APOPLEXIE RÉTINIENNE

Amaurose rétinienne congestive de l'œil gauche. Large foyer apoplectique de la rétive.

Mademoiselle L. ... se présente à ma clinique le 3 décembre 1855. Elle n'a que dix-sept ans, mais elle paraît beaucoup plus âgée. D'une constitution lymphatico-sanguine, elle a un embonpoint considérable. Trois ans auparavant, je lui avais donné des soins pour une ophthalmie négligée de l'œil droit, accompagnée de désorganisation de l'iris et de fausse membrane dans la pupille. Actuellement, une cataracte lenticulaire, presque entièrement recouverte de pseudo-membranes adbércnles, obstrue la pupille de cet

œil, lequel ne perçoit pas la lumière. Il y a trois jours, le 30 novembre au matin, mademoiselle L

qui, la veille, s'était très bien portée et n'avait fait aucun excès, pas même sous le rapport du travail, fut subitement prise d'un éblouissement de l'œil gauche, auquel succéda immédiatement une diminution très notable de la vision, de sorte que cet œil devint inhabile au travail de couture et de lecture. Aucun autre symptôme de congestion cérébro-oculaire n'accompagna l'éblouissement et l'affaiblissement de la vision. Comme, malgré la constitution assez forte et assez sanguine et l'embonpoint de la malade, la disposition lymphatique était très marquée (tête très arrondie, mâchoire inférieure transversalement ovalaire, peau blanche, chairs molles, bouffies, etc.), je diagnostiquai une amblyopie congestive avancée de l'œil gauche, probablement accompagnée d'épanebement séreux sous-choroïdien; mais l'ophlhalmoscope montra le plus beau et le plus large foyer apoplectique récent de la rétine que j'eusse jamais vu. La papille du nerf optique était rosée, ovalaire transversalement, rétréciede haut en bas, envahie sur ses bords supérieur et inférieur par la rougeur, les vaisseaux centraux d'un rouge cinabre foncé, élargis, les vaisseaux rétiniens excentriques de la même couleur, également fort élargis, excessivement nombreux. Dans la partie inférieure interne de la rétine, ils aboutissaient à une très large tache d'un beau rouge-cinabre foncé, formée par un épanchement sanguin apoplectique, dans lequel il y avait plusieurs petites plaques d'un rouge plus foncé.

Tous ces détails ont été admirablement rendus par M. Lackerbauer dans un dessin qui ne comprend (pie la partie inférieure interne de la rétine malade, mais dans lequel la position de la papille optique et des principaux vaisseaux centraux est indiquée par à peu près en traits pâles sur fond noir.

Voici le traitement qui fut dirigé contre cette grave maladie : application de 15 sangsues au-devant de l'oreille gauche et, huit jours plus tard, de 10 autres ; purgatifs répétés ; usage alternatif, à l'intérieur, du calomel avec le soufre doré d'antimoiue à doses fractionnées, du carbonate de magnésie avec la crème de tartre, de la solution de chlorure de barium (147), des pilules d'oxyde noir de cuivre (898), de l'huile de foie de morue, de l'iodure de potassium; à l'extérieur, de l'onguent napolitain et de la pommade d'oxyde noir de cuivre (683) en onctions sur le front et la tempe gauche, suivis plus lard par des vésicatoires volants. Pendant les trois premiers mois de 1856, le traitement fut continué par les moyens indiqués, surtout les purgatifs, la solution de chlorure de barium, la pommade cuivrée, les pédiluves, le régime doux modérément nourrissant. De temps à autre on revint à de petites doses de calomel et de soufre doré, et a des onctions hydrargyriques employées chaque fois pendant deux jours seulement. Au milieu de février, on commença à promener de temps à autre quelques vésicatoires volants sur !e haut de la nuque, derrière l'oreille gauche, sur le front et la tempe gauche.

L'amélioration fut lente d'abord, moins lente pendant le mois de janvier, et tellement rapide pendant le mois de février, que dans les premières semaines de mars la guérison fut complète. La vue avait autant de netteté et de durée qu'avant la maladie, et mademoiselle L.. .. put sans fatigue se livrer à tous ses travaux d'aiguille habituels.

Le 2k mars, l'ophthalmoscope montra la rétine d'une teinte rose très légère, parcourue de vaisseaux

normaux et beaucoup moins nombreux que daus le dessin. Le foyer apoplectique avait complètement disparu; à peine une teinte rouge un peu plus foncée indiquait-elle l'endroit qu'il avait occupé au premier examen ophthalmoscopique.

Vu la constitution lymphatico-sanguine de mademoiselle L..., on continua encore par précaution l'emploi alternatif du chlorure debarium, de l'huile de foie de morue, de la pommade cuivrée et des vésicatoires volants. Je recommandai en même temps la plus grande prudence sous le rapport du travail, de l'exposition à la lumière et du régime.

Mademoiselle L... continua à aller parfaitement bien et à travailler comme avant sa maladie, jusqu'au mardi 15 avril 1856. Ce jour-là, ses règles étant survenues la veille au soir, elle éprouva dans la matinée, en travaillant, un éblouissement avec trouble momentané de la vue, accidents qui se renouvelèrent deux ou trois fois dans la journée; puis l'après-midi elle perdit subitement la vue de l'œil gauche aussi complètement que la première fois. Elle ne vint me voir que le jeudi, présentant un nouveau foyer apoplectique dans la rétine.

Un traitement en tout point analogue à celui dirigé contre la première attaque amena de nouveau une guérison complète, qui ne s'est pas démentie jusqu'aujourd'hui. Mademoiselle L... a repris ses habitudes et ses occupations ordinaires, sans exclusion de la lecture et des travaux d'aiguille.

893. Amblyopie presbylique on presbamblyopie. — Faute d'une meilleure place, nous la rangeons ici. Sa place réelle est parmi les maladies de l'appareil d'accommodation. C'est à tort qu'on l'a regardée comme une variété de l'amblyopie amaurolique. C'est à tort aussi qu'on l'a appelée hebetudo visus ou asthénopie, car il ne s'agit aucunement d'une faiblesse de la vue ou de l'organe immédiat de la vision, mais uniquement d'un défaut ou d'une faiblesse de la faculté d'accommodation pour les petits objets rapprochés. Aussi l'ophlhalmoscope montre-t-il les membranes oculaires internes parfaitement normales, toutes les fois que la presbamblyopie n'est compliquée d'aucune autre maladie, et n'indique-t-il que la presbyopie ou l'hyperpresbyopie.

Ayant traité longuement et ex professo de celte affection (*), je n'exposerai ici ses symptômes que d'une manière sommaire et aphorislique :

Vue parfaite pour les objets distants, et ne se fatiguant pas même par l'action de les regarder longtemps, tant que l'affection est peu ancienne, et qu'il n'existe aucune complication de myopie acquise ou d'autre affection oculaire. Vision également nette au début du travail sur les petits objets, sous condition que ceux-ci soient placés à une distance suffisante; vue troublée, brouillée et même momenlanément abolie, lorsque ce travail se prolonge un peu, et surtout lorsque ces objets sont tenus trop rapprochés. Cessation du trouble après un repos généralement court et par l'action de promener les regards sur des objets distants. Vue meilleure et plus durable, lorsque des verres convexes, même faibles (n05 96 à h$), sont employés pour le travail. Vision dos objets distants abolie ou troublée par l'usage de verres concaves, même faibles (nos 30 à 16).

(') leçons cliniques sur les lunettes, I8/18, in-8, § XIII et suiv., p. 31-59, et Annales d'oculistique, 18îi5, t. X!H, p. 52-04,113-121 ; Ann. d'ocul., 1853, t. XXIX, p. 88 et suiv., 165 et suiv.

PRESBAMBLYOPIE. 783 L'ophlhaîmoscope montre les membranes oculaires internes normales et les yeux presbyopiques ou hyperpresbyopiques.

Complications. — Tantôt un certain degré de congestion cérébro-oculaire , surtout lorsque des lunettes convexes trop fortes ont été employées, tantôt, et plus fréquemment, une disposition chloro-anémique et aslhénique.

