DES OPHTHALMIES TRAUMAT1QUES

suite à l'extraction du corps étranger. Sa longueur me fit penser qu'il pénétrait jusque dans la chambre antérieure. En avant, il était presque entièrement caché sous la lamelle la plus externe de la cornée, et ne laissait aucune prise aux instruments, ce qui me détermina à le circonscrire avec une aiguille introduite entre lui et la cornée , afin de le dégager dans sa circonférence par de légères tractions. Après bien des difficultés, je parvins enfin jusqu'à l'un des angles inférieurs du morceau d'acier, et je pus le repousser suffisamment en haut pour le saisir avec une pince fine par son point le plus saillant et l'extraire.

Malgré les nombreuses tentatives qu'il me fallut faire pour arriver à ce résultat, la réaction inflammatoire ne fut pas considérable. Une application de quinze sangsues au devant de l'oreille droite, un purgatif, des pédiluves salins, des fomentations d'eau froide sur les paupières fermées et des onctions mercurielles sur la région circumoculaire prévinrent si complètement toute suite fâcheuse, que la cornée ne conserva qu'une trace linéaire et très légère de la solution de continuité, à peine visible sans le secours d'une loupe après quelques instillations de laudanum, et que cet artiste put se livrer à ses travaux aussi bien qu'auparavant.

La figure représente la forme de la blessure de la cornée, et indique la position du corps étranger. 11 est entouré par une large aréole d'un gris brunâtre , produite en partie par l'opacité partielle et inflammatoire de la cornée, en partie par l'oxydation du fragment métallique, qui, le plus souvent, s'opère entre les lames de cette membrane immédiatement après l'accident. L'iris et la pupille n'ont subi aucune espèce d'altération.

62. Dans ce cas si grave, l'extraction immédiate et complète du corps étranger, suivie d'un traitement antiphlogistique rationnel proportionné au degré de l'ophthalmie, a réussi à circonscrire l'inflammation dans la cornée et à la guérir promptement et complètement, malgré le volume considérable du corps vulnérant et la presque perforation du miroir oculaire. Dans l'observation lre, nous avons vu l'ophthalmie traumatique suivie d'iritis commençante et de cristalloïdile avec ses suites, des opacités partielles do la capsule antérieure et des adhérences, bien que le corps étranger fût beaucoup plus petit et moins profondément implanté. Faut-il d'autres arguments que ces résultats si opposés pour prouver la nécessité absolue d'extraire sans retard les corps étrangers fixés dans la cornée?

Dans des cas de perforation presque complète de la cornée, on n'est pas toujours aussi heureux que je l'ai été ici (obs. 2). Quoi qu'on fasse, il peut arriver que, pendant les essais d'extraction, le corps étranger glisse dans l'ouverture qu'il a pratiquée à la face postérieure de la cornée, s'enfonce davantage et pénètre même quelquefois dans la chambre antérieure. Par conséquent il convient, toutes les fois que la parcelle métallique ou pierreuse ne fait pas une saillie suffisante au-devant du miroir de l'œil, d'élargir assez la plaie pour pouvoir introduire la pointe de l'aiguille jusqu'à la partie postérieure du corps étranger et la faire agir en guise de levier , de manière à amener peu à peu ce corps en avant et le rendre assez saillant pour le saisir avec une pince fine. Si l'on n'y réussit pas, après des essais réitérés, mieux vaut même l'enfoncer tout à fait dans la chambre antérieure, d'où l'on peut plus tard l'extraire parla kératotomie modifiée, que le laisser entre les lèvres de la plaie où il détermine toujours la suppuration et la fonte de la cornée. Je ne connais rien de plus dangereux que l'infiltration purulente de la cornée consécutive

à des blessures par des instruments pointus ou par des corpuscules vulnérants logés dans cette membrane.

