CYSTICERQUE DANS LA CHAMBRE ANTÉRIEURE

complet, elles prenaient un aspect différent. Le corps se présentait comme un petit renflement solide, globuleux, blanc ou blanc-jaunâtre, tantôt ridé transversalement, tantôt plus lisse, d'un millimètre à un millimètre et demi de diamètre, en continuité directe avec la partie inférieure de la vésicule, ou séparé d'elle par un petit prolongement cylindrique de la même couleur et de la même consistance, mais moitié plus mince et plus court ; tantôt encore, la partie cylindrique et le renflement se confondaient en un prolongement assez volumineux en haut, lequel diminuait successivement de largeur et se perdait insensiblement dans le cou. Cette disposition donnait k l'ensemble du corps l'aspect d'un cône allongé et renversé, ou d'une figure piriforme, ou d'une petite courge terminée en pointe surmontée d'un petit bouton formé par la tête. Ces changements de forme du corps, souvent très rapides, et les divergences sur la détermination de l'espèce k laquelle appartenait ce cysticerque, s'expliquent parfaitement par la contractilité du parasite, évidemment due à un appareil musculaire, et par la faculté qu'il a de déplisser et d'allonger ses parties, de les contracter et de les rider alternativement, de les faire rentrer à volonté et à des degrés variés plus ou moins marqués. Le cou de l'helminthe est presque filiforme, large d'un quart k un tiers de millimètre, tantôt droit, étendu directement ou obliquement de haut en bas, tantôt affectant une courbure simple (de bas en haut) ou double (de bas en haut, puis de haut en bas). La tête, irrégulièrement arrondie, d'un demi-millimètre k un millimètre de diamètre, est entourée de ses quatre suçoirs dont on peut distinguer deux sur le profil, un de chaque côté; elle se termine en avant par un petit museau en forme de cône tronqué.

Fig. 7. rangée inférieure. — On voit ici l'aspect que le cysticerque, contracté ou déployé à différents degrés, offrait dans la chambre antérieure, lorsqu'on l'examinait à l'aide d'une forte loupe. La première et la deuxième figure, à partir de la gauche du lecteur, sont grossies neuf fois; la troisième l'est vingtdeux fois. Dans la deuxième on voit, k la jonction du corps avec la vésicule caudale, un renflement transversal assez considérable.

Fig. h, 5. Rapports du cysticerque avec la chambre antérieure. — L'enlozoaire présentait des changements spontanés de position et des mouvements on ne peut plus manifestes dans toutes ses parties. Ces modifications, du plus haut intérêt, sont parfaitement figurées dans les séries de dessins que j'ai reproduites; les lecteurs y retrouveront tout ce que je viens de décrire. En outre, on voit dans les figures U et 5 les rapports de l'animalcule avec la chambre antérieure. On remarquera que dans la figure l\, peinte par le docteur Sœmmerring, la vessie caudale est entièrement transparente, tandis que dans la figure 5, faite sous les yeux du docteur Schott, elle est beaucoup plus opaque et plus blanchâtre, ce qui peut tenir k une lumière moins vive au moment où le dessin fut pris, k la position de la malade, k l'époque plus avancée de la maladie, puisque le volume de l'enlozoaire est plus considérable ; peut-être aussi un peu k l'œil moins exercé de l'artiste.

Ce ver n'empêchait ou ne gênait la vision que selon qu'il s'avançait plus ou moins au-devant de la pupille, comme dans la figure f>. Ordinairement, il reposait au fond de la chambre antérieure, absolument comme un cristallin incomplètement résorbé et tombé dans cette chambre; il se présentait comme une boule passablement diaphane, qui n'offrait qu'eu un point une saillie d'un blanc laiteux et non transparent. « De ce point, » dit M. Sœmmerring, « on voyait parfois sortir spontanément, ou k l'aide d'un doux frottement pratiqué sur la paupière, la partie épaisse, ridée du col, » c'est-k-dire le corps, « après quoi s'avançait lentement aussi la moitié mince, filiforme de ce col », le col proprement dit, « laquellese terminait par la tête », le tout se développant k la manière des antennes du limaçon. « Toutefois, l'exsertion complète du col et de la tête étaient rares. La partie vésiculaire aussi changeait souvent de forme. Tantôt lentement, tantôt, et cela était plus fréquent, rapidement, sa configuration globuleuse était rem placée par une configuration plus large, soit ovalaire, soit allongée, piriforme et pointue {birnfoermiy zugespitzt). La plupart du temps, la vessie caudale se tenait éloignée d'un ou de deux millimètres de la

710 DU. GYSTIGERQU.fi. DANS. L'ORGANE DE LA VUE.

circonférence de. la chambre antérieure; elle s 'écartait davantage du bord inférieur de la cornée, parce que là l'espace entre l'iris et la cornée devenait trop étroit pour elle. Le plus habituellement, la vessie caudale remontait au-devant de la moitié inférieure de la pupille (un peu plus tpie dans la figure h), et alors elle devait nécessairement faire obstacle à la vision. Le cou,, à l'état d'exserlion complète, pendait d'ordinaire perpendiculairement en bas, sans s'attacher ou s'appuyer nulle part; il descendait le plus souvent jusqu'au bord cornéen inférieur en se recourbant légèrement (lig. U), Il était librement mobile en tout sens,; de sorte que, pendant les mouvements de. la tète de la malade, vers l'un ou l'autre côté, il les suivait en se portant sur tous les points de la circonférence de la cornée,, surtout lorsde l'inclinaison latérale. Le cou et la tète, pendant ces mouvements, restaient toujours diriges en bas, comme un plomb suspendu à une vessie flottante. Rarement l'animal semblait s'attacher fortement à 1 aide de ses suçoirs ; mais il est certain que jamais il n'a blessé l'iris par des morsures ou des piqûres plus profondes, puisqu'il produisait à peine un peu d'incommodité ou de sensation désagréable,,surtout lorsqu'il se mouvait plus fortement ; il en résultait bien rarement une douieur,. même légère, ou de l'inflammation. Néanmoins, l'iris de cet œil éprouvait un certain degré d irritation qui empêchait la pupille, sous l'influence d'une lumière moins vive, de se dilater aussi facilement que celle de l'œil sain. Des frictions pratiquées sur les paupières, des mouvements brusques ou rapides de l'œil semblaient contrarier et agiter l'enlozoaire. L'excitation produite par sa présence entretenait quelquefois une rougeur annulaire, peu intense, de la sclérotique à sa jonction avec la cornée, surtout à la partie inférieure, ainsi qu'un peu de photophobie, et l'on peut supposer qu'un certain degré d'irritation inflammatoire de l'iris et de la membrane de Descemel donnait peut-être lieu à la sécrétion d'une humeur aqueuse un peu plus trouble. Par celte raison, il était assez difficile de toujours reconnaître avec une parfaite netteté les contours de l'extrémité antérieure de l'animal ; il faut, d'ailleurs, ne pas oublier qu'à l'endroit qu'occupait d'ordinaire celle extrémité, le bord de l'espèce de lentille piano-convexe, formée par l'humeur aqueuse et la cornée,, altérait tant soit peu les formes de l'objet; toutefois, continue M. Sœmmerring, « je me suis efforcé à représenter le mieux possible les proportions exactes despartiesde I'entozoaire, et il n'est guère probable qu'il existeune différence quelconque entre mes dessins et l'objet qu'ils représentent. Nous sommes accoutumés à examiner ces animalcules délicats tantôt sous l'eau,, tantôt morts, tantôt conservés dans de l'alcool, tantôt même sous le compr.ess.if, toutes circonstances qui en modifient considérablement les formes. L'exsertion du col pendant la vie est positivementaussi considérable queje L'ai représentée dans plusieurs des figures; seulement les contours nettement arrêtés, les piis, les étranglements, la structure de la tête, ne pouvaient pas toujours être aussi exactement distingués, particulièrement dans l'œil souvent un peu irrité. Le corps, le cou et la tête pouvaient complètement se rétracter et se renverser en dedans, de manière à ne paraître dans la vésicule transparente que comme une tache blanche plus terne. »

Après être resié sept mois dans l'œil, avoir augmenté considérablement de volume, pour ainsi dire sous les yeux des observateurs, et avoir acquis la grosseur qu'il offre dans la figure 5, le ver fut extrait encore vivant par le docteur Schott, le 27 juillet 1829, en présence des docteurs Gretzschmar, G. Sœmmerring, Sliebel et du sénateur de Heyden. L'extraction fut effectuée au moyen d'une petite incision pratiquée sur le bord de la cornée, dans l'étendue du quart enviiou de la circonférence de cette membrane. L'iris avait fait procidence, et c'est, seulement après sa réduction que I'entozoaire put être saisi et enlevé à l'aide de la curette de Daviel (>'). Dans l'eau tiède où il avait été placé, on le vit distinctement se mouvoir encore

(') C'est ainsi que le rapporte te clocieur Sœmmerring dans son observation inédite. L'observation imprimée stvbsth'ue à la eurent; une petite érigne, instrument que, dans un pareil cas, je n'emploierais qu'avec beaucoup de précaution et seulement si cela était absolument indispensable, attendu la facilité avec laquelle se déchirent les tissus

fortp ioiisïsianrs de cet entozoaire. Une pince fine, mais mousse ou obtusément dentée, mériterait, selon moi, la

préférence sur l'érigne.

CYSTICERQUE DANS LÀ CHAMBRE ANTÉRIEURE. 711 quarante minutes, et lorsque peu à peu il fut devenu blanc et trouble, le microscope montra clairement les quatre suçoirs avec leurs ouvertures et la double couronne de crochets placée au-devant des suçoirs, autour de la bouche ou de l'espèce de museau.

Fig. 8. — Sur l'un des dessins de M. Schott, fait avec un grossissement considérable sur l'entozoaire soumis au microscope, on voit ce museau entouré d'une couronne de crochets; on peut en compter douze sur le profil. On ne distingue pas dans ce dessin les points élevés, semi-diaphanes, qui existent sur le col et ont l'aspect de petites perles (J), parce que ce grossissement est sans doute insuffisant pour les faire apercevoir.