894. Traitement. — Comme il s'agit ici d'une simple altération du pouvoir accommodalif, et nullement d'un état pathologique d'une des parties du globe oculaire, le traitement, à part celui des complications, consiste exclusivement dans la rigoureuse observation des règles de l'hygiène oculaire des presbytes, et non dans l'usage de moyens pharmaceutiques. Celte affection est le plus souvent méconnue et prise pour une amaurose, une amblyopic ou faiblesse de la vision, erreur que le nom irrationnel d'astliénopie contribue beaucoup à rendre plus facile et plus fréquente. Les moyens pharmaceutiques, à moins qu'ils ne soient basés sur des indications rationnelles, fournies par des complications pathologiques réellement existantes, ne produisent que des effets négatifs, ou une aggravation de la maladie primitive, ou enfin le développement d'une véritable amblyopie pouvant augmenter jusqu'au degré d'amaurose. Les règles d'hygiène oculaire que je viens de mentionner, et qui ne manquent jamais de guérir l'affection dans ses premiers degrés, sont les suivantes; pour abréger, je les désigne d'ordinaire du nom de règles presbytiques.

Repos des yeux autant que possible ; exercer beaucoup la vue sur de gros objets distants, en promenant surtout les regards d'un objet à l'autre, sans les arrêter trop longtemps sur le même objet. Lorsqu'on reprendra les travaux habituels, et actuellement pour tous les travaux indispensables, éloigner les objets le plus possible, en les plaçant à la limite extrême de la vision distincte. Interrompre le travail toutes les deux à cinq minutes, pour porter les regards sur des objets distants. Dans les interruptions du travail, bassiner souvent les yeux fermés avec de l'eau fraîche. Si l'on a déjà fait usage de verres convexes trop forts, y substituer d'autres, les plus faibles avec lesquels on peut encore se livrer aux travaux habituels, en éloignant un peu davantage les objets. Pendant l'usage des lunettes, observer ces mêmes règles d'hygiène oculaire, et, chaque fois qu'on interrompra le travail, ôter ies lunettes pour promener les regards sur des objets distants. Si l'on n'a pas encore fait usage de verres convexes, en ajourner le plus longtemps possible l'emploi ; si cela se peut, n'en prendre que vers l'âge de quarante à quarante-cinq ans ; alors même ne débuter que par len° 80 ou 72, et ne changer de lunettes que le plus rarement possible, en ne descendant que numéro par numéro, d'après l'échelle ci-dessous donnée.

Si, entre l'âge de la puberté et celui de trente ans, il y a pour le malade absolue nécessité d'employer des lunettes, nécessité qu'il ne faut regarder comme réelle et bien établie qu'après les épreuves les plus concluantes et les plus réitérées, il faut commencer par les numéros les plus faibles (96 ou 80), et ne pas descendre sans la nécessité la plus catégoriquement démontrée.

Voici l'échelle rationnelle des verres convexes, en nombres qui énoncent le foyer des lentilles biconvexes, c'est-à-dire le rayon de la sphère, en pouces d'ancienne mesure : Nos 96, 80, 72, 66, 60, 54, 48, 42 ou 40, 36, 30, 24, 22, 20, 18, 16 à 5.

D'après mon expérience de plus de trente ans, les personnes qui commencent à se servir, à l'époque opportune, c'est-à-dire ni trop tôt ni trop tard, de verres convexes appropriés, aussi faibles que possible, ont rarement besoin de descendre au-dessous des nos 48 à 36, et les numéros au-dessous de 24 ne sont jamais nécessaires, à moins qu'antérieurement une Faute n'ait été commise dans le choix du verre. A partir du n° 12 environ, les verres convexes doivent être réservés exclusivement pour les yeux opérés de cataracte ou atteints de l'affection que j'ai décrite (') sous le nom d'amblyopie presbylique congéniale ou presbamblyopie congéniale.

Je ne puis que déplorer l'aveuglement avec lequel des opticiens, des médecins et des ophlhalmologistes, même plusieurs de mes élèves, s'obstinent à prescrire l'usage de verres beaucoup trop forts, doublement pernicieux dans les cas de fatigue de la vue ou de complication avec des états pathologiques réels de l'organe visuel; mais ce n'est pas ici le lieu d'en parler plus longuement.

895. Amaurose oculaire. — Avant l'invention de l'ophthalmoscope, certaines choroïdites chroniques, produisant le symptôme de l'amaurose, passaient inaperçues ou étaient confondues avec des amauroses d'autre nature. J'en ai bien, en quelque sorte, reconnu ou prévu l'existence, car c'est principalement à cause d'elles que j'ai, dès 1837, établi une espèce particulière d'amaurose, Vamaurose ophthalmique (2) ou oculaire, destinée à embrasser toutes les amauroses dont le siège n'est pas dans les centres nerveux et la réline, mais dans la choroïde et dans les autres membranes oculaires. C'est l'ophthalmoscope qui nous a appris à reconnaître positivement cette phlegmasie de la partie postérieure de la choroïde, qu'on appelle aujourd'hui choroïdite postérieure, et qui joue un si grand rôle dans la doctrine moderne de l'amaurose.

896. De la choroïdite ou, mieux, rétino-clioroïdile, postérieure. (Pl. LXXIX, fig. 3, 4, 5 ; pl. LXXX, fig. 1,2.) — Cette maladie, une de celles qui produisent le plus fréquemment les symptômes de l'amaurose, a été appelée d'une manièrelrop générale scléro-choroïdite postérieure. Le nom de rétino-choroïdite postérieure lui convient beaucoup mieux, car la maladie débute tantôt dans la partie postérieure de la choroïde, tantôt dans la partie contiguë de la rétine, tantôt clans toutes les deux simultanément, mais jamais primitivement dans la partie postérieure de la sclérotique, laquelle n'est envahie que consécutivement, comme j'ai pu m'en convaincre par l'examen de nombreuses pièces pathologiques. Celles que j'ai décrites et figurées à l'occasion du staphylôme choroïdien postérieur

(') Leçons cliniques sur les lunettes, 18Z|8, in-8, § XXIV-XXV1, p. 78-85, et Annales d'oculistique, 18Z|5, t. XIV, p. 1 h et su'iv.

(2) Traité de l'ophthalmie, de la cataracte et de l'amaurose, p. 69à.

CH0R01DITE POSTÉRIEURE. ^85 (654), suffiront, avec les observations correspondantes (*), pour prouver l'exactitude de cette assertion. Même à l'hémisphère antérieur du globe, les phénomènes pathologiques quequelques auteurs commencent aujourd'hui à désigner sous le nom de sclérotite, n'appartiennent pas à celte maladie, mais à celle que j'ai appelée choroïdite partielle (120), et la sclérite ne survient que secondairement.

897. Les phénomènes ophthalmoscopiques de la choroïdite postérieure diffèrent, non-seulement d'après ses degrés, mais encore selon qu'elle est accompagnée ou non de rétinite. Nous lâcherons de simplifier le plus possible leur description, que nous pouvons rendre très courte en renvoyant aux figures.

898. Quant au traitement de la rétino-choroïdite postérieure, c'est celui que nous avons indiqué pour la rétinite (51) et pour la choroïdite (kl), y compris les détails donnés sur le traitement antiphlogistique en général (1Ù3) et sur les antiplastiques (llid). A ces derniers, nous avons depuis quelques années ajouté la pommade d'oxyde noir de cuivre (683) et les pilules du même oxyde (1 gramme, avec sirop et poudre de racine de guimauve q. s. pour diviser en vingt-cinq pilules, dont on fait prendre une, deux ou trois fois par jour). De même que dans la choroïdite en général, nous n'avons pas trouvé bien efficaces, dans la rétino-choroïdite postérieure, les préparations arsénicales vantées par plusieurs auteurs. Comme des douleurs névralgiques oculo-circumorbitaires suivant le trajet du nerf de la cinquième paire et la pholophobie accompagnent fréquemment la rétino-choroïdite postérieure, l'usage externe et interne des narcotiques et des calmants, surtout de la belladone, devient très souvent nécessaire. Dans les plus hauts degrés de l'affection et dans ses formes aiguës, menaçant de slaphylùme choroïdien postérieur et d'hydropisie sous-choroïdienne, il faut avoir recours à la paracentèse scîéricnne du globe (385), sur laquelle nous avons dernièrement publié un travail (2).

