CATARACTES DEMI-DURES ET DEMI-MOLLES

externe, une ombre portée peu foncée, mais assez large. La déhiscencc commençante (262) se manifeste ici par une croix gris foncé, irrégulière, à quatre branches de longueur et de largeur inégales.

Le petit cercle iridien [cercle iridien interne, Ammon) étant d'un brun très clair, l'ourlet uvéen de l'iris, d'un brun noirâtre extrêmement foncé, se dessine d'une manière tranchée sur la face antérieure légèrement convexe de la cataracte, et se distingue avec la plus grande facilité de l'ombre portée de l'iris. Ce dessin offre l'exemple d'un iris, dont le cercle moyen (p. 130) manque ou ne diffère point, par sa texture et sa couleur, du cercle externe. Ici, comme dans beaucoup d'autres figures, nous avons exprès choisi pour'sujet un 'cas assez mal caractérisé, afin de prouver que nous tenons à copier fidèlement la nature, et de fournir à nos lecteurs l'occasion d'étudier les formes intermédiaires aux types et d'un diagnostic difficile.

Cette cataracte, siégeant sur une femme âgée de cinquante ans, a été opérée avec succès par extraction en 1835.

OBSERVATION 51 (pl. XIV, flg. 5).

Cataracte lenticulaire demi-dure ou presque dure de l'œil gauche, c'est-à-dire, formée d'un noyau aplati et dur entouré d'une couche mince de substance corticale molle.

La pupille, d'un diamètre moyen à un jour modéré, s'élargit et se rétrécit rapidement sous l'influence de faibles variations dans le degré de la lumière. La cataracte a une teinte gris d'acier un peu clair. L'ombre portée de l'iris, très prononcée du côté externe, est noire, large, brusquement coupée à son bord central. L'ourlet iridien, brunâtre, est peu visible, à cause de la couleur brune assez foncée de l'iris. La vision est beaucoup meilleure dans une demi-obscurité qu'au grand jour.

De pareilles cataractes, sous le rapport des indications chirurgicales qu'elles fournissent , peuvent être regardées comme entièrement dures; par conséquent, on peut les abaisser avec un succès complet, surtout chez des individus âgés de moins de quarante ans, chez lesquels, à la vérité, elles sont rares.

Le sujet affecté de la cataracte représentée dans la figure était âgé de trente ans, frère d'un médecin. Il a été opéré par abaissement, en 1834, avec un succès complet.

350. La dilatation artificielle de la pupille sert utilement à assurer le diagnostic des cataractes et à en faciliter l'opération. Aussi bon nombre des figures de cataractes, comme, par exemple, celle qui fait le sujet de l'observation suivante, offrent-elles des pupilles dilatées. Les solutions mydriatiques que j'emploie d'ordinaire sont les suivantes ; la seconde qu'on ne peut malheureusement se procurer qu'avec difficulté, même à Paris, mérite la préférence, comme ne produisant, lorsqu'elle est convenablement préparée, presque aucune action irritante sur l'œil, chose fort importante, puisque la moindre injection de la conjonctive exerce souvent une influence fâcheuse sur le résultat des opérations.— Eau distillée 5 gr., extrait de belladone 25 centigr.; dissolvez, filtrez et ajoutez : mucilage de semence de coing 3 gr. — Eau distillée 5 gr., sulfate neutre d'atropine 5 centigr.; dissolvez et ajoutez : mucilage de semence de coing 3 gr.

Cataracte lenticulaire demi-dure de l'œil gauche, à noyau dur dénudé en partie par la déhiscence de la

substance corticale molle et blanchâtre.

Ce dessin a été pris en 1837 sur une femme d'une cinquantaine d'années, après dilatation artificielle de la pupille.

Au centre, on aperçoit le noyau cristallinien, dur et volumineux, d'un jaune assez foncé un peu orangé, dénudé et recouvert seulement par la cristalloïde. Il n'existe de substance corticale qu'à la circonférence ; elle est blanche, disposée en petits triangles irréguliers confondus a leur base, et dont les sommets sont concentriques, espèce de déhiscence partielle (262).