La guérison eut lieu promptement et sans encombre. La malade continua à jouir de l'intégrité de la fonction visuelle de cet œil, preuve que le cristallin et sa capsule n'avaient subi aucune atteinte, ni par le contact prolongé avec l'entozoaire, ni par l'opération. Plus tard, l'état général de la santé est resté bon, et il ne s'est point reproduit d'entozoaire. « Je n'ai pu savoir, » m'a encore dit M. Sœmmerring, dans la lettre inédite qu'il m'a adressée en réponse aux questions que je lui ai faites sur ce sujet, « je n'ai pu savoir si la malade a autrefois rendu des vers ; je n'attache pas non plus grande importance à ce point, quoiqu'il soit assez probable, vu son extérieur scrofuleux, qu'elle ait rendu quelquefois des ascarides ou des oxyures. Existait-il chez elle d'autres vers vésiculaires dans les muscles? C'est également probable, mais il n'était pas possible de s'en assurer pendant la vie. Mes questions et mes recherches faites à ce sujet, pour constater la présence de symptômes caractéristiques, tels que des tumeurs ou élévations de la peau ou des plaques douloureuses ou enflammées, sont restées sans résultat. »

OBSERVATION 250, b (PL. LXXIl, FIG. 9),

Cysticerquedans la chambre antérieure de l'œil droit.

Cette observation a été publiée par le docteur A. de Graîfe avec le dessin de l'entozoaire contenu dans la chambre antérieure (2); je la traduis de l'allemand. L'autre figure, que je publie ici, faite par M. Lackerbauer sur l'animal extrait de l'œil et communiqué par M. Graîfe, est inédite.

« Une malade d'une vingtaine d'années souffrait depuis dix mois d'ophthalmies rémittentes de l'œil droit, par suite desquelles la faculté de distinguer les objets diminua rapidement. L'œil offrait une injection sous-conjonctivale modérée ; la paroi postérieure de la cornée était recouverte d'un halitus exsudatif fin. Dans la chambre antérieure paraissait une vésicule ronde, du volume d'une lentille, laiteuse, un peu translucide, à la partie inférieure de laquelle était attaché un bouton blanc complètement opaque. Les mouvements particuliers de contraction, partant du fond de la vessie et se répandant d'une manière ondulatoire sur les parties latérales, suffisaient, et au delà, pour établir la présence d'un cysticerque. — Une observation plus exacte pouvait faire reconnaître sur le bouton blanc sus-mentionné, même à l'œil nu, mais mieux à la loupe, plusieurs élargissements latéraux, correspondant aux suçoirs.

« Pendant des mouvements violents de l'œil, non- seulement les contractions indiquées de la vésicule augmentaient, mais encore les rapports de position entre la vésicule et la partie céphalique changeaient de la manière la plus variée, eu ce que celte dernière apparaissait tantôt placée tout près de la partie inférieure de la vésicule, tantôt séparée d'elle par une partie cervicale longue d'un millimètre et demi à deux millimètres; on pouvait même constater de la manière la plus certaine les raccourcissements et les extensions de cette partie, laquelle était le plus souvent, mais pas toujours, dirigée direciement en bas,

(') Sichel, Mémoire cité {Journal de chirurgie, 1843, p. 403).

(2) Graefe, Ârchiv fiir Opltthalmologie, 1&54 Band J, Abtlieilung l, p. /i53-457.

comme dans la figure ('). Ces mouvements, bien que provoqués par les mouvements rapides de l'œil, étaient aussi observés, lorsque l'axe visuel était parfaitement fixe. — Comme la vésicule couvrait presque toute la pupille, elle devait naturellement intercepter toute incidence de lumière; mais lorsque la pupille était dilatée par de l'atropine, comme dans la figure, son segment supérieur était libre, et la malade pouvait, à travers la cornée, légèrement couverte d'halitus et d'humeur aqueuse, compter les doigts à la distance de quelques pieds. Alors on pouvait aussi constater que la plus grande partie de la vésicule était parfaitement libre, et que seulement sa paroi postérieure adhérait dans un point circonscrit par un exsudât jaunâtre à la marge pupillaire inférieure, où une synéchie postérieure semblait exister simultanément.

«Du reste, tous les signes d'un iritis chronique existaient; mais la décoloration de l'iris, de même que l'halitus cornéen et l'injection sous-conjonctivale, était le plus développée au point que nous venons d'indiquer. — Cet iritis semblait être exaspéré périodiquement, et s'était chaque fois annoncé par la névrose ciliaire symptomalique assez intense; c'est avec une pareille inflammation que la maladie avait débuté, comme cela a été constamment observé jusqu'ici dans tous les cas de cysticerque de la chambre antérieure (2) ; il est possible que cela était en rapport avec la sortie [Durchbrvch) de l'oeuf à travers les vaisseaux de l'iris. — La malade avait remarqué, cinq mois auparavant, la première apparition de la vésicule blanche, qui, selon elle, a atteint son entier volume en quinze jours de temps. — Lorsqu'on exposait l'œil à la lumière, les contractions augmentaient incontestablement, comme dans le cas de Mackenzie décrit par Logan; selon mon opinion, non par l'action stimulante de la lumière sur l'entozoaire, comme le croyait Logan, mais uniquement par la production de contractions pupillaires, qui devaient nécessairement amener une irritation mécanique. J'ai pu m'en convaincre en observant qu'après la dilatation et l'immobilité artificielle de la pupille, la lumière, en tombant sur l'entozoaire, restait absolument sans effet.

« L'opération de l'extraction fut pratiquée sans difficulté par la section linéaire; il ne me parut pas convenable de placer celle-ci à la limite de la cornée, parce que l'iris pouvait gêner l'extraction ou même se placer simultanément avec l'entozoaire entre les branches de la pince. Je préférai faire avec le couteau lancéolaire une ponction de k millimètres et demi (2 lignes) en face du bord de la pupille modérément dilatée, ce qui permit de faire avancer l'instrument entre la cornée et la vésicule dans la chambre antérieure. En retirant le couteau, l'entozoaire glissa dans toute son intégrité avec l'humeur aqueuse par la plaie, et ses mouvements particuliers pouvaient encore être constatés dans de l'eau tiède pendant dix minutes. Il se montre comme l'un des plus jolis (eins der zierlichsteri) exemplaires de cysticerque du tissu cellulaire; la vésicule est parfaitement ronde, de h millimètres (1 ligne Zjh) de diamètre, d'une teinte blanchâtre trouble, mais fortement translucide (stark durchscheinend)\ le cou long de 7 millimètres environ (environ 3 lignes) dans sa partie contiguè' à la vésicule, dans la partie antérieure large de moins d'un millimètre (1/3 de ligne) ; les deux parties du cou sont séparées l'une de l'autre par un anneau blanc un peu opaque; le cou porte la tête délicate, ayant environ 1 millimètre (environ 3/5 ligne). — Je conservai l'entozoaire d'abord dans de l'eau, à laquelle j'ajoutai peu à peu 20 à 30 pour 100 d'alcool ; il a jusqu'ici conservé sa forme et presque sa transparence primitive. »

Pl. LXXII, fig. 9. — L'entozoaire, extrait de l'œil, fut conservé dans de l'alcool affaibli. En octobre 1855, M. de Graefe, en s'arrêtant quelques jours k Paris pendant un voyage, me le confia et me permit de le faire copier par M. Lackerbauer. Il était encore conforme à la description donnée dans l'observation ci-dessus, à l'exception de sa forme et de ses dimensions, qui avaient été un peu altérées

(') Je n'ai pas reproduit ce dessin, devenu inutile par la fig. 9, pl. LXX, et d'ailleurs tout à fait analogue à mes figures h et 5.

(2) On a vu que, dans le cas précédent, l'irritation de l'œil n'est jamais arrivée au degré d'un iritis bien caractérisé.

CYSTICERQUE DANS LA CHAMBRE ANTÉRIEURE. 713 par l'alcool. La vésicule était devenue transversalement ovalaire. Le corps, raccourci et muni à sa base d'un renflement semblable à celui décrit et figuré dans l'observation précédente (fig.7, deuxième figure de la rangée inférieure), n'avait plus que deux millimètres et un quart de longueur, et le cou, inséré au corps sous un angle droit, était long d'un millimètre et demi à deux millimètres. La largeur du corps était à peine d'un millimètre, celle de son renflement presque d'un millimètre et demi, et celle du cou à peine d'un millimètre. La tête, raccourcie d'avant en arrière, avait un peu plus d'un demi-millimètre dans cette direction, et presque un millimètre et demi de haut en bas.

« La plaie se ferma parfaitement ; la pupille était ronde, à l'exception d'un point saillant et blanchâtre de sa marge inférieure. Ce point correspondait à l'adhérence entre l'entozoaire et l'iris, adhérence qui, cependant, doit avoir été très peu forte, puisqu'elle avait cédé spontanément pendant l'écoulement de l'humeur aqueuse sous l'action des forces de pression naturelle » (c'est-à-dire par suite de la contraction spontanée des muscles oculaires). « Survie cysticerque lui-même on ne pouvait voir aucune trace d'un exsudât attaché. — Lorsque, trois heures après l'opération, l'œil futouvert,lachambreantérieureétaitrcmplied'humeur aqueuse assez claire, et non-seulement aucune réaction n'était visible, mais encore l'œil était beaucoup moins irrité qu'il l'avait été avant l'opération. De plus, la malade se déclarait libre de la douleur gênante dans le front et la tempe, qui, auparavant, l'avait tourmentée si souvent. Quarante-huit heures après l'opération, l'œil fut ouvert définitivement; le cinquième jour, la malade quitta la chambre. L'exsudat blanchâtre au bord pupillaire inférieur s'était complètement résorbé ; mais la synéchie postérieure qui existait en cet endroit, ne se déchira ni spontanément ni après l'instillation de sulfate d'atropine; toutefois elle ne gênait que peu le mouvement pupillaire et n'avait pas d'influence sur la faculté visuelle. Le neuvième jour, la malade pouvait lire un caractère modérément gros à l'aide d'un verre convexe; le seizième jour, elle lisait sans cet auxiliaire un caractère ordinaire et même fin. Toute trace d'irilis avait disparu, de même que Ylialitus sur la membrane de Descemet. — Je ne puis terminer cette observation sans mentionner que la malade ne présentait de cysticerques en aucun endroit de la surface du corps, et n'accusait aucun symptôme relatif à l'existence d'un taenia. »

ECTION TRENTE- SEPTIÈME.

