AMAUROSE ALBUMINURIQUE

sont point indiquées dans le dessin parce qu'on ne les voyait qu'en donnant au globe oculaire une autre direction. Décrivons d'abord les altérations non visibles dans la figure.

La partie interne et centrale delà rétine a une teinte rouge sombre tirant sur le gris ardoisé, et alternant, dans d'autres points, avec une couleur grise un peu ardoisée ou violâtre, qui forme des plaques inégales, semblables à celles qu'on voit près de la circonférence inférieure externe de la figure. La papille du nerf optique est rougcâlre ; ses contours sont complètement effacés, mais son centre est reconnaissable à sa couleur et à l'émergence des vaisseaux, dont deux surtout se font remarquer par leur grosseur énorme, telle que je ne l'ai jamais vue (plus de 2 millimètres de diamètre), et par leur aspect tortueux. Ce sont les deux branches principales de la veine centrale qui, ensemble, forment, comme l'artère, un demi-cercle concave à gauche, convexe à droite.

Passons maintenant à la description du dessin, dans lequel la papille optique et les vaisseaux émergents, vus en raccourci, forment la limite extrême à la droite du spectateur. Sur le côté externe de la papille optique commencent les plaques d'un rouge foncé sale, confluentes ici, tirant sur le gris ardoisé, et sur le violet pâle près du bord inférieur externe de la figure, où elles restent isolées, plaques dont l'ensemble, joint à l'épanchcment sous-choroïdieu de l'œil gauche, me fait croire que la rétine, dans leur étendue, commence à se décoller et à se plisser par l'effet d'un liquide épanché entre elle et la choroïde. A quelque distance plus loin, en dehors, les taches d'un rouge sombre dont il vient d'être question, prennent, tout en devenant plus claires, un aspect plus floconneux, plus plissé. On voit en oulre à la surface de la rétine, disséminées au milieu des plaques rougeàtrcs ou violâtres, d'autres plaques d'un blanc jaunâtre ou d'un jaune pâle, assez nettement circonscrites, dont quelques-unes sont en continuité, par leur bord externe, avec une large plaque jaune clair, occupant la plus grande étendue de la partie externe de la rétine, et faisaut le sujet principal du dessin. Cette plaque, de même que les petites plaques jaunâtres disséminées, est formée par la rétine, épaissie par une exsudation fibro-albumincuse ou un dépôt graisseux, et parsemée à sa surface antérieure de nombreux petits épanchements sanguins d'étendue différente, dont quelques-uns sont positivement placés sur l'extrémité ou le trajet de petits ramuscules vasculaires injectés, venant des prolongements des vaisseaux centraux, mais n'étant pas manifestement en continuité avec eux, bien que, un peu au-dessous du milieu de la figure, le trajet de l'un des vaisseaux, sur l'extrémité duquel se trouve l'épanchement sanguin, ne soit que très peu interrompu. Le dessin rend très bien la nature de ces épanchements, qui sont évidemment produits par la rupture des parois des vaisseaux. On s'explique facilement la rupture et l'interruption du trajet de ceux-ci, en se rappelant combien les vaisseaux centraux sont distendus près de leur émergence, et que le décollement et le plissement de la rétine commence, comme toujours, à atrophier et oblitérer les vaisseaux de cette membrane, et d'abord les plus minces.

L'ensemble de ce curieux état anatomique, que j'ai plusieurs fois vu à l'état partiel, mais jamais dans une aussi grande étendue, rappelle parfaitement les dépôts graisseux et les ecchymoses qu'on rencontre dans l'amaurose albuminurique; mais madame T... n'offrait pas les symptômes fonctionnels de la néphrite albumineusc; elle n'éprouvait rien d'anormal dans les organes urinaires, et prétendait qu'elle urinait comme avant sa maladie. Malgré ma demande réitérée, je ne pus jamais obtenir de son urine. L'obs. 27i prouvera d'ailleurs que les dépôts graisseux sur la rétine sont loin d'indiquer, d'une manière positive et constante, l'existence de l'albuminurie. En outre, au moment où la malade se présentait pour la première fois à mon examen, l'altération était trop avancée et trop ancienne pour offrir des chances de guérison, quand même la nature albuminurique de l'amaurose aurait été hors de doute. Le commémoratif fournit le résultat suivant :