899. Choroïdite postérieure au premier degré. — Au début elle est assez difficile à distinguer de la simple congestion ou hypérémie ehoroïdienne ; je ne crois pas qu'on puisse assigner à ces deux affections un diagnoslic différentiel bien tranché, tant que la choroïdite se maintient à ce premier degré, où elle reste, pour ainsi dire, circonscrite dans la couche vasculaire de la choroïde ou membrane chorio-capillaire, et où la rétine n'est que peu ou point affectée simultanément. Le phénomène ophthalmoscopiquc principal consiste dans l'injection des vaisseaux propres de la choroïde, d'où résulte un aspect particulier de bandes rouges, allongées, étroites, ou même linéaires, alternant avec d'autres bandes de même forme, mais plus larges et d'une teinte ardoisée tirant tantôt sur le bleuâtre, tantôt sur le violet, tantôt sur le brun. On puisera de plus amples détails dans les figures et les observations qui les accompagnent. Loi squ'ici la rétine se trouve intéressée, elle est congestionnée, hypérémiée, d'où résulte une teinte rouge plus

(') Voyez ci-dessus obs. 189-192, ainsi que mon Mémoire sur le staphylâme choroïdien {Archiv fur Ophthalmologie, Band Ilf, Ablheilung If, p. 211-257).

(2J La Clinique européenne, 1859, n° 2, 8 janvier.

uniforme du fond de l'œil, les bandes alternantes rouges et ardoisées étant tantôt moins apparentes, plus confuses, tantôt presque entièrement effacées par la prédominance de l'hypérémie rétinienne. La papille optique est également hypérémiée, injectée.

900. Cfioroïdite postérieure au second degré. — Ici l'aspect change ; les symptômes inflammatoires ressortent davantage et envahissent la couche pigmentaire d'abord, puis la rétine, si elle n'était pas phlegmasiée avant la choroïde; la tendance à l'exsudation plastique se manifeste; la ressemblance avec la simple congestion choroïdienne cesse. Ce sont ces circonstances qui ont fait donner à cette forme de la maladie le nom de choroïdite exsudative. Les bandes alternantes, rouges et ardoisées, deviennent moins allongées, plus petites, plus carrées ou plus arrondies ; il en résulte un réseau d'un tout autre aspect, à mailles irrégulièrement quadrangulaires ou circulaires d'une teinte ardoisée ou brunâtre, séparées par des bandes d'un rouge variable, plus ou moins étroites ou linéaires. Quelquefois, au contraire, les mailles ou plaques, alors toujours peu grandes, sont d'un rouge pâle, encadrées de bandes ardoisées étroites. Dans un petit nombre de cas, toutes les altérations analomiques que nous venons de signaler, peuvent se rencontrer sans que la forme allongée des bandes ou vaisseaux rouges change; seulement leur rouge devient plus brillant ou même étincelant, plus transparent, parfois jaunâtre. Mais quelles que soient les formes et les dimensions des mailles, cette surface alternativement rougeâtre, ardoisée ou brunâtre ne conserve plus dans celte période son aspect uniforme; il s'y produit au contraire de nombreux changements, causés par des altérations anatomiques consécutives à la phlegmasie rélino-choroïdienne, telles que des exsudations, des dépôts fibro-albumineux dans ou entre ces deux membranes, leur adhérence, leur amincissement, la résorption du pigment dans certaines parties de l'étendue de la choroïde, l'accumulation de ce pigment dans d'autres parties de cette membrane, tous phénomènes plus prononcés dans la période suivante (902), mais déjà parfaitement reconnaissables à l'oplithalmoscope dans celle-ci ; on les comprendra d'autant mieux à l'aide de nos figures ophthalmoscopiques que nous avons déjà représenté antérieurement (pl. Ll,fig. 5, G; LUI, 1-5, obss. 189-192), d'après nos dissections, une partie des états anatomiques auxquels ils correspondent.

901. Choroïdite et rétino-choroïdile postérieures au troisième degré. — C'est ici que la complication de rétinite postérieure devient plus manifeste par suite des altérations anatomiques très visibles à l'oplithalmoscope, et surtout faciles à constater par la dissection. Les adhérences entre la choroïde et la rétine et l'amincissement de celle-ci, allant, dans les plus hauts degrés, jusqu'à sa résorption complète et à sa disparition, sont une preuve incontestable du grand rôle que joue la rétinite. En revanche, mes dissections m'ont prouvé que la sclérite manque souvent, qu'elle est toujours secondaire à la choroïdite et ne modifie pas essentiellement les symptômes, tandis que la rétinite peut même quelquefois précéder la choroïdite, et que sa participation à la maladie donne immédiatement lieu à une augmentation considérable du trouble visuel. Au contraire, la choroïdite postérieure sans rétinite, comme on en voit souvent des exemples chez les myopes, peut persister

CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 787 longtemps sans altération autre de la vision que l'augmentation de la myopie et la copiopie (903). Ce sont là les raisons principales qui m'ont engagé à rejeter le nom de scléroclioroïdite postérieure, et à donner à la maladie celui de rétino-choroïdile postérieure.

Les figures ophlhalmoscopiques avec les observations correspondantes, et surtout les figures anatomiques données à l'occasion du slaphylôme choroïdien postérieur (obss. 189- 192), donnent une idée suffisante des phénomènes ophthalmoscopiques et des altérations anatomiques caractéristiques de ce troisième degré, pour que je puisse me borner à en tracer une simple esquisse.

Sur le réseau al ternan t de rouge e t d'ardoisé ou de brunâtre, se développent des taches ou plaques circonscrites, blanchâtres, blanc-jaunâtres, jaunâtres ou mêmeorangées, d'étendue variable, mais souvent très grandes, produites par l'exsudation de matière plastique dans et entre la rétine et la choroïde et par l'adhérence de celles-ci. Ces taches sont visiblement opaques, plus foncées à leur centre et faciles à distinguer d'autres taches plutôt incolores et semi -diaphanes, causées par la résorption et la disparition du pigment choroïdien, taches en général moins circonscrites et souvent entourées d'un limbe pigmenteux. On a à tort désigné ce phénomène du nom de macération du pigment. 11 y a ici non un travail mécanique ou chimique de macération et d'ablation du pigment choroïdien, mais bien un travail vital, pathologique et phlegmasique, suivi de sa résorption et de sa destruction, absolument comme dans la même maladie la rétine elle-même est résorbée par places et finit par disparaître dans les portions les plus distendues du slaphylôme choroïdien postérieur. La meilleure preuve que le pigment ne disparaît pas par une simple macération, entraîné par un liquide dans lequel il serait baigné, c'est qu'après sa disparition le microscope montre la choroïde amincie, atrophiée et réduite à son stroma, c'est-à-dire à sa seule trame ceîluleuse, et souvent même intimement adhérente à la réline également amincie (p. 73*2, lin de l'obs. 258).

Une autre preuve qu'il ne s'agit ici ni d'une macération ni d'un enlèvement mécanique du pigment choroïdien, c'est que ce pigment s'accumule dans d'autres parties de la choroïde sous forme de plaques ordinairement arrondies ou de bandes allongées, les unes et les autres élevées, plus ou moins épaisses, d'une teinte en général foncée, noirâtre ou noire (pl. LXXIX, fig. 5).

Comme prélude aux plaques choroïdiennes décolorées ou rétino-cîioroïdiennes exsudatives et adhérentes, on voit les mailles du réseau ci-dessus indiqué changer leur teinte foncée contre une teinte rouge claire, qui pâlit déplus en plus (pl. LXXIX, fig. 5), puis se transformer insensiblement en taches exsudatives blanchâtres ou décolorées et semi-diaphanes, généralement très nettement circonscrites. Ces taches produisent la perception des scolômes (911), lorsqu'elles sont très prononcées cl causées par une exsudation, une adhérence considérable.

Quant aux symptômes fonctionnels de la rétino-choroïdile postérieure, nous avons déjà dit qu'elle constitue une des formes fréquentes de l'amaurose et de l'amblyopie amauro-

tique. Elle est de bonne heure accompagnée du phénomène de l'héméralopie. Tant que la choroïdite ne dépasse pas le premier degré, et surtout tant que la région du centre des membranes internes reste exempte des altérations pathologiques, la vision se maintient à un degré passable. Au troisième degré de la maladie, et surtout lorsque la région centrale, celle de la tache jaune de la réline, est atteinte d'une des altérations ci-dessus décrites, la vision baisse rapidement, et finit par s'abolir entièrement avec le progrès de la maladie. Celle dernière circonstance, la diminution et l'abolition prompte de la vision dès que la région de la tache jaune est atteinte, ainsi que la pholophobie et la photopsie, très fréquentes dans la rétino-choroïdile postérieure, surtout dans ses premières périodes, est une preuve de plus du rôle important que la rétine joue dans celle maladie.

La myopie est un symptôme très fréquent, mais non constant, de la choroïdite postérieure pure et simple, c'est-à-dire sans rétinite. La rétino-choroïdile postérieure, loin d'appartenir exclusivement aux myopes, se trouve de même chez les personnes presbyopiques et hyperpresbyopiques.

