ARTICLE XI. — DE L'OPIITIIALMIE VEINEUSE

(Pl. X, fig. I à k ; XI, fig. 1 à 6.)

158. J'ai réuni autrefois (1), sous la désignation commune à'ophthaltnie veineuse, les ophlhalmies arthritique et abdominale des auteurs. Plusieurs raisons me semblaient justifier ce nom un peu ambigu en apparence, mais difficile à remplacer. D'abord cette forme d'ophthalmie ne se produit que sous la dépendance expresse d'irrégularités dans la circulation veineuse en général, et surtout dans celle des viscères abominaux et de la veine porte (pléthore abdominale). De plus, son siège primitif et principal est la choroïde, membrane dans laquelle le système veineux, par le nombre et le volume de ses vaisseaux,

(!) Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., 1837, p. 297 à 336.

OPHTHÀLMÏE VEINEUSE. 101 prédomine sur îe système artériel. Aujourd'hui encore, je regarde le nom d'ophthalmie veineuse comme ayant une portée pratique réelle; mais des observations nouvelles et des recherches anatomiques exactes mont confirmé dans l'opinion, déjà nettement exprimée il y a quinze ans (J), que l'oplilhalmie veineuse, en dernière analyse, n'est qu'une phlegmasie de la choroïde, phlegmasie qui, au lieu d'être, comme la choroïdite simple, le résultat de causes locales (lésions Iraumaliques, congestions cérébro-oculaires directes), est produite, entretenue ou modifiée par la pléthore abdominale (ophtkalmie veineuse proprement dite, que j'ai autrefois appelée oplithalmie abdominale (-)), et, dans certains cas, compliquée de sclérite (ophtkalmie arthritique). Cette forme d'ophthalmie exige donc un traitement à part, non simplement local, mais général et modifié selon ses causes et ses complications. Ceux qui ne voudraient pas admettre l'ophtlialinie veineuse, pourront la regarder comme une variété de la choroïdite, caractérisée par la concomitance de la pléthore abdominale, sauf à reconnaître, conformément à l'expérience, que h nature spéciale des causes exige des modifications notables dans le traitement (161), et que la plupart des choroïdites présentent l'ensemble des symptômes locaux et généraux assignés par nous à l'ophthalmie veineuse. Réservant pour une monographie, où il sera mieux à sa place, le développement plus complet de ces idées, je me bornerai ici à les exposer très succinctement, en les appuyant d'une série de figures et d'observations, auxquelles j'ajouterai de courtes conclusions. L'une de ces observations nous fournira une occasion pratique de revenir sur l'étude del'iritis, de la cristaîloïditc et, surtout, de la vascularisation de la capsule antérieure du cristallin, et d'exposer les caractères qui distinguent cette vascularisation des dépôts pigmenteux et fi bro- al bu milieux qu'on rencontre fréquemment sur cette membrane. Pour plus de clarté, nous indiquons ici la disposition des paragraphes relatifs à ces différents sujets :

Espèces de l'oplilhalmie veineuse. — Première espèce. Oplithalmie veineuse proprement dite (159). Ses causes (160). Son traitement (161).

Incidemment: de l'iritis et de la cristaîloïditc (162), de la vascularisation de la cristalloïde antérieure (163), de la cataracte pigmenteuse (164), des dépôts fibroaîbumineux sur la crislalloïde antérieure (165).

Deuxième espèce. Oplithalmie arthritique et ses causes (166). Son traitement (167).

Observations d'ophthalmie veineuse (pl. X, fig. i à 4; XI, fig. 3,6) et arthritique (pl. Xï, fig. 1,2). Études anatomiques sur l'injection veineuse (pl. XI, fig. 4,5).

159. Oplithalmie veineuse proprement dite. — C'est une choroïdite non essentiellement accompagnée de sclérite ou d'ophthalmie externe, et dont la cause constitutionnelle est une pléthore abdominale simple, sans concomitance de symptômes arthritiques, c'est-àdire, goutteux. L'inflammation de la choroïde est quelquefois remplacée par la conges-

;*j Ibid., p. 304, 309, 311, 336 et passim. (2) Ibid., p. 30Z|.

102 DES OPHTHA.LMIES SPÉCIALES OU COMBINÉES.

tion de cette membrane; il est souvent difficile de les distinguer l'une de l'autre.

Les caractères de l'ophthalmie veineuse proprement dite sont ceux de la choroïdile (45, 46), plus quelques autres symptômes assez fréquents que nous allons énumérer. Un des plus importants est la turgescence de l'iris qui, sans présenter aucune trace de phlegrnasie, se rapproche notablement de la cornée, et dont la marge pupillaire se renverse en avant, de manière à rendre plus visible et plus large le liséré foncé, brun ou noirâtre, formé par le pigmentum de l'uvée. Outre les douleurs névralgiques oculocircumorbitaires, on observe souvent un autre symptôme, qui a également son siège dans le nerf trifacial et indique un certain degré de diminution de sa vitalité : c'est la sensation d'engourdissement et de froid dans l'œil, les paupières et le voisinage, ou celle d'un cheveu, d'un duvet de plume, d'une toile d'araignée qui tomberait sur ces régions

Lorsque le passage de l'oplithalmie veineuse au gîaucôme (pl. XXV, fi g. 3, 4) est imminent, que tous ses symptômes, notamment la couleur verdâtre du fond de l'œil (45) et son apparente opacité concave (2j, deviennent plus prononcés , souvent même à une période moins avancée de la maladie, il se manifeste une nouvelle altération morbide que j'ai été le premier à signaler (3). L'iris, sans signes phlegmasiques évidents, se décolore, prend une teinte sale et perd sa texture fibrillaire. Souvent son tissu s'amincit, la couche pigmenteuse de la surface postérieure disparaît et, laissant à nu des parties de la trame indienne, donne à cette membrane un aspect marbré, marqueté de plaques plus ou moins grandes, d'une couleur gris d'ardoise ou bleuâtre, quelquefois plus blanchâtre, un peu nacrée, rarement jaunâtre et compliquée d'un dépôt fibro-albumineux. Ces plaques, situées d'abord dans le petit cercle, plus tard aussi dans le grand cercle, rarement nombreuses, le deviennent parfois à un tel degré, qu'on ne reconnaît plus la couleur primitive de l'iris. Avec cette décoloration particulière qui, une fois développée, ne disparaît plus (pl. XXV, fig. 3. 4), commence d'ordinaire le glaucome, c'est-à-dire, la désorganisation de la choroïde et la cécité incurable. Une coloration ardoisée plus uniforme et plus étendue de l'iris, surtout de son grand cercle, sans traces manifestes d'inflammation, est également un phénomène de très fâcheux augure dans l'ophthalmie veineuse.