63. Il arrive aussi que les corps étrangers, fixés à la face antérieure du globe, sont peu volumineux et formés par des substances végétales, telles que des parcelles de bois, d'écorce d'arbre ou, le plus souvent, de coques de graines, entraînées par le vent ou lancées par un coup de bec d'un oiseau. Alors leur peu de pesanteur et de dureté, et, lorsqu'il s'agit de fragments de coques de semences, leur forme hémisphérique et leur surface lisse, font qu'ils glissent sur le miroir de l'œil jusqu'à sa circonférence, où ils sont d'ordinaire arrêtés par la partie périphérique moins lisse et un peu plus épaisse delà conjonctive cornéenne (l'anneau conjonclival , 60), dans laquelle ils s'implantent par les crénelures de leur bord. Voici pourquoi, comme on le voit dans la figure 4, on les trouve presque toujours loin du centre de la cornée. Leur aspect jaunâtre les fait facilement prendre, par un œil peu exercé, pour une pustule ou une ulcération cornéenne, erreur funeste par le retard qu'elle cause dans l'extraction du corpuscule irritant , sans laquelle la guérison est impossible. Très superficiellement implantés , ces fragments de coques de graines sont faciles à extraire, sans qu'on ait besoin, comme souvent pour les corps étrangers métalliques, de gratter la substance même de la cornée; mais quelquefois il s'écoule un peu de sang, accident d'ailleurs sans aucune gravité, occasionné par la déchirure des vaisseaux qui se rendent vers les bords du corps étranger autour duquel ils forment une couronne.

Cette couronne vasculaire (fig. 4 et 4, a) persiste après l'extraction du corps vulnérant. On voit alors (fig. 4, a) qu'elle entoure une fovéole formée par une ulcération superficielle, sur le fond de laquelle elle envoie des ramuscules fins qui y produisent des bourgeons charnus presque microscopiques , rougeâtres, gris rougeâtre ou grisâtres. Ce sont ces bourgeons qui, en se transformant en tissu inodulaire, amènent la cicatrisation. Plus l'ulcération est superficielle, moins les bourgeons sont volumineux et nombreux, et moins aussi la cicatrice devient opaque et persistante.

64. Traitement. — Après l'extraction du corps étranger, si elle n'a pas été trop différée, il suffit d'un traitement antiphlogislique peu énergique: application d'un petit nombre de sangsues au devant de l'oreille du côté malade, aidée par les purgatifs et les antiplastiques (onguent napolitain, calomel à doses très fractionnées), pour dissiper la vascularisation et empêcher l'épanchement interlamellaire autour de l'ulcération. Après la résolution de la phlegmasie, on réprime le bourgeonnement et l'on accélère la cicatrisation et la formation de l'épilhélium par l'instillation d'un collyre astringent (zinc, pierre divine, 2à5 cenligr. pour 10 grammes d'eau), et plus lard du laudanum de Sydenham d'abord étendu d'eau (1).

(1) Comparez mes Considérations sur l'introduction dans l'œil de corps étrangers non métalliques (Bulletin de thérapeutique, t. XXXIIf, p. 357 et suiv., p. kkk et suiv.).

DES OPHTHALMIES TRAUMATIQUES.

OBSERVATION 3 (PL. I, FIG. 4 ET 4 fit). Moitié d'une coque de graine de millet fixée dans la cornée gauche et entourée d'une couronne vasculaire.

Le 24 février 1836, M. C..., concierge, âgé de soixante-douze ans, se présente à nous pour recevoir nos soins. Il y a quatre semaines, en soufflant dans la mangeoire d'un oiseau pour la nettoyer, il reçut dans l'œil gauche une coque de graine de millet.

État de l'œil. — La photophobie et le larmoiement sont assez considérables ; le malade éprouve une douleur aigué qui semble traverser l'œil pour s'irradier dans la tempe gauche, et une sensation de tension dans le globe. Le matin les paupières sont collées, et C... dit « qu'il sent quelque chose qui gratte, quand il cligne, mais que cette douleur est peu de chose, quand l'œil est ouvert. »