Deux ans auparavant, la menstruation s'étant dérangée, madame T... eut des métrorihagies violentes et réitérées. C'est après ces pertes de sang que sa santé générale et sa vision s'affaiblirent progressive-

ment, et qu'elle maigrit beaucoup, circonstances qui, probablement, ont fait regarder l'amaurose, développée à partir de ce moment, comme de nature asthénique, car on ne lui opposa aucun moyen anliphlogistique, résolutif ou dérivatif. Néanmoins il est certain que, pendant tout le temps que durèrent les pertes sanguines, madame T... éprouva constamment des bouffées de chaleur qui montaient à la tète, de la pesanteur dans celle-ci, la sensation de plénitude et de tension dans cette partie et dans les yeux, mais sans étourdissements ou céphalalgie bien prononcés, ni autres symptômes congestifs ou subinflammatoires capables de frapper l'attention de ceux qui ont une opinion préconçue sur la fréquence des amauroses asthéniques. Encore un exemple très instructif, à ajouter à celui contenu dans l'observation précédente, de la fréquence des congestions et des phlegmasies chroniques survenant lentement dans les membranes oculaires internes, sans symptômes congestifs ni inflammatoires bien prononcés, et sur des individus dont la santé générale paraît plutôt supposer un état asthénique général excluant toute idée d'une phlegmasie même locale et d'un traitement anliphlogistique même partiel et mitigé. Ce sont là, ces amblyopies et ces amauroses congestives ou subinflammatoires si ordinaires, dont l'étude clinique et l'anatomie pathologique m'ont depuis longtemps démontré la fréquence, et fait admettre que l'amaurose n'est asthénique que dans la très petite minorité des cas.

Celte affection, selon ma prévision, ne s'est pas amendée, malgré l'emploi d'un traitement anliphlogistique et dérivatif rationnel, continué jusqu'en avril 1856. La malade, presque entièrement aveugle, cessa d'ailleurs bientôt ses visites, probablement pour se faire recevoir dans un hôpital ou dans un hospice. Il est très probable que les symptômes de l'albuminurie se seront, avec le temps, développés plus manifestement, et l'auront fait succomber; car, à part les ecchymoses et les taches jaunâtres si prononcées chez elle, on se rappelle qu'elle était affectée d'un épanchement sous-choroïdien (635, 918) complet de l'œil gauche avec amaurose, et d'un commencement de la même affection à droite. Or c'est la, selon ce que j'ai vu jusqu'ici sur le vivant et ce que j'ai pu constater par des autopsies, une des terminaisons les plus ordinaires de l'amaurose accompagnant l'albuminurie, surtout lorsque cettedernière est devenue mortelle.

OBSERVATION 27â (PL. LXXIX , FIG. 1).

Amaurose rétinienne de l'œil gauche, avec dépôts blanchâtres probablement graisseux, en partie très volumineux, dans la rétine, sans albuminurie .

M. Bl..., compositeur typographe, âgé de vingt-six ans, vient demander mes conseils, le 1k janvier 1858, pour une amaurose incomplète des deux yeux. Un examen ophthalmoscopique rapide m' ayant fait reconnaître de nombreuses plaques blanchâtres, comme graisseuses, épaisses et très étendues, déposées dans les rétines, sur le trajet des vaisseaux, je crus avoir affaire à une amaurose albuminurique, opinion dans laquelle je fus confirmé par le malade, qui, en réponse à mes questions, me dit qu'il urinait beaucoup. On verra que l'analyse chimique n'est pas venu confirmer ce diagnostic. Voici les détails que j'ai pu avoir sur cette curieuse affection.

M. Bl... a eu, il y a dix semaines, et dans le laps d'un mois, six orgelets des paupières du côté gauche. Pendant leur durée, la vision de l'œil gauche s'est un peu affaiblie , ce que M. Bl... attribua aux orgelets. 11 y a six semaines, sans autre cause appréciable, il ne pouvait plus continuer son travail. La vue de l'œil droit s'affaiblit depuis un mois, et, depuis quinze jours, est arrivée à l'état où elle est maintenant, c'est-à-dire que cet œil ne peut plus voir des caractères d'impression^ de moins d'un centimètre de hauteur. L'œil gauche, actuellement, ne peut plus reconnaître aucun caractère, quand le malade tient le livre droit devant lui ; quand il le place un peu latéralement, il devine plutôt qu il n'épelle des lettres de 2 centimètres de hauteur. Le malade est encore aujourd'hui affecté d'une bléphariledes deux yeux, avec un état légèrement granulaire des conjonctives palpébrales.