(Pl. LXXIII-LXXV.)

813. Les tumeurs de l'orbite, bien qu'appartenant aux maladies les moins fréquentes

de l'organe de la vue, offrent cependant une si grande diversité de nature, de siège et de causes, que leur monographie complète exigerait des volumes. Aussi nous borneronsnous à rapporter quelques cas remarquables qui se prêtaient le mieux à la représentation graphique.

Disons seulement en passant qu'un des symptômes les plus constants des tumeurs de l'orbite est la saillie du globe, symptôme qu'on a désigné du mot â'exophthalmos. Ce mot, qu'on applique quelquefois aux tumeurs de l'orbite elles-mêmes, est encore trop généralement confondu avec celui lYexoplitkalmie , lequel n'appartient dans son sens propre qu'à la proéminence du globe oculaire produite par son intumescence inflammatoire pendant la phlegmasie de toutes ses membranes (ophtlialmite ou panoplillialmite, §52).

Sïh. Dans l'observation suivante on voit une tumeur encéphaloïde de l'orbite gauche, ayant probablement pris naissance dans un ou plusieurs points des sinus frontaux, ethmoïdaux ou sphénoïdaux, et, en tout cas, ayant envahi ces sinus dans une très grande étendue à l'époque la plus avancée de la maladie. Déjà deux fois attaquée par le bistouri lorsque je fus consulté, puis enrayée pendant cinq ans dans sa marche à la suite d'une troisième opération pratiquée par moi, la tumeur ne récidiva qu'au bout de ce temps ; une nouvelle opération aurait probablement prolongé pendant quelques années encore l'existence du malade? mais celui-ci, préférant se livrer aux charlatans, fut promptement enlevé par la récrudescence de l'affection.

OBSERVATION 252 (PL. LXXUf, FIG. 1-3) (*).

Tumeur encéphaloïde de l'orbite gauche, ayant récidivé après l'extirpation du globe oculaire.

Fig. i. Aspect de la tumeur avant l'opération. — M. F.. ., garde champêtre, âgé de cinquante-sept ans, d'une constitution robuste et sanguine, jouissant d'une santé générale excellente, vient me consulter à ma clinique, en avril 1835, pour une tumeur considérable siégeant au-devant de l'orbite gauche et présentant les caractères suivants, très exactement rendus dans la figure 1 : Le sourcil est refoulé en

(J) L'ob3. 25i qui précède a, par erreur, reçu le a." 250, 6.

TUMEURS DE L'ORBITE. 715 haut et paraît manifestement plus élevé que son congénère. Immédiatement au-dessous de ce sourcil et dans toute l'étendue d'une ligne qu'il limite, la paupière supérieure, très distendue, est colorée en rouge sombre ; sa surface est recouverte par un lacis de vaisseaux capillaires presque rectilignes et très fins. Pour avoir une idée bien nette de l'aspect extérieur, on peut se figurer la peau fortement repoussée en avant par une tumeur ovoïde sous-jacente, dont le côté le plus gros et le plus proéminent serait légèrement incliné en bas et en dedans. A la région temporale on voit une veine dilatée, très saillante, très variqueuse, qui, sur le côté externe de la paupière, reçoit trois branches principales dont l'une vient du bord inférieur de ce voile membraneux, l'autre, placée un peu plus haut, rampe à sa surface dans la plus grande partie de son diamètre transversal, et la troisième se distribue à sa partie supérieure externe, près du sourcil. La paupière elle-même, fortement abaissée par la compression que lui fait subir la tumeur, forme deux plis transversaux épais près de son bord libre. Elle adhère par ses deux tiers externes à la paupière inférieure, de sorte qu'il est impossible de découvrir le globe oculaire et même d'en constater la présence. La tumeur est lisse, à peine lobulée, élastique et rénitente, mais nullement compressible. Dans le point le plus saillant, c'est-à-dire en dedans et un peu en bas, au sommet de la grosse extrémité de l'ovoïde, on perçoit, mais vaguement, la sensation d'une fluctuation profonde. Point de changement de couleur lorsque le malade retient longtemps son haleine, point d'expansion ou de dilatation pendant les efforts, absence complète de ce frémissement qui caractérise les tumeurs érectilcs, mais battements isochrones aux pulsations artérielles. Dans ces circonstances, nous diagnostiquâmes l'existence d'une tumeur encéphaloïde faisant saillie hors de la cavité orbitaire, et nous jugeâmes l'opération indispensable.

Voici maintenant les renseignements que nous recueillîmes sur les antécédents. M. F... avait déjà subi deux opérations, la première à l'occasion d'une tumeur qui, après s'être développée avec lenteur audessus et en arrière de l'œil, poussait cet organe en bas et en avant. La faculté visuelle existait encore, mais les paupières ne pouvaient plus se rapprocher, et l'œil enflammé était le siège de douleurs très vives. En avril 1827, l'opération fut pratiquée par M. le docteur Lantenois, alors à Tournan (Seine-et-Marne), de qui nous tenons tous ces détails. Elle présenta quelques difficultés, mais fut achevée sans aucun accident. La tumeur enlevée était arrondie en avant et comme mamelonnée en arrière ; c'était un kyste rempli de matière cérébriforme.

Deux ans plus tard (janvier 1829) M. F... réclama de nouveau les soins de M. Lantenois; la maladie avait récidivé ; l'œil, projeté en avant, faisait saillie entre les paupières, et c'était maintenant cet organe lui-même qui paraissait le siège de l'affection, puisqu'on ne reconnaissait pas comme la première fois une tumeur indépendante. L'extirpation, jugée nécessaire, fut pratiquée par un charlatan diplômé, qui enleva le globe oculaire tout entier et le tiers interne de la paupière inférieure. La dissection fit voir que la moitié postérieure du globe et le nerf optique étaient transformés en matière cérébriforme.

En janvier 1830, le docteur Lantenois excisa le tiers moyen du bord libre de la paupière inférieure, « qui était le siège d'une ulcération rebelle. » La guérison parut complète; mais cinq ans plus tard (183&), il se manifesta une nouvelle tumeur qui, en quatre mois, acquit un volume considérable; c'est celle dont nous avons donné la description détaillée, et à l'extirpation de laquelle nous procédâmes nous-même, le 15 mai 1835, à notre clinique, en présence de feu Henri aîné, Kapelcr, Malhias Mayor (de Lausanne), et des docteurs Carron du Villards, Henri jeune, Lépine, Pinel-Grandchamp et d'autres médecins.

Une sonde cannelée fut introduite sous la bride formée par les adhérences qui unissaient les deux paupières; une incision la divisa dans toute sa longueur, ainsi que la commissure externe. Nous tentâmes ensuite de séparer la paupière supérieure de la tumeur sous-jacente, mais cela fut de toute impossibilité, parce que cette paupière était étroitement adhérente à la production morbide. Nous pratiquâmes donc une incision qui, partant de l'extrémité interne du sourcil et passant au-dessus de celui-ci, venait aboutir à l'extrémité externe de la première incision. La tumeur qui, vue d'en haut, pouvait être coin-

parée à un champignon sorti de l'orbite et s'épanouissant au-dessus du bord supérieur de cette cavité, fut refoulée en bas et soigneusement disséquée. Le malade se plaignit d'une très vive douleur lorsqu'on incisa le nerf sus-orbitaire. Une petite artère fournissant un jet de sang fut liée. La tumeur étant parfaitement détachée du bord orbitaire supérieur, un bistouri convexe, plongé entre elle et ce bord, la contourna dans toute sa circonférence. Des ciseaux courbes sur le plat, portés à la partie postérieure du champignon, achevèrent l'opération en coupant l'insertion au fond de l'orbite. La masse extirpée offrit à sa partie postérieure une surface mamelonnée et comme lobulée (fig. 2) ; son tissu, peu consistant, se déchirait avec une facilité extrême.

Il n'y eut d'abord aucune hémorrhagie considérable et seulement un écoulement de sang en nappe, auquel on n'opposa que des injections d'eau froide ; mais tout à coup un jet considérable de sang artériel s'échappa par saccades de la partie la plus interne et la plus profonde de la plaie. Ce jet était fourni par l'artère ophthalmique considérablement dilatée et coupée transversalement ; son ouverture avait environ 3 millimètres de diamètre. On employa vainement la torsion ; on eut recours â de nouvelles et nombreuses injections d'eau froide, et l'hémorragie fut enfin arrêtée. On put alors examiner la cavité orbitaire. Le doigt, porté dans l'orbite et promené sur ses parois, constatait, à sa partie interne, la présence en quelques points d'une substance charnue rénitente et facile à déchirer, substance qui nous paraissait être le véritable pédicule du champignon que nous venions d'extirper. Poursuivant avec soin notre examen, nous reconnûmes que les sinus frontaux et ethmoïdaux étaient ouverts, que leurs parois étaient comme nécrosées, et que l'ouverture était obstruée par cette substance fongueuse dont nous venons de parler. Une investigation plus parfaite nous fit constater une altération semblable des sinus sphénoïdaux eux-mêmes, et il ne nous fut plus possible de douter que la tumeur n'eût pris naissance dans un ou plusieurs points de ces cavités, pour pénétrer ensuite dans l'orbite et faire saillie au dehors. Afin de prévenir une hémorrhagie secondaire, l'orbite fut soigneusement tamponnée avec des disques d'agaric, audevant desquels des compresses d'eau glacée furent maintenues en permanence.