Le caractère le plus essentiel et en même temps l'un des plus saillants de l'ophthalmie veineuse consiste dans ces vaisseaux sanguins dilatés, flexueux, que nous avons déjà signalés (45), «vaisseaux d'une teinte plus ou moins foncée, rampant à la surface de la » sclérotique et de la conjonctive , et s'arrêtant à leur point de contact avec le cercle » veineux qu'ils ne traversent que très exceptionnellement, et près duquel ils s'anasto-

(«) Sichel, Traité de l'Ophthalmie, p. 311, 312.

(2) Ibid., p. 310.

(3) Ibid., p. 309 ; Traité du glaucome, Bruxelles, 1842, § VI, p. 11; et Annales d'oculistique, 1841, t- V, p. 187.

OPHTHALMIE VEINEUSE. 103 » mosent enlre eux sous forme d'arcades. » G'est-là ce que nous avons autrefois (') appelé injection abdominale , et qu'aujourd'hui, Lien qu'elle soit formée par des artères, nous appelons injection veineuse, pour rappeler la cause et la nature de l'ophtlialmic ; quelques nouveaux détails que l'examen des figures fera comprendre plus facilement, compléteront sa description. Elle se compose essentiellement de vaisseaux flexueux, d'un calibre considérable, venant de plusieurs gros troncs artériels qui émergent à la circonférence de la face antérieure du globe, près du grand pli conjonctival, et se dirigent vers la cornée. Ces troncs se divisent le plus souvent en deux branches (pl. X, fig. i ; XI, fig. 5), et quelquefois en un plus grand nombre (pl. Xï, fig. 3). Les branches latérales, en s'anastomosant, produisent les arcades déjà mentionnées, dont la convexité, tournée vers la cornée, mais presque toujours distante de celle-ci (pl. X, fig. 1 ; XI, fig. 5), fournit des rameaux et des minuscules qui, tout en se dirigeant vers elle, s'arrêtent habituellement en atteignant ou même avant d'atteindre la circonférence du cercle veineux. Cette distribution des vaisseaux donne à l'aspect de l'œil quelque chose de particulier et de caractéristique, qui m'a paru autrefois exclusivement lié à la nature spéciale de l'oplithalmie veineuse. Une observation réitérée et impartiale me fait croire aujourd'hui qu'elle peut exister dans toute choroïdite, bien qu'elle soit plus prononcée lorsque cette phîegmasie est symptomatique d'irrégularités dans la circulation abdominale. Les dissections que j'ai pu faire (obs. 41, 42) sont d'ailleurs venues confirmer ce que l'aspect de l'œil sur le vivant m'avait déjà appris : que cette injection a son siège dans les artères musculaires et leurs ramifications, et qu'elle peut se développer quelquefois dans des cas de congestion cérébro-oculaire non accompagnée de pléthore abdominale, ni même de choroïdite.

160. Des causes de l'oplithalmie veineuse. — Nous renvoyons au travail complet que nous avons publié sur ce sujet en 1837 {-), n'en donnant ici qu'un résumé, modifié de manière à être l'expression de nos idées actuelles. Le système veineux en général, et celui de la veine porte en particulier, peut être le siège de certains désordres, qui tantôt restent fixés dans le centre de la circulation veineuse abdominale, et ne se manifestent que par un trouble des fonctions des organes de l'abdomen (pléthore abdominale), tantôt entraînent à leur suite un état pathologique dans le système fibreux ou libro-séreux, qu'on a désigné sous le nom de goutte ou artfirilis, et qu'on est trop souvent porté à confondre avec le rhumatisme. Les symptômes de la pléthore abdominale ne sont pas permanents; plus marqués à certaines époques, ils disparaissent quelquefois complètement pour un temps plus ou moins long. Voici les principaux : Sensation de plénitude à l'épigastre et dans les hypocondres, sensibilité de ces régions à la pression, tuméfaction de l'abdomen, augmentation de tous ces symptômes après les repas ; dyspepsie, aigreurs, pyrosis, évacuations irrégulières, constipation habituelle alternant quelquefois avec la

0) Traité de l'Ophthalmie, etc., p. 307. (2) Jbid., p. 298 à 30 A.

m DES OPHTHALMIES SPÉCIALES OU COMBINÉES,

diarrhée ; leint d'un jaune sale, verdâtre, terreux (color abdominalis des anciens), ou injection capillaire de la face d'un ronge sale, quelquefois d'un rouge de minium; tiraillements et douleurs sourdes dans les lombes; abattement, disposition à la tristesse. Après une certaine durée de l'état morbide que nous venons d'esquisser, et principalement vers l'âge de quarante à cinquante ans, des hémorrhoïdes fluentes se montrent souvent comme une crise salutaire de ces symptômes, qui diminuent ou se dissipent complètement lorsque l'excrétion sanguine fait des retours réguliers. La suppression de celte excrétion, surtout quand elle est déjà devenue habituelle, rappelle et augmente les symptômes de pléthore abdominale, amène des congestions cérébro-oculaires, l'ophthalmie veineuse, et peut devenir la source de maladies nombreuses des centres nerveux et des viscères abdominaux. Chez le sexe féminin, les irrégularités des menstrues, leur insuffisance et leur suppression (dysménorrhée , aménorrhée), ainsi que la ménopause, sont des causes fréquentes de la pléthore abdominale et de toutes ses conséquences pathologiques que nous venons d'énumérer.

161 . Traitement de i'ophlhalmie veineuse. — D'après ce qui a été dit sur la nature de l'ophlhalmie veineuse (158) et sur ses causes (160), son traitement doit se composer de deux parties distinctes, dont l'une comprend le traitement de la choroïdite déjà exposé antérieurement (47), et l'autre celui de la pléthore abdominale. Ce dernier se base sur les indications suivantes que nous exposons rapidement.

1° Combattre la pléthore abdominale par un régime doux, des minoralifs, des laxatifs salins, l'application réitérée d'un petit nombre de sangsues à l'anus et de ventouses sèches et scarifiées à la région lombaire et aux cuisses, des pédiluves irritants, des demibains, l'exercice actif au grand air. Comme auxiliaires, employer les moyens qui rétablissent ou fortifient les fonctions digestives, le bicarbonate de soude, la rhubarbe combinée à la magnésie, les extraits résolutifs, tels que ceux de taraxacum, de chiendent, les toniques amers, en commençant par les plus doux, et seulement lorsque les symptômes congeslifs et inflammatoires sont dissipés.

