SECTION TRENTE ET UNIÈME

B E L'ENTROPION ET DU TRICHIASIS.

(Pl. III, Og. 3; XLVI, fig. 3, k; LXX, fig. 1, 2.)

757. L'entropion est le renversement, complet ou incomplet, des paupières en dedans, de manière que leur bord libre ou une partie des téguments de leur face externe vient en contact avec le globe. Ces organes, lorsqu'on en fait l'abduction et qu'on les renverse fortement en dehors, se roulent toujours de nouveau en dedans. Il existe aussi un eclropion partiel, c'est-à-dire n'affectant qu'une partie de la paupière ; on en a vu des exemples dans les obs. 225 et 229.

Les causes les plus fréquentes dcl'enlropion sont : l°La contraction permanente du muscle orbiculaire pendant des ophlhalmies de longue durée, surtout celles accompagnées de photophobie, de blépharospasme ou d'occlusion, pendant un temps considérable, des paupières. 2° La relaxation et l'allongement des téguments cutanés des paupières et du voisinage; l'aplatissement du globe, la diminution de son volume ou son atrophie complète. 3» Le raccourcissement de la face interne des paupières, causé surtout par des cicatrices. h° Le recoquillement et le renversement en dedans du cartilage tarse consécutif à son atrophie ou à sa désorganisation.

758. À ces causes correspondent autant d'espèces de la maladie. — 1° Dans la première espèce, la guérison peut souvent avoir lieu par un moyen mécanique très simple, quand l'affection n'est pas encore très ancienne, qu'elle ne constitue encore, pour ainsi dire, qu'un entropion spastique, et qu'elle n'affecte que la paupière inférieure. Le malade n'a alors, pour y remédier, qu'à tirer de haut en bas la paupière avec un seul doigt appliqué au milieu de ce voile membraneux, tout près du bord libre, de manière à le renverser en dehors, puis à enfoncer doucement ce doigt d'avant en arrière dans l'orbite, entre son rebord osseux inférieur et l'implantation des cils. Ce moyen est si simple et d'une application si facile, que je m'étonne d'y avoir songé le premier. Il m'a toujours réussi dans les entropions récents, spastiques, qu'on voit naître après l'occlusion prolongée des paupières, comme par exemple après l'extraction delà cataracte, et qui, abandonnés à eux-mêmes, deviennent si souvent la cause d'enlropions plus graves, incurables sans une opération. INotons bien que la simple abduction de la paupière ou son renversement en dehors, quelque fréquents qu'ils soient, ne suffisent pas, et qu il est essentiel d'enfoncer en même temps doucement le doigt d'avant en arrière dans l'orbite.

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759. Lorsque l'enlropion de cette espèce est plus ancien et plus opiniâtre, il exige une opération. La meilleure méthode consiste dans l'excision d'un pli transversal des téguments palpébraux (741), juste assez grand pour que la paupière reprenne sa position normale, dans deux à trois incisions verticales des fibres du muscle orbiculaire, et enfin dans la réunion des lèvres de la plaie cutanée par deux à trois points de suture simple ou entortillée. Il est important que le pli à exciser soit placé aussi près que possible, à 2, 3 ou au plus h millimètres, de la ligne d'insertion des cils.

760. 2° La deuxième espèce, fréquente dans la vieillesse, où elle constitue Yentropion sénile, et dont un trichiasis partiel (766) ou un corps étranger est quelquefois la cause occasionnelle, est analogue, à la paupière supérieure, au ptosis atonique (737). Ici encore la même méthode opératoire est la meilleure. Pourtant, lorsqu'on a affaire à un degré peu considérable de la maladie ou à un individu pusillanime, redoutant l'instrument tranchant, on peut, au lieu d'exciser un pli des téguments, cautériser l'espace qu'occuperait ce pli avec l'acide sulfurique concentré, qu'on y étend à l'aide d'un pinceau d'amiante. Après la chute de l'eschare, la contraction de la cicatrice redresse la paupière, en la renversant en dehors. Il faut quelquefois réitérer cette cautérisation, plus douloureuse que l'excision, laquelle, sous tous les rapports, mérite la préférence.

761. Quand l'entropion de cette espèce est récent et peu considérable, il peut quelquefois, comme le ptosis atonique, être guéri, ou du moins amélioré, par les fomentations astringentes, secondées par le moyen mécanique conseillé ci-dessus contre la première espèce, par l'extraction du corps étranger ou des cils déviés, et, lorsqu'il est le produit ou le symptôme d'une atonie et d'une débilité générales, par l'usage interne des toniques (quinquina, ferrugineux).