AMAI KOSE ALBUMINURIQUE. 779

Il y a un an, il a tous les jours éprouvé dos douleurs dans la tête, surtout dans les tempes. Depuis que les yeux sont malades, les céphalalgies sont moins fréquentes, mais beaucoup plus violentes, et s'étendent dans toute la tête, vers l'occiput et même dans la nuque. Les organes des sens, à l'exception des yeux, et les extrémités jouissent de l'intégrité de leurs fonctions. La mémoire n'est pas affaiblie; la déglutition et l'élocution sont faciles. La digestion et les selles sont normales ; le malade n'a pas maigri ; il n'est atteint ni de faiblesse dans les organes génitaux, ni de pollutions.

Questionné sur l'état de ses urines, il répond que, depuis six mois, leur quantité journalière a beaucoup augmenté, qu'il est toujours très altéré, mais transpire facilement, et n'éprouve ni sécheresse de la peau, ni douleurs de reins ou autres symptômes du côté des organes urinaires.

Plus d'un litre de ses urines est recueilli et adressé le 18 janvier a mou ami le professeur Bouchardat, qui me communique le résultat suivant de leur analyse chimique : « 1° Du mucus et des matières organiques de l'urine en excès; 2" du sucre, très peu, 2 grammes environ par litre ; 3° des traces insignifiantes d albumine. La densité est de 1,017, c'est-à-dire normale. »

L'idée d'une amaurose albumineusc est donc complètement inadmissible, et il devient évident que d'autres causes que la néphrite albumineusc doivent pouvoir produire les plaques blanchâtres, élevées, dans la rétine.

Voici maintenant la description exacte de cette remarquable altération aualomiquc et du dessin, pris le 15 janvier, dessin qui ne la reproduit pas d'une manière tout à fait parfaite, parce que la surface pa'hologique, trop étendue, ne peut être suffisamment bien saisie par le regard dans ses parties excentriques, et surtout parce que l'élévation des dépôts particuliers ne se prête que difficilement et imparfaitement à la représentation graphique.

Le fond de l'œil est d'un rouge-pâle inégal, beaucoup plus blanchâtre et plus mat dans le voisinage des plaques élevées dont il sera question tout à l'heure, comme si dans ces endroits la rétine était recouverte d'une mince couche d'exsudation fibro-alhumineuse. La papille optique, complètement effacée, est d'un rouge plus foncé qui se fond insensiblement avec la teinte ambiante plus claire. Les vaisseaux centraux, également plus pâles que d'ordinaire, sont aussi plus minces, interrompus dans quelques points, bien que leur nombre paraisse augmenté; à l'exception de la branche supérieure delà veine centrale, qui est assez large, ils sont évidemment en voie d'oblitération. En général il y a quelque analogie entre une partie des phénomènes observés ici et dans les fig. h et 7, pl. LXXV11I, obs. 270, 273.

Ce qui attire tout de suite et avant tout l'attention, ce sont de nombreuses plaques irrégulièrement ovalaircs ou ellipsoïdes, larges et élevées, d'un blanc sale, mais recouvertes de points, de très petites plaques arrondies ou de bandes plus allongées, saillants et blanc-crétacés, ce qui donne aux plaques principales un aspect rugueux, bienqu'entre ces espèces d'aspérités elles soient lisses et possèdent un certain degré de diaphanéité. La plaque située sur la droite du spectateur, sur l'extrèmelimile du dessin, et qui, à cause de sa position excentrique, n'a pu être exactement rendue ni pour sa forme, ni pour sa couleur et son aspect total, était la plus grande de toutes. Elle s'étendait plus de deux fois aussi loin que dans la figure, et différait aussi des autres par son aspect plus gris-bleuâtre, semi-pellucide et comme aqueux. Si les autres élévations avaient l'air de dépôts graisseux recouverts à leur surface d'un semis de grains calcaires, la dernière, analogue par sa partie supérieure aux autres, mais dans un élat moins avancé, ressemblait plutôt dans sa partie inférieure à une sorte d'ampoule opaline, semi-diaphane, remplie d'un liquide épais et ayant ;t sa surface un éclat comparable à celui de la cholestérine, ce qui pouvait en faire supposer la présence. La surface de celte grande élévation était aussi un peu plus inégale, plus onduleuse. Toutes ces grandes plaques élevées étaient placées en travers des vaisseaux, perpendiculairement à leur axe, les cachant en partie et en interrompant le trajet. Dans plusieurs parties de la rétine, surtout dans sa partie supérieure, on voit en outre de petits points et plaques élevés, rugueux, d'un blanc crétacé, entièrement sem-