2° Pour amener la crise salutaire des hémorrhoïdes fluentes, les moyens les plus actifs sont les gommes férulacées (gomme ammoniaque, sagapenufn,assafœtida), le soufre (20 à 30 centigr., deux à trois fois par jour), l'aloës à dose très fractionnée et non purgative (2 à 5 centigr., rarement davantage, deux à trois fois par jour). Les formules suivantes sont celles que nous employons le plus fréquemment et avec le plus de succès : Gomme ammoniaque 5 à 6 gr., aloës succotrin 50 centigr. à 1 gr.; mêlez et divisez en 50 pilules ; en prendre 2 à 5 malin et soir, une heure ou une demi-heure avant les repas. — Soufre précipité, crème de tartre aa 5 grammes; mêlez et divisez en 20 paquets; en prendre un matin et soir. — Soufre précipité 5 à 6 gr., aloës succotrin 50 centigr. à 1 gr., sirop et gomme q. s.; mêlez et divisez en 50 pilules; en prendre 2 à 5 matin et soir. Pour rétablir des hémorrhoïdes supprimées, nous employons avec succès ces mêmes moyens, secondés par l'application périodique de 3 à 6 sangsues aux vaisseaux hémorrhoïdaux,

OPHTHALMIE VEINEUSE. 105 par des demi-bains, des lotions chaudes et émollientes sur l'anus, des fumigations de vapeurs chaudes dirigées sur cette partie, des applications de ventouses sèches aux lombes, aux cuisses, et même sur l'anus.

3° Dans les cas de ménopause, ces mêmes moyens sont encore utiles, d'autant que vers cette époque la pléthore abdominale elles hémorrhoïdes se développent souvent chez les femmes.

4° Si l'ophlhalmie veineuse reconnaît pour cause la dysménorrhée et l'aménorrhée , il est de toute nécessité de rétablir les menstrues par les applications périodiques de sangsues aux cuisses et aux parties sexuelles et par les emménagogues. Parmi ces derniers, nous avons surtout retiré de bons effets de frictions pratiquées à la région lombaire et aux cuisses avec un liniment térébenthine (huile d'olives 60 gr., essence de térébenthine 10 à 1 5 gr.), des pilules de gomme ammoniaque et d'aloès ci-dessus indiquées et des préparations de sabine, surtout des pilules suivantes, administrées à la dose de 2 à 5 matin et soir, 10 à 15 jours avant l'époque présumée des règles : Gomme ammoniaque 5 gr., extrait de sabine, poudre d'herbe de sabine aa 1 gr.; mêlez et divisez en 50 pilules.

La thérapeutique que nous venons d'exposer brièvement a une immense importance pour la guérison de l'ophthalmie veineuse, qu'on essaierait en vain d'obtenir par le traitement delà choroïdite simple. Cette circonstance seule suffît pour prouver combien est grande la différence entre ces deux affections, et pour nous justifier de maintenir l'ophthalmie veineuse dans le cadre nosologique, bien qu'on ne puisse pas toujours la distinguer de la choroïdite simple par ses caractères analomiques et par la seule inspection de l'organe malade. De plus, ce même traitement est d'une extrême efficacité dans un grand nombre d'amblyopies et d'amauroses, qui reconnaissent pour cause et pour complication la pléthore abdominale.

Ophthalmie veineuse de l'œil gauche avec ulcération de la cornée, lritis. Vascularisation de l'iris et cristalloïdite antérieure, ayant d'abord amené V opacité d'une portion notable du feuillet antérieur de la capsule cristal linienne, et plus tard une vascularisation partielle de ce feuillet.

Le 26 décembre 1834, M. H... (Laurcnt-G.), ébéniste, âgé de quarante-six ans, se présenta à notre clinique, se plaignant d'une maladie de l'oeil gauebequi, ayant commencé six années auparavant, cessait de temps à autre pour quelque temps, puis reparaissait. Selon son dire « il fut pendant longtemps forcé » de s'abstenir de tout travail; la vue, qui se troublait à l'œil gauche, brouillait celle de l'œil droit. Une » vive contrariété a augmenté notablement celte affection, et l'a amenée depuis trois semaines à l'état » actuel. »

Le malade déclare n'avoir jamais éprouvé de douleurs dans l'œil; il n'en ressent que lorsqu'on presse sur le globe. Il n'a jamais eu d'élancements ni de maux de tète. Il n'est pas sujet aux affections catarrhalcs. Ses garderobes, qui d'ordinaire n'avaient lieu que tous les deux jours, sont devenues quotidiennes depuis qu'il s'est mis au régime. Il a eu, particulièrement dans sa jeunesse, des hémorrhoïdes dont le flux, très abondant alors, est actuellement devenu plus rare et plus irrégulier: elles ont coulé pour la

dernière fois il y a environ quatre semaines. Il n'a jamais été sérieusement malade, mais cependant, « quatre fois par an, il est frappé d'une sorte de coup de sang; la tête lui tourne et il est forcé de se » mettre au lit ; le lendemain il se lève bien portant. » De ces derniers renseignements il résulte que H... est sujet a des congestions cérébrales périodiques, symptomatiques d'une pléthore abdominale à laquelle, il manque aujourd'hui une évacuation critique et salutaire, des hémorrhoïdes qui, autrefois, Huaient régulièrement et abondamment. Ce point mérite de fixer l'attention sous le rapport de l'étiologie et de la thérapeutique de l'affection oculaire. Jamais H... n'a éprouvé de maladie rhumatismale, goutteuse, dartreuse ou syphilitique. Il n'a point de fièvre; son pouls est lent, son appétit bon.

La vue est trouble; H... distingue les doigts de ma main, et lit péniblement un mot composé de lettres d'un demi-centimètre de haut , en plaçant le livre du côté du grand angle. Il affirme que tous les objets lui paraissent plus gros qu'ils ne le sont en réalité , que son œil gauche gêne son œil droit, et qu'il voit beaucoup plus distinctement lorsqu'il ferme le premier.

Six mois avant qu'il vînt me consulter, quand H... passait le soir dans la rue, il voyait quelquefois deux ou trois lanternes au lieu d'une. A la même époque , les individus qui marchaient devant lui semblaient très grands de loin, diminuaient à mesure qu'il s'en approchait, et devenaient de grandeur naturelle quand ils étaient auprès de lui. Ces phénomènes, indices d'une congestion choroïdienne chronique, précédant de loin la choroïdite actuelle et jetant de la perturbation dans les fonctions de la rétine, n'existent plus.