Description de la pièce pathologique. — Les téguments qui recouvrent antérieurement la tumeur et la paupière supérieure, n'ont rien d'anormal, si ce n'est que le bord inférieur de celle-ci, là où il avait adhéré à la masse morbide, en conserve quelque parcelles qui y sont fortement attachées.

Fig. 2. Face postérieure de la tumeur enlevée. — La tumeur extirpée offre à sa partie postérieure une surface mamelonnée ; son tissu, peu consistant, se déchire avec une facilité extrême. Vue par sa face postérieure, elle a tous les caractères du tissu encéphaloïde. Sa couleur est d'un rouge plus ou moins foncé dans ses parties périphériques, rosée mêlée de blanchâtre dans ses parties centrales. Sa surface, extrêmement irrégulière, inégale et lobulée, présente de nombreuses élévations ; des pelotes ou lobes de matière encéphaloïde, de volume inégal, la couvrent dans toute son étendue. Dans quelques points on voit ces lobes séparés par des sillons ou des dépressions assez larges et d'une teinte rouge foncée. La plupart de ces lobes sont renfermés dans du tissu cellulaire épaissi et un peu induré. On remarque d'ailleurs que la tumeur tout entière est contenue dans une espèce d'enveloppe pseudo-fibreuse ou cellulaire dense; elle se détache en effet très facilement des téguments qui la tapissent et montre alors, dans la plus grande partie de sa surface, un aspect lisse et fibreux, dû évidemment à la présence d'une lame de tissu cellulaire épaissi, mais non à l'existence d'un véritable kyste, comme on va le voir.

Fig. 3. Intérieur de la tumeur, partagée en deux moitiés latérales par une section verticale. — La tumeur, partagée en deux parties latérales par une section médiane profonde, est d'une teinte rosée, plus pâle et même blanchâtre par parties. Elle offre, â l'œil nu, à la loupe et au microscope, tous les caractères du cancer encéphaloïde ; on voit bien l'enveloppe cellulaire pseudo-fibreuse, formant des cloisons et des prolongements très nombreux, les uns blanchâtres, les autres blanc-bleuâtres, striés transversalement, qui partent de la jonction des deux moitiés latérales et traversent la tumeur dans tous les

sens, sans toutefois adhérer au tissu anormal qui la compose. En effet, si l'on exerce une légère traction sur ces brides cellulaires, elles se laissent attirer au dehors et détacher, sans entraîner la moindre parcelle de tissu dégénéré; mais on ne rencontre pas seulement des brides filiformes ou lamellaires, il existe encore dans plusieurs points de véritables poches membraneuses et pseudo-fibreuses fournies également par l'enveloppe cellulaire externe, poches qui sont remplies de matière encéphaloïde. On distingue parfaitement l'une de ces poches a l'extrémité inférieure de chacune des deux surfaces lisses formées par la section. Dans le dessin, la poche est montrée encore pleine de la matière qui forme la tumeur; on voit cette masse limitée dans presque toute sa circonférence par une lame fibro-cellulcusc assez épaisse, qui sert de paroi. De la disposition de ces poches, brides et prolongements cellulaires, il résulte évidemment que la tumeur est constituée par une matière déposée dans les interstices du tissu cellulaire, tissu qu'elle a comprimé à mesure qu'elle acquérait du développement, qui offre tous les caractères du tissu cellulaire et diffère notablement des cloisons fibreuses qu'on rencontre dans le cancer fibreux ou squirrhe.

Revenons maintenant à notre opéré.

Une saignée de trois palettes fut pratiquée le soir de l'opération, à cause d'un commencement de réaction fébrile très prononcée, avec plénitude et dureté du pouls.

Le lendemain, l'état général du malade était on ne peut plus satisfaisant. Lorsque les compresses d'agaric furent enlevées, nous aperçûmes avec étonnement au fond de l'orbite une tumeur rougeâtre du volume d'une assez grosse noisette. Nous pensâmes d'abord qu'il s'agissait d'un caillot de sang; mais bientôt nous reconnûmes que c'était là le commencement d'une végétation répullulant avec une rapidité extrême. Sept jours après l'opération, elle avait acquis le volume d'un petit œuf de pigeon, et nous dûmes procéder à une nouvelle extirpation devenue indispensable. Le malade qui jusque-là avait fait preuve d'une force physique et morale remarquable, et dont l'état général avait toujours été satisfaisant, fut pris au milieu de l'opération de convulsions dans tous les membres qui exigèrent l'intervention d'aides nombreux.

La tumeur enlevée était formée de matière encéphaloïde. Elle était assez régulièrement sphérique, du volume d'un œuf de poule, d'une surface assez régulière, plutôt chagrinée que lobulée.

Au bout de quelques jours, survinrent un malaise général, une toux sèche, un commencement de ce teint jaune-paille qui caractérise les affections cancéreuses arrivées à leur période fatale et, pour comble de malheur, une nouvelle répullulalion de la tumeur. Nous devions cette fois renoncer à l'instrument tranchant; la faiblesse et l'état cachectique du malade, les pertes de sang qu'il avait supportées, étaient une contre-indication formelle. Une ligature fut portée avec l'instrument de Graîfe à la base de la tumeur, et l'on mit en usage un traitement général tonique dont le quinquina, les tisanes amères, un vin généreux et une alimentation succulente furent les bases; on lit promener souvent le malade au grand air. Sous l'influence de ces soins hygiéniques et thérapeutiques, il reprit en peu temps ses forces. La tumeur se détacha quelques jours après la ligature, mais il poussa encore de nouveaux bourgeons fongueux. Pourtant nous ne désespérâmes point, et la pâte caustique de Canquoin fut appliquée sur les végétations. L'eschare formée avait près de 2 centimètres d'épaisseur; à sa chute, qui eut lieu le lendemain, la tumeur n'avait pas diminué, c'est-à-dire elle s'était encore une fois reproduite. Nouvelle application du même caustique, en couche plus épaisse, et par conséquent eschare plus profonde; cette fois le volume de la tumeur fut un peu diminué, mais il ne s'en éleva pas moins de nouveaux bourgeons fongueux. Nous substituâmes alors à la pâte de Canquoin le caustique aurifère de Récamier ; nous obtînmes une eschare de 5 millimètres d'épaisseur. A sa chute, voyant que la tumeur répullulait chaque fois sous l'eschare avant que celle-ci pût se détacher, nous modifiâmes comme il suit le traitement local chaque jour nous excisions, avec l'instrument tranchant, la partie fongueuse qui s'était développée

depuis la veille, et chaque eicision était immédiatement suivie de l'application du dernier caustique que nous venons d'indiquer ; pendant plus d'un mois nous ne nous écartâmes pas un seul jour de celte manière d'agir, tout en continuant rigoureusement le traitement général et les moyens hygiéniques exposés plus haut . Le succès couronna enfin nos efforts. Dès le 14 juillet, nous vîmes se former des bourgeons charnus de bonne nature; la cicatrisation commença; bientôt il ne resta de cette énorme plaie qu'une cicatrice solide et, du côté interne et antérieur de la cavité orbitaire, une très petite ulcération qui céda ellemême plus tard à l'emploi du caustique. Près de trois ans après la dernière opération, M. F... jouissait d'une santé parfaite, et n'éprouvait d'autre incommodité qu'un léger engourdissement dans l'aile gauche du nez et le voisinage.

Jusque vers la fin de juillet 1838, la cicatrice reste telle qu'elle avait été lors de la guérison ; le côté externe de l'orbite est entièrement comblé; sa moitié interne présente une dépression, qui va en augmentant de profondeur de dehors en dedans et se termine par une ouverture fistuleuse à l'angle supérieur interne de l'orbite. Cette ouverture, qui laisse sortir une fongosité peu élevée, se couvre de temps à autre d'une eschare, depuis que le malade a cessé de cautériser, selon mon conseil, ce restant du fongus qui a une tendance à se reproduire continuellement.

Pendant les mois suivants, il s'élève, dans le voisinage de cette espèce de fistule et le long de toute la paroi supérieure de l'orbite, une tumeur mollasse et élastique qui, vers la fin d'octobre, a le volume d'un gros œuf de pigeon ; elle est un peu inégale, bosselée, et occupe le côté gauche de la racine du nez et la partie contiguë de l'os frontal gauche. On sent la partie des os, qui recouvre les sinus nasal et frontal gauches, entièrement détruite, et des élévations osseuses nombreuses, très considérables, à pointes pour la plupart arrondies et volumineuses, de véritables exostoses, prolongées du bord vers le centre de la tumeur. Celle-ci, qui s'étend du milieu de la racine du nez jusqu'au milieu de l'orbite, a augmenté le 15 novembre 1838, et présente à sa partie inférieure et externe une élévation plus molle, d'une teinte rouge-cerise, de 8 millimètres de haut et de 5 millimètres de large, montrant à sa partie inférieure une petite ouverture par laquelle s'écoule un pus fétide. En pressant sur celte petite grosseur, on sent derrière elle, à peu près au centre de l'orbite, une exostose considérable dont la pointe est arrondie. La tumeur principale présente dans plusieurs endroits, quand on la comprime, un battement artériel isochrone aux pulsations de l'artère radiale, et semblable à celui qu'on sentait dans la première tumeur avant l'opération. On ne peut douter qu'il ne s'agisse d'une répullulation du fongus encéphaloïde, lequel, sortant de nouveau des sinus, pousse au-devant de lui des fragments de la lable osseuse sous forme d'exostoses à sommet pointu ou émoussé. La tumeur principale forme un pli à sa limite inférieure et externe; une douzaine de poils courts, placés sur ce pli, montrent qu'il est dù à l'abaissement de la peau de la région sourcilière et du faible reste du sourcil ; ces poils se continuent en effet avec ceux du sourcil du côté opposé. La fongosité placée au côté interne de l'orbite, lorsque j'y exerce un compression, devient d'un bleu noirâtre, et une strie de sang s'en échappe par l'ouverture fistuleuse voisine; ce qui, joint à sa teinte primitive, à sa mollesse et à son élasticité, aux battements artériels qu'on sent derrière elle, concourt à indiquer qu'il y a là uue récidive du fongus encéphaloïde primitif. Sur le côté externe de l'orbite, il y a plusieurs grosses veines dilatées comme avant l'opération. M. F... éprouve toujours, dans le côté gauche du nez, un engourdissement qui, actuellement, s'étend jusque dans la région sous-orbitaire; mais il ne souffre nullement, et, grâce au traitement, sa santé générale s'est parfaitement rétablie. Je ne le revois qu'à d'assez longs intervalles ; il ne suit plus régulièrement mes conseils, et repousse la proposition que je fais d'une nouvelle opération.

