AMAUROSE CÉRÉBRO-RÉTINIENNE

Amaurose cérébrale de l'œil gauche.

M. Str..., homme de peine, âgé de quarante-six ans, fortement constitué, vient demander mes conseils au commencement de janvier 1858, pour un trouble de la vue qui est sur le point de le forcer à renoncer à ses occupations. L'affection a commencé il y a cinq semaines, avec des étourdissements, une céphalalgie pulsative et gravative, des chaleurs et des rougeurs de la tête et des oreilles, etc. Actuellement l'œil gauche ne voit plus que les gros objets {amaurose incomplète ou amblyopie avancée); l'œil droit peut encore lire, mais difficilement, un caractère moyen (amblyopie ou amblyopie amaurotique). Depuis cinq ans, M. Str... éprouve, tous les printemps, des étourdissements, des maux de tète, etc.

L'ensemble des symptômes exposés, qui existent encore pour la plupart, constitue ï amaurose cérébrale congestive, commençant à l'œil droit, sur le point de devenir complète à l'œil gauche. Ce diagnostic est confirmé par l'examen ophthalmoscopique, dont le résultat se trouve consigné dans la figure, prise le 8 janvier sur l'œil gauche, et qui. représentée à l'image droite, comme les autres figures de la même planche, est grossie davantage, l'artiste s'étant servi d'un verre concave d'un numéro plus fort.

Fond de l'œil d'un rouge-pàle uniforme et normal. Papille optique régulièrement arrondie, blanchâtre, un peu jaunâtre, entourée d'un limbe ardoisé-pâle étroit; ses contours nettement arrêtés. Vaisseaux centraux fortement élargis, surtout la veine, qui est très facile à distinguer de l'artère; celle-ci ayant sa lumière rose-pâle, bordée de chaque côté d'un contour rouge-foncé et nettement accusé.

Conformément à ce diagnostic, un traitement modérément antiphlogistique et dérivatif fut dirigé pendant trois semaines, au bout desquelles l'œil droit avait recouvré l'intégrité de ses fonctions, et l'œil gauche éprouvait une amélioration assez grande pour que M. Str... pût reprendre ses occupations. Dès lors il ne reparut plus à ma clinique.

882. A maurose cérébro-rétinienne. — L'arnaurose cérébrale ne reste pas toujours strictement limitée au cerveau. La congestion, le long du cordon du nerf optique et des vaisseaux qui l'accompagnent, peut s'étendre à la réfine et à la choroïde. Par suite d'autres causes encore , l'affection peut envahir simultanément les membranes oculaires internes. En un mot, l'arnaurose cérébrale peut se compliquer d'amaurose rétinienne, de choroïdite ou de congestion choroïdienne. Pour localiser exactement et savoir au juste à quel organe adresser les moyens thérapeutiques, il convient d'appeler ces états complexes amauroses cérébro-rétiniennes ou cérébro-oculaires.

883. Oblitération des vaisseaux centraux de la réline. — Un phénomène qu'on observe assez souvent dans les degrés avancés de l'arnaurose cérébrale, c'est la diminution du volume des vaisseaux centraux de la rétine, leur oblitération successive et finalement leur disparition partielle ou complète. Il se complique souvent de rétinite, de rétinochoroïdile lente et peu intense ou de congestion rélino-choroïdienne, ce qui pourrait faire croire qu'il est le produit d'une rétino-choroïdile ou d'une amaurose cérébrorelinienne; aussi mon ami le professeur Ed. Jaeger, dans son bel ouvrage iconographique ('), l'atlribue-t-il exclusivement à la choroïdite; mais j'ai vu celle-ci positive-

(') Beitrage zur Pathologie des Auges. Wien, 1855, grand in-A.

ment manquer, el suis forcé de regarder l'oblitération des vaisseaux centraux comme appartenant à l'amaurose cérébrale, comme dépendant de la pression que subissent les racines cérébrales du nerf optique, et comme ne se compliquant qu'accidentellement de phlegmasie ou de congestion oculaires (*). On observe ce phénomène principalement dans l'amaurose cérébrale congestive, à l'époque de son passage à l'amaurose organique, lorsqu'il existe encore des symptômes de congestion sourde, mais que déjà la marche de 1 affection est stationnaire et la vue très faible, sans que le traitement antiphlogisliqlie produise une amélioration notable ou durable; enfin lorsque tout prélude à une altération organique des origines cérébrales du nerf optique, et que déjà la papille optique commence à prendre la teinte jaune-blanchàtre ou blanchâtre et l'aspect particulier désignés des noms d'excavation et d'atrophie (878).

