SECTION TRENTE-DEUXIÈME

DE IiA XÉROPHTHAIiMIE.

(Pl. LXIV, fig. 7 ; LXX, 1, 2.)

772. La xérophthalmie (xérosis de la conjonctive, xéroma ou cutisalion de la conjonctive) consiste dans l'épaississement, l'opacifîcation et, pour ainsi dire, le dessèchement de l'épilliélium de la conjonctive et de la cornée, consécutives à son inflammation chronique. Parmi les causes de cette dernière, le trichiasis joue un rôle particulier, surtout lorsqu'une cause générale, telle que, par exemple, une constitution scrofuleuse, concourt à produire ou à entretenir rophthalmie. Sur un jeune homme de dix-huit ans, d'une constitution scrofuleuse des plus prononcées, j'ai observé à l'œil gauche une xérophthalmie complète, avec entropion de la paupière inférieure et trichiasis, et à l'œil droit une kératite partielle avec xérosis affectant exclusivement, à part une petite portion contiguë de la conjonctive sclérienne, la région phlegmasiée de la cornée, vers laquelle se dirigeait un faisceau de trois cils déviés. L'extraction des cils el le traitement antiphlogistique et antiscrofuleux amenaient régulièrement la cessation de la kératite ; mais dès que le malade abandonnait le traitement et ne revenait pas régulièrement à ma clinique pour faire extraire les cils, le retour du trichiasis partiel ramenait immanquablement la kératite chronique et la xérophthalmie partielle. Toutefois le progrès de l'affection fut définitivement enrayé, et la vue de l'œil droit, presque nulle à la première visite du malade, rétablie et conservée.

773. Symptômes et marche. — Voici une esquisse de la marche et des symptômes du xérosis de la conjonctive, visibles d'ailleurs dans les figures. La surface de la conjonctive et celle de la cornée perdent leur aspect normal, lisse, brillant et humide, et deviennent ternes, mates, sèches, rudes, comme dépolies ou pulvérulentes, rugueuses, ne gardant qu'exceptionnellement une teinte gris-bleuâtre, un peu luisante dans quelques points. La sensibilité de ces membranes s'émousse et s'abolit peu à peu. La conjonctive sclérienne se décolore, devient rouge-blanchâtre, puis grisâtre et écailleuse; elle forme, pendant l'adduction des paupières, des plis circulaires autour de la cornée, et, pendant leur abduction, d'autres plis longitudinaux, qui constituent une transition au symblépharon (œil gauche de la figure 2, pl. LXX, obs. 238) ou un véritable commencement de cette maladie (pl. LXIV. fig. 7, obs. 226). Ces plis longitudinaux se contractent et se raccourcissent de plus en plus. La conjonctive palpébrale prend un aspect blanchâtre, lisse; son grand cul-de-sac devient de moins en moins profond et peut même

XÉROPHTHALMIE. 673 s'effacer en entier. Finalement, la conjonctive sclérienne se fendille, se dessèche et s'épaissit.

L'épi thélium de la cornée suit des phases semblables, mais moins marquées el plus lentes. Il devient grisâtre, écailleux, de plus en plus opaque (pl. LXIV, fîg. 7 ; LXX, 1, 2), ne se plisse pas positivement, mais s'épaissit et, se ride un peu, et finit par s'opacifier complètement. De petites écailles, de forme, d'étendue et d'épaisseur variables, en général assez circonscrites, tantôt de couleur mate, grisâtre, blanchâtre, comme dans l'œil gauche de la fig. 2, pl. LXX, tantôt d'une teinte un peu plus claire, plus luisante et plus nacrée, tantôt très blanches, presque crayeuses, se développent plus fréquemment sur la cornée que sur la conjonctive.

77/j. Au plus haut degré de l'affection, toute la surface antérieure du globe est recouverte d'une épaisse couche épidermique grisâtre ou blanchâtre, rugueuse, complètement opaque, quelquefois comme parcheminée ; mais la maladie alors n'est plus limitée à l'épithélium ; la conjonctive elle-même est profondément désorganisée, comme desséchée, réduite à l'état d'une membrane composée seulement de tissu cellulaire. Les conduits excréteurs des larmes étant oblitérés, la sécrétion de cette humeur diminue et finit par cesser complètement ; la surface du globe n'est plus lubréfiée et reste constamment sèche. L'œil, devenu terne, n'a plus de regard ni d'expression. La vision est perdue entièrement et incurablement; car nous ne connaissons pas encore de méthode thérapeutique efficace contre cette maladie. A ses degrés moins avancés (772), on peut l'enrayer par les moyens rationnels opposés à l'oplithalmie, à ses complications constitutionnelles, au trichiasis et à l'entropion.