Lors de l'abaissement de cette cataracte, qui fut pratiqué avec un succès complet, la couche mince de substance corticale en partie se déplaça avec le noyau, en partie resta en place dans le champ visuel, mais se résorba facilement et sans que son gonflement produisît une inflammation notable.

Il est donc moins dangereux, même chez des personnes avancées en âge, d'abaisser de pareilles cataractes demi-dures, qu'on peut regarder, quant à leurs effets, comme presque dures, vu l'excessive minceur de la couche corticale, que de pratiquer l'abaissement de cataractes demi-dures ou demi-molles (2ft9) à substance corticale plus épaisse. Toutefois il est préférable de les extraire chez des vieillards d'une constitution peu forte. (Voy. le chapitre VI.)

ARTICLE V. — DE LA CATARACTE CORTICALE ET DE LA MARCHE DE LA CATARACTE LENTICULAIRE EN GÉNÉRAL.

251 . La cataracte corticale ou opacité de la substance corticale du cristallin n'est qu'une des variétés ou, mieux encore, une des phases de la cataracte non dure, avant qu elle soit arrivée à son complet développement. En effet, les cataractes lenticulaires molles ou demi-molles, et presque toujours aussi les cataractes demi-dures, débutent dans la substance corticale du cristallin (244), sous forme de points, taches ou stries disséminées, c'està-dire sous la forme de la cataracte corticale que nous allons décrire dans cet article. La cataracte dure est la seule qui débute dans le noyau cristallinien (238), bien que tous les auteurs, avant les recherches anatomiques de M. Malgaigne et les miennes propres, aient assigné d'une manière absolue à la cataracte lenticulaire le noyau cristallinien pour point de départ. Si M. Malgaigne, dans ses dissections, n'a jamais vu d'opacité lenticulaire débutant au centre (*), c'est que, par un simple hasard, il n'a pas rencontré de cataracte dure commençante. Dans la cataracte demi-dure, le noyau s'opacifie quelquefois et la surface du cristallin présente, soit simultanément, soit quelque temps après, les opacités corticales caractéristiques. Nous verrons (obs. 77, pl. XXII, fig. 2) une cataracte demi-dure ayant encore à sa surface de nombreuses stries d'opacité corticale. En thèse générale, on peut donc dire que les cataractes molles, demi-molles et demi-dures, ces dernières toutefois avec quelques exceptions , débutent sous forme de cataracte corticale; que toute cataracte corticale se transforme, lors de sa maturité, en

(•) Gazette des hôpitaux, l&hS, n° IZiO.

CATARACTE CORTICALE. 163 cataracte molle ou demi-molle, quelquefois demi-dure, mais jamais dure; que les cataractes dures séniles(252) seules commencent dans le noyau. Cette circonstance est excessivement importante pour le pronostic. Il suffit ordinairement d'un petit nombre destries ou de plaques d'opacité corticale bien reconnues, quelquefois même d'une seule, pour faire prévoir que la cataracte, malgré tous les moyens qu'on lui opposera, marchera jusqu'à son complet développement, au terme duquel elle sera molle, demi-molle ou demidure , mais sans jamais devenir dure. On pourra donc prédire dès le début que, dans un cas donné, il y aura un jour une cataracte complète, non guérissable sans opération, et opérable non par l'abaissement, mais seulement par le broiement ou l'extraction. (Voy. le chapitre VI.)

252. Les cataractes corticales appartiennent le plus souvent à la catégorie des cataractes séniles (287); il est excessivement rare de les voir sur des individus âgés de moins de quarante ans. On ne rencontre pas de stries d'opacité corticale proprement dite dans la cataracte congéniale (288), qui, molle ou demi-molle dans presque tous les cas, peut néanmoins débuter dans le noyau, ce qui n'a point lieu pour la cataracte molle sénile.