L'iris et la pupille n'offrent rien d'anormal. La cornée, à sa partie inférieure et à deux millimètres environ de sa jonction avec la sclérotique, présente un corps triangulaire à angles émoussés , légèrement saillant et convexe, lisse, jaunâtre, enchâssé dans les lamelles antérieures. Les côtés externe et interne delà circonférence de cette membrane sont entourés d'un commencement de cercle veineux (45), encadré lui-même par une injection seléro-conjonetivale assez marquée. Quant au côté inférieur, il n'est pas entouré de ce cercle bleuâtre, mais d'une large et vive vascularisation , occupant une partie de la conjonctive oculaire, et dépassant l'insertion scléroticale dans quelques points. On voit, à l'œil nu, plusieurs vaisseaux placés sur la cornée se diriger vers le corps étranger, et, près des deux vaisseaux les plus gros, sur leur côté interne, une petite strie blanchâtre, linéaire, qui n'est autre chose qu'un épanchement interlamcllaire superficiel. Ces vaisseaux, au premier aspect, semblent se terminer sur l'élévation jaunâtre, tandis qu'en réalité ils vont s'enfoncer sous ses bords. Vus à la loupe (fig. h, a), ils offrent une belle arborisation et de nombreuses anastomoses ; ils ont été reproduits avec une grande fidélité , autant dans le dessin principal (fig. h) que dans l'esquisse grossie (fig. 4, a).

Immédiatement après l'extraction du corps étranger, pratiquée à l'aide d'une aiguille à cataracte, le malade se sent notablement soulagé. Il reste une ulcération superficielle de la cornée, entourée par une couronne vasculaire qui envoie les extrémités capillaires et bifurquées de ses vaisseaux sur la circonférence de la dépression ulcéreuse, où elles forment de véritables artérioles nourricières des bourgeons charnus grisâtres ou à peine roussâtres , fort petits et pour la plupart microscopiques. {Fomentations d'eau froide ; purgatif salin; application de 12 sangsues au-devant de l'oreille gauche.)

Le corps étranger, examiné à l'aide d'un verre grossissant, se montre formé par la moitié de la coque d'une semence de millet. Appliqué par sa concavité contre la convexité de la cornée, il s'était fixé dans cette membrane par les crénelures de sa circonférence.

Deux jours plus tard, les vascularités ont diminué beaucoup, ainsi que l'inflammation. [Onctions mercuriclles sur le côté gauche du front et la tempe.)

Quatre jours plus tard, le malade est guéri, à l'exception d'un vestige à peine perceptible de l'ulcération, qui disparaît sans laisser la moindre trace, au bout de quinze jours, par l'instillation de laudanum de Sydenham d'abord affaibli d'eau.

Le cercle veineux, la sensation de tension dans le globe, quelques symptômes de congestion cérébrale que le malade avait éprouvés auparavant, avaient indiqué un commencement de choroïdite, et pouvaient nécessiter un traitement antiphlogistique énergique; mais tous les symptômes, ainsi que la sclérite, fort bien rendue par le dessin, ayant diminué le lendemain même de l'ablation du corps étranger suivie de l'émission sanguine locale, nous avons pu ménager les forces de ce vieillard peu robuste. Nul doute que, sans ce traitement et le prompt éloignement de la cause morbifique, une ophthalmie interne violente et dangereuse ne se fût développée.

Corps étrangers fixés dans ou sous la conjonctive.

65. On voit, dans un petit nombre de cas, des corps étrangers peu volumineux, et plus particulièrement ceux formés de substances minérales, frapper la face antérieure du globe sans toucher la cornée, traverser en partie ou en entier la conjonctive, et s'implanter même quelquefois dans la sclérotique. En cherchant à les extraire par les procédés que nous venons de décrire, on n'arriverait qu'à causer aux malades des douleurs inutiles. Il faut soulever, à l'aide d'une pince fine, puis exciser, la portion de la conjonctive qui recouvre le corps étranger. Si celui-ci est mobile, on le saisit en même temps avec le pli conjonctival ; dans ce cas, son ablation est terminée immédiatement après la rescision. Lorsque, au contraire, il est immobile, implanté profondément dans la membrane fibreuse et assez saillant, on l'extrait à l'aide d'une pince fine, mais forte, après l'excision de la portion de la conjonctive qui le recouvre. S'il est trop fortement fixé dans la sclérotique, on se sert de l'aiguille et, au besoin, de la pince, absolument comme nous l'avons exposé pour les corps étrangers de la cornée.