Nous avons fait peindre avec le plus grand soin les deux yeux de cet homme; les dessins sont reproduits pl. X.

L'iris et la pupille de l'œil droit, sain (fig. k), vus sous une forte loupe, servent de point de comparaison pour faire mieux ressortir les lésions qu'offre l'œil gauche. Dans cette figure, le grand cercle iridien, d'une couleur gris bleuâtre dans toute son étendue, est composé, sous le rapport de sa texture, d'une double série de fibres. Les unes, linéaires, longitudinales, radiées, c' est-a-dire, convergeant vers le centre, légèrement flexueuses, parfaitement distinctes et séparées par des sillons très apparents, sont pour la plupart blanchâtres, en partie d'un gris bleuâtre ou, en petit nombre seulement et principalement près du petit cercle, d'un jaune brunâtre. Les autres, toutes de couleur gris bleuâtre, forment des replis circulaires incomplets, peu nombreux, concentriques à la pupille et d'une couleur plus foncée près de la circonférence que près du centre. L'ensemble et la disposition de ces fibres circulaires donnent aux parties du grand cercle iridien qu'elles occupent quelque ressemblance avec un ruban moiré.

Le petit cercle se compose d'un seul ordre de fibres convergeant vers la pupille et couleur gris d'acier avec un léger mélange brunâtre.

La pupille est un peu ovalaire dans la direction verticale et présente partout la teinte noire normale. Sa marge est bordée dans toute son étendue par une bandelette annulaire d'un brun foncé, qui n'èst autre chose que le liséré normal, mais un peu large , formé par l'uvée dépassant l'iris à sa face postérieure et empiétant sur le champ de la pupille.

En passant, après cette description de l'œil droit sain, à l'examen de l'œil gauche, malade, nous apprécierons mieux les altérations pathologiques qu'il a subies.

Fig. 1. Le globe dans son ensemble, entouré de ses paupières et vu à l'œil nu. Fig. 2 et 3. L'iris et la pupille, à deux périodes différentes de la maladie, grossis dans les mêmes proportions que la figure h.

Les paupières sont légèrement gonflées. La sclérotique est le siège d'une zône vasculaire radiée périkératique peu prononcée et incomplète, séparée du bord de la cornée par un cercle veineux blanchâtre qui encadre cette membrane sur les côtés externe et interne. On aperçoit dans la conjonctive une injection veineuse très marquée, produite par des vaisseaux bifurqués et pour la plupart anastomosés qui, se dirigeant vers la cornée, forment des arcades dont la concavité est tournée en bas. De la convexité de trois

0PHTHALM1E VEINEUSE. 107

des arcades sortent des ramuscules fins et courts, visibles seulement à la loupe (fig. 2), qui se perdent sur le bord inférieur de la cornée. Cette injection en forme d'arcades et le cercle veineux sont les principaux caractères de l'ophllialmie veineuse.

La photophobie, chose fort rare dans le cas de sclérite, même commençante, est presque nulle; le malade rapproche seulement un peu les paupières. Il pose parfaitement et supporte bien un examen très prolongé à la loupe, tandis que d'autres individus, en pareille circonstance, ne tolèrent l'exploration de l'œil que pendant quelques minutes à peine.

Pour la suite de cette description, on consultera en outre les figures 2 et 3, représentant l'iris, la cornée et la pupille notablement grossis.

La cornée est transparente et normale partout, sauf dans son milieu, en face de la pupille, où il existe un ulcère blanchâtre, superficiel, arrondi, mais se prolongeant en bas et un peu en dedans par une partie plus étroite. Son étendue est moindre que celle de la pupille, de manière à laisser noir tout le pourtour de cette ouverture dans la largeur d'un millimètre environ.

Au bas de la chambre antérieure on voyait, quelques jours après que l'œil fut dessiné, une strie horizontale très fine, jaunâtre, qui n'était autre chose qu'un hypopyon commençant, symptôme trop fréquemment méconnu à cette période de son existence.

Le grand cercle de l'iris est d'un vert sale mêlé d'un peu de jaune. Sa structure fibrillaire est effacée. On n'y voit plus ni les stries radiées et convergentes, ni les sillons qui les séparaient. Il existe encore quelques traces des plis circulaires. Dans la partie inférieure du grand cercle, au milieu de sa largeur, on aperçoit un très petit vaisseau bifurqué, dont l'origine et la terminaison sont masquées par la matière fibro-alhumincuse épanchée qui recouvre toute la membrane et en altère la texture. Ce vaisseau est un de ceux que souvent on voit se rendre (34) du grand cercle iridien à la couronne vasculaire du petit cercle au début de l'iritis, avant que l'exsudation de matière fibro-albumineuse soit venue, comme ici, recouvrir la plus grande partie du trajet des vaisseaux sanguins de la membrane phlegmasiée.

Le petit cercle iridien commence à prendre un aspect légèrement floconneux, élevé, comme tomenteux; il est en partie brun jaunâtre un peu roussàtre, en partie verdâlre avec une faible nuance violacée (fig. 2, 3). Toutefois, examiné à la loupe (lig. 2, 3), son tissu présente un aspect tomenteux infiniment moins prononcé qu'on ne le voit dans les cas d'iritis syphilitique (173). Sa grande circonférence est irrégulièrement découpée et comme dentelée. Son contour est encadré exactement, et dessiné en quelque sorte, par un cercle vasculaire (34) très fin, rouge cinabre, d'où partent des rameaux convergents, irrégulièrement espacés, qui tantôt se perdent, après un court trajet, dans la substance toinenteuse, tantôt, au contraire, atteignent le bord pupillaire. Ces rameaux vasculaires ne se divisent point ici, comme dans d'autres cas, en un grand nombre de ramuscules visibles sous la loupe, qui sont une des causes de l'altération de la couleur du petit cercle, et qui semblent sécréter la substance tomenteuse.

La pupille, un peu trouble près de sa circonférence, est plus ovalaire verticalement que dans l'œil sain, et présente des irrégularités en deux endroits : 1 En bas et en dehors elle semble coupée sur son bord par une ligne droite, oblique de haut en bas et de dehors en dedans. 2° En haut, ou plutôt au milieu et en dedans, elle forme un petit angle rentrant, bien visible surtout dans la figure 3. Toute la marge supérieure de la pupille était bordée, à l'époque où la figure 2 fut dessinée, par l'ourlet brun signalé dans la description de la figure 4 comme doublant le rebord pupillaire de l'œil sain ; il était beaucoup plus large que dans celui-ci, et formait une véritable bandelette pigmenteusc qui disparaissait dans la moitié inférieure. Plus tard, quand on dessina la figure 3, cette bandelette semi-annulaire avait également disparu près du bord pupillaire supérieur.