L'ouverture fistuleuse, voisine de la fongosité, s'agrandit peu à peu jusqu'aux dimensions d'une pièce d'un franc, et devient ovalaire. Il s'y présente une tumeur plate du volume de la moitié d'une noisette. À partir de la fin de 1840, le malade ne revient plus me voir.

J'appris plus tard, à la fin d'août 1842, de M. le docteur Lantenois, que, la tumeur ayant augmenté, le malade fut accaparé par un charlatan de Paris qui, de temps à autre, donnait des consultations à Champigny. Il fit venir le malade à Paris, et pratiqua dans la tumeur une incision, laquelle donna lieu à une hémorrhagie qui, se répétant de temps à autre, devint finalement très fréquente et très abondante et appauvrit beaucoup la constitution de M. F... En dernier lieu celui-ci se confia à un berger des environs de Paris, qui fit la ligature de la tumeur ou plutôt de sa partie antérieure, opération qui n'empêcha nullement les hémorrhagies de se reproduire par la partie postérieure. La mort était survenue par suite de l'épuisement, vers le commencement de 1841. Je ne doute pas que la nouvelle opération proposée par moi, dans laquelle j'aurais procédé à peu près comme dans la première, n'eût prolongé la vie de quelques années encore; car le malade n'a jamais présenté les symptômes d'une diathèse cancéreuse, tant que je l'observais, et n'a succombé qu'aux hémorrhagies, à l'affaiblissement et au marasme qu'elles devaient nécessairement amener.

815. L'observation suivante fournit un exemple d'une affection cérébro-oculaire des plus curieuses et des plus obscures ; à ma connaissance il n'en existe pas d'absolument identique dans les fastes de l'art. Toutefois j'en possède une autre, qui présente avec elle plusieurs points importants de ressemblance, et que je me propose de publier. Je dois la première, avec d'autres faits intéressants déjà rapportés, à mon ami le professeur J. Cloquet, dans le service hospitalier duquel je l'ai recueillie, et qui, en la relisant aujourd'hui sur les épreuves, n'y a rien trouvé à ajouter ni à changer. Sans me flatter d'avoir parfaitement dévoilé les mystères d'une affection cérébrale dont les obscurités, d'autant plus grandes que son existence ne s'est trahie par aucun symptôme pendant la vie, admettent des explications fort diverses et toutes également insuffisantes, je pense néanmoins, en me fondant sur le cas analogue mentionné, qu'il s'agit d'un fongus de la dure-mère dont îa pression et la marche envahissante ont donné lieu à la phlegmasie chronique, à l'hypertrophie et à la suppuration de l'hémisphère cérébral droit, à la carie et à la perforation de l'os frontal du même côté, à l'hypertrophie et au squirrhe de la glande lacrymale, à la phlegmasie chronique et à la désorganisation de l'œil droit.

Exophthalmos de l'œil droit, causé par un squirrhe volumineux de la glande lacrymale, et par un fongus

de la dure-mère lequel a pénétré dans l'orbite.

Un homme âgé de quarante-cinq ans, d'une constitution vigoureuse, d'une santé générale excellente, entre, en 1837, à la maison de santé municipale du faubourg Saint-Denis, pour une tumeur très volumineuse siégeant depuis plusieurs années dans la cavité orbitaire droite, mais sur l'origine et la marche de laquelle le malade ne peut donner aucun détail précis. Ce qui frappe d'abord les regards de l'observateur, c'est la saillie considérable de cette tumeur. La paupière supérieure, excessivement distendue, présente une coloration rouge-violacée, sur laquelle le trajet de quelques vaisseaux veineux marque des traînées, les unes plus profondes, plus minces et plus pâles, les autres plus superficielles, plus larges et plus bleuâtres. Au-dessous du bord inférieur de cette paupière, et séparée de lui par une zone rose-pâle sur laquelle ressortent les pinceaux des cils, la conjonctive palpébrale supérieure, boursouflée, fait procidence. D'un

rouge-cinabre taché de plaques plus foncées ou plus claires, dout l'une est jaune, formée par une infiltration purulente commençante, elle sécrète une quantité notable de mucosités puriformes. Plus bas, la conjonctive scléroticale, également tuméfiée, offre une surface d'un rouge beaucoup moins vif, blafard, d'une coloration jiolacée en quelques points et rouge-sale ou jaunâtre dans les autres. A son centre existe un espace coloré moitié en jaune, moitié en brun-jaunâtre, et en noir plus ou moins foncé dans tout son bord supérieur. Au premier aspect celte partie semble être constituée par la cornée, mais on reconnaît bientôt que c'est une eschare siégeant à la surface de la conjonctive. Toutes les autres parties de l'œil sont cachées et ne peuvent être mises à découvert. Cette tumeur est donc extérieurement composée de deux parties très distinctes, la première et la plus étendue constituée par la paupière supérieure énormément gonflée et distendue, la seconde par les conjonctives palpébrale supérieure et scléroticale. L'ensemble forme une masse irrégulièrement arrondie, lisse dans sa moitié supérieure, mamelonnée, comme lobulée, et irrégulière dans la moitié inférieure. Sa saillie hors de l'orbite est énorme, et son aspect hideux. On ne distingue ici aucun des caractères appartenant aux tumeurs vasculaires ; ainsi les efforts du malade ne font changer ni la coloration ni le volume de la grosseur ; au toucher on n'observe pas de pulsations ni de frémissement. L'intumescence n'est pas non plus souple et élastique ; elle présente au contraire une dureté considérable, et résiste sous le doigt, absolument comme les tumeurs squirrheuses ou les tissus indurés. Il s'agit donc ici d'un squirrhe de l'orbite; mais il est difficile d'en préciser le siège. Il est évident qu'il occupe la partie supérieure de la cavité orbitaire; mais sa grande étendue, ses contours mal circonscrits, le déplacement du globe en bas et en dehors ne permettent pas de rapporter catégoriquement l'affection à la glande lacrymale.

L'opération étant jugée nécessaire, M. J. Cloquet pratique, avec un bistouri convexe à lame étroite et pointue, une incision qui, partant de la commissure interne des paupières, se termine à la commissure externe, après avoir suivi la saillie formée par le bord orbitaire supérieur. Une seconde incision qui, par ses deux extrémités, vient s'unir à la première, circonscrit en bas la partie de la tumeur formée par la conjonctive sclérienne. Le bistouri, plongé entre la tumeur et les parois orbitaires, la contourne dans toute sa circonférence. Quelques coups de ciseaux courbés sur le plat achèvent l'opération.

Après l'enlèvement de la tumeur, en promenant le doigt sur les parois orbitaires, on constate cette circonstance remarquable, qu'à la partie moyenne de la paroi supérieure existe une ouverture considérable, irrégulièrement ovalaire, entourée de pointes et d'une espèce de crête osseuses très saillantes.

Les parties enlevées se composent du globe de l'œil et de la glande lacrymale. Celle-ci, hypertrophiée, squirrheuse et très dure, est constituée par un tissu jaunâtre à structure fibrillaire. La tumeur formée par cette glande, énormément augmentée de volume et surtout fortement développée dans sa partie interne , repousse le globe en bas et en dehors. Celui-ci présente les altérations suivantes : La conjonctive est épaissie et dégénérée; un staphylôme de l'iris adhère à toute la surface postérieure de la cornée; la sclérotique est saine, mais sillonnée de plis longitudinaux, la choroïde parfaitement normale ; la rétine, enveloppant et refoulant en avant les débris de l'hyaloïde, du corps vitré, du cristallin et de sa capsule, est décollée et elle-même refoulée en avant par un épanchement de matière blanchâtre, actuellement coagulée, peu consistante, plutôt friable etlamelleuse que diffluente, s'étendant depuis l'insertion du nerf optique jusqu'à la face postérieure de l'iris, et donnant à la membrane nerveuse la forme de cône que nous avons signalée en traitant des épanchements sous-rétiniens (QhU).

Quoiqu'il ne se fût manifesté, soit pendant soit après l'opération, aucune hémorrhagie, on tamponna la cavité orbitaire et on appliqua un bandage médiocrement compressif. Rien d'inquiétant ne survint dans le reste de la journée. Le soir, le malade qui n'avait d'ailleurs que peu souffert pendant l'opération, se trouvait très bien. La nuit presque entière fut excellente. A quatre heures du matin, l'infirmier fit un

TUMEURS DE L'ORBITE. m

peu causer le malade; il ne se plaignit point; son état, dit-il, ne laissait rien à désirer. Quelques minutes plus tard on lui adresse de nouveau la parole: point de réponse; il est mort. Nous pensâmes d'abord, M. Cloquet et moi, qu'à la suite du tamponnement de l'orbite, une hémorrhagïc avait pu se produire, pénétrer dans la cavité crânienne par l'ouverture signalée ci-dessus, et déterminer ainsi une espèce d'apoplexie foudroyante. 11 n'en était rien ; voici les désordres observés à l'autopsie : L'hémisphère cérébral droit est considérablement hypertrophié; son lobe antérieur, fortement appuyé contre la face postérieure du coronal, en a aminci les parois. Un liquide sanieux et rougeâtre baigne toute la surface inférieure de l'hémisphère, et particulièrement la partie du lobe qui est appuyée sur la lame horizontale du coronal formant le toit orbitaire. A la partie moyenne de celui-ci existe l'ouverture dont nous avons constaté la présence après l'opération. Les bords de celte ouverture sont tels que nous les avons décrits, mais en partie usés et comme nécrosés; il est difficile de savoir si elle s'est formée sous l'influence de l'action corrodante de la sanic qui existe en abondance à la surface correspondante du lobe cérébral antérieur, ou si elle est due simplement à la pression exercée par ce lobe hypertrophié. Une incision profonde étant pratiquée dans toute l'étendue de l'hémisphère malade, le bistouri plonge dans une matière sanieuse, purulente et comme spbacélée. Cette matière constitue un ramollissement énorme, un véritable abcès, occupant toute la partie centrale de l'hémisphère, et cependant aucun symptôme d'affection cérébrale ne s'était manifesté pendant la vie!