762. 3° Dans la troisième espèce, ainsi que dans Yà quatrième appelée entropion organique, la méthode opératoire conseillée contre la première est indiquée; clans la troisième on peut y joindre, lorsque cela est praticable, l'excision de la cicatrice de la muqueuse. Dans ces deux espèces les rechutes sont très fréquentes; elles restent le plus souvent incurables, même après l'emploi, pour la quatrième, des méthodes opératoires spéciales inventées et préconisées, que le manque d'espace nous empêche de décrire ici.

763. Il est à peine nécessaire d'ajouter que ces différentes espèces peuvent se compliquer entre elles, et que l'entropion peut aussi être causé par une tumeur développée à l'extérieur de la paupière, tumeur dont la pression renverse celle-ci en dedans, et dont l'extirpation est le seul moyen de guérir le renversement.

764. Le trichiasis est la direction vicieuse des cils, renversés totalement ou partiellement en dedans et en arrière, de manière à venir en contact avec la surface du globe oculaire. Cette direction vicieuse, quand elle n'est pas simplement symptomatique d'un entropion, reconnaît pour cause, à de rares exceptions près, la blépharite ciliaire (141) chronique, partielle ou totale, avec ses suites : l'engorgement, l'hypertrophie et l'indu-

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ration des follicules ciliaires et du cartilage tarse (tijlosis), affections qui peuvent également n'être que partielles, c'est-à-dire limitées à une portion seulement de l'étendue de la paupière.

765. Dans le trichiasis complet, ou simplement trichiasis (pl. LXX, fig. 1, paupière supérieure), tous les cils déviés ne forment qu'une seule rangée tournée en dedans.

766. Dans le trichiasis partiel (pl. III, fig. 3 ; XLVÎ, 3, h ; LXIV, 6; LXX, 1, paupière inférieure, 2), tantôt un ou plusieurs cils renversés, tantôt un ou plusieurs faisceaux, composés d'un nombre variable de ces poils et affectant des directions différentes, touchent le globe. Lorsqu'il n'y a qu'un de ces faisceaux, il forme quelquefois une rangée assez longue, distincte de celle des cils normalement placés; c'est là ce qu'on a appelé distichiasis (double rangée), nom peu convenable, qui pourrait tout au plus s'appliquer à la double rangée congéniale de cils, si elle existe, ce qui me paraît douteux, et auquel il faudrait, pour être conséquent et logique, substituer celui de tristichiasis , tetrastichiasis (triple, quadruple rangée, etc.), quand ces faisceaux sont au nombre de trois, de quatre, etc. Mieux vaut donc ne conserver que le nom de trichiasis partiel, qui d'ailleurs désigne plus exactement et plus logiquement la nature de la maladie.

La direction des cils dans le trichiasis partiel peut quelquefois être telle qu'ils ne touchent pas le globe ou sont même tournés en dehors, et, par conséquent, ne deviennent pas une cause de gêne ou de souffrance, ni un sujet de traitement (pl. LXI, fig. 6; LXVÏ, 3; LXVII, 3, â>

767. Le trichiasis complet ou partiel produit l'irritation des yeux, leur phlegmasie chronique, surtout l'inflammation de la partie de la cornée que touchent les extrémités des poils renversés, son infiltration et son ulcération ou sa vascularisation panniforme, l'hypertrophie et l'épaississement (xérosis)clc son épithélium; le trichiasis complet amène le pannus de toute la cornée ou le xérosis complet de la conjonctive (772). Un seul cil dévié entrelient souvent une ophthalmie chronique avec ulcération cornéenne circonscrite au point de contact. L'existence d'un seul ou d'un petit nombre de ces cils est en général d'autant plus difficile à reconnaître que, d'ordinaire, ce ne sont pas des poils normaux et normalement colorés , mais des poils de formation pathologique, excessivement fins, décolorés, blanchâtres, invisibles tant qu'ils sont placés au-devant de la sclérotique, et qu'on ne voit bien qu'en les amenant, avec le bord libre palpébral, en face du fond noir de la pupille ou de la couleur plus ou moins foncée de l'iris. En effet, la blépharite chronique produit la chute des cils normaux, et l'oblitération des conduits par lesquels ils sont sortis altère les cils qui se reproduisent, les rend très minces et incolores, et en même temps les force à se creuser de nouveaux trajets, d'où résulte leur direction vicieuse en arrière et l'indication rationnelle du traitement pharmaceutique de la blépharite chronique concomitante, par lequel le trichiasis partiel est assez souvent modifié d'une manière avantageuse.