Cet ensemble de symptômes locaux et généraux indiquait une ophthalmie veineuse intense avec iritis phlegmoneux, exigeant un traitement antiphlogistique prompt et énergique. Je prescrivis une saignée do

trois palettes, une application de quinze sangsues à l'anus, des pécliluves irritants, des pilules de calomel et de soufre doré d'antimoine, des onctions d'onguent napolitain et de belladone. Je revins k plusieurs reprises aux antiphlogistiques, faisant appliquer tantôt quinze k vingt sangsues au devant de l'oreille gauche, tantôt seulement quatre k six k l'anus, pour obtenir une révulsion salutaire et rétablir le flux régulier des hémorrhoïdes. Pour aider k atteindre ce dernier but, le soufre, d'abord associé k la crème de tartre, puis k l'aloès, fut administré k petites doses (161) dans les intervalles de l'usage des antiphlogistiques. Comme dérivatifs, j'employai les onctions de pommade stibiée sur la nuque et les purgatifs réitérés de temps k autre. Sous l'influence de ce traitement, l'affection parut d'abord s'amender ; la pupille était redevenue plus noire, la couleur de l'iris plus normale ; la photophobie avait diminué. Mais après de nombreuses oscillations d'amélioration et de récidives, l'hypopyon augmenta notablement ; l'ulcère de la cornée fit des progrès, et malgré le défaut de transparence qui en résulta, je reconnus une phlegmasie et une opacité commençante de la cristalloïde antérieure. L'examen k la loupe confirma l'exactitude de mon diagnostic. Je fis instiller une solution de belladone dans l'œil, et priai M. Beau de dessiner sous la loupe les lésions nouvelles que je venais de constater.

Figure 3. La capsule est légèrement opaque et d'un gris bleuâtre dans sa partie supérieure. Un grand nombre de vaisseaux rouge foncé, entrecroisés et laissant çk et là des interstices noirâtres, partent du bord libre de l'iris et se dirigent sur la capsule, de manière k former un réseau étendu du bord supérieur interne de la marge pupillaire k l'opacité capsulaire. Ces vaisseaux me semblent être les nombreuses ramifications de quelques uns des vaisseaux indiens que l'on voit ramper en ligne droite entre les différentes portions quadrilatères du petit cercle, et qui, arrivées au bord pupillaire, forment des anastomoses d'où partent les racines du réseau vasculaire de la partie la plus phlegmasiée de la cristalloïde. L'une de ces racines vient visiblement de la face antérieure du petit cercle, k quelque distance de la marge pupillaire. Les vaisseaux rectilignes de l'iris proviennent eux-mêmes de la couronne vasculaire qui entoure le petit cercle, et dont nous avons parlé plus haut.

J'avais suivi le malade avec la plus grande attention, et rédigé k son sujet une très longue observation d'où j'ai extrait ce qui précède. L'affection en était au point que j'ai signalé en décrivant la figure 3, lorsque, le 3 février 1835, je fus forcé de faire un voyage qui me tint éloigné de Paris pendant dix semaines. Je mis H... entre les mains de M. Sanson qui, lors de mon retour, ne put médire ce qu'il était devenu, l'ayant lui-même perdu de vue depuis plus d'un mois.

162. Conformément à ce qui a été exposé plus haut, la maladie qui fait le sujet de l'observation précédente, en tant qu'ophthalmie veineuse, peut être considérée comme une choroïdite causée et entretenue par la pléthore abdominale et exigeant le traitement mixte de ces deux éléments morbides. Nul doute que le malade n'eût pu éviter la maladie oculaire grave et prolongée, si les symptômes de pléthore abdominale eussent été convenablement appréciés et combattus dès leurs premières manifestations.

Mais en dehors de la choroïdite , il s'est présenté ici une occasion d'étudier à fond deux autres états pathologiques très importants, 1° l'iritis avec ses symptômes et surtout la vascularisation du petit cercle iridien ; 2° le développement de vaisseaux à la surface de la cristalloïde antérieure pendant son inflammation. La première de ces affections, après ce que nous en avons dit antérieurement (33), n'exige aucune remarque nouvelle. Seulement, nous invitons le lecteur à comparer attentivement les figures 2 et 4. Cette comparaison que nous avons voulu faciliter, en les grossissant notablement et en les pla-

OPHTHALMIE VEINEUSE. 109 çant l'une à côté de l'autre, fera ressortir tous les caractères distinctifs de l'état normal et de l'état inflammatoire de l'iris, tels que la disparition des fibres élevées et rayonnantes à l'état normal et des sillons qui les séparent, le changement de leur teinte bleuâtre en une couleur verte, la sécrétion d'une couche fibro-albumineuse à leur surface, les vaisseaux injectés de sang rouge, visibles même à l'œil nu, etc. Nous ajouterons encore que la complication de l'ophthalmic veineuse, comme celle delà choroïditeen général, avec l'iritis n'est pas très rare. On voit souvent aussi la choroïdite se compliquer de kératite primitive (168), tandis qu'au contraire on ne rencontre pas aussi fréquemment avec elle la kératite vasculaire, non plus que des ulcérations de la cornée accompagnées d'une vascularisation peu marquée et limitée à la partie périphérique de celte membrane. Quant à la vascularisation de la cristalloïde antérieure, elle donne lieu à des considérations de diagnostic différentiel fort importantes, qui ne sont bien comprises que lorsqu'on a occasion d'examiner l'une à côté de l'autre les affections susceptibles d'être confondues. C'est par cette raison que nous avons placé sur la même planche un cas nettement prononcé de vaisseaux sanguins, développés sur la cristalloïde antérieure, et un autre cas, également bien caractérisé, de dépôt pigmenteux et fibro-albumineux sur la même membrane. Pour l'étude comparative de la vascularisation de la cristalloïde antérieure et des différentes espèces de dépôts sur cette membrane, il suffira de l'expose suivant fort succinct et de l'explication des planches, si l'on y joint ce que nous avons déjà dit dans cet ouvrage (42) et dans d'autres publications (*).