OBSERVATION 238 (PL. LXX, FIG. 2j.

Entropion et trichiasis des paupières et xérosis incomplet des conjonctives, consécutifs à une

blépharophthalmie chronique.

Cette figure, dans laquelle la paupière inférieure gauche est abaissée par un aide, tandis que la supérieure reste dans sa position ordinaire, représente les yeux d'un homme d'une quarantaine d'années, placé, en 1835, dans le service de Sanson, alors chirurgien en second de l'Hôtel-Dieu. Ils sont affectés de xérosis de la conjonctive (xérophthalmie) à un très haut degré, mais cependant à un degré beaucoup moindre que dans la figure et l'observation précédentes. L'origine inflammatoire de celte affection est ici très manifeste. En effet, non-seulement la conjonctive, mais encore les paupières, offrent des états pathologiques qui sont toujours la suite d'une pblegmasie.

La partie inférieure des paupières supérieures, celle qui est bornée en haut par le pli transversal, est arrondie sous la forme d'un bourrelet qui s'étend d'un angle à l'autre ; ce bourrelet est d'une teinte rosepâle, et l'on aperçoit à sa surface de nombreux vaisseaux capillaires injectés. Le bord libre, devenu irrégulier par suite de quelques légères crénelures qu'y a déterminées l'engorgement inflammatoire, est renversé en arrière vers le globe, d'où il résulte que les cils, en plusieurs endroits, surtout du côté gauche, sont en contact avec le globe oculaire, ce qui constitue un entropion et un certain degré de trichiasis. On n'observe point aux paupières inférieures le gonflement en forme de bourrelet transversal, et leur ren-

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versement en dedans n'est bien prononcé qu'à l'œil gauche. Leur bord libre est affecté de cette variété du trichiasis à laquelle on a donné le nom de distichiasis, et qu'il vaut mieux appeler trichiasis partiel, c'est-à-dire que les cils, au lieu d'être tous implantés sur une seule rangée régulière près de la crête antérieure du bord libre, sont mal alignés ou plutôt disposés en plusieurs séries, et souvent, comme cela a lieu de la manière la mieux caractérisée à l'œil droit, en deux séries, dont l'une a la position et la direction normales ou à peu près normales, et dont l'autre est plus ou moins rapprochée de la crête palpébrale postérieure et dirigée en arrière. C'est la phlogose chronique qui, en obstruant une partie des canaux par lesquels ils passent, en a forcé un grand nombre à se frayer un nouveau trajet et, par conséquent, à occuper une seconde ligne, également incomplète, près de la crête postérieure du bord libre. Cette seconde ligne, que je n'ai jamais vu exister par un vice congénial de conformation, est plus ou moins en contact avec la surface du globe et y produit une forte irritation. Le nombre des cils déviés est ici très considérable ; à droite, ceux de la crête antérieure sont beaucoup plus rares, tandis que ceux de la postérieure forment presque une ligne non interrompue; le contraire a lieu pour la paupière inférieure gauche, où la rangée antérieure est très fournie, tandis que la postérieure se compose d'un seul petit groupe voisin du grand angle. Cette disposition vicieuse des cils n'a pas peu contribué à augmenter, dans toute la ligne de contact, l'irritation de la surface du globe et l'opacité de la cornée.