Le slaphylôme choroïdien postérieur (904) est aussi consécutif à celte choroïdite postérieure. On voit également à la suite de celle-ci se former des épanchements sanguins sous forme de flocons ou de bandelettes brunâtres, mobiles dans le corps vitré (915), et des épanchements sous-choroïdiens (918). Ces derniers commencent tantôt au second, tantôt au troisième degré de la choroïdite. Les exsudations dans la réline et la choroïde, et les adhérences entre ces membranes, donnent souvent lieu à des scotômes (911) qui, lorsque ces altérations ont atteint un haut degré, sont naturellement incurables.

Choroïdite postérieure de l'œil gauche aupremier et au deuxième degré, sans altérations anatomiques

très prononcées.

Jules K..., âgé de treize ans, petit pour son âge, mais bien portant et très intelligent, vient me consulter à ma clinique, le 20 août 1857, pour un trouble notable de la vue de l'œil gauche, accompagné de myopie, tandis que l'autre œil voit très nettement et à la distance ordinaire. Des symptômes de congestion sanguine peu intense à la tête avaient précédé l'affection oculaire. Je regardai celle-ci comme une amblyopie avancée congestive et sub-inflammatoire, et prescrivis un traitement modérément antiphlogistique et dérivatif. L'enfant ne suivit le traitement qu'irrégulièrement et continuait d'aller à l'école; la maladie restait stationnaire.

Vers le commencement de l'année suivante, le petit malade, ainsi que ses parents, ayant promis de mettre plus d'assiduité dans l'exécution de mes prescriptions, je l'examinai avec l'ophthalmoscope et découvris, comme je l'avais supposé à priori, une choroïdite postérieure sans altérations organiques.

Le 22 janvier 1858, je fis dessiner l'œil gauche, et pris note du commémoratif et de l'état actuel.

En janvier 1857, en fermant par hasard l'œil droit, Jules K... s'était aperçu que le gauche ne voyait les gros objets distants que comme des masses ou des ombres colorées, et ne pouvait lire que de près. Aujourd'hui, l'œil gauche lit le caractère n° 11 de Jaeger à 5 centimètres de distance, mais ni déplus loin ni de beaucoup plus près, tandis que le droit lit toute espèce de caractère à la distance ordinaire, et

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voit très nettement de gros objets assez distants. Avec un verre concave n" 5, l'œil gauche voit d'aussi loin que le droit; avec le n° 10, il voit à peine un peu mieux que sans verre, et, de la croisée du premier étage, ne peut distinguer le pavé de la cour. Avec le verre n° 5, il lit le caractère n" 11 de Jaîger d'un peu plus loin qu'à l'œil nu, à 7 centimètres de distance, mais pas plus couramment.

A l'époque où il découvrit cette affection, il avait beaucoup d'étourdissemenls, mais pas de douleur dans l'œil ni la tête.

Le traitement prescrit, modérément antiphlogislique, antiplasliquc et dérivatif, n'a pas produit d'amélioration jusqu'ici.

L'aspect de l'œil gauche, examiné à l'ophthalmoscope avec l'image renversée, est celui reproduit dans la ligure.

La teinte rouge du fond de l'œil est assez foncée, nullement uniforme, mais constituée par des bandes étroites ou vergetures, réticulées par des anastomoses les unes transversales, à angles droits ou obtus, les autres obliques, à angles aigus. De cette disposition du fond rouge, due aux vaisseaux vortiqueux de la choroïde distendus de sang, résultent des mailles, les unes carrées, les autres oblongues, étroites, pointues aux deux bouts, et qui, toutes, sont occupées par le pigment brun-noirâtre pâle de la face antérieure de la choroïde. Dans le huitième inférieur interne (à la droite du spectateur, dans le huitième inférieur du dessin), ces vaisseaux sont confluents, et constituent une surface uniforme, irrégulièrement triangulaire, d'un rouge pâle; dans le huitième placé immédiatement au-dessus, à la droite du spectateur, et, à un moindre degré, dans un autre huitième placé plus haut, k droite, les mailles noirâtres, à leur tour, sont devenues confluenles, plus foncées, de manière à former des bandes allongées et assez larges. Ces bandes noires constituent l'état initial ou le premier degré de l'accumulation de pigment (901), tel qu'on le voit dans la figure 5, pl. LXX1X.

La papille optique, irrégulièrement ovalaire transversalement, entourée d'un limbe pigmenleux brun assez foncé, mais étroit et en partie linéaire, est envahie, dans son tiers interne, par la teinte rouge du fond de l'œil, un peu salie par un léger enduit de pigment. Cette particularité de forme et de coloration de la papille s'observe souvent dans les hauts degrés de myopie. Les deux tiers externes, très blancs, sont traversés, un peu au delà du milieu, par une large bande en croissant, produite par un dépôt pigmenteux brun-noirâtre, qui, en bas et à droite, est en continuité avec les bandes semblables, déjà décrites, de la choroïde, preuve non douteuse que ces dernières bandes sont dues non pas au pigment choroïdien normal devenu plus apparent, mais à un véritable dépôt pigmenleux, à une supersécrétion du pigment, devant amener, avec le temps, les plaques noires, élevées, représentées fig. 5.

Les vaisseaux centraux, d'un diamètre normal ou à peine élargi, mais d'un rouge plus foncé, laissent distinguer, bien que difficilement, les artères des veines par la teinte plus sombre et le calibre plus large de ces dernières.

Le traitement n'a pas produit d'amélioration, mais les symptômes sont restés bornés à la myopie excessive. A partir de juillet 1858, je n'ai pas revu l'enfant, qui, mis en apprentissage, n'a pu revenir à mes consultations.

Rétino-choroïditc postérieure de l'œil gauche, au premier et au deuxième degré, sans altérations

anatomiques prononcées.

M. G..., boucher, âgé de quarante-sept ans, m'a déjà consulté, au milieu de 1856, pour une amaurose incomplète, pour laquclle; à son dire, j'ai prescrit une application de 12 sangsues, et d'autres moyens dont il n'a continué l'usage que pendant trois semaines. La maladie a débuté, au commencement de 1856,

sans étourdissements ni maux de tête. Actuellement (8 février 1858), M. G... ne peut plus ni lire, ni écrire, ni exercer son état ; il se conduit difficilement dans les rues. Il n'existe pas de symptômes de congestion cérébrale, mais depuis trois semaines, des étincelles, « des flammèches de feu, » apparaissent devant les yeux, surtout du côté des tempes. Les pupilles ne sont pas dilatées. Ces symptômes et leur marche font soupçonner une rétino-choroïdite postérieure, dont l'ophthalmoscope est, en effet, venu confirmer l'existence.

Un traitement antiphlogistique, dérivatif et antiplastique fut prescrit; on tint en même temps compte d'une complication rhumatismale qui semblait exister, M. G... souffrant d'un lumbago depuis plus d'un mois. (Application de 6 sangsues derrière chaque oreille, le 8 février; bains de pieds, fomentations fréquentes des yeux fermés avec de l'eau fraîche; purgation avec 50 centigrammes de scammonée, puis, chaque matin, une a trois cuillerées à café de : crème de tartre, carbonate de magnésie, de chaque, 15 grammes. Le 19 février, solution de barium et onctions avec la pommade cuivrée; le 26 février, teinture de semences de colchique à l'intérieur et continuation de la pommade.) Ces moyens amenèrent une amélioration assez notable, et le malade put recommencer à vaquer à ses occupations; mais, comme la première fois, il se négligeait dès qu'il allait mieux, et je ne le revis plus à partir de la seconde semaine de mars 1858.

La figure est prise le 27 février 1858. On y voit une choroïdite au premier et au deuxième degré, très semblable à celle de l'observation et de la figure précédentes, mais avec une légère exsudation plastique au centre et un commencement d'oblitération des vaisseaux centraux près de leur émergence.