163. De la vascularisation de la cristalloïde antérieure. — Les vaisseaux sanguins développés, dans des cas rares, sur la cristalloïde antérieure se présentent avec une couleur rouge bien franche, une structure linéaire (pl. X, fig. 3; XXXV, 4, 5) et une surface lisse, uniforme, sans aucun aspect ponctué. Ces caractères permettent toujours de les distinguer nettement des amas de pigment uvéen déposés sur la même membrane, amas qui forment des plaques d'une texture pointillée (pl. X, fig. 5, 6; XXXV, 2 et 6). Ces vaisseaux rectilignes tantôt marchent isolés, sans ramifications (pl. XXXV, fig. 4), ou se divisent en une ou plusieurs branches ramifiées elles-mêmes (pl. XXXV, fig. 5), tantôt s'entrecroisent , de manière à former un tissu réticulé, une espèce de réseau à mailles irrégulières (pl. X, fig. 3). Parleur couleur, leur forme, leur distribution, ils ressemblent parfaitement aux vaisseaux charriant du sang rouge développés dans d'autres parties. Le plus souvent ils sortent de derrière la face postérieure de l'iris (pl. X, fig. 3 ; XXXV, 5), quelquefois d'un point apparent de cette membrane même, situé d'ordinaire très près de la marge pupillaire (pl. X, fig. 3 ; XXXV, 4, 5). Je ne veux pas nier d'une manière absolue qu'ils ne puissent se développer quelquefois sur la cristalloïde, dans la pupille, près du bord ou à quelque dislance du bord libre de l'iris, ou même près du centre de cette membrane, en forme de petite couronne vasculaire; mais cette disposi-

(') Traité de l'ophthalmie, etc., p. 99 à 102.

110 DES OPI1THALMIES SPÉCIALES OU COMBINÉES,

tion, si elle existe (car parmi tous les cas de vascularisation capsulaire que j'ai vus, je ne l'ai jamais rencontrée), est excessivement rare, et ne peut être regardée, quoi qu'en ait dit feu dcWalther ('), comme la forme la plus ordinaire, ni même comme un type fréquent. Ce chirurgien célèbre n'a jamais voulu, dans les observations que nous avons eu occasion de faire ensemble, se servir de la loupe, bien qu'il fût très presbyte et qu'il eût lui-môme fortement recommandé l'usage de cet instrument pour ce genre de recherches (2). C'est là la cause qui lui fit regarder tous les cas, même les plus incontestables, de dépôt pigmenteux sur la capsule cristallinienne comme des vascularisations de cette membrane (3).

16û . Des dépôts pigmenteux sur la crislalloïde antérieure (cataracte pigmenteuse). — Ces dépôts sont excessivement fréquents et constituent un phénomène que l'on peut observer presque journellement. Us se présentent sous forme de taches, de plaques ou de bandelettes d'une teinte brunâtre plus ou moins foncée, de forme et d'étendue variables, depuis celle d'un simple point jusqu'à celle d'une opacité remplissant tout ou la plus grande partie du champ pupillaire. Tantôt uniformes, tantôt marbrées ou vergetées, tantôt arborisées ou dendritiques, ces opacités présentent une couleur brune souvent très foncée et une surface inégale, pointillée et comme parsemée de rouille fine, aspect reconnaissable, sur le vivant, le plus souvent à l'œil nu pour les myopes, et toujours à l'aide d'un verre grossissant pour les presbytes. Lors des dissections, la loupe et le microscope montrent que ces taches brunâtres résultent de la réunion de particules du pigmentum de l'uvée en plaques, bandelettes ou membranules collées à la face antérieure de la cristalloïdc par de l'albumine exsudée. Ces taches se trouvent sur les seules portions de la capsule qui, pendant l'apogée de l'inflammation, ont été recouvertes par l'iris. Même dans les cas où ces opacités pigmenleuses prennent la forme de stries, leur teinte brunâtre les dislingue nettement des vaisseaux sanguins dont la couleur est rouge. On peut produire artificiellement ces taches pigmenteuses (la cataracte pigmenteuse des modernes, la cataracte arborescente ou dendrilique des anciens), en laissant séjourner pendant quelque temps dons l'ai, ool un œil privé récemment de sa cornée, et en enlevant par une traction brusque l'iris, qui laisse sur la cristalloïdc antérieure des parties de son pigmentum uvéen, attachées par l'albumine coagulée et disposées en taches brunes ou noirâtres correspondant exactement par leur forme et leur étendue aux parties de l'uvée dépouillées de leur matière colorante. Lorsqu'on examine ces cataractes pigmenleuses sur le cadavre, on trouve également à la face postérieure de l'iris ces plaques décolorées, dont les contours sont le calque fidèle des taches brunâtres de la face antérieure de la capsule cristallinienne.

(') rh.-Fr. Waliher, Abhandlungen, etc. (Mémoires de chirurgie et d'ophthalmologie, en allemand), Landshut, 1810, t. I, p. 53, 57, 59 et suiv.

(2j Ibid., p. 57.

(3j Pour la discussion qui a eu lieu entre nous à ce sujet, voyez mon Traité de l'ophthalmie, etc., p. 102, et Waltlier, Journal der Chirurgie, t. XXX, p. Ztl/i et 415, dans son Mémoire sur l'amauiose.

OPHTHALMIE VEINEUSE. 111 165. Des dépôts fibro-albtimineux (fausses membranes partielles) sur la cristalloide antérieure. — Par leur aspect souvent linéaire, leur teinte grisâtre et l'absence de pointillé, ces dépôts tiennent le milieu entre les vaisseaux développés sur la cristalloide antérieure et les taches pigmenteuses ; ils sont encore plus fréquents que ces dernières. Tantôt ils ont la forme de filaments linéaires, quelquefois bifurqués, mais jamais aussi arborisés que peuvent l'être les vaisseaux; tantôt ils représentent des fausses membranes ou des bandelettes do figure ou d'étendue variables. Malgré les points de ressemblance que ces dépôts fibro-albumineux peuvent avoir avec les taches pigmenteuses et les vaisseaux de la capsule, ils se distinguent nettement des unes et des autres par leur couleur ni rouge ni brunâtre, mais presque toujours gris blanchâtre ou gris bleuâtre.

Entre les vascularisations de la capsule et ces dépôts pigmenteux et fibro-albumineux il y a cela de commun, que les unes et les autres, lorsqu'ils siègent près du bord pupillaire, peuvent donner lieu à des adhérences entre l'iris et la cristalloide antérieure (sijnécliie postérieure) . Tout ce qu'on peut encore dire sur ces trois espèces de produits de la phlegmasie capsulo-iridienne, c'est-à-dire, de la cristàlloïdite (40) et de l'iridocristalloïdite (39), trouvera sa place plus naturelle dans l'explication des planches.