La conjonctive oculaire présente une foule de plis verticaux, formant des brides qui deviennent beaucoup plus marquées, plus élevées et plus blanches, quand on tiraille les deux paupières en sens opposé, ou qu'on abaisse la paupière inférieure, comme cela a été fait pour l'œil gauche. Ces brides, plus ou ou moins apparentes, plus ou moins dures, commencent dans le grand pli transversal de la conjonctive, près du bord inférieur du cartilage tarse de la paupière inférieure, et de là remontent jusqu'au bord cornéen inférieur. Elles sont presque parallèles et assez régulièrement distancées. Celles placées du côté interne qui, dans le dessin, n'ont pas en haut pour limite la circonférence inférieure de la cornée, s'étendent tout le long du bord interne de cette membrane, comme il est très facile de le voir sur le malade à l'œil gauche, lorsqu'on tire en bas la partie interne seulement de la paupière inférieure. Arrivées à la partie supérieure, elles se partagent en trois branches qui, laissant entre elles des espaces triangulaires déprimés, vont se perdre au bord supérieur du cartilage tarse de la paupière supérieure. Dans les interstices des extrémités supérieures de ces plis on en voit d'autres également verticaux, mais beaucoup plus petits, appartenant à la conjonctive, et qui du tarse de la paupière supérieure se dirigent vers la circonférence cornéenne supérieure. Entre ces fronçures, de même qu'entre les plis verticaux de la partie inférieure de la conjonctive oculaire, visibles dans le dessin de l'œil gauche, toute cette membrane est d'un rouge-cinabre uniforme, modérément foncé; mais sa surface, au lieu d'être lisse, offre un aspect un peu rude ; au lieu d'être unie, elle est comme pointillée, couverte de petites élévations microscopiques qui semblent dures. Enfin, la conjonctive qui, à l'état normal, est toujours lubréfiée, ici est aride; on n y voit ni larmes, ni mucus; elle paraît littéralement desséchée, qualité d'où vient à cette maladie le nom de xérosis ou xérophthalmie, du mot grec Çvjpbç , sec. Lorsque, au lieu de tirailler la paupière inférieure en bas, on la laisse dans sa position normale, en faisant diriger le globe en bas, on voit la conjonctive se froncer transversalement et former un ou plusieurs plis horizontaux autour du bord cornéen inférieur.

Cette espèce de sécheresse s'étend même à 1 epithélium cornéen qui, au lieu d'être lisse et humide, présente un état analogue à celui que nous venons de décrire dans la conjonctive scléroticale. Cet épithélium est comme dépoli ou recouvert d'une sorte de poussière fine. Sa couleur, gris-rougeâtre pour la plus grande partie à l'œil droit, est grisâtre à l'œil gauche, où il a encore assez de transparence pour laisser entrevoir la teinte brunâtre de l'iris. A l'œil gauche, on voit, en outre, dans la partie inférieure de la cornée, trois très petites plaques élevées, opaques, blanchâtres, ternes et rugueuses, comme de petites écailies, produites par l'épaississement de 1 epithélium plus considérable en ces points. On y aperçoit aussi dans

XÉROPHTH À LMIE . 675 plusieurs endroits, diffuse, surtout près de son bord, une opacité superficielle. Dans l'œil droit, on dirait que deux brides, semblables à celles dont nous avons parlé plus haut et qui sont figurées à l'œil gauche, se replient sur le bord inférieur interne de la cornée, où on les voit sous forme de stries obliques, opaques, blanchâtres, de l'épithélium. Par suite de cette diminution de la transparence du miroir oculaire, la vue est devenue très trouble; elle suffit à peine pour que le malade puisse se conduire seul. Lorsque l'opacité augmentera et deviendra complète, comme dans la figure 1, la vision s'abolira entièrement.

Tous les moyens employés par Sanson, traitement antiphlogistique, purgatifs, vésicatoires, collyres adoucissants et astringents, etc., n'ont amendé en rien cette affection qui, dans l'état actuel de la science, est absolument incurable.

L'entropion survient dans de pareils cas, parce que le cartilage tarse, malade lui-même à la suite de la phlegmasie chronique, se recoquille et se retourne en dedans vers le globe oculaire; les brides de la conjonctive peuvent également contribuer à produire l'entropion.

On observe quelquefois, comme une espèce de symblépharon partiel et qui peut être accompagné d'entropion incomplet, des brides semblables à celles ci-dessus décrites, mais survenues à la suite de brûlures par des éclats de métaux chauffés, des parcelles de chaux, des acides minéraux ou autres caustiques. Il est un procédé thérapeutique, très répandu et souvent poussé jusqu'à l'abus, nous voulons dire la cautérisation du globe, et surtout de la conjonctive palpébrale, avec l'azotate d'argent en substance, qui, employé sans ménagement, amène a sa suite des brides présentant le même aspect et donnant lieu à la tension des paupières vers le globe et à un certain degré de renversement de ces organes en dedans. Nous avons déjà dit (773) que ces brides constituent un acheminement au symblépharon ou son premier degré.