768. Traitement chirurgical du trichiasis. — Pour le trichiasis partiel, à un ou plu-

TRICHIAS1S. 669 sieurs cils isolés ou à faisceaux peu nombreux et peu fournis, surtout, lorsque ces faisceaux se reproduisent lentement et ont une tendance à diminuer, il consiste dans l'extraction des cils anormaux. Quand ils sont distants des angles, on les extrait facilement et plus commodément avec la pince épilatoire de Beer, dont les mors, larges et parallèles, les saisissent plus aisément et plus solidement. Lorsqu'ils sont voisins des commissures, ou placés sur la caroncule, où ces pseudo-cils (comme j'ai coutume de les appeler) se trouvent assez fréquemment et échappent le plus souvent à un œil inattentif et peu exercé, l'étroitesso de l'espace ne permet pas de les bien saisir avec la pince de Beer; alors celle de Himly (pl. LX1X, fig'. 8, 8 g), à branches coniques, pointues, dont l'une (fig. 8 b), massive, s'emboîte dans l'autre (fig. 8 a) qui est creusée en gouttière, a des avantages réels.

769. Dans le trichiasis complet et dans le trichiasis partiel à faisceaux nombreux et épais, l'extraction des cils est une mesure insuffisante, d'autant que, devant être répétée fréquemment, elle devient très gênante et même douloureuse. Une opération devient ici indispensable. Celle que nous avons recommandée ci-dessus (759) contre la première espèce de l'entropion, réussit dans un certain nombre de cas. Quand ellea échoué, il reste encore plusieurs méthodes à tenter, parmi lesquelles nous donnons la préférence à celle de notre ami et maître F. Jseger, sans cependant rejeter d'une manière absolue les autres, dont quelques-unes, encore insuffisamment expérimentées par nous et que, par cette raison même, nous passons sous silence, pourraient bien, dans certains cas, l'emporter sur celle que nous décrivons.

770. La méthode de M. Jseger consiste à enlever la partie de la peau du bord palpébraldans laquelle siègent les cils. Voici quelle est la manière de procéder : La paupière étant tendue sur une plaque convexe en corne ou en ivoire, inventée dans ce but par M. Jseger et qu'on introduit entre elle et le globe oculaire, on pratique derrière la rangée des cils, c'est-à-dire immédiatement au-dessus d'elle à la paupière supérieure et audessous d'elle à l'inférieure, au moyen d'un bistouri convexe, une incision horizontale pénétrant jusqu'à la face externe du cartilage tarse. A chaque extrémité de celte incision, sur le côté interne et sur le côté externe de la rangée des cils, on fait une petite incision verticale de la même profondeur, se terminant au bord libre de la paupière. On réunit ces deux incisions verticales par une autre incision horizontale, parallèle à la première et longeant le bord libre un peu en arrière de sa crête antérieure, ou à la place correspondante si celte crête est effacée et arrondie par le travail inflammatoire chronique, c'est-à-dire toujours un peu en avant de l'implantation des cils. On saisit la peau, à l'aide de la pince à griffe (pl. LXIX, fig. 9, 9 a), ou, en son absence, de la pince épilatoire de Beer, ou d'une pince anatomique, entre" les deux incisions horizontales, et on la dissèque avec le bistouri convexe, de manière à l'enlever entièrement, en même temps que tout le tissu cellulaire sous-cutané et les cils, et à mettre à nu la portion correspondante du tarse. Lorsque l'écoulement du sang est arrêté et la plaie nettoyée, si

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quelques cils sont restés, on les enlève isolément et aussi profondément que possible. On laisse guérir la plaie par suppuration.