blables à ceux déjà décrits comme surmontant les grandes élévations; ils sont disposés par groupes ou séries, des deux côtés des vaisseaux, exactement le long de leur trajet et plus ou moins près de leurs extrémités effilées. Ces points blancs, espèces de petites écailles de matière adipeuse et comme crayeuse, paraisssent constituer l'état initial et rudimentaire des grandes plaques élevées, et être le produit d'une sécrétion, d'une transsudation, qui s'opère dans les extrémités des ramuscules vasculaires périphériques.

Cet état analomique, autant que les symptômes fonctionnels et le commémoratif, semblaient indiquer une phlegmasie chronique de la rétine avec exsudation plastique et formation d'un produit particulier, graisseux ou fibro-plastique. Il était rationnel d'y opposer le traitement de la rétinite chronique, exsudative. Des laxatifs, une application de six sangsues à l'anus, le calomel à la dose d'un centigramme trois fois par jour, la pommade cuivrée, des pédiluves irritants, des fomentations des yeux fermés et des parties voisines avec de l'eau fraîche, plus tard l'usage interne du chlorure de barium, furent prescrits.

Le 22 janvier, la vision, qui, dans les dernières semaines, étaient toujours allée en baissant de jour en jour, était restée stationnaire depuis un septénaire; mais, depuis lors, je n'ai pas revu le malade, qui probablement, à cause du mauvais état de sa vue et de sa santé générale, autant que de son dénûment, a été forcé de se faire recevoir dans un hôpital.

Ces deux dernières observations, si curieuses, sont jusqu'ici, à ma connaissance, restées les seules de cette espèce

892. Apoplexie l'étinienne; rupture des vaisseaux rétiniens et foyers sanguins ou apoplectiques dans la rétine. — Depuis longtemps on avait signalé sous le nom (['apoplexie oculaire certaines formes d'amaurose survenant soudainement, et accompagnées d'abolition instantanée et plus ou moins complète de la vision. ïl existait même des autopsies de cas semblables; mais l'ophlhalmoscope seul nous a appris à les reconnaître parfaitement sur le vivant et à les localiser plus exactement. Les caractères de l'apoplexie rétinienne se trouvent suffisamment exposés dans l'observation suivante ; ils consistent principalement dans l'existence d'un ou de plusieurs foyers sanguins ou apoplectiques, d'étendue et d'épaisseur variables , dans la rétine même, le plus souvent dans le voisinage de vaisseaux sanguins rompus. Une circonstance, en apparence surprenante, s'est produite ici : la malade était d'une constitution lymphatique. De même les épanchements sous-choroïdiens (918) surviennent aussi fréquemment, et peut-être plus fréquemment, sur les individus lymphatiques, cachectiques, délicats, débiles, grêles, pales, que sur les personnes robustes , sanguines, d'un teint très coloré et d'une constitution athlétique.

Il existe aussi une apoplexie de la choroïde, due à la rupture des vaisseaux de cette membrane, et constituant un épanchement sous-choroïdien sanguinolent (910). Les épanchements considérables de sang dans le corps vitre (86"2, 915) peuvent aussi être regardés comme des apoplexies du corps vitré.

Comme l'apoplexie rétinienne est consécutive aux amauroses rétinienne ou cérébrorétinienne congeslives (887-874), son traitement doit être celui de ces deux dernières.

L'observation suivante en fournit un exemple si bien caractérisé sous tous les rapports, que nous pouvons nous dispenser d'ajouter d'autres détails.