CHAPITRE II

Des ophthalmies traumafiqiies.

Pl. I, fig. 2 à G.

56. Les ophthalmies Iraumatiques sont des pblegmasies oculaires produites par des agents mécaniques ou chimiques.

Il ne peut être question ici que de cette catégorie d'ophlhalmies traumatiques qui se distinguent par leur seul aspect des inflammations oculaires résultant d'autres causes. Ce sont principalement les ophthalmies produites par des corps étrangers fixés dans les membranes externes de l'hémisphère antérieur du globe.

Corps étrangers fixés dans la cornée.

Pl. I , fig. 2 à 4.

57. Un des accidents les plus fréquents chez les personnes qui travaillent les métaux, surtout le fer ou l'acier, est l'introduction entre la fente palpébrale de petites parcelles de ces corps. Quelquefois, malgré la sensation accusée par le malade, l'examen de la cornée et de la conjonctive scléroticale ne fait reconnaître aucun agent vulnérant. Dans ce cas, le corps étranger, tantôt est sorti immédiatement après son introduction, tantôt est fixé à la face postérieure de la paupière supérieure, où on le découvre en soulevant ou en renversant la paupière, et d'où on l'enlève facilement à l'aide d'une aiguille à cataracte ou d'une pince fine. Mais le plus souvent ces corpuscules, projetés avec une grande force d'impulsion et plus ou moins anguleux ou tranchants sur leurs bords, sont lancés vers la cornée, et s'y fixent assez profondément, d'ordinaire près du centre de cette membrane. S'ils ne sont pas immédiatement extraits, ils s'y incrustent par une espèce de ciment que leur oxydation superficielle et la décomposition des larmes ou du mucus produisent autour d'eux. Us deviennent ainsi la cause d'une inflammation, souvent très intense, accompagnée de douleurs exaspérées par chaque clignement des paupières et persistant jusqu'à l'enlèvement du corps étranger. Mais cette inflammation qui peut, comme dans l'observation lr% se développer tardivement, ne constitue pas le danger. Il est tout entier dans l'opacité qui succède à la petite plaie faite par le corps étranger, si celui-ci n'est pas promptement enlevé, et dans la facilité avec laquelle la suppuration, débutant sous forme d'épanchement inlerlamellaire ou d'abcès circonscrit, s'empare de toute la cornée, lorsque, par une erreur malheureusement trop répandue, on compte sur cette suppuration pour éliminer le corpuscule vulnérant. Dès que celui-ci a produit un commencement de sécrétion entre les feuillets cornéens, il laisse après lui une cicatrice indélébile d'autant plus étendue que l'épanchement a été plus large et plus profond. De là la règle d'extraire immédiatement tout corps étranger fixé dans la cornée, seul moyen d'obtenir une cica-

Irice lisse, transparente et peu ou point visible, et d'éviter les abcès inlerlamellaircs (onyx), la perforation des lames cornéennes postérieures, l'accumulation du pus dans la chambre antérieure (hypopyori) et la suppuration de la cornée.

58. Pour extraire les corps étrangers formés par des fragments de métal ou d'autres substances dures, telles que des éclats de pierre, le meilleur instrument est une aiguille à cataracte à lance un peu plus petite et moins courbée que celle représentée planche XII, fig. i, 2, mais forte, et tranchante seulement des deux côtés de sa pointe, qui doit être bien trempée et pas trop effilée. On attaque hardiment le corpuscule vulnérant avec la pointe, qu'on lâche d'introduire entre lui et la cornée, pour le soulever et le faire sortir de la fossette qu'il s'est creusée. Il faut avoir soin de ne toucher que le corps étranger et la partie la plus voisine et la plus superficielle de la cornée, afin de n'enlever, autant que possible, que l'épithélium qui se reproduit avec tous ses caractères normaux, ou, tout au moins, de n'entamer que les lames cornéennes les plus superficielles qui peuvent se cicatriser sans opacité notable. Exceptionnellement on peut se servir d'une aiguille droite, comme celle de la planche XII, fig. 8, 9, ou à lance un peu plus petite.

Si le corps étranger est plus volumineux, allongé, cylindrique, en forme d'aiguille cristalline ou de petit coin, l'usage d'une pince très fine devient quelquefois nécessaire, dès qu'on l'a rendu un peu saillant. Cette pince, pour avoir assez de solidité et de force, doit être mince et pointue seulement à l'extrémité de ses branches qui ont besoin d'être épaisses et solides dans tout le reste de leur étendue, sans quoi les mors s'écartent au moment décisif, lorsqu'on veut saisir et extraire le corps étranger.

