontanée (588), qui s'est formée sur le bord inférieur externe de l'iris ; elle représente un triangle scalène, dont la base, haute d'un peu plus de 2 millimètres, se trouve en dedans. Les fibres de l'iris, fortement tiraillées de haut en bas et vers la ligne médiane, vers le point de la plus forte adhérence de cette membrane à la cornée, sont d'un jaune légèrement brunâtre près des bords de la cicatrice et des deux pupilles; sur le reste de la surface elles sont grisâtres, tandis qu'à l'œil sain, où cependant le petit cercle est de la même couleur brun-jaunâtre, elles sont d'un bleu-grisâtre.

Il est difficile de décider si la pupille artificielle s'est établie par suite d'un staphylôme iridien formé primitivement, lors de la rupture de la cornée (591), staphylôme qui se serait aplati et transformé en

cicatrice cornéenne adhérente, ou s'il s'agit d'une pupille artificielle spontanée formée tardivement par décollement, à la suite de la contraction lente du tissu cicatriciel (590).

Fig. h. Aspect de l'œil malade fermé. — Pendant l'action du muscle orbiculaire, la paupière inférieure reste tournée en dehors, ce qui permet aux larmes de s'échapper en grande partie sur la joue ; la paupière supérieure, complètement renversée, recouvre tout le reste du globe oculaire, la conjonctive tournée en dehors et fortement froncée, ce qui donne à l'œil un aspect hideux. Le malade est obligé de faire les plus grands efforts pour fermer l'œil comme nous venons de l'indiquer ; encore, pendant les clignotements qui accompagnent le rapprochement des paupières, une petite partie du globe oculaire reste-t-elle constamment à découvert. La conjonctive, d'un rouge foncé, est veloutée, couverte de petites élévations, qui se confondent et commencent dans quelques endroits à prendre un aspect épidermoïde.

L'observation et le dessin de ce malade ont fourni le sujet d'une discussion entre MM. Velpeau, Caron de Villard et moi, à la Société médicale d'émulation, dans une des séances de 1835 ou 1836. Je ne me rappelle plus les opinions émises par ces deux confrères, et mes recherches pour retrouver cette discussion, insérée dans l'un des journaux médicaux de l'époque, la Gazette des Hôpitaux* si je ne me trompe, ont été infructueux. On était d'accord pour reconnaître la difficulté et l'impossibilité presque complète de la blépharoplastie. Je prétendis que, dans un pareil cas, où il ne reste nulle part dans le voisinage de l'œil assez de peau saine pour y tailler un lambeau, la blépharoplastie est impossible, à moins qu'on ne prenne le lambeau ailleurs qu'à la face, comme par exemple au bras. Plusieurs ouvrages sur la blépharoplastie ont mal interprété mes paroles, en appliquant à cette opération en général ce que je n'ai voulu et pu dire qu'en vue des cas exceptionnels où la peau voisine des paupières est profondément altérée dans une très grande étendue/Aujourd'hui je pense que, même dans ce cas en apparence désespéré, on obtiendrait, par la méthode de M. Jaeger, une guérison aussi complète que dans les deux cas rapportés (obs. 231, 232), et qu'une blépharoplastie avec un lambeau pris au bras n'aurait guère de chance de succès. J'ai vainement cherché à retrouver ce malade, qui a quitté son ancien domicile et probablement Paris.

756. Dans Yectropion traiimatique, produit par des blessures non réunies ou mal réunies des paupières, la guérison complète ne peut être obtenue en général que par la dissection de la cicatrice le long de la ligne formée par les lèvres de la plaie primitive, î'avivement de ces lèvres et leur réunion régulière par la suture. Nous en verrons dans l'observation suivante un exemple, où, malgré les circonstances défavorables, l'habileté du chirurgien a été couronnée d'un succès complet.

Ectropion de la paupière inférieure droite consécutif à la cicatrice vicieuse d'une déchirure du

grand angle.

Cette figure représente l'œil droit du malade A..., commissionnaire, occupant, en novembre 1835, le lit n° 23 de la salle Saint- Jean-de-Beauvais, service de M. Jules Cloquet, à la maison de sauté municipale du faubourg Saint-Denis, où il était venu pour qu'on remédiât à sa difformité. Cet homme, dans une rixe avec un chiffonnier, reçut un coup de crochet qui, ayant pénétré sous la paupière inférieure droite, la déchira en la renversant en dehors. La déchirure se prolongea sur la joue jusqu'à la partie moyenne du côté droit du nez. La plaie se cicatrisa, sans que rien n'eût été fait pour en affronter régu-

ECTROPION TRAUMATIQUE. 665 lièrement les lèvres, et l'cctropion traumatiquc de la paupière inférieure, figuré dans le dessin, en fut la suite.

Le bord libre de la paupière inférieure est renversé en dehors, de manière à laisser voir la face postérieure du tarse. Sur la crête postérieure du bord palpébral libre, on aperçoit six tacbes mélaniques probablement congéniales ; sur le point correspondant dans le grand angle de l'œil, il est facile de voir une tache de même nature, servant en quelque sorte à indiquer la ligne suivant laquelle ces espèces de naevus étaient placés avant la blessure. L'cctropion figure un triangle dont la base est formée par le grand pli de la conjonctive, mis à no et teint d'une couleur rouge-carmin foncée, le côté externe par la paupière inférieure renversée, le côté interne par la déchirure cicatrisée de la peau du nez, dirigée en bas en ligne droite légèrement courbe, et qui se prolonge jusqu'au milieu du côté droit du nez, et le sommet par la réunion de ces deux dernières parties. Au-dessous de ce sommet et à droite (sur la gauche du spectateur), on voit, dans la paupière et la partie contiguë de la joue, plusieurs plis de la peau qui a perdu sa tension normale. La surface comprise entre les côtés du triangle est entièrement occupée par la conjonctive palpébrale légèrement injectée, mise à découvert et renversée en dehors. Elle est limitée en haut par une ligne transversale qui indique la partie la plus profonde du cul-de-sac conjonctival. Cette membrane est vergetée de plusieurs bandes ou sillons superficiels, obliques de haut en bas et de dehors en dedans, et dus au tiraillement des parties.

Le malade fut opéré par M. Cloquet avec son habileté ordinaire. L'opérateur, après avoir porté le bistouri dans l'angle inférieur de la plaie et avoir profondément divisé la cicatrice, disséqua avec beaucoup de soin les lambeaux situés sur les deux côtés de l'incision, et sépara les parties qui avaient contracté des adhérences anormales; il parvint ainsi à faire disparaître les plis que nous avons signalés sur la joue droite, au-dessous de la paupière renversée. Ensuite il aviva légèrement le côté interne du triangle, formé par la déchirure cicatrisée, releva la paupière inférieure, appliqua son côté externe contre ce bord avivé, de sorte que la dernière tache mélanique du bord palpébral venait se placer, en droite ligne horizontale, à côté de celle qu'on remarque au-dessous de la caroncule lacrymale, et fit la réunion au moyen de quelques points de suture et de bandelettes agglutinatives. M. A... guérit parfaitement bien des suites de cette opération, dont le succès fut complet. L'ectropion disparut entièrement, et il ne resta aucune difformité. Quoique le point lacrymal inférieur se fût oblitéré par suite de la blessure qui avait causé l'affection, il n'y eut pas de larmoiement.