OBSERVATION k (PL. I, FIG. 5).

Parcelle de pierre placée à. la surface de la sclérotique de l'œil gauche, sous la conjonctive qu'il a traversée.

Cette figure représente l'œil d'un enfant lymphatique qui reçut dans cet organe un petit morceau de pierre. Ce corps étranger alla s'enfoncer sous la conjonctive, qui ne tarda pas à se cicatriser par-dessus; il n'était pas adhèrent b. la sclérotique, et avait un léger mouvement de déplacement latéral , quand on essayait de l'ébranler. On aperçoit autour du fragment de pierre, qui est gris-noiràtre, assez semblable à une parcelle métallique et d'environ un millimètre de diamètre, une injection vive, ayant quelque ressemblance avec les hauts degrés de l'injection lymphatique (pl. V, fig. 3; VI, fig. 4), avec cette différence cependant que les vaisseaux, au lieu de former des rameaux parallèles d'un calibre presque partout égal, s étendant jusqu'au bord de la cornée et s'y terminant brusquement, n'atteignent pas cette membrane et finissent en s' amincissant au voisinage du corps étranger, vers lequel ils convergent tous, en l'entourant d'une espèce de lacis. Il y a en outre gonflement de toute la partie de la conjonctive qui enchâsse la parcelle de pierre. Dans ce groupe de vaisseaux, dont la base regarde le petit angle de l'œil et le sommet la cornée, on en distingue cinq qui, plus volumineux, s'anastomosent entre eux, et vont se perdre ensuite dans le tissu cellulaire sous-conjonctival, auquel ils communiquent une couleur rouge très prononcée. Notons ici, comme dans la figure 3, la direction des vaisseaux injectés vers le corpuscule vulnérant , fait très fréquent, sinon général, dans les ophthalmies traumatiques.

La première indication à remplir était d'enlever le corps étranger; je le saisis et le soulevai facilement, à l'aide d'une pince, dans un pli de la conjonctive que j'excisai. La constitution lymphatique de l'enfant s'opposa k la guérison par le seul emploi de fomentations d'eau froide et de bains de pieds , qui d'ordinaire suffisent en pareil cas. Je fus obligé de recourir à un traitement antiphlogistique et antilymphatique. Quelques sangsues appliquées au-devant de l'oreille du côté malade, des purgatifs, l'usage interne de l'éthiops antimonial de Malouin d'abord, puis du chlorure de barium, finirent par dissiper l'injection.

DES OPHTHALMIES TRAUMATIQUES.

Opluhalmies Iraumatiques produites par des corps en ignition ou par des agents

chimiques.

66. Les corps métalliques, portés à un degré très élevé de chaleur, produisent sur l'œil des effets analogues à ceux du feu ( brûlures ) et des caustiques, en môme temps qu'ils peuvent blesser les membranes externes et s'y implanter, comme le font les corps étrangers à la température ordinaire. Il en résulte que le traitement, outre les moyens sus-mentionnés (59), doit comprendre ceux opposés aux brûlures, dont les effets les plus graves sont des escarres laissant après leur chute des ulcérations profondes. Ces ulcérations se convertissent en cicatrices épaisses, adhérentes aux paupières lorsque les muqueuses oculaire et palpébrale ont été simultanément lésées et en partie détruites (symblépharon), et donnent parfois naissance à une espèce particulière de ptérygium. Les moyens qu'il convient d'employer sont d'abord, avec les émissions sanguines énergiques, les fomentations glacées et les autres antiphlogistiques , puis les instillations entre les paupières de liquides huileux ou mucilagineux ( huile d'amandes douces , mucilage de semence de coing), auxquels on ajoute plus tard, pour calmer l'irritation et hâter la cicatrisation , les calmants narcotiques (extrait d'opium ou laudanum de Rousseau) en petite quantité. Parmi les astringents qui éclaircissent la partie périphérique de la cicatrice, utiles après la cessation des symptômes inflammatoires, le laudanum de Sydenham et la solution de pierre divine se recommandent particulièrement.