L'aspect du fond de l'œil est à peu près le même que dans la figure précédente, avec les différences, cependant, que nous allons indiquer: Les vaisseaux choroïdiens, rouges, presque sans anastomoses transversales, à l'exception d'un seul vaisseau transversal très large et très long, placé un peu au-dessous du bord supérieur du dessin, et d'une autre portion dont il va être question plus loin, se réunissent sous des angles très aigus et constituent des mailles généralement verticales ou centripètes, allongées, assez étroites, pointues aux deux bouts. Le pigment qui recouvre ces mailles intervasculaires est moins foncé, d'une teinte gris-ardoisée un peu violâtre. La papille optique est d'un rose assez foncé; ses contours, entièrement effacés, laissent la teinte rouge du voisinage l'envahir peu à peu, en se fondant et en pâlissant. Un léger enduit de matière exsudative , semblable à celui des figures k et 5 de la planche LXXVIII, occupe toute la papille, et s'étend en dehors, dans un espace contigu, irrégulièrement trapézoïde et un peu plus grand que la papille. Les mailles intervasculaires, beaucoup plus petites, moins allongées, triangulaires, carrées ou arrondies irrégulièrement, sont grandes et foncées dans le tiers externe, petites, pâles, presque imperceptibles dans les deux tiers internes de cet espace, recouvertes qu'elles sont dans ces derniers par la partie la plus épaisse et la plus opaque de la couche exsudative sus-mentionnée. C'est là un acheminement aux plaques blanchâtres ou jaunâtres d'adhérence entre la choroïde et la rétine, dont il a été question plus haut (900, 901). Près de la circonférence de la figure, les vaisseaux choroïdiens et les mailles ou espaces ardoisés qu'ils circonscrivent sont beaucoup plus larges; les uns et les autres, près du bord inférieur externe du dessin, affectent une courbe particulière en segment de cercle, forme tout à fait analogue à celle des vaisseaux vortiqueux, et qu'on observe souventdans les phlegmasies et les congestions de la choroïde. Dans la partie supérieure externe du dessin, les vaisseaux choroïdiens, devenus confluents, constituent une assez large plaque, d'un rouge intense et brillant, contiguë à la plaque trapézoïde dans laquelle l'exsudation masque les mailles vasculaires et leurs interstices pigmenteux. Cette contiguité prouve davantage que la grande plaque rouge est une partie des membranes internes, qui, actuellement le siège d'une phlegmasie plus intense, va bientôt être changée en uue de ces mêmes plaques jaunâtres, blanchâtres ou décolorées, adhérentes, amincies, et

CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 791 dans lesquelles, après une durée plus longue, le microscope montre la rétine détruite par l'absorption et la choroïde atrophiée, c'est-à-dire réduite à son seul stroma (p. 732, fin de l'obs. 258).

Les vaisseaux centraux, peu dilatés, mais d'un rouge vif, laissent nettement distinguer les artères des veines par la teinte plus sombre de celles-ci, si ce n'est depuis leur émergence jusque tout près de la circonférence de la papille, surtout en haut, où ils sont pâles, mats, recouverts par la couche exsudative et comme en voie d'oblitération. Cet aspect mat et cette apparence d'oblitération commençante étaient beaucoup plus marqués avant le traitement et avant la confection du dessin, si bien que dans le titre de ma première note, prise le 8 février, j'avais caractérisé l'affection de « choroïdite avec oblitération commençante des vaisseaux. » L'amélioration de la vision et la cessation de la photopsie étaient manifestement proportionnelles à la diminution de la phlegmasie plastique de la rétine et de l'exsudation fibro-albumineuse, témoignage précieux en faveur de l'excellence du traitement antiphlogis tique et antiplastique rationnel.

902. La maladie décrite par MM. de Graefe et Donders sous le nom de réduite pigmenteuse n'est, selon moi, qu'une forme particulière de la rétino-choroïdite postérieure et une preuve de plus que la rétine joue un rôle important dans cette dernière maladie. Selon ces oplithalmologisles, les dépôts pigmenteux, dans la rétinite pigmenteuse, se trouvent exclu sivement dans la réline, et non dans la choroïde. Dans mes dissections d'yeux affectés de choroïdite postérieure, j'ai souvent trouvé des dépôts pigmenteux dans la réline, mais non dans la rétine seule. Dans les figures 3-5, pl. LUI, on voit de ces dépôts pigmenteux o< mélaniques dans la réline, mais dans ces cas il y avait simultanément tous les caractères d'une rétino-choroïdite postérieure avec slaphylôme ehoroïdien postérieur. Je suis donc forcé de suspendre mon jugement définitif sur cette maladie, jusqu'à ce que de nouvelles dissections m'aient permis d'en faire une révision exacte. L'observation suivante en fournit un exemple très frappant. M. A. de Grsefe, en voyant cette figure, m'a déclaré immédiatement qu'il y reconnaissait la rétinite pigmenteuse.

Rétino-choroïdite postérieure, ou rétinite pigmenteuse, de l'œil gauche, très ancienne et au troisième degré, avec dépôts noiïs, nombreux et épais de pigment, mais encore sans amincissement notable ni adhérence des membranes internes.

Mademoiselle S..., âgée de vingt-deux ans, fille d'ouvriers de Paris, se présente à ma clinique en mai 1857, pour une amaurose des deux yeux, symptomatique d'une rétino-choroïdite postérieure des plus prononcées, qu'un examen ophthalmoscopique même superficiel suffit pour constater.

Lecommémoratif me donne bientôt la certitude que, dans ce cas comme dans plusieurs autres de ma pratique, f amaurose symptomatique d'une choroïdite avait été précédée d'une manière non douteuse de presbamblyopie (893), et, ici comme dans un autre cas, dont le sujet était une demoiselle de quelques années plus âgée, de presbamblyopie congéniale (p. 784, note 1).

Dès son enfance Mademoiselle S... avait la vue très longue, mais très faible, de telle sorte qu'elle n'a jamais pu se livrer assidûment à la lecture, à l'écriture et aux travaux à l'aiguille, ni prendre un état; on l'employait aux travaux manuels de la maison; toutes les fois qu'elle essayait de se livrer à quelques

occupations minutieuses et assidues, sa vue se fatiguait promptement et finissait bientôt par se troubler. Enfin, elle présentait tous les caractères de la presbamblyopie congéniale. H y a sept ans, à la suite de quelques travaux d'aiguille, ces symptômes de presbamblyopie augmentèrent ; à la moindre lecture un peu prolongée elle sentait sa vue se brouiller et se troubler ; lorsqu'elle fermait les yeux pendant quelques instants, ce trouble se passait. Deux ans plus tard, la vue était devenue beaucoup plus faible, et Mademoiselle S. .. ne voyait plus clair le soir, héméralopie que j'ai vu se développer dans plusieurs autres cas semblables. Il y a deux ans, la vue a encore baissé davantage, mais cette fois non plus seulement avec les symptômes de la simple presbamblyopie, mais avec ceux d'une amblyopie congestive très prononcée : pesanteurs de tête, étourdissements,, somnolence, bourdonnements dans les oreilles, douleurs sus-orbitaires s'étendant dans la tête et quelquefois jusqu'à l'occiput, vive sensibilité à la lumière, etc. C'est alors sans doute que la rétino-choroïdite, déjà développée depuis longtemps, est devenue plus intense et subaiguë. Traitée pendant huit mois par un de mes anciens chefs de clinique qui lui a prescrit un collyre, et ayant, dit-elle, éprouvé une nouvelle et notable diminution de la vision, immédiatement après l'application de ce collyre, cette malheureuse jeune femme vint s'adresser à moi au commencement de mai 1857, lorsque la cécité était déjà complète ; les pupilles étaient immobiles, dilatées, la gauche plus large encore que la droite et transversalement ovalaire. La plupart des symptômes sus-indiqués, douleurs sus-orbitaires, etc., existaient encore, mais à un moindre degré. Les menstrues étaient et avaient toujours été régulières, mais depuis longtemps la malade était habituellement très constipée. Elle me dit que son médecin ordinaire lui avait reconnu une tendance à une maladie de foie, dont cependant je ne pouvais plus saisir aucun symptôme. L'ouïe était très affaiblie et presque abolie.

L'ophlhalmoscope fit reconnaître une rétino-choroïdite postérieure au troisième degré, mais sans plaques adhérentes et amincies des membranes internes (901), telle que la figure, prise sur l'œil gauche, à l'image droite, le 10 novembre 1857, la représente fidèlement. Il est bon de dire que l'ophthalmoscope montra l'œil encore parfaitement presbyte, ce qui prouve, avec les autres cas semblables, que la choroïdite comme telle ne rend pas myope.