59. Après l'ablation du corps vulnérant, des fomentations d'eau froide sur les paupières fermées et des pédiluves irritants remplissent d'ordinaire toutes les indications. Il suffit d'y ajouter quelques purgatifs dans les cas récents un peu plus graves. Toutes les fois que plus de deux ou trois jours se sont passés depuis le moment de l'accident, et qu'en place d'une injection péricornéenne légère, il y a déjà des symptômes d'une ophthalrnie externe assez intense, un traitement antiphlogistique proportionné au degré de la phlegmasie doit être employé (saignée de deux à trois palettes ou application de douze à vingt sangsues au devant de l'oreille du côté malade; onctions mercurielles, belladonées s'il y a photophobie; de plus, continuation des moyens indiqués).

OBSERVATION lrc (PL. I, FIG. 2).

Parcelle de fer fixée dans la cornée gauche ; iritis séreuse et synéchies postérieures.

Dans le centre de la cornée , un peu en haut et en dehors et un peu au-dessus du diamètre transversal de l'ouverture pupillaire, on aperçoit une parcelle de fer qui s'est fichée dans cette membrane. On remarque une opacité peu étendue et d'une teinte gris blanchâtre autour du corps étranger, dont l'action irritante s'est étendue au delà de la cornée, à l'iris et à la capsule cristallinienne antérieure. Le petit cercle de l'iris a pris une teinte roussâtre et le grand cercle une teinte légèrement verdàtre, qui n'existent pas dans l'œil sain, et qui, avec la persistance de la structure normale de l'iris,

DES OPHTHALMIES TRAUMATIQUES. 2!

indiquent une iritis séreuse (28). La marge pupillaire interne et inférieure, par suite d'une crislalloïdite antérieure, est le siège de trois adhérences pseudo-membraneuses grisâtres (synéchïes postérieures), dont l'inférieure représente une bandelette très étroite, presque linéaire, gris brunâtre, et dont les deux supérieures vont s'attacher, en forme de petites languettes , à la capsule cristalliniennc. La marge indienne libre forme entre ces adhérences deux sinuosités semi-circulaires. Entre la languette adhérente supérieure et l'aréole opaque qui encadre le corps étranger, on voit/sur la cristalloïde antérieure, une bandelette pseudo-membraneuse blanchâtre très mince et semblable à un flocon de toile d'araignée. Il n'existe presque pas d'injection vasculairc , et la conjonctive a seulement une teinte rosée sur le côté externe de la cornée.

Après l'extraction du corps étranger, dont la présence avait déjà huit jours de date et était sans doute la cause de l'iritis séreuse, de la cristalloïdite et des adhérences, j'eus recours, pendant une semaine, à un traitement antiphlogistique modéré, pour faire disparaître les symptômes inflammatoires : application de douze sangsues au devant de l'oreille gauche; onctions pratiquées, cinq ou six fois par jour, sur le front et la tempe gauche, avec gros comme une fève d'onguent hydrargyrique double; fomentations d'eau froide sur les paupières fermées ; pédiluves irritants ; régime doux. Au bout de ce temps, il ne resta plus que les adhérences membraniformes et une légère taie delà cornée; la vision [fut complètement rétablie. Une pommade d'oxyde rouge de mercure (5 centigr. d'abord, puis 15 centigr. pour 2 grammes d'axonge), dont le malade employait chaque soir gros comme une tête d'épingle sur le bord libre des paupières, entre les cils, a fini par dissiper cette légère opacité.

60. Dans cette figure, comme dans toute la planche If, à l'exception de la figure 4, on peut aussi très bien étudier les différentes formes et colorations du cercle grisâtre que la conjonctive scléroticale produit, en s'épaississant légèrement, à l'endroit où elle passe sur la circonférence de la cornée. C'est là ce qu'on a appelé Vanneau conjonclival de la cornée (annulus conjunctivœ, Amrnon), dû à un changement de texture que subit la conjonctive en passant sur le miroir de l'œil, avant d'être transformée en un épithélium proprement dit, incolore, transparent et parfaitement adhérent.

Cet anneau conjonctival ne doit pas être confondu avec le cercle veineux (45) dont un commencement existe figure 4. Voici d'ailleurs le diagnostic différentiel de ces deux phénomènes pathologiques présenté sous forme de tableau synoptique.