Les vaisseaux centraux de la rétine montrent d'abord une teinte rose plus mate, pâlissent el s'amincissent; leurs contours sont moins nettement accusés. Quelquefois ils sont plus élargis dans une partie de leur trajet, mais interrompus dans une certaine étendue, à quelque distance de leur émergence; ils manquent, par exemple, dans une partie de la papille, surtout dans sa circonférence, comme si, dans un point donné, ils plongeaient dans la profondeur, pour émerger de nouveau un peu plus loin. Us s'amincissent de plus en plus, pâlissent davantage, s'oblitèrent enfin et disparaissent entièrement, d'abord près de leur émergence, puis dans toute la surface de la papille optique, tandis qu'en dehors de celle-ci ils restent encore longtemps normaux et conservent leurs contours nets. Celte marche des phénomènes justifierait parfaitement la supposition d'un travail phlegmasique circonscrit recouvrant les vaisseaux et les faisant disparaître peu à peu, si, dans plusieurs cas, je n'avais pu suivre pas à pas leur oblitération et constater l'absence positive de tout symptôme phlegmasique dans la rétine et la choroïde, et le développement simultané, lent, de l'aspect particulier ci-dessus mentionné de la papille (878), si caractéristique pour l'amaurose cérébrale. Peu à peu la partie des vaisseaux située en dehors de la papille pàiit, s'amincit el s'oblitère également, mais toujours du centre vers la circonférence. La rétine, dans ces cas d'amaurose cérébrale, conserve son aspect normal. La complication avec une rétinite ou une rétino-ehoroïdite (896) existe sans conteste parfois, et se reconnaît alors facilement à un aspect mat très particulier de la réline, produit par une couche mince d'exsudation plastique, aspect très bien rendu dans les figures h el 5 de notre planche LXXVilI. Quand la complication de choroïdite est plus prononcée, on voit en outre des bandes ou des plaques ardoisées ou brunâtres, comme dans la choroïdite au premier degré (899).

L'oblitération commençante des vaisseaux centraux est parfois suivie ou accompagnée de filaments ou flocons de sang épanché et coagulé, mobiles dans le corps

(>) Au moment où je corrige la présenie feuille, mou ami le professeur A. de Grœfe vient de publier [Clinique européenne, 2 avril 1859, n° IZi) une observation d'amaurosc complète survenue subitement, et accompagnée de l'oblitération des vaisseaux centraux attribuée par lui à une embolie de l'artère centrale de la rétine.

AMAUROSE CÉRÉBRO-RÉTINIENNE. 765 vitré (915), phénomène qui, comme nous verrons, est presque toujours consécutif à une congestion cérébro-oculaire.

Amaurose cérébro-rétinienne de l'œil droit, avec commencement d'oblitération des vaisseaux centraux

de la rétine.

M. G..., ouvrier emballeur, âgé de quarante-huit ans, vint nie consulter à ma clinique, vers la fin de décembre 1857, pour une amaurose complète à l'œil droit, presque complète à l'œil gauche. Celui-ci servait encore au malade pour se conduire, tandis que le premier ne percevait plus que la lumière. La maladie avait débuté, au commencement de l'année, avec des symptômes de congestion cérébrale sourde, accompagnés de photopsies et d'une photophobie peu intense, mais assez persistante, ce qui me fit diagnostiquer une amaurose cérébrale congestive compliquée d'une irritation rétinienne congestive ou subinflammatoire. On verra que ce diagnostic a été pleinement confirmé par l'examen ophlhalmoscopique, qui fit reconnaître, dans l'œil droit, les phénomènes reproduits dans la figure h, dont la partie centrale, contenant les vaisseaux, constitue seule la partie pathologique; la circonférence, consistant en une bande plate, rouge-pâle, a été ajoutée après coup, sans la continuation des vaisseaux, dans le seul but de donner à ce dessin les mêmes dimensions qu'aux autres figures de la planche.

Le fond de l'œil est d'une teinte rouge pâle et uniforme, comme à l'état normal, mais la surface concave de la rétine a pris un aspect mat, terne, comme si elle était recouverte d'un léger enduit, d'une couche excessivement mince, de matière exsudative, matière qui, dans quelques points, a un peu plus d'épaisseur et une teinte un peu différente, plus claire par-ci, plus foncée par-là, et impossible à rendre par le pinceau. La papille optique, jaunàlre-pâle, surtout dans sa moitié interne, est un peu blanchâtre dans sa moitié externe; son contour, régulièrement arrondi et très nettement circonscrit, est entouré d'un limbe gris-ardoisé assez large et assez foncé. Les vaisseaux centraux offrent une altération pathologique extraordinaire et qui frappe au premier coup d'œil : ils sont en voie d'oblitération, devenus tellement minces et d'une teinte rouge si pâle et si uniforme, qu'on ne peut plus distinguer les veines des artères que tout au plus par a peu près, d'après leur position, et que plusieurs de leurs rameaux ont disparu entièrement. Un rameau, en voie d'oblitération complète et interrompu à son origine, n'est plus visible que dans une partie de son trajet, en dehors de la papille et à sa droite, sur la concavité de l'arc formé par les vaisseaux centraux. Du côté de cette concavité, dont la courbe est presque effacée, le nombre des vaisseaux est réduit à un seul, tandis qu'il semble avoir augmenté du côté de la convexité.