Le fond de l'œil présente une couleur rouge de nuances très diverses, rose-pâle, presque blanchâtre, mais inégalement foncée elle-même, dans la plus grande partie du centre; rouge assez foncé dans une grande plaque située immédiatement au-dessous de la papille optique, et dans plusieurs plaques semblables, près de la circonférence, en haut et en dehors, et en bas et en dehors. Ces plaques, d'une teinte inégale, indiquent l'inégale intensité de la phlegmasie dans les différentes régions des membranes internes; les parties les plus fortement phlegmasiées se transforment plus tard en ces plaques amincies, adhérentes, jaunâtres, blanchâtres ou décolorées auxquelles nous avons fait allusion ci-dessus, et dont on peut reconnaître l'état initial dans plusieurs parties de la figure, plus pâles et sur le point de se décolorer. Partout les vaisseaux choroïdiens, très visibles, rouge-foncés, rouge-pâles ou même blanchâtres, et comme semi-transparents, forment un lacis à mailles irrégulièrement arrondies ou un peu allongées, les unes noirâtre-pâles ou grisâtres, en partie couvertes d'une légère nuance rose, les autres, surtout dans la grande plaque inférieure déjà indiquée, d'un rouge assez foncé. Des plaques d'un pigment très noir, les unes très petites, près de la papille, et presque en forme de points sur son bord supérieur, les autres, près de la circonférence, très larges, très élevées, d'une teinte inégale, tachetée, mais pour la plus grande partie très foncées, recouvrent cà et là la face antérieure de la choroïde et semblent pénétrer dans la rétine. La papille optique est très blanche. Les vaisseaux centraux ne sont plus visibles à sa surface, c'est-à-dire dans l'intérieur du cercle formé par son contour; ils sont oblitérés, à partir de leur émergence jusqu'à la circonférence de la papille, ou recouverts par une couche de matière exsudative. En dehors même de la papille ils sont altérés d'une manière analogue, car on ne voit plus qu'un seul tronc supérieur et un autre inférieur, et on ne saurait décider si c'est l'artère ou la veine, bien que la bifur-

CH0R01DITE POSTÉRIEURE. 795 cation sous des angles plus aigus fasse supposer, malgré la teinte foncée et le calibre relativement large, que ce soit l'artère qu'on voit.

Un traitement antiphlogistique, résolutif, antiplastique et dérivatif, aidé par des pilules apéritivea (sulfate de potasse, gomme ammoniaque, de chaque 3 grammes; aloès des Barbades 1 gramme; en 50 pilules, 3 à 5 matin et soir, tous les jours ou tous les deux jours), et plus tard par des vésicatoires volants promenés au haut de la nuque, derrière les oreilles, sur le front et les tempes, fut prescrit, et suivi très exactement par la malade, mais sans succès, comme il avait été facile de le prévoir dans une maladie ancienne et aussi mal traitée. La cécité resta complète. Lorsque je revis mademoiselle S..., le 20 septembre 1858, l'œil gauche était affecté d'une cataracte lenticulaire molle, commençant à devenir déhiscente. A l'œil droit, l'ophthalmoscope montra le cristallin un peu trouble, l'image du fond de l'œil, et surtout les taches pigmenteuses, encore reconnaissables, mais pâles, et les contours de ces dernières nets. L'œil se présentait toujours à l'oplithalmoscope comme presbyopique. Une douleur à l'occiput, s'étendant à la nuque, tourmentait beaucoup la malade et était, avec la constipation qui revenait toujours dès qu'on ne la combattait pas, le sujet principal de la visite de mademoiselle S... Je prescrivis l'usage des mêmes pilules apéritives, et des onctions de baume tranquille sur la région douloureuse.

onsKiivATiON 281 (pl. LXXX, fig. 1 ) (*).

Choroïdite postérieure de l'œil droit avec amaurose complète li es ancienne.

Madame R. . ., femme de ménage, âgée de cinquante-deux ans, vient à ma clinique, le 15 février 1858, réclamer mes conseils pour une amaurose complète de l'œil droit, existant depuis dix ans, et une amaurose incomplète de l'œil gauche, survenue insensiblement dans le cours de la dernière année, sans doute à la suite de la ménopause qui a eu lieu il y a huit mois. Les symptômes fonctionnels sont ceux d'une congestion cérébrale chronique peu prononcée : quelques vertiges et quelques bourdonnements d'oreilles de loin en loin; céphalalgie pressive, sans siège fixe et ne s'étendant que rarement dans le front et les yeux; de temps à autre des boudées de chaleur qui montent à la tète, etc. L'ophlhalmoscope montre une choroïdue postérieure avec prédominance de l'élément congestif, c'est-à-dire avec stase sanguine très prononcée dans les vaisseaux choroïdiens dont le calibre est considérable, et presque sans participation de la rétine qui, dans des cas pareils, souffre seulement par la compression que lui fait subir la choroïde distendue par L'afflux trop abondant du sang. C'est ce qui ressort de la figure prise le 15 février 1858.

Le fond de l'œil est parcouru par 1rs vaisseaux sanguins de la choroïde, fort nombreux, presque tous d'un volume notable, se bifurquant sous des angles très nigus, à l'exception d'un seul, placé à la partie supérieure, dont la bifurcation se fait sous un angle très ouvert. Les anastomoses des gros vaisseaux sont rares et ont également lieu sous des angles très aigus; il en résulte un petit nombre de mailles allongées ou fusiformes. Un seul vaisseau à calibre assez large, placé à la partie inférieure, fait exception par sa direction transversale et par les anastomoses qu'il produit. Entre ces vaisseaux, qui sont d'un rouge vif clair, brillants et assez transparents, se trouvent comme intercalés trois groupes de vaisseaux plus minces, d'un rouge plus sombre, plus mat, opaques, sans bifurcations bien manifestes, formant au contraire des anastomoses transversales et une réticulation à mailles irrégulièrement triangulaires, carrées ou arrondies dans les deux groupes inférieur externe et inférieur interne, et à mailles irrégulièrement allongées dans le groupe supérieur. Entre les vaisseaux choroïdiens, le fond de l'œil a une teinte ardoisée noirâtre, plus foncée tout autour de la papille optique. Près de la circonférence du

(») Les obss. 279 et 280, appartenant au chapitre de la myiodopsie (907), ont dû être placées après l'obs. 283.

m DE L'AMAUROSE ET DE L'OPHTHALMOSCOPE.

fond de l'œil, cette teinte ardoisée était recouverte, en plusieurs endroits, par une légère nuance rougeâtre, semi-transparente, parfaitement rendue dans le dessin original, mais que j'ai du faire supprimer dans la planche, car elle atténuait le contraste entre le fond noirâtre opaque et le rouge brillant et transparent des vaisseaux choroïdiens, aspect principal et important que j'avais à cœur de rendre dans celle figure. A la circonférence, dans les interstices entre les vaisseaux choroïdiens, et seulement par exception sur leur trajet, existent des plaques nombreuses, élevées et pour la plupart larges, de pigment noirâtre, indice certain de la pblegmasfe de la choroïde, puisqu'on ne les trouve jamais dans sa simple congestion. Une série de plaques semblables, plus petites, bordent le tiers interne de la papille.

La papille optique elle-même est rougeâtre, fortement hypérémiée, et d'une manière plus intense encore dans son tiers interne, dans le voisinage des plaques pigmenteuses, c'est-à-dire dans la région où la simple congestion s'était transformée en véritable phlegmasie. Les vaisseaux centraux sont assez distendus, d'une teinte foncée, rouge-violacée, et on ne peut distinguer les artères des veines.

Celte femme désirait plutôt se faire admettre dans un hospice que se faire soigner. Elle ne suivit que pendant quinze jours le [traitement, qui consistait en des purgatifs répétés, de petits nombres de sangsues appliquées alternativement derrière les oreilles et à l'anus, des minoraiifs, le chlorure de harium et la pommade cuivrée, et qui, dans une affection aussi ancienne, aussi avancée et aussi complètement négligée, n'offrait pas de chance d'amélioration. Dès la fin de février 1858, je ne revis plus la malade.

Amaurose cérébrale de l'œil gauche et choroïdile postérieure chronique au -premier degré,

avec commencement d'albuminurie.

M. F..., journalier, âgé de quarante-deux ans, de taille assez grande, maigre, pâle et ayant toute l'apparence d'une constitution affaiblie, me consulte à ma clinique, au commencement de février 1858, pour une amaurose presque complète à gauche, incomplète à droite, et accompagnée de congestion cérébrale chronique se manifestant par de la pesanteur et des douleurs sourdes de la tête, des bourdonnements d'oreilles, des étourdissements, des engourdissements dans les extrémités, surtout les inférieures. L'affection existe d'une manière prononcée depuis six mois environ, mais son début remonte plu.-; loin. Madame F... dit que son mari urine très fréquemment, que ses urines sont troubles. L'urine recueillie et soumise à l'examen chimique fournit en effet une quantité assez notable d'albumine. Je m'attends donc à trouver, par l'examen ophthalmoscopique, quelques-unes des altérations de la rétine qu'on a regardées comme palhognomoniques pour l'amaurose albuminurique (889) ; mais il n'en est rien : l'ophthal* moscope ne montre que les caractères d'une amaurose cérébrale, accompagnée d'une choroïdile postérieure au premier degré, comme on peut le voir dans la ligure qui représente la moi lie inférieure de la papille optique gauche, avec un fragment vertical des membranes internes situé au-dessous de la papille, et qui a dû être placé transversalement par manque d'espace; il faut donc le tourner verticalement pour comprendre son explication.