La masse cérébrale enlevée, on reconnaît que le sinus frontal droit n'existe plus. Sa paroi postérieure est complètement détruite; sa paroi antérieure, considérablement augmentée d'étendue, est criblée d'une multitude de perluis qu'on dirait formés par la pression d'une tumeur existant sur le vivant derrière le frontal. Cet os, dans la région correspondant à la place ordinairement occupée par le sinus, est hérissé de nombreuses saillies ou pointes osseuses ; la dure-mère qui les recouvre, est le siège d'un épaississement considérable, d'une véritable dégénérescence en un tissu fongueux d'un aspect semblable a celui des fibres musculaires; mais c'est surtout au-dessus de la voûte orbitaire que cette dégénérescence est le plus marquée; là prend naissance une tumeur énorme qui, après avoir détruit une partie de cette voûte, a pénétré dans l'orbite et remplit la partie postérieure de sa cavité, jusqu'au globe et à la glande lacrymale. 11 est impossible d'y retrouver les nerfs qui traversent la fente sphéDO-orbitaire. En se développant, la masse qui constitue la tumeur a détruit le plancher de l'orbite, et pénétré d'un côté dans le sinus maxillaire, de l'autre dans les fosses nasales. Sur la partie qui remplit le sinus maxillaire, existe un vestige du nerf sous-orbitaire. Cette tumeur présente, dans sa totalité, une structure fibreuse, et beaucoup de ressemblance, quant à son aspect extérieur, avec le tissu musculaire. On y trouve plusieurs petites cavités, qu'on dirait formées par des prolongements ou des lames de tissu cellulaire dégénéré. Enfin, c'est un de ces cancers qu'on a appelés fongus de la dure-mère.

816. Dans l'observation suivante on voit un cancer fibreux de l'orbite, dont la pression a aplati et désorganisé le globe oculaire, sans y produire la moindre douleur.

Cancer fibreux volumineux de l'orbite gauche, ayant aplati d'arrière en avant, désorganisé et atrophié le

globe oculaire.

M. R..., cultivateur, âgé de vingt-trois ans, d'un tempérament sanguin, d'une constitution assez vigoureuse, n'a jamais été atteint d'affections scrofuleuses ou syphilitiques. 11 y a huit ans, sans cause connue, son œil gauche augmenta légèrement de volume, et en même temps la vue cessa d'être nette.

Le mal fit insensiblement des progrès; le grossissement de l'œil devint plus considérable; la vision fut tout à fait abolie, sans tpie le malade éprouvât jamais de douleur. Il eut à se plaindre seulement d'un larmoiement, qui se renouvela toutes les fois que l'œil grossi restait longtemps exposé au contact de l'air. Peu de temps après le début de l'affection, un cautère avait été appliqué au bras et maintenu, sans aucun résultat favorable. Il y a deux ans la tumeur fut ponctionnée à quatre reprises différentes ; il sortit chaque fois un peu de sang et de liquide incolore, mais son volume diminua à peine. On voit encore les traces de ces ponctions, qui furent pratiquées sur la sclérotique, au voisinage de la cornée. A l'époque où nous examinâmes M. R.. . dans le service de Breschet, à l'Hôtel-Dieu, en 1837, la maladie présentait les caractères suivants, reproduits dans la figure.

La paupière inférieure, abaissée avec les doigts et renversée en dehors, montre sa /ace conjonctivale sillonnée de trois plis transversaux d'inégale longueur, et teintée d'un rouge très vif. Le globe oculaire, atrophié et notablement aplati d'avant en arrière, fait une saillie considérable hors de l'orbite ; une tumeur volumineuse, située dans cette cavité, le refoule en avant, en bas et un peu en dehors. Cette tumeur, sphérique, proéminente, est tapissée en avant par la conjonctive, distendue et parcourue â sa surface par un lacis de vaisseaux variqueux. La cornée n'a plus sa rondeur normale; elle forme actuellement un ovale dirigé obliquement en bas et en dedans. On remarque dans son tissu des stries fines, étoilées, à peine perceptibles à l'œil nu, mais elle n'a pas complètement perdu sa transparence. La chambre antérieure est rétrécie, presque nulle. L'iris présente des teintes anormales et disparates; sa couleur est verte en quelques points, gris-bleuâtre ou noirâtre dans d'autres. Cette membrane montre, sous la loupe, une vascuiarisation de sa surface. C'est à peine s'il reste un vestige de l'ouverture pupillaire. Les nombreux vaisseaux conjonctivo-sclériens convergent tous vers la cornée, autour de laquelle existe une forte injection sous-conjonctivale rayonnante, serrée et confluente. Un sillon circulaire très profond sépare le globe oculaire de la partie antérieure de la tumeur; pendant le déplacement de l'œil, qui s'opère encore dans une certaine étendue, ses rapports avec la production morbide sont modifiés. La paupière supérieure, fortement relevée avec les doigts, laisse voir en haut et en dedans deux bandes plates, formées par les muscles droits supérieur et interne. En portant le doigt sur la tumeur, on sent des bosselures et une fluctuation obscure.

Tout traitement étant jugé inutile, Breschet procéda à l'extirpation de la tumeur.

La plaie de l'orbite se cicatrisa régulièrement, et le malade sortit guéri au bout de quelques semaines.

Dissection de la tumeur. — La masse extirpée consiste en deux parties bien distinctes, le globe oculaire comprimé, atrophié et mou, et derrière lui une tumeur volumineuse, molle et rougeâtre. Celle-ci ne présente plus à sa surface les bosselures que l'exploration du doigt indicateur faisait reconnaître avant l'opération. En pratiquant une incision dans son plus grand diamètre, le scalpel pénètre dans une masse molle, pultacée, exactement comparable au tissu du testicule et de substance homogène, masse qui, examinée au microscope, ressemble davantage au cancer fibreux qu'à l'encéphaloïde. Le lendemain, une dissection plus minutieuse montre que l'enveloppe externe delà tumeur est un kyste d'aspect fibreux formé par un tissu blanc, nacré, à surface interne très lisse, susceptible d'être séparé facilement en deux lamelles. La lamelle interne recouvre un second kyste plus épais, rougeâtre, et adhérent à la substance dont se compose la tumeur. Cette substance existe en petite quantité entre les deux kystes, dont les parois sont composées de tissu cellulaire condensé. Elle forme dans cet espace une couche de 3 millimètres d'épaisseur, et c'est là qu'elle paraît avoir atteint le degré le plus avancé de dégénérescence. Le nerf optique a presque entièrement disparu; il n'en reste absolument que le névrilème, dont l'extrémité postérieure se confond tellement avec la partie antérieure du premier kyste fibreux, que celui-ci parait en être la continuation. La substance dont se compose la tumeur est rouge-jaunâtre, très mollasse et parfaitement homogène, excepté à sa surface, où l'on remarque en quelques points une certaine quantité de

pelotons fibreux. Soumise à la macération dans l'eau, elle se divise en fibres extrêmement ténues et flottantes. Examinée au microscope, elle présente les caractères du cancer fibreux. C'est aussi le caractère que M. Lebert assigna plus tard à la tumeur, sans pouvoir cependant s'en assurer par le microscope, la pièce ayant été conservée pendant douze ans dans de l'alcool.

Dissection du globe. — La sclérotique, divisée par une incision transversale, est considérablement épaissie, surtout à sa partie postérieure. Sa surface interne adhère à la choroïde par un tissu fibreux. Dans la cornée on remarque les stries opaques que nous avions observées sur le vivant. Une incision circulaire est pratiquée autour d'elle avec beaucoup de ménagement ; malgré nos précautions, la membrane de l'humeur aqueuse est atteinte, et il s'échappe par une petite ouverture une certaine quantité de sang contenu dans la chambre antérieure. En examinant alors de nouveau le tissu de la cornée, nous y remarquons un certain nombre défibres opaques irrégulièrement entrelacées. Cette membrane se détache facilement de celle de l'humeur aqueuse, dont la transparence est parfaite. Sous celle-ci apparaît l'iris désorganisé; mais la pupille est dilatée, bien que, sur le vivant, elle parût oblitérée, sans doute parce que les stries opaques de la cornée étaient à celle-ci sa transparence ; l'uvée, débordant la marge pupillaire, est renversée en avant. Derrière la pupille et du côté interne, on observe la réline, grisâtre, plissée en forme de cône, refoulée en avant et en dedans. Du côté externe existe une certaine quantité de sang épanché entre la rétine et la choroïde ; celle-ci est pâle et considérablement amincie. Les humeurs de l'œil ont tout à fait disparu.

Un petit morceau de rétine ayant été enlevé et examiné au microscope, on n'y reconnut plus sa texture normale, mais seulement un aspect fibreux, comme d'ordinaire dans le cône rétinien des épanchements sous-choroïdiens (644).

La compression exercée par la tumeur sur le globe y avait donc produit d'abord une phlegmasic chronique avec décollement de la rétine par du sang épanché entre elle et la choroïde, puis l'atrophie.

817. Les kystes séreux de l'orbite, connus aussi sous le nom à'hydatide de l'orbite et appelés par J. -À. Schmidt liydatide de la glande lacrymale, sont représentés par l'observation suivante. La tumeur, arrivée à son plus haut développement, a été extirpée avec le globe oculaire déplacé. A un moindre degré et tant que la vision est encore conservée, il suffit de ponctionner la tumeur el d'y introduire une mèche de charpie ou le caustique, afin d'obtenir l'élimination du kyste séreux. Cette méthode est plus sûre, moins dangereuse pour la fonction visuelle et tout aussi radicale que l'extirpation du kyste seul, tant que celle-ci est encore possible.