Le traitement de ces différents produits de l'inflammation est celui de l'irido-crislalloïdite, aidé, dans le cas où ils sont compliqués d'adhérence, des instillations d'une solution de belladone ou d'atropine, pour relâcher ou déchirer les liens qui gênent ou abolissent les mouvements de l'iris. Un traitement chirurgical opératoire ne devient nécessaire que dans des cas exceptionnels que nous spécifierons plus tard.

observation 37 (pl. X, fig. 5 et 6).

Cataracte pigmenteuse partielle de Vœil gauche, consécutive à une cristàlloïdite antérieure. Leucôma (cicatrice élevée de la cornée, albugo) avec petite tache roussûtre et vascularisation non visible à l'œil nu.

Cette observation a pour sujet l'œil gauche de M. 0... , étudiant en médecine, qui vint me consulter le 23 novembre 1834.

Fig. 5. La grande tache blanche triangulaire, située à la partie inférieure de la cornée, représente un leucôma survenu à la suite d'une violente ophthalmie varioleuse. On remarque, à deux millimètres environ de son sommet tourné vers le centre de la pupille, une petite tache ovalaire, de couleur rosée, comme si elle résultait d'une quantité minime de sang épanché entre les lames superficielles.

Le petit cercle de l'iris a conservé sa forme régulière dans toute l'étendue de ses deux tiers inférieurs, mais son tiers supérieur est frangé, froncé et déchiqueté inégalement. Dans la partie interne de la pupille, il existe une bride ou un filament jaunâtre, plus long et plus élevé que les autres, attaché par son extrémité supérieure au bord libre de l'iris, et par l'inférieure, qui est bifurquée, à la face antérieure de la capsule cristallinienne, à laquelle il adhère dans toute sa longueur. Un peu plus en dehors, plusieurs autres filaments semblables, se réunissant en une plaque de matière plastique d'un jaune brunâtre, adhérente, semblent tirailler en bas la marge pupillaire.

Tous ces filaments et cette plaque présentent, par-dessus leur texture striée, un aspect pointillé qui permet de reconnaître des globules de pigmcntum'se distinguant très nettement, autant par leur couleur

cfue par leur structure, des vascularités de la capsule, dont ou peut voir un exemple dans la figure 3 (obs. 36). La figure 6 confirmera encore mieux cette assertion.

Fig. 6. — Cette figure représente le même œil vu à la loupe. Ici le doute n'est plus possible ; la tache placée au sommet du leucôma est bien évidemment due à du sang épanché; des arborisations vasculaires d'une extrême finesse, dont les ramifications peuvent être facilement suivies dans leur cours, rampent au-dessous d'elle et se dirigent vers ses bords, qui sont d'une couleur plus foncée que son milieu. La grande bride décrite plus haut (fig. 5)' n'est bien évidemment qu'une fausse membrane de nature fibroalbumineuse, recouverte de pigmentum, de même qu'une autre bandelette exsudative moins rectiligne, plus recourbée, adhérente au bord pupillaire opposé, et qui vient se réunir à la grande tache brunâtre placée au milieu d'elles. On n'aperçoit rien qui puisse justifier l'opinion de Walther et de ceux qui, à son exemple, considèrent ces brides comme des vaisseaux sanguins ; on ne voit en effet ni arborisations rouges, ni aucunes ramifications vasculaires, rien enfin qui puisse autoriser cette assertion. Ces brides ne sont donc pour nous, comme nous l'avons déjà dit, que des fausses membranes analogues en tout point à celles que l'on trouve dans les cavités de la plèvre et du péritoine, après un travail inflammatoire. Seulement, dans la chambre postérieure de l'œil, elles se recouvrent d'un enduit de pigmentum de l'uvée caractérisé par sa couleur brunâtre et sa texture globulaire. Cet enduit rend leur surface inégale, chagrinée de points et d'aspérités brunâtres qui, dans la grande plaque du milieu, deviennent très apparents. Ce pointillé est moins visible dans les parties fibro-albumineuses où le pigmentum est plus rare, et qui, dans le voisinage des brides et des taches brunâtres ci-dessus décrites, paraissent comme des traits déliés et grisâtres, semblables à des hachures. Le froncement de la marge pupillaire supérieure, sa forme irrégulière et déchiquetée, le prolongement de sa partie moyenne, devenue adhérente à la cristalloïde et figurant une espèce de languette obtuse qui s'avance dans le champ pupillaire, sont ici facilement visibles. Sur la partie externe du petit cercle, on voit environ dix très petites taches arrondies, d'un brun plus foncé que le reste de l'iris, dues également à de petits amas de pigmentum.

Dans de pareils cas, lorsque les fausses membranes adhérentes, simples ou pigmenteuses, troublent au même degré la vision des deux yeux, on réussit souvent à l'éclaircir notablement par l'emploi modéré, mais persévérant, des antiphlogistiques, des hydrargyriques, du chlorure de barium (147), des petits vésicatoires volants, suivis des instillations de belladone (165). Le malade qui fait le sujet de cette observation, accoutumé depuis son enfance à ne se servir que de l'œil droit pour le travail, n'a voulu se soumettre à aucun traitement.

166. De L'ophthalmie arthritique et de ses causes — Les affections goutteuses ou arthritiques ont leur siège dans les systèmes fibreux et fibro-séreux. Fort analogues, sous ce rapport, aux affections rhumatismales, elles en diffèrent néanmoins en ce que, au lieu d'être produites par une cause externe, le changement brusque de la température atmosphérique, elles sont essentiellement liées à la pléthore abdominale, qui les précède ou les accompagne toujours. Une de leurs formes est l'ophtlialmie arthritique, différenciée de l'ophtlialmie veineuse proprement dite par la coexistence d'une sclérite qui tantôt vient s'ajouter à l'injection veineuse, tantôt, et le plus souvent, la remplace complètement (pl. XI, fig. 1, 2). L'injection sclcrienne est d'ordinaire un peu modifiée, en ce sens que ses vaisseaux, tous simples, sans bifurcations ni anastomoses (7) clans la sclérite trauma-

(') Sichcl, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 298, 302, 305.

OPHTHALMIE VEINEUSE. 113 lique ou rhumatismale, se bifurquent ici en partie et s'anastomosent sous des angles très aigus par leurs rameaux latéraux (pl. XI,fig. 1). Quand un ou plusieurs de ces caractères, ainsi que l'injection veineuse proprement dite, manquent dans l'ophtlialmic arthritique, la sclérite, du moins, est toujours accompagnée du cercle veineux (45), cercle que l'injection sclérienne ne franchit pas ou ne franchit que très exceptionnellement.