ANNEAU CONJONCT1VAL.

Pl. I, Og. 1, 2, 3, 5, 6 ; II ; V.

Teinte grisâtre ou gris bleuâtre.

La bande colorée est située, pour la plus grande partie, sur la cornée même, en dedans de sa grande circonférence, ne dépassant point celle-ci, ou ne la dépassant que peu, en s'étendant en dehors sur la région scléroticale.

L'anneau est généralement plus ou moins arrondi, régulier, complet. Quand il est irrégulier et ovalaire ou incomplet, il se compose le plus souvent

CEKCLE VEINEUX.

Pl. I, iig. 4; XI, 1, 2 ; VII, G.

Teinte bleuâtre, bleue ou blanchâtre. La bande colorée est située exclusivement dans la sclérotique, en dehors de la grande circonférence de la cornée, et n'empiétant que très rarement sur le miroir oculaire.

Le cercle est plus souvent incomplet, composé de deux moitiés latérales, l'une externe, l'autre interne, dont chacune va en s'amincissant aux extré-

d'une moitié supérieure et d'une moitié inférieure, mités, et qui, dans leur ensemble, forment un ovale représentant dans leur ensemble un ovale transver- vertical, n'empiétant pas sur la cornée, sal, et empiétant quelquefois notablement sur la cornée , de manière à en rétrécir l'espace.

La bande grisâtre, visiblement élevée au-dessus Le cercle bleuâtre n'a aucune élévation au-dessus de la surface de la cornée, est formée par une saillie de la face antérieure du globe; il est manifestent un épaissi ssement manifeste de la conjonctive ment placé sous la conjonctive et dans la sclérocornéenne et d'une petite portion contiguë de la tique, conjonctive scléroticale, devenues semi-opaques.

L'anneau conjonctival n'est accompagné primitive- Le cercle veineux coexiste toujours avec un ou ment d'aucun symptôme de choroïditc ou d'ophthal- plusieurs autres symptômes de choroïdile ou d'ophmie interne, ni de congestion deja choroïde ou des thalmie interne, de congestion dans la choroïde ou membranes internes. Il peut exister, indépendant dans les membranes internes, sans aucun symptôme ment de tout état pathologique, sur des yeux par- de conjonc tivite ou d'ophthalmie externe, affect ions faitement sains. Toutefois il est le plus souvent le qui ne le compliquent qu'accidentellement, symptôme ou la conséquence d'une conjonctivite ou d'une ophthalmie externe peu intense, mais chronique.

C'est ce dernier caractère de l'anneau conjonctival, l'absence d'ophthalmie interne, c'est le peu de valeur de cet anneau comme symptôme et son existence accidentelle sur des yeux parfaitement sains, qui donnent une si grande importance au diagnostic différentiel, le cercle veineux suffisant souvent à lui seul pour faire reconnaître à un œil exercé une choroïdite commençante ou imminente.

61. Les corps étrangers fixés à la surface de l'œil sont rarement beaucoup plurf gros que celui de l'observation 1"; plus volumineux, ils ont d'ordinaire reçu une impulsion très violente qui les fait pénétrer dans l'intérieur du globe. Il existe cependant des cas exceptionnels, où des parcelles métalliques de dimensions plus considérables sont fixées profondément dans la cornée. Ici la manœuvre opératoire est beaucoup plus difficile, et l'extraction ne réussit guère sans le secours d'une pince à mors fins, mais solides. La figure 3 et l'observation suivante qui l'explique en fournissent un exemple. On voit très bien dans la figure le côté antérieur le plus long du corps étranger, de 2 millimètres d'étendue, placé obliquement, presque verticalement dans la cornée, en face de la pupille assez étroite, et entouré d'un épancliement grisâtre légèrement coloré en brun clair par un peu d'oxyde.

Morceau d'acier cunéiforme, profondément et obliquement implanté dans la cornée et presque perforant.

Je fus consulté, au commencement de 1833, par un graveur dont l'œil droit avait été blessé, pendant le travail, par un éclat d'acier de la longueur de 2 millimètres, que je trouvai enclavé presque dans le centre de la cornée transparente, dont il avait obliquement traversé les lames, et où il s'était placé de haut en bas et de dehors en dedans (c'est-à-dire de droite à gauche). Je me disposai à procéder tout de