Le fond de l'œil est d'un rouge uniforme mat, modérément pâle. Il est presque exclusivement constitué par les vaisseaux choroïdiens d'une teinte rouge plus foncée, mais également mate, opaque, entièrement dépourvus de cet aspect brillant et transparent que nous leur avons vu dans la (igure précédente. Leur direction est presque partout verticale. Ils se bifurquent sous des angles très aigus, et n'ont que de rares anastomoses obliques, nulle part transversales, effectuées par des vaisseaux courts et beaucoup plus minces. Aussi les interstices inlervasculaires, donl la teinle est gris-ardoisée un peu violàire, pour la plupart très étroits, forment-ils des bandes verticales fort allongées, pointues aux deux

CHOROÏDITE POSTÉRIEURE. 795

extrémités, ou quelquefois, comme à la partie inférieure du dessin, sur la droite du spectateur, tronquées à l'extrémité inférieure.

La papille optique est très blanche, à peine un peu teintée de jaune dans sa partie inférieure; cette teinte a été beaucoup exagérée par le coloriste.

Les vaisseaux centraux sont élargis; la veine est parfaitement reconnaissais par sa teinte plus sombre et son calibre plus gros.

L'aspect de l'œil droit était le même.

Tout ce que j'ai tenté pendant plus de deux mois pour arrêter la marche toujours progressive de la maladie, et conserver au moins le peu de vision que l'oeil droit possédait encore au commencement de février, a été entièrement inutile, malgré la docilité et la persévérance du malade. L'indication antiphlogistique, antiplastique, résolutive, dérivative et en même temps anti-albuminurique a été remplie d'abord par !2 sangsues posées à l'apophyse mastoïde droite, les petites applications de sangsues à l'anus, les purgatifs même drastiques, la magnésie carbonatée avec la crème de tartre, les petites doses de calomel et de soufre doré, le chlorure de barium, les pommades cuivrée et hydrargyrique, puis les vésicaloires volants promenés à la nuque et derrière les oreilles, et l'usage interne de l'iodure de potassium; plus tard par l'établissement d'un séton à la nuque et les frictions sur le front et les tempes avec un Uniment excitant; finalement, par des vésicatoires volants promenés sur le front et les tempes. J'ai du constater par un certificat l'incurabililé complète de l'affection, afin d'aider ce malheureux père de famille à se faire recevoir dans un hospice.

Cette observation est une de celles qui prouvent le mieux combien on aurait tort de croire que l'amaurose albuminurique se présente toujours avec les mêmes phénomènes ophthalmoscopiques et avec les mêmes altérations anatomiques, ou que rophlhalmoscope nous apprendra à guérir plus constamment les maladies oculaires, et à diminuer d'une manière très notable les affections incurables de l'organe de la vue.

903. Des rapports de la myopie et de la copiopie avec la choroïdite, de t'amblyopie et de l'amaurose wyopiques, et d'une autre espèce particulière d'amaurose causée par l'usage assidu des verres concaves trop forts. — ïl y aurait encore beaucoup de développements à donner aux considérations sur la choroïdite postérieureel ses conséquences, mais le manque d'espace nous permet à peine d'effleurer quelques-uns des points les plus importants. Disons seulement que la cause la plus fréquente et la plus ordinaire de la choroïdite postérieure à tous ses degrés, mais surtout au premier et au second, est la myopie, augmentée par l'habitude de trop rapprocher les objets et par l'usage de verres concaves trop forts. La copiopie, de même que l'amblyopie et l'amaurose myopiques que j'ai décrites ('), sont, d'après mes recherches ophthalmoscopiques, symptomatiques des différents degrés de la congestion choroïdienne et de la choroïdite postérieure. L'usage prolongé de lunettes concaves trop fortes donne même lieu à l'invasion soudaine d'une forme d amaurose dont aucun auteur n'a parlé jusqu'ici, que [j'ai observée fréquemment et que je me propose de décrire prochainement. On pourrait l'appeler amaurose myopique aiguë ou foudroyante. Tantôt elle est accompagnée de choroïdite postérieure, de rétinochoroïdite ou de leurs suites, ou d'une simple hypérémie rétino-choroïdienne; tantôt

(') Leçons cliniques sur jes junetles, 1848, §§ XXXIH, XXXIV, et Annales d'ocullstique, 1847, t. XVIII, p. 92 eî 95.

l'ophthalmoscope ne montre aucune maladie matérielle; la constante et excessive accommodation de la vision au\ verres concaves trop forts et la tension excessive et prolongée de la choroïde semblent, dans ces cas, avoir paralysé la réline. La guérison est impossible sans que le malade revienne à des verres plus faibles. Lorsque la cause a agi pendant trop longtemps, ou que la maladie est trop ancienne, celle-ci reste incurable.

Dans certains cas de myopie extrême, on trouve une choroïdile au premier ou au deuxième degré, ordinairement accompagnée d'une teinte rougeâtre du tiers externe de la papille optique, donnant à celle-ci une forme irrégulière et un aspect insolite. Nous en avons rapporté un exemple (obs. 276).

904. 11 a déjà été question du staphylôme postérieur de la choroïde, comme maladie consécutive de la choroïdile et sous le rapport de ses caractères physiologiques et anatomiques (65Zi) ; nous n'ajouterons que peu de mots sur ses caractères ophthalmoscopiques, qu'on peut d'ailleurs très bien étudier clans les figures de nos pièces pathologiques (obs. 1 89- 1 92), Son caractère ophlhalmoseopique principal est une large tache blanchâtre, légèrement diaphane, irrégulièrement ovalaire, adossée au côté externe de la papille optique, se confondant avec elle, et préseniant quelquefois, à sa surface ou dans son voisinage, des plaques ou bandelettes pigmeuleuses, gris-ardoisées ou brunâtres, d'étendue et de forme variables. En étudiant les observations citées avec leurs ligures, et en tenant compte de ce que ces lâches blanchâtres sont conliguës à la papille, on évitera de tomber dans l'erreur qu'a commise un de mes anciens chefs de clinique, auteur d'un récent traité des maladies des yeux, dans lequel il a décrit et figuré, comme une exsudation plastique, un pareil staphylôme choroïdien postérieur des mieux caractérisés.

Le staphylôme choroïdien postérieur amène toujours un haut degré de myopie ; de son côté, la myopie extrême, augmentée encore par l'habitude de trop rapprocher les objets, produit le staphylôme choroïdien postérieur, en produisant la choroïdile postérieure, comme nous l'avons dit (903). Je n'ai par devers moi aucun exemple d'un staphylôme postérieur formé sans le concours de la choroïdile ; je ne crois pas que personne ait disséqué plus de slaphylômes choroidiens postérieurs que moi, et pourtant je n'en ai pas trouvé un seul dans lequel les caractères anatomiques et les lésions consécutives de la choroïdile ou de la rétino -choroïdile n'aient été très manifestes.

905. Exceptionnellement on trouve quelquefois des staphylômes choroidiens postérieurs excentriques, c'est-à-dire non conligus à la papille optique. Je n'en connais qu'un seul cas (obs. 283); encore, dans ce cas, mon diagnostic n'esl-il basé que sur l'examen ophlhalmoseopique, et non sur la dissection, et peut-être ne s'agit-il ici que d'une adhérence entre une portion contiguë de la choroïde et de la réline, amincie à la suite d'une rélino-choroïdite postérieure ciiconscrile. Si l'analomie pathologique vient confirmer ce diagnostic, elle prouvera du moins, je n'en puis douter, l'excessive rarelé des cas de cette nature ; car parmi le nombre extrêmement grand de staphylômes choroï-

CHOROIDITE POSTÉRIEURE. 797 «liens antérieurs et postérieurs que j'ai observés sur le vivant ou disséqués, je n'en ai vu aucun qui fût placé en môme temps aussi loin du corps ciliaire et de la papille optique.

Adhérence et amincissement d'une portion circonscrite de la rétine et de la choroïde de l'œil gauche, avec amaurose incomplète et scotôme symptomatiques.