Exophtlialmos de l'œil gauche, causé par un kyste séreux volumineux développé dans V orbite.

Un homme de vingt-neuf ans entra, aucommencement de mars 1837, à la Pitié, dans le service clinique de Sanson, pour une tumeur volumineuse, allongée et cylindrique, siégeant à la partie supérieure de la joue gauche et constituée en bas par l'œil gauche, chassé de l'orbite et refoulé jusqu'au voisinage de l'aile du nez, en haut par une tumeur contiguë, située sous la paupière supérieure et limitée par le sourcil. Celui-ci est repoussé à un demi-pouce au moins au-dessus de sa position normale. Cette tumeur siège dans la cavité orbitaire, où il est impossible d'en constater les limites. L'ensemble forme une masse con-

12lx DES TUMEURS DE L'ORBITE.

sidérable, dans laquelle on observe deux parties très distinctes. La première ou supérieure, ovoïde, lisse, rénitente, manifestement fluctuante, à surface rouge-violacée, présente la transparence de l'hydrocèle, ainsi qu'on peut le voir à la lumière naturelle et que le démontre surtout l'expérience bien connue delà bougie. Cette partie de la tumeur est bornée en haut par le sourcil et en bas par le bord libre de la paupière supérieure. Au-dessous de ce bord libre commence la seconde partie de la tumeur ; on n'y distingue que la conjonctive palpébro-oculaire, considérablement tuméfiée, boursouflée et sillonnée de larges plis transversaux ; sa surface, partout d'un rouge très vif, lisse dans la plus grande partie de son élendue, offre, au voisinage de la paupière supérieure, des granulations (trachomes) assez nombreuses, mais confluentes et peu élevées. A la partie la plus inférieure existe une large croûte jaune-verdâtre, correspondant par son centre à la cornée desséchée et sphacélée. La moindre pression détermine dans cette partie une douleur extrême. La tumeur jouit d'une certaine mobilité, qui se manifeste pendant les mouvements du globe oculaire droit.

Le malade assure qu'il a toujours eu une excellente santé, qu'il n'a jamais subi d'affection scrofuleuse ou syphilitique; les seules indispositions dont il ait eu à se plaindre antérieurement à l'affection actuelle, consistaient en des douleurs de tête auxquelles il est sujet depuis douze ans. C'est au mois d'avril 1836, « à la suite d'un coup de sang pendant lequel il perdit complètement connaissance, » que l'œil gauche a commencé à grossir et, plus tard, à faire saillie hors de l'orbite. Cependant la vision resta intacte ; il y a trois mois seulement qu'elle cessa de s'exercer utilement, et quinze jours qu'elle est entièrement éteinte. L'exophthalmos s'accrut rapidement, en s'accompagnant de douleurs céphalalgiques pulsatives. La santé générale paraît d'ailleurs peu altérée.

Sanson diagnostiqua un kyste siégeant dans l'orbite, refoulant le globe oculaire en bas, le sourcil en haut et la paupière supérieure en avant. L'extirpation fut résolue, et faite le 13 mars 1837.

Une première incision fut pratiquée dans l'étendue d'un pouce, à la commissure externe des paupières. Une seconde incision, placée dans la conjonctive, longea transversalement la paupière supérieure à 2 millimètres au-dessous de son bord libre, laissant par conséquent adhérer à ce bord un lambeau très étroit de conjonctive. On reconnut alors un kyste à surface lisse et bleuâtre, remplissant toute la cavité orbitaire. On essaya de le détacher avec les plus grands ménagements pour l'avoir intact; mais un coup de bistouri ayant pénétré jusque dans sa cavité, on vit jaillir aussilôt un jet de liquide séreux d'une entière limpidité. Le kyste s'affaissa. Des adhérences intimes l'unissaient à la voûte de l'orbite, et il s'étendait jusqu'à la partie la plus profonde de cette cavité. Pendant la dissection des adhérences, l'opérateur respecta la glande lacrymale. Enfin, quelques coups de bistouri détachèrent la partie antérieure du kyste et le globe de l'œil. Dé la tumeur ainsi enlevée Sanson retira un kyste séreux entier, de la grosseur d'un œuf de poule, représentant un sac séreux affaissé sur lui-même, formé par un tissu extrêmement lin, blanc, tout à fait lisse, et percé dans un point par l'ouverture pratiquée involontairement pendant le cours de l'opération. L'enveloppe la plus extérieure de la tumeur consistait en un kyste d'aspect fibreux, très rénitent, adhérant fortement à l'orbite.

Le globe de l'œil n'avait pas subi une trop forte compression ; ses membranes étaient peu altérées, excepté cependant la cornée qui avait perdu sa transparence, et qui était recouverte d'un amas très épais de matière jaunâtre, rugueuse et en forme de croûte. Le nerf optique était aminci, mais nullement altéré dans sa texture; la conjonctive était hypertrophiée et semblable sous ce rapport à la muqueuse du rectum lorsqu'elle fait procidence.

Le malade éprouva pendant l'opération une légère syncope, quoique cependant l'hémorrhagie fût à peine digne d'être notée.

Le globe oculaire extirpé ne put être disséqué que le 15 mai suivant. On enleva la croûte qui recouvrait la cornée, mais il fut impossible de détacher de celle-ci son feuillet conjonclival ou épithélien. Le globe

oculaire ayant été divisé en deux hémisphères, l'un antérieur et l'autre postérieur, on trouva la capsule antérieure du cristallin recouverte d'exsudations hlanc-jaunâtres et adhérente à la surface postérieure de l'iris. Celui-ci adhérait en avant à la cornée. Cette dernière membrane était complètement opaque, et son tissu avait presque tous les caractères de celui de la sclérotique. Une coupe verticale montra que son feuillet conjonctival avait une épaisseur de 2 millimètres; il affectait une couleur jaunâtre un peu plus foncée que celle de la cornée elle-même. Son tissu n'offrait d'autre différence avec le reste de la conjonctive sclérienne, qu'un aspect en quelque sorte semblable à celui du tissu encéphaloïde. La choroïde était un peu amincie.

La guéri son de la plaie de l'orbite se fit sans aucune circonstance extraordinaire.

818. Les maladies des parois osseuses de l'orbite, telles que les exosloses, les périostoses, se prêtent très difficilement à la représentation graphique, par la raison qu'elles n'ont pas de caractères propres bien tranchés, et qu'on ne peut les distinguer des autres tumeurs de la cavité orbitaire que lorsque leur position peu profonde, en les rendant accessibles au toucher, permet d'en reconnaître la consistance et les formes.

819. Les périostoses des parois orbitaires sont d'ordinaire causées par une affection constitutionnelle, soit syphilitique, soit scrofuleuse, affection dont le traitement rationnel, aidé des topiques résolutifs, réussit le plus souvent à les guérir. Elles se compliquent quelquefois de phlegmon orbilaire circonscrit (obs. 257).

820. Les exosloses des parois orbitaires sont plus difficiles à guérir ; néanmoins, lorsqu'elles reconnaissent les mêmes causes et ne sont ni trop anciennes ni trop volumineuses, elles peuvent céder à l'action des mêmes moyens pharmaceutiques longtemps continués. îl n'est pas rare qu'une périoslite chronique plus ou moins manifeste les produise ou les complique, comme dans l'observation suivante; le traitement anliphlogistique, dérivatif, antiplastique et résolutif peut alors devenir utile à double titre. Lorsque ces moyens échouent, on peut essayer d'enlever les exosloses à l'aide de la gouge et du maillet, ou de l'ostéotome de Heine, pourvu toutefois qu'elles soient assez proéminentes pour permettre un diagnostic certain, et assez circonscrites pour que les instrument? chirurgicaux puissent agir avec sécurité et sans compromettre le globe et la vision. Colle-ci est-elle abolie, les exostoses sont-elles multiples ou très étendues, il y a alors indication de ne pratiquer leur ablation qu'après l'extirpation du globe oculaire.

821. Dans l'observation suivante une périostite chronique, due à une constitution très lymphatique, a probablement été la cause des exostoses orbitaires, exostoses dont la pression sur les tissus voisins ramenait de temps à autre des symptômes phleginasiques qui troublaient le diagnostic. La cessation de ces phénomènes inflammatoires, une diminution très notable du volume des exostoses et l'arrêt définitif de leur marche furent obtenus par un traitement pharmaceutique rationnel, qui sans doute aurait amené une guérison complète, si la malade avait voulu le continuer avec persévérance.

Exophthcdmos de l'œil droit, causé par des exostoses de la paroi orbitaire supérieure.

Madame Benoîte R..., âgée de trente-deux ans, couturière, d'une constitution éminemment lymphatique et nerveuse, se présente à ma clinique le 20 octobre 1836 avec un exophthalmos de l'œil droit. Cet organe est déplacé en bas et en dedans. La paupière supérieure est considérablement abaissée. Le globe oculaire, regardé de profil, est tellement poussé en avant que la convexité antérieure de la cornée se trouve de niveau avec la crête du nez. Le pli semi-lunaire de l'angle interne est fortement tendu. L'œil exécute tous les mouvements, à l'exception de ceux en haut et en dehors, et directement en haut. Il est d'ailleurs dans son état naturel ; point d'injection, point d'irrégularité de la pupille. Sa vue est fort peu altérée; la malade se plaint seulement d'un léger brouillard et de ce que, lorsqu'elle tourne l'œil en haut, elle voit les objets doubles, par la raison que ce mouvement, à cause des exostoses de la paroi orbitaire supérieure, s'exécute dans une étendue beaucoup moindre à cet œil qu'à son congénère. Dans l'obscurité, elle aperçoit des cercles de feu, sans fermer les yeux ; cette sensation se produit également si l'on presse sur la tumeur contenue dans la cavité orbitaire. En touchant le rebord supérieur de l'orbite, on trouve, à partir de 1 centimètre de distance de son angle interne jusqu'à l'angle temporal, plusieurs élévations assez rénitentes, dont une mobile sous la peau à l'angle externe, chacune de la grosseur d'un pois, et qui semblent faire partie d'une seule et même tumeur. Elles paraissent être adhérentes à la voûte orbitaire, et font éprouver au doigt qui les touche une sensation obscure de fluctuation. Lorsque la malade se présenta pour la première fois à ma clinique, ces tumeurs, surtout celle la plus voisine de l'angle interne de l'œil, étaient douloureuses à la pression. Deux jours plus tard cette douleur avait cessé.