Cet état de choses était une indication positive du traitement antiphlogistique (143), antiplastique [\hh) et dérivatif modéré. C'est aussi ce traitement qui fut suivi pendant deux mois, mais il était facile à prévoir qu'il n'aurait qu'un succès fort incomplet. En effet, l'œil droit resta aveugle; l'œil gauche s'améliora assez pour permettre au malade de se livrer aux travaux les moins fatigants, résultat dont il déclara se contenter, sans vouloir continuer davantage un traitement qui ne produisait plus qu'une amélioration lente et peu sensible.

88û. Amaurose syphilitique. — Elle a doux sous-espèces principales : 1° Y amaurose syphilitique cérébrale, à raison de laquelle nous devons la grouper ici, et qui est presque toujours une variété de l'amaurose cérébrale organique (879), et 2° Yamaurose syphilitique rétinienne ou oculaire.

La première, la plus fréquente, Yamaurose syphilitique cérébrale, reconnaît toujours pour cause des intumescences du périoste et des os du crâne, symptomatiques d'une syphilis secondaire ou tertiaire, surtout des tumeurs gommeuses de la boîte crânienne, etc. De pareilles affections simulent très-fréquemment des congestions cérébrales violentes, résistent opiniâtrémenl au traitement antiphlogistique le plus énergique et le plus persévérant, et ne cèdent qu'au traitement spécial. Dans cette espèce, l'ophtlialmoscope ne fait reconnaître aucune altération des membranes oculaires internes, mais uniquement les phénomènes ordinaires plus ou moins prononcés de l'amaurose cérébrale organique (878), tantôt simples, tantôt, lorsqu'il existe des symptômes de congestion cérébrale, accompagnés d'un ou de plusieurs des signes ophthalmoscopiques de l'amaurose cérébrale congestive (868). Ainsi, on retrouve ici ce qu'on a appelé atrophie et excavation de îa papille optique, et néanmoins la plupart des amauroses syphilitiques cérébrales sont guérissables. Simultanément les vaisseaux centraux peuvent être élargis ou en voie d'oblitération, la papille mal circonscrite, etc.; mais les chances de guérison restent toujours plus grandes ici que lorsque les mêmes phénomènes se présentent sans le cortège de la syphilis.

Nous excluons ici les cas où ces tumeurs gommeuses occupent les os et le périoste de l'orbite, et où l'amaurose, toujours accompagnée d'exophlhalmos (813), n'est que le symptôme d'une tumeur syphilitique de l'orbite.

Disons encore qu'il existe aussi une amaurose syphilitique spinale ou cérébro-spinale, causée par des tumeurs du périoste, des os ou de la cavité de la colonne vertébrale, ou par des tumeurs de cette colonne et de la boîte crânienne en même temps.

885. Dans la seconde sous-espèce, l'amaurose syphilitique rétinienne ou oculaire, l'ophtlialmoscope montre tantôt les symptômes, tantôt les états pathologiques consécutifs d'une rétinite ou d'une rétino-choroïdite, tels que des exsudations dans le tissu de ces membranes, des adhérences entre elles, des points, plaques et stries jaunâtres ou blanchâtres d'étendue variable, soit seuls, soit alternant avec des plaques de pigment accumulé, enfin toutes les altérations anatomiques que produit la rétino-choroïdite postérieure (896), même les épanchements sous-rétiniens, à tous les degrés, jusqu'au décollement complet de la rétine. Au premier degré, on a appelé cet épanchement œdème de la rétine (918), nom qui ne lui convient guère; on en a voulu faire un caractère pathognomonique de l'amaurose syphilitique, à tort, selon moi, car les épanchements sous-rétiniens, même au premier degré, où l'élévation de la membrane est peu sensible et où la fluctuation du liquide manque, sont beaucoup plus rares ici que les autres phénomènes ci-dessus mentionnés.

Quant à la choroïdite simple, primitive, sans phlegmasie rétinienne ni exsudations, je ne l'ai jamais observée dans l'amaurose syphilitique ; si elle s'y rencontre quelquefois, elle doit du moins être très-rare.

Il existe aussi une amaurose syphilitique cérébro-oculaire ou cérébro-rétinienne