Brûlure du globe oculaire gauche par un morceau de fer incandescent ; escarres de la cornée et de la

con jo n et ive scléroticale.

G..., forgeron, âgé de trente-sept ans, a reçu , le 10 juin 1840 , dans l'œil gauche, un morceau de fer chauffé au rouge, de huit pouces de long. Sur la partie externe inférieure de la cornée, on voit deux taches d'une teinte ardoisée claire, de forme irrégulièrement arrondie, la supérieure un peu pointue en has et en dedans, et circonscrivant entre elles une portion ovalaire de la membrane, saine en apparence, mais dont, en réalité, l'épithélium a été enlevé, sans crue la transparence ait été troublée. Deux autres taches ovalaires, véritable prolongement des premières, sont placées k la base de celles-ci, dans la conjonctive scléroticale, près du bord delà cornée. Elles sont plus blanchâtres, et Ton voit dans leur voisinage des vaisseaux fortement injectés qui rampent sous la conjonctive et dans son épaisseur. Ces taches de la face antérieure du globe sont de véritables escarres assez profondes. En dedans de ces deux dernières escarres conjonctivales, il y en a une troisième, plus petite et un peu moins bien circonscrite. La tache médiane de la conjonctive oculaire est plus jaune que les deux autres; cette teinte, ainsi que la plus grande épaisseur de l'escarre, indique que la sclérotique elle-même est intéressée en cet endroit.

Si l'on considère avec attention la forme des deux taches de la cornée et leur prolongement en dehors de cette membrane sur la conjonctive sciérienne ('), on est fondé à penser que le morceau de fer rouge,

(') Nous nous servons indistinctement des adjectifs sclérotical, sclérien et sclérotidien.

lancé de bas en haut avec un mouvement de rotation sur lui-même, après avoir frappé, par une de ses parties seulement, à l'endroit de la tache la plus interne de la conjonctive oculaire, s'est d'abord appliqué par l'une de ses surfaces sur la double tache inférieure, puis a basculé de bas en haut, et est venu former la double tache supérieure qui offre l'image en sens inverse de la première.

La sclérotique, à partlescarre dont nous avons parlé, est saine dans toute son étendue, du moins autant qu'on peut le reconnaître; car la conjonctive oculaire, fortement injectée et gonflée, surtout vers le petit angle, commence à sechémoser. Les membranes internes sont à l'état normal. [Saignée de quatre palettes; fomentations d'eau froide ; pédiluves salins; instillations de mucilage de semence de coing ; le lendemain, un purgatif; le surlendemain, des onctions hydrargijriques sur le front et les tempes; après trois jours, nouveau purgatif.) Au bout de huit jours de ce traitement, si l'ophthalmie avait cessé, que les escarres fussent tombées et les plaies de la cornée devenues transparentes, on aurait pu, afin de les cicatriser plus promptement et sans opacité, prescrire des instillations de laudanum, d'abord étendu d'eau; mais le malade n'est pas revenu à la consultation.

Je ne l'ai revu que deux ans plus tard, le 8 août 1842. Encore est-ce moi qui suis allé le retrouver, pour terminer cette observation qui était restée inachevée. Il me dit que, cinq jours après m'avoir consulté , il avait repris ses travaux ordinaires.

A voir l'œil autrefois affecté, on ne se douterait pas du tout de l'accident. La cornée gauche est entièrement nette, transparente et sans facettes ; néanmoins il existe, en bas et en dehors, dans le voisinage de la brûlure principale, un petit ptérygium commençant, très mince et d'un rose pâle, se terminant, sur la partie externe de la cornée, par une portion haute de deux millimètres et demi , large de cinq millimètres, tronquée presque en ligne droite à son extrémité, et n'ayant pas encore l'aspect tendineux qu'il présente d'ordinaire. Comme il est très éloigné du centre, il ne gêne nullement la vision. Les ptérygions traumatiques n'augmentant plus après la guérison de l'ophthalmie qui leur a donné naissance , et celui dont il s'agit ici ayant acquis si peu de développement deux ans après l'accident, il n'y avait pas lieu de s'en occuper.