Il y a quatre à cinq ans que la malade croit s'être aperçue du début de cette affection, dont les progrès étaient très peu sensibles. Depuis longtemps elle souffre de maux de tête gravatifs, qui lui ont fait tomber les cheveux. Nous ne découvrons aucune trace actuelle de maladie, soit scrofuleuse, soit syphilitique. Il y a trois ans, elle avait des hémorrhoïdes qui ont cessé de couler depuis deux ans.

Son affection nous parut une périostose causée par une périostite chronique et déjà sur le point de se transformer en exostose, ou plutôt une exostose encore accompagnée de périostite avec sécrétion partielle entre le périoste et l'os dans le voisinage des pointes formées par l'exostose.

Prescription, le 22 octobre. — Application de douze sangsues au front. Onctions d'onguent napolitain sur la tumeur. Purgation avec l'eau de Sedlitz.

Le 25 octobre, il existe une amélioration considérable. L'œil est beaucoup moins saillant. La malade n'a plus de douleurs. La tumeur qui chasse l'œil en avant et en bas a diminué de volume .

Nouvelle application de douze sangsues. Continuer le reste du traitement.

Le 9 novembre, en examinant le bord orbitaire supérieur du côté droit et en le comparant avec celui du côté gauche, on sent à travers la peau, dans l'étendue de 2 pouces, comme si l'os frontal présentait «ne surface raboteuse, inégale. La tumeur fluctuante a reculé plus profondément dans l'orbite; on la sent cependant encore, mais moins rénitente que précédemment. Le bichlorure d'hydrargyre en pilules est ordonné, comme un des moyens antiplastiques et résolutifs les plus énergiques, dont nous avons fréquemment constaté l'efficacité dans une foule d'altérations anatomiques commençantes. Le lendemain du jour où madame R... en prit, elle éprouva des palpitations de cœur très violentes, un état d'agitation et d'autres symptômes qui firent craindre une péricardite. On cessa le médicament, et on donna, pour combattre les symptômes d'irritation du cœur, la digitale avec l'eau de laurier-cerise.

Le 23 novembre, violentes douleurs dans l'orbite, gonflement et rougeur considérables de la paupière. Application de vingt sangsues au-devant de l'oreille droite, onctions de laudanum sur le pourtour de l'orbite.

Le 24 novembre, amélioration. On découvre une petite exostose à l'angle interne de l'orbite gauche.

Le 27 novembre, on sent une petite tumeur arrondie et dure dans l'angle interne de l'orbite droite, tumeur qui, inaperçue jusqu'ici par la malade, est très sensible à la pression. Douleurs violentes dans cette orbite, qui cèdent à une nouvelle application de vingt sangsues.

Le 6 décembre, on reprend les onctions mercurielles et les pilules de bichlorure; celles-ci sont parfaitement supportées cette fois-ci.

11 décembre. La collection de liquide qu'on croyait sentir entre l'os et le périoste a disparu. Pendant l'exploration, le doigt pénètre plus aisément le long de la voûte orbitaire, et on sent distinctement des exostoses en forme de spicula, qui sortent de la paroi supérieure de l'orbite. De petites tumeurs hémorrhoïdales existent à l'anus.

A mesure que l'usage des pilules hydrargyriques fut continué, le mieux devint de plus en plus prononcé, mais aussi la malade négligea le traitement. On substitua alternativement le chlorure de barium (lft7), l'iodure de potassium au bichlorure de mercure, une pommade d'iodure de potassium (1 gramme pour 15 grammes d'axonge) à l'onguent napolitain ; mais aucun de ces moyens ne fut plus employé régulièrement, et nous ne revîmes plus madame R... qu'à de très longs intervalles.

Comme on le voit dans la figure, prise au milieu de 1838, la tumeur orbitaire, sous l'influence du traitement, avait diminué à un degré tel, que la convexité antérieure de la cornée, autrefois de niveauavec la crête du nez, en était alors distante de 5 à 6 millimètres. La gêne dans le mouvement en haut, la diplopie pendant l'élévation du globe, la douleur cessèrent; il ne survint plus ni phlegmasie, ni épanchement sous-périostien dans le voisinage des exostoses. Celles-ci elles-mêmes n'augmentaient plus de nombre et diminuaient de volume. Cette amélioration si considérable, cet arrêt définitif de la marche de l'affection, auraient certainement été convertis en guérison, si le traitement avait été continué avec régularité et persévérance.

En 1843, époque à laquelle je revis pour la dernière fois madame R..., cet état si satisfaisant s'était maintenu, bien que tout traitement eût été abandonné par elle depuis quatre ans.

observation 257 (pl. LXXV, fi;;. 3).

Phlegmon de la paupière supérieure gauche et périostose inflammatoire de l'orbite.

Le 10 octobre 1834, Charles B..., âgé de douze ans, de constitution lymphatique, se présentait ma consultation pour être traité d'une ophthalmie catarrhale assez simple et légère, car elle ne siégeait que dans la conjonctive palpébrale de l'œil gauche. Je prescrivis un collyre de sulfate de zinc. Le 14 du même mois, cet enfant revint a ma consultation, mais cette fois il était atteint d'une maladie plus grave et peu commune : il s'était développé, sans cause connue, à la paupière supérieure du même côté, un phlegmon assez volumineux et paraissant arrivé à sa période de suppuration, car on sentait une fluctuation obscure à la partie proéminente de la tumeur. Le globe de l'oeil était repoussé en dedans, ce qui me fit penser que le périoste de la paroi externe de l'orbite pouvait être enflammé; car il est rare que, dans le cas de phlegmon simple de la paupière, le globe oculaire soit déjeté dans un sens quelconque, sans qu'il existe un noyau d'inflammation ou d'induration dans le tissu cellulaire orbitaire ou le périoste. Après un examen attentif, on trouva en effet, à la partie supérieure et externe de l'orbite, une induration inégale, bosselée, qui semblait siéger dans le périoste {périostose, 818). L'enfant, interrogé pour savoir s'il n'avait point eu de glandes engorgées au cou ou d'éruption croûteuse à la tête, répondit d'une manière négative.

La fluctuation n'étant pas assez évidente, l'ouverture de l'abcès fut ajournée. (Applications de cataplasmes émollients, onctions avec l'onguent napolitain, purgation avec 60 grammes de manne.) Le 16, le phlegmon fut ouvert, et une mèche fut introduite dans la plaie. (Continuer les cataplasmes et les onctions; le lendemain réitérer la purgation.) L'induration ci-dessus mentionnée se faisait sentir dans toute son étendue avec beaucoup plus de facilité. Les cataplasmes furent continués jusqu'au 24, époque à laquelle, l'abcès ne suppurant plus, la mèche fut retirée. (Continuer encore pendant quelques jours les onctions mercurielles; chlorure de barium (147) à l'intérieur; purgation avec 30 grammes de manne le 5 décembre.)

Deux mois après la première visite, la tumeur avait presque entièrement disparu; l'œil avait tout à fait repris sa position normale, et l'on ne sentait plus qu'une légère inégalité k la partie supérieure et externe de l'orbite. L'usage du barium fut encore continué.

La ligure reproduit exactement l'état de l'œil de cet enfant, lors de sa deuxième visite. Toute la paupière, presque complètement abaissée, présente un gonflement et une rougeur notables. Une tumeur plus élevée, d'un rouge plus pâle et s'approchant déjà beaucoup de la couleur d'un abcès, siège à la partie supérieure externe. L'œil est repoussé fortement en dedans, et le strabisme est très marqué, autant que le petit écarlement entre les paupières près du grand angle permet de le voir.

11 est extrêmement rare, avons-nous dit, que le globe oculaire soit déjeté dans un sens quelconque par une tumeur inflammatoire siégeant dans l'une des paupières ; cependant ce cas s'est présenté k notre observation. Un jeune enfant était atteint (17 janvier 1840) d'une ophthalmie lymphatique de l'œil gauche, avec une petite ulcération de la cornée. La partie externe de la paupière supérieure était le siège d'une inflammation furonculaire avec commencement de suppuration. Cette tumeur inflammatoire, de la grosseur d'une petite noisette environ, repoussait assez fortement l'œil en dedans. Je ne jugeai pas k propos de l'ouvrir, et je me bornai k prescrire, outre le traitement antiphlogistique et antilymphatique, des cataplasmes de mie de pain cuite dans du lait. L'ophlhalmie ayant augmenté le 24 janvier, je prescrivis successivement l'application de six sangsues au-devant de l'oreille gauche, des onctions d'onguent napolitain sur le front, le colchique k dose purgative, le calomel et le soufre doré d'antimoine, un collyre de borax et un vésicatoire de Janin k poser derrière l'oreille gauche. Après vingt jours de traitement (11 février], la tumeur disparut, et l'œil reprit sa place normale. On ne voyait plus qu'une petite cicatrice au centre de la cornée gauche, et un reste de conjonctivite. Le bord externe de la paupière supérieure gauche offrait encore un léger engorgement, au centre duquel existait une tache jaune roussàtre, comme s'il y avait un peu de pus épaissi et durci sous la peau. (Pommade de précipité; collyre de sublimé.) L'engorgement se dissipa peu k peu. Le périoste et le tissu cellulo-adipeux orbitaires avaient toujours été parfaitement exempts de toute altération pathologique appréciable.