253. Nous ferons connaître dans la suite (327) une espèce de cataracte capsulo-lenticulaire, la cataracte disséminée , qui, quelquefois, ressemble beaucoup à la cataracte corticale, mais qu'un œil exercé parvient presque toujours facilement à en distinguer.

254. A part M. Malgaigne (4) et moi, aucun auteur n'a publié de recherches originales sur la cataracte corticale. Ma monographie (2), publiée en 1843, est restée le seul travail complet sur cette matière, et rien de nouveau n'a été ajouté depuis. Mise à contribution parles auteurs, mais rarement citée comme source, elle a été moins connue qu'un sujet aussi important le mérite non seulement par son intérêt scientifique, mais aussi parce que la cataracte corticale, aujourd'hui encore, est très fréquemment confondue avec les cataractes capsulaires, et que la plupart de celles signalées comme capsulaires dans les cliniques (308), même ophthalmologiqucs, ne sont que des cataractes corticales ou déhiscentes (261).

Pour les détails sur cette affectionne renvoie à mon mémoire cité, dont je donne ici un extrait augmenté de quelques remarques complémentaires et de plusieurs observations.

255. Caractères anatomiques de la cataracte lenticulaire corticale (3). — La cataracte corticale, pour la première fois indiquée et ainsi nommée par nous en 1837 (4), est caractérisée par une opacité superficielle et incomplète du cristallin, formée par des stries ou des plaques irrégulières, tantôt grisâtres, tantôt blanchâtres, et placées à la surface antérieure ou postérieure de ce corps, ou même à ces deux surfaces en même temps. Elle

(*) Gazette des hôpitaux, 1841, n*s 29 et 31, et Annales d'oculistique, t. VI, p. 62 et suiv. (2) Sicliel, De la cataracte lenticulaire corticale {Gaz. des hôp., 1843, n06 4, 13, 28 et 34, et Ai», d'ocul t t. VIII, p. 169 et suiv., 242 et suiv., 281).

(3j Loc. cit., § I (Gaz. des hop., n" 4, et Ann. d'ocul., p. 170). (4) Traité de l'ophthalmie, etc., p. 496.

m DE LA CATARACTE LENTICULAIRE.

pourrait aussi être considérée comme une espèce de cataracte déhiscente partielle, car elle est due à une déliiscence (262) tout à fait irrégulière et excentrique, bornée à la substance corticale, qui se détache çà et là par points, stries , plaques ou écailles. C'est en quelque sorte une desquamation de la surface du cristallin par petites portions opaques et de formes peu constantes. M. Malgaigne a pensé que ces opacités isolées et circonscrites sont le produit d'une sécrétion ayant lieu à la surface interne de la capsule. Des dissections nombreuses, faites avec un soin minutieux, ainsi qu'un très grand nombre d'extractions de cataractes pratiquées sur le vivant, m'ont permis de m'assurer qu'elles sont dues, non à un liquide, mais à des parcelles de la substance corticale du cristallin même, qui perdent leur transparence et se soulèvent un peu, ou du moins se laissent détacher sans aucun effort, à l'aide d'un instrument mousse, de la surface interne, c'està-dire concave, des deux feuillets de la membrane cristalloïde. Voilà pourquoi nous disons que cette espèce de cataracte peut être regardée, en quelque sorte, comme le produit d'une déliiscence partielle. Les conditions normales de la capsule , telles que sa finesse, sa transparence, sa surface lisse, ne sont aucunement altérées. Les taches ou stries opaques plus ou moins nombreuses, d'étendue et d'épaisseur variables, donnent à la surface du cristallin un aspect jaspé, rayé ou marbré, qui fait généralement confondre cette espèce de cataracte avec la cataracte capsulaire (310), de laquelle cependant elle diffère essentiellement sous tous les rapports.