Beer a encore énuméré, parmi les symptômes de l'ophthalmie arthritique, l'écume arthritique, mucus un peu altéré, qui s'amasse sous forme d'une écume blanchâtre aux angles ou dans le pli de la conjonctive. Celte écume dont nous avons déjà vu un exemple (obs. 24, pl. VI, fig. 4) n'existe pas constamment et peut se former dans des ophthalmies qui n'ont rien d'arthritique (').

167. Traitement de l'ophthalmie arthritique. — Aux indications que nous avons posées pour l'ophthalmie veineuse (161), viennent s'en joindre ici quelques autres. C'est d'abord d'agir davantage sur les sécrétions cutanée et urinaire, notamment sur cette dernière qui, dans les affections goutteuses, élimine des sédiments critiques, riches en phosphates terreux et en acide urique, dépôts qui, dans la goutte irrégulière (arihritis anomala) se retrouvent dans les concrétions articulaires (tophus). Les sudorifiques et ies diurétiques remplissent celte indication, surtout ceux qui, comme le colchique (102), ont à un haut degré la propriété de rendre les urines sédimenteuses. De plus, il faut avoir recours aux anti-arthritiques proprement dits, dont les plus efficaces, tels que la douce-amère, le gaïac, l'extrait d'aconit, le camphre, le colchique, appartiennent euxmêmes à la catégorie des diaphoniques et des diurétiques.

168. A l'occasion de l'observation suivante, nous devons insister sur ce fait que la kératite primitive ou non vasculaire (23) complique assez fréquemment la choroïdite, bien que les auteurs n'en aient point parlé. Elle est d'ordinaire en ce cas d'un pronostic fâcheux , cl indique une affection opiniâtre et rebelle au traitement. On la rencontre comme symptomatique de choroïdites chroniques, surtout d'ophthalmies veineuses, qui sont, la plupart du temps, accompagnées de cristalloïdites chroniques, d'exsudations membraniformes dans la pupille, et souvent aussi d'un commencement d'altération organique des membranes internes, avec grande tendance à leur désorganisation. On l'observe aussi, comme affeclion concomitante, symptomatique ou consécutive, dans les ophthalmies internes produites par des opérations de cataracte pratiquées à l'aiguille; dans ces cas , elle est généralement fort rebelle, et j'ai vu plusieurs fois les ophthalmies se terminer par l'amaurose organique et incurable. Cette kératite primitive, ou ponctuée à points non visibles à l'œil nu, peut, à elle seule, être un indice suffisant d'une ophthalmie interne latente, motivant un traitement antiphlogislique et antiplastique persévérant; quelquefois même elle est un signe précurseur d'amaurose consécutive à celte phlegmasie des membranes internes et de leur désorganisation. Ces faits, très importants pour la

(') Siclicl, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 313.

pratique, sont restés entièrement inconnus des ophthalmologistes. Je leur ai donné depuis longtemps une grande attention, et j'en ai fait le sujet d'un travail particulier très étendu, encore inédit, mais qui sera incessamment publié avec la collection de mes monographies ophthalmologiques.

Kératite ponctuée, à points confluents, de l'œil droit. Iritis. Choroïdite avec sclérite (ophthalmie

arthritique) (').

Mademoiselle J. .., couturière, âgée de vingt-quatre ans, d'une constitution robuste, d'une taille moyenne, d'un embonpoint considérable pour son âge et d'un teint fortement coloré, se présente à notre clinique le 10 octobre 1834. Son œil droit, malade depuis quinze jours, offre l'aspect suivant, fidèlement rendu par la figure.

Les paupières et la conjonctive palpébrale ne présentent rien d'anormal. La portion de la conjonctive scléroticale la plus voisine de la cornée et la partie correspondante de la sclérotique sont le siège d'une injection formée par des vaisseaux d'un rouge vif, très fins, très serrés, en partie parallèles entre eux, en partie légèrement bifurqués et s'anastomosant par leurs rameaux sous des angles très aigus. Ces vaisseaux sont longs de 3 millimètres environ; ils forment une zône radiée autour de la cornée, mais ne touchent nulle part au bord de cette membrane; ils se terminent au contraire, partout et sans exception, à une certaine distance de ce bord, dont ils sont séparés par un anneau circulaire complet [cercle veineux), bleuâtre, large d'un demi-millimètre à 1 millimètre.

La cornée présente un aspect terne, semblable à celui d'un verre dépoli, et un pointillé très fin, visible seulement sous la loupe, enfin, tous les signes d'une kératite primitive, c'est-à-dire, non vasculaire (23), des plus prononcées (2).

L'iris est décoloré, d'une teinte ardoisée dans le grand cercle, brun pâle roussâtre dans le petit cercle, tandis qu'à l'œil sain cette membrane offre une coloration brune ocrée, mêlée dans le grand cercle d'un peu de gris ; sa structure rayonnée a disparu partout ; sa surface paraît uniforme et recouverte d'un enduit de matière exsudative fine, qui en remplit les sillons et en efface les fibres ; elle a d'ailleurs perdu son poli et son lustre naturels, et est devenue terne . Ces changements dans la texture de l'iris ne se voient que difficilement, à cause du trouble de la cornée; pour les constater, il faut appliquer la loupe en face des portions de la membrane eornéenne qui sont restées plus transparentes. La pupille est immobile, verticalement ovalaire; la partie supérieure de son bord est le siège d'une adhérence brunâtre qui, se prolongeant en bas et un peu en dehors en forme de petite languette, soude cette partie de la marge pupillaire à la cristalloïde antérieure ; cette dernière est devenue un peu trouble. L'œil affecté est plus rénitent au toucher que l'œil sain et un peu douloureux ; il ne supporte pas le grand jour qui produit une sensation pénible et du larmoiement.

Cette exploration nous autorise déjà à déclarer que l'affection est une ophthalmie arthritique avec iritis et kératite, c'est-à-dire, une conjonctivo-sclérite avec inflammation de la choroïde , de l'iris et de la cornée sur un individu doué d'une prédisposition veineuse ou goutteuse , dénoncées par les signes extérieurs. Ce n'est qu'après avoir établi le diagnostic sur les indices fournis par les caractères anatomi-

(') Sichel, Traité de l 'ophthalmie, etc., p. 321 et suivantes,

(2j Dans la première rédaction de cette observation (loc. cit.), la kératite n'a pas été mentionnée, parce que la figure ne rendait que très imparfaitement les caractères de cette phlegmasie, fort bien indiqués d'ailleurs dans le dessin original. 3