En novembre 1857, M. U..., ancien négociant, âgé de quaranle-six^ans, se plaint de ce que son œil gauche, faible depuis vingt ans et affecté de strabisme divergent, est depuis plusieurs mois hors d'étal de lui servir à se conduire. En fermant l'œil droit, il ne voit que les gros objets qu'il présente latéralement au gauche, devant lequel flotte constamment une grande tache noire, opaque, irrégulièrement arrondie, presque immobile, occupant l'axe visuel et masquant complètement les objets qu'elle recouvre. M. U... n'éprouve plus maintenant, et n'a jamais ('prouvé à un haut degré, de céphalalgie, d'élourdissements ni de photophobie. Sa santé est d'ailleurs bonne. Il est presbyte de l'œil droit et l'a été autrefois de l'œil gauche, bien que cet œil, comme tout œil très amblyopique, ne voie plus maintenant les objets que lorsqu'ils sont très rapprochés. Ce sont là tous les renseignements qu'il peut fournir; car il n'a que tout récemment tourné son attention vers l'œil gauche, le droit lui a toujours bien servi, et le hasard seul lui a fait découvrir, il y a quelques mois, que la vision du gauche était affaiblie à un aussi haut degré. L'ophlhalmoscope montre le résultat suivant, consigné dans la figure que j'ai fait prendre le 15 janvier 1858.

La pupille étant dilatée par l'atropine, les membranes internes, à l'exception d'une portion circonscrite, fortement altérée, dont nous donnerons plus loin la description, sont à peu près dans leur étal normal. Le fond de l'œil est d'un rose tendre, très pâle. La papille optique est blanchâtre dans sa moitié interne, jaunâtre dans sa moitié externe (celte teinte a été exagérée par le coloriste). La papille est en outre bordée sur son côté externe d'un limbe gris-ardoisé mince et très pâle. Les vaisseaux centraux sont un peu élargis; les artères, très distinctes des veines, se font connaître par leurs contours plus foncés, indiquant leurs parois, et par leur milieu ou leur lumière, plus claire. Ce qui attire tout de suite l'attention, c'est une tache irrégulièrement ellipsoïde, très pâle, blanchâtre ou presque incolore, située à quelque dislance du côté externe de la papille, et entourée d'une fort large bordure de pigment choroïdien très noir, mouchetée, ponctuée, comme festonnée ou frangée, surtout dans sa moitié inférieure, dont la partie interne est plus étroite. Entre la tache ellipsoïde blanche et la bordure pigmenteuse supérieure se trouve une bandelette pseudo-membraneuse, bleu d'acier pâle, étroite, légèrement contournée. Quiconque a disséqué des yeux affectés des suites de choroïdile, reconnaît immédiatement dans cette tache une de ces plaques d'adhérence et d'amincissement de la réline et de la choroïde consécutives ix leur phkgmasie, telles que nous les avons décrites (901). Dans ces plaques blanches, le pigment de la choroïde, comme nous l'avons déjà dit, manque; celte membrane est atrophiée, réduite à sa trame cellulaire ou slroma, tandis que tout autour le pigment est accumulé par petits amas plus ou moins étendus et élevés; la rétine est amincie, absorbée en partie ou en entier (fin de l obs. 258, p. 732). Dans le voisinage, on voit quelquefois de petites exsudations plastiques; mais ni à l'ophlhalmoscope, ni dans mes nombreuses dissections, je n'ai jamais rencontré une fausse membrane aussi complète ni aussi étendue que la bandelette bleu d'acier figurée ici. Le scotôme flottant devant l'œil du malade était pour ainsi dire l'empreinte ou le calque de cette plaque adhérente, dans l'étendue de laquelle la rétine, désorganisée et devenue insensible, ne percevait plus ni les objets ni la lumière. Nous verrons plus loin (912) que c'est là une des espèces, et la plus fâcheuse, du scotôme, celle qu'on peut appeler scotôme organique, et qui est toujours incurable.

On peut regarder cette altération des membranes internes comme un staphylôme choroïdien postérieur commençant, occupant une place exceptionnelle (905).

Le malade étant presbyte, l'artiste et moi, au contraire, modérément myopes, les phénomènes ophthalmoscopiques ont pu être saisis et reproduits facilement et jusque dans leurs moindres détails, à l'image droite et avec un grossissement considérable, à l'aide de verres concaves faibles ('), nos 12 à 8.

Cette observation vient se joindre à celles (901, obs. 278) qui prouvent que la choroïdite postérieure n'existe pas exclusivement chez les myopes et ne rend pas constamment et nécessairement myope.

M. U..., nous l'avons déjà dit, n'attachait pas une grande importance à la perte de la vue de l'œil gauche, à laquelle il s'élait habitué depuis longtemps. Il ne suivit que très irrégulièrement mes prescriptions, interrompit fréquemment et pendant des mois entiers le traitement, et ne reparut plus à ma clinique à partir de la fin de janvier 1858. J'avais essayé, mais sans résultat, les antiphlogistiques modérés, les anliplastiques et les dérivatifs, indiqués en pareils cas lorsque les symptômes phlegmasiques prédominent encore sur ceux d'altération organique.

906. Du glaucome sous le rapport ophlkalmoscopique. — Les nombreux et remarquables travaux dont cette maladie a été le sujet dans ces dernières années, surtout de la part de mes amis A. de Grsefe et E. Jseger, n'ont pas essentiellement changé mes opinions sur celte maladie. L'examen ophlhalmoscopique d'yeux glaucomaieux m'a montré tantôt les phénomènes de la choroïdite ou rétino-choroïdite postérieure et de leurs conséquences anatoiniques, lels qu'amincissement partiel de la rétine et de la choroïde, plaques pigmente uses, corpuscules opaques voltigeant dans le corps vitré (915), tantôt les phénomènes ophlh;dmoscopiques de l'amaurose cérébrale organique (878), tantôt enfin un trouble des milieux réfringents, consécutif à une phlegmasie des membranes internes et assez considérable pour empêcher de vérifier l'état analomique de ces dernières. C'est dans le glaucôme surtout, lorsque les milieux réfringents ont conservé toute leur transparence, qu'on a observé la pulsation de l'artère centrale de la rétine (obs. 267, p. 753).

Je ne puis pas non plus me prononcer d'une manière définitive sur l'application de l'iridectomie comme moyen curalif du glaucôme; car d'abord on a regardé comme un caractère pathognomonique do celle maladie l'excavation de la papille optique, phénomène qui, selon moi, appartient tout aussi bien à l'amaurose cérébrale. De plus, j'ai guéri moi-même, sans opération et par le simple traitement pharmaceutique rationnel, des amauroses présentant cet aspect particulier de la papille, j'en ai vu opérer sans succès au moyen de l'irideclomie, par d'autres ophtalmologistes, et je n'ai eu jusqu'ici occasion de pratiquer cette opération que dans des cas de glaucômes complets et anciens, dans lesquels l'insuccès était facile à prévoir et ne pouvait en rien diminuer la valeur véritable de la méthode. Ces raisons me paraissent suffisantes pour réserver mon

(») Faibles pour l'examen oplithalmoscopique ; pour regarder au loin, le numéro 12 serait trop fort, les numéros 10 et 8 excessifs et nuisibles (Sichel, Leçons cliniques sur les lunettes, 1848, § XXX, et Annales d'oculistique, 18A7, t. XVII [, p. 85).

CH0R01D1TE POSTÉRIEURE. 799 jugement jusqu'après plus ample information, et surtout pour ne pas en dire davantage ici. En tout cas je regarde comme certain qu'un glaucôme complet, présentant les signes pathognomoniques tels que je les ai exposés (') et figurés (obs. 96, pl. XXV, fig. 3, d), n'a jamais été et ne sera jamais guéri par l'irideclomie, et qu'avant de discuter la curabilité de cette maladie, il faudra s'entendre sur son diagnostic; mais ceux qui ont jusqu'ici appliqué l'irideclomie au glaucôme sont loin d'être d'accord sur le sens qu'on doit attacher à ce mot. C'est ainsi que bon nombre de maladies oculaires, dans lesquelles un lambeau d'iris a été excisé, à ma connaissance, une seule fois avec succès, dans la grande majorité, absolument sans résultat, se rapportaient, pour moi, non à des glaucomes, mais à de simples amauroses cérébrales.

{') Mémoire sur le glaucôme, Bruxelles, 18&2, in-8, et Annales d'oculistique, t. V, VI, VII.