256. Caractères anatomiques de la cataracte lenticulaire corticale antérieure ('). • — Quand la surface antérieure du cristallin est le siège de cette affection, les opacités sont d'une teinte terne, mate, sans éclat, d'un gris pâle tirant sur le blanc, sans aucune nuance bleue , argentine , jaunâtre , dorée ou autrement métallique. Elles occupent une place postérieure à l'iris et très rapprochée de ce diaphragme. Au premier aspect, elles paraissent situées dans la capsule antérieure; mais, à un examen attentif, un œil exercé ou s'aidant de la loupe peut reconnaître qu'elles n'ont aucune élévation au devant de cette membrane, et qu'elles ne sont qu'appliquées contre la face interne ou postérieure de son feuillet antérieur, dont la surface antérieure, contrairement à ce qui a lieu dans la cataracte capsulaire (310), ne présente ni rides, ni plis, ni sillons, ni élévations d'aucune espèce.

257. Ces stries et ces plaques ont d'ordinaire , surtout dans le commencement, une disposition irrégulière et des formes très variées. Pourtant elles ont beaucoup plus de régularité que celles qu'on observe dans la cataracte capsulaire. Elles présentent le plus souvent la figure de triangles allongés, à base formée par une courbe placée à la circonférence, et à sommet dirigé vers le centre. Ces triangles, d'abord étroits, courts et peu nombreux, s'allongent peu à peu vers le centre, en même temps qu'ils deviennent plus larges et plus multipliés. Par des raisons que nous exposerons plus tard (272), ces opa-

(»J Sichel, loc. cit., § II (Gaz. des hép., n° ti, et Ann. d'ocul.,p. 170).

CATARACTE CORTICALE. 165 cités n'offrent jamais la teinte jaunâtre , lisse, métallique et brillante si fréquente dans la cataracte corticale postérieure. Elles laissent entre elles [de nombreux interstices transparents, dans lesquels le cristallin et son enveloppe conservent loutes leurs conditions normales; d'où il résulte qu'il est possible, dans ces endroits, d'apercevoir le fond de l'œil et les altérations que les parties profondes de cet organe, ainsi que le noyau et les couches postérieures de la lentille crislallinienne , peuvent avoir éprouvées. Il n'est donc pas difficile d'observer la marche de l'opacité du cristallin, lorsque de ses couches antérieures elle se propage aux couches postérieures ou moyennes. Quelquefois les stries triangulaires , placées près delà circonférence du cristallin et encore très petites, avant de s'allonger vers le centre, s'étendent au pourtour de la substance corticale postérieure, et forment des espèces de chevrons ou dentelures occupant circulairement toute la périphérie du cristallin, à la jonction de ses deux faces , aspect qu'on ne reconnaît souvent que lors de la dilatation artificielle de la pupille, tant que ces chevrons n'ont pas encore acquis beaucoup d'accroissement.

258. Celte espèce de cataracte ne présentant point une surface uniformément opaque, il ne peut pas être question d'une ombre portée complète et régulière de l'iris. Cette ombre manque en entier dans le commencement; plus lard, elle n'existe que partiellement et ne se dessine en bandelettes gris noirâtre, formant de petits segments de cercle, que sur les portions opaques du cristallin un peu étendues et voisines de la pupille. Elle ne s'accroît et ne devient continue qu'à mesure que les stries, en se multipliant, se rapprochant et se confondant, constituent tout le cristallin en cataracte.

259. Ce n'est que lorsque la cataracte corticale est complète, c'est-à-dire qu'une des surfaces du cristallin a perdu toute sa transparence, qu'on peut observer un changement constant clans les trois images ou reflets de la flamme d'une bougie présentée devant l'œil : la seconde image droite manque dans la cataracte corticale antérieure, et l'image renversée dans la postérieure. Au commencement, elles ne manquent que dans les moments où la lumière tombe sur les parties opaques du cristallin. Mais les signes fournis par ce mode d'exploration dans les cataractes sont, en général, de peu de valeur, par des raisons que nous avons déjà mentionnées (-235), et que nous exposerons plus longuement dans une autre occasion.