771. Un inconvénient réel de cette méthode, c'est que les bulbes des cils, pour la plupart implantés dans le tarse lui-même, ne sont pas tous enlevés, et que ces poils répullulent en partie. Pour l'éviter, il faut emporter en même temps la couche superficielle du tarse, soit de haut en bas, par des traits obliques du tranchant de l'instrument et en dédolant, pendant la dissection de la peau et du tissu cellulaire, soit de bas en haut, après cette dissection, ou en la commençant, comme je l'ai fait plusieurs fois, non en haut, à l'incision horizontale supérieure, mais en bas, à l'inférieure, qu'on place un peu plus en arrière de la crête antérieure, et qu'on fait pénétrer dans le cartilage tarse ; de cette manière, on enlève avec la peau et le tissu cellulaire le tiers antérieur de l'épaisseur de ce cartilage, chose excessivement difficile. Si un ou plusieurs des cils repoussent malgré cela et se dévient, il faut les exciser isolément avec leurs bulbes.

Cicatrice, entropion et trichiasis des paupières de l'œil gauche et xérosis complet de la conjonctive,

consécutifs à une brûlure.

Chez M. C..., à Bicêtrc, salle Saint-Marcel, u° 5, j'ai eu occasion d'observer en mars 1835, et de faire dessiner en 1836, un cas de xérosis de la conjonctive gauche. L'œil avait été atteint d'une brûlure, à la suite de laquelle existaient sur les paupières deux cicatrices, mais celle de l'inférieure était bien plus large et bien plus prononcée. Cet accident, sans doute par l'atrophie du tarse et son recoquillement, avait déterminé un entropion avec trichiasis. Ces deux affections ont produit sur la conjonctive sclérienne et cornéenne une inflammation prolongée, qui a fini par amener l'épaississement et la cutisation de la muqueuse oculaire ; modification particulière qui a reçu le nom de xérosis ou de xérophthalmie (772). L'aspect terne de la cornée, sur laquelle il y a un épaississement moins considérable de l'épithélium, est très remarquable ici. La partie inférieure externe de cette membrane est opaque, grisâtre, recouverte de petites cicatrices écailleuses, agglomérées, qu'on ne voit bien qu'à un jour très clair, et qui, dans le dessin, sont dans l'ombre, de manière qu'on ne reconnaît qu'une opacité uniforme, gris-foncée, mate, un peu pointillée, tandis que le reste de la cornée, également opaque, est gris-bleuâtre en haut et rougeâtre en bas, par l'épaississement de son épithélium qui se perd insensiblement dans celui de la conjonctive sclérienne, très épaissi et d'un rouge mat.

La paupière supérieure, entre son bord libre et son grand pli transversal, est plus convexe qu'à l'état normal, formant une espèce de bourrelet rouge-pâle, en partie vascularisé par des capillaires fins, et dont la marge inférieure est tournée en arrière. Ses cils, qui n'existent plus qu'en partie, sont placés par groupes ; leurs pointes, réunies en faisceaux ou pinceaux effilés à leur sommet, se recourbent en arrière, de manière à brosser, pendant chaque mouvement des paupières, la surface du globe, et à y maintenir une irritation et une ophthalmie chroniques. A la paupière inférieure qui présente un bourrelet semblable, encore plus prononcé, mais moins vascularisé, bien que la large cicatrice qui s'étend au-dessous d'elle le soit très fortement, les cils, au lieu de former des faisceaux, sont répartis en deux ou même trois rangées très irrégulières, dont la postérieure se compose d'un très petit nombre de cils, tous dirigés en dedans ou en arrière vers la partie la plus rougeâtre de l'épithélium cornéen épaissi, dans lequel ils en-

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tretiennent la phlegmasie chronique. Ceux qui admettent un distichiasis seraient embarrassés de dire, s'il existe là une, deux ou trois rangées de cils ; en réalité il n'y en a qu'une seule, mais implantée très irrégulièrement, sur une ligne onduleuse ou en zigzag qui serpente entre les crêtes antérieure et postérieure du bord libre, lesquelles d'ailleurs ici, comme dans la plupart des cas de blépharitc invétérée et de ses affections consécutives, sont arrondies, presque confondues, et bordées de rouge. Nous avons déjà vu, dans d'autres cas de blépharite, surtout ciliaires et lymphatiques (pl. III, fig. 3; XLVI, 3, b), des trichiasis partiels semblables.

D'après ce qu'on lira plus loin (773, 774) sur la marche du xérosis de la conjonctive, il est inutile d'ajouter que la cécité de M. C... devait être regardée comme incurable. Lui-même en était intimement convaincu, car l'affection datait de très longtemps; aussi se refusait-il à tout essai de traitement.