260. La marche de la cataracte corticale en général et de la cataracte corticale antérieure en particulier, que nous avons sommairement indiquée ici , et qui se trouve plus amplement décrite dans notre mémoire cité ('), suffit, avec les autres caractères exposés et surtout avec la régularité généralement plus grande de la forme des opacités (257), pour la faire distinguer de la cataracte capsulaire (310). Tout ce que nous venons de dire s'applique aux cataractes corticales antérieure et postérieure, mais plus spécialement à l'antérieure; la postérieure sera décrite et figurée plus loin (27-2), la disposition des planches ne nous permettant point de la placer ici.

(') § III (Gaz. des hôp., n° h, et Ann. d'ocul., p. 171).

OBSERVATION 53 (pl. XV, FIG. 1).

Cataracte lenticulaire corticale antérieure partielle.

Ce dessin inachevé et qui laisse beaucoup à désirer, même dans les points terminés , n'est pas de M. Reau. 11 représente l'œil gauche d'un sujet d'une quarantaine d'années, extrait de son orbite, dépouillé des muscles et du tissu cellulo-graisseux orbitaire et éprouvant un commencement de dessèchement de la sclérotique par suitede son exposition à l'air.

Une partie fort circonscrite de la substance corticale antérieure est seule opaque et forme une petite tache irrégulièrement triangulaire, d'un blanc laiteux , qui traverse la face antérieure du cristallin obliquement de bas en haut et de dehors en dedans. Cette tache a un aspect terne, sans aucun éclat métallique ou nacré. Sous la loupe elle se montre composée de petits points , qui sont des molécules cristalliniennes. Elle ne présente ni stries élevées, ni sillons, ni surface ridée ou plissée, contrairement à ce qui a lieu dans les cataractes capsulaires (310).

La dissection a montré la capsule parfaitement transparente. L'opacité est restée attachée à la face antérieure du cristallin , d'où elle pouvait s'enlever facilement , à l'aide d'une curette , sous forme de fibres opaques se dirigeant de la circonférence vers le centre. Le point blanc qu'on voit dans le dessin audessous de l'angle obtus de la tache oblique, est la terminaison centrale d'une autre bandelette de même nature, mais peu étendue et encore interrompue ça et là, dirigée de la circonférence inférieure vers le centre, et que j'ai mise à découvert en enlevant l'iris. Les autres petites parcelles de l'opacité restant attachées à la face postérieure de la eristalloïde antérieure furent très facilement et complètement détachées par un léger grattage avec la curette, sans qu'on ait eu besoin de recourir au lavage, qui est un auxiliaire utile (263) dans les cas douteux.

OBSERVATION 54 (pl. XV, FIG. 2).

Cataracte lenticulaire demi-dure avec stries corticales antérieures.

Ce dessin d'un œil gauche, extrait de l'orbite et disséqué, est pris sur une femme de soixante- douze ans, morte à la Salpêtrière en 1833. Le cristallin ne repose plus que sur le corps vitré; à l'exception de l'iris et de la partie antérieure de la choroïde, toutes les autres parties du globe oculaire ont été enlevées.

La cataracte est d'une teinte foncée , gris d'acier verdâtre ou presque verte , avec un reflet jaunâtre à sa partie inférieure. Du côté interne et médian de la pupille (à la gauche du spectateur) on remarque deux stries corticales blanchâtres, l'inférieure plus blanche , la supérieure moins épaisse et un peu jaunâtre , formant des bandelettes opaques triangulaires très étroites à sommet tourné vers le centre, et qui se distinguent par leur figure et leur convergence régulières d'opacités siégeant sur ou dans la capsule (310). Le volume du cristallin, fort considérable, peut être apprécié parfaitement, â cause de la saillie convexe notable que ce corps impri me à l'iris, en y dessinant très bien les limites de sa circonférence. Cette saillie, cette espèce d'anneau convexe de l'iris se voit quelquefois, bien que d'une manière moins prononcée, sur le vivant, lors de l'existence d'une cataracte branlante (297), d'un synchysis (298), d'une cataracte en voie de s'abaisser spontanément (295), ou d'une cataracte cystique (324).

Lors de la dissection ultérieure de l'œil représenté dans la figure, la eristalloïde se montre d'une transparence normale. Quelques parcelles des stries corticales restent collées à sa face interne, mais s'enlèvent complètement par le grattage et le lavage (263). La substance corticale, molle et jaunâtre, est facile à détacher du noyau cristallinien, qui est dur, d'un jaune succin très foncé à son centre, d'un jaune plus

CATARACTE DÉHISCENTE. 167 clair à son pourtour. Toutes ces circonstances prouvent que les cataractes de cette espèce sont volumineuses, de forme presque sphérique ; qu'elles sont composées d'un noyau jaune, dur, mais volumineux , cl d'une substance corticale jaunâtre assez épaisse, gélatiniforme, plus molle, qui quelquefois, par une espèce de déhiscence partielle, forme des bandelettes blanchâtres. Il en résulte que, dans leur opération par abaissement , elles offrent des difficultés et des dangers nombreux. Tournant facilement sous l'aiguille , elles peuvent lui échapper et tomber dans la chambre antérieure, d'où on ne peut les retirer que laborieusement et non sans des efforts prolongés , fort vulnérants et entraînant de violentes phlegmasies (304). Après un abaissement heureux, elles remontent souvent dans le champ visuel. Mieux vaut les opérer par extraction (chap. VI), d'autant qu'elles ne se rencontrent guère que chez des personnes avancées en âge.

ARTICLE VI. — DE LA CATARACTE DÉHISCENTE (>). (Pl. XIV, fig. à, 6, obs. 50, 52 ; XV, 3 à 6, obs. 55 à 57; XIX, 6, obs. 73; XXII, 2, obs. 77.)

261. La cataracte déhiscente n'est qu'une cataracte plus ou moins molle, surtout dans ses couches superficielles , ayant acquis un caractère nouveau , la déhiscence. Quelquefois celte cataracte , dans sa période la plus avancée et par un ramollissement dont nous exposerons plus loin (278) le mécanisme., peut se liquéfier totalement. Si nous lui avons consacré , ainsi qu'à la cataracte corticale, une description à part , bien qu'elles ne soient que des sous-espèces , des variétés ou des phases de la cataracte molle, c'est qu'avant nos propres travaux elles ont constamment été confondues toutes les deux avec la cataracte capsulaire (310), dont il est si important en même temps que si peu difficile de les distinguer.

262. Certaines cataractes plus ou moins molles présentent un phénomène que notre ami et maître, le professeur F. Jœger, a le premier observé sur le vivant, et que nous avons appelé avec lui déhiscence (du terme usité en botanique pour désigner la séparation naturelle et spontanée de certaines capsules séminales en portions ou valves régulières à l'époque de leur maturité). Les couches superficielles du cristallin, quelquefois le noyau lui-môme, se fendent en trois fragments triangulaires, ceux dont le cristallin se compose primitivement (263 et chap.Vlil), et forment dans le principe une étoile à trois branches. La fissure commence au centre de la surface antérieure du cristallin; de là elle s'étend à la circonférence, en formant trois rayons reclilignes, qui enferment entre eux trois triangles réguliers et égaux, à sommet tourné vers le centre du cristallin, et dont chacun a pour base une courbe, c'est-à-dire le segment correspondant de la circonférence. Ces triangles ont une teinte comme aqueuse, grisâtre, plus ou moins claire, plus ordinairement d'un blanc bleuâtre, et un éclat nacré particulier, à cause duquel ceux qui ne connaissent pas le phénomène de la déhiscence, confondent ces cataractes avec la cataracte capsulaire. Nous verrons plus loin (263) que cet éclat nacré tient uniquement à une teinte opaline un peu miroitante de la capsule, qui conserve tous ses autres caractères normaux,

(') Sichel, De la cataracte lenticulaire déhiscente (Gaz. des hôp., 18/|2, n°' 148 el 155, et Ann. d'ocul., t. VIII, p. 127 et suiv.).

surtout sa transparence. Les rayons ou stries, qui séparent ces triangles, sont d'une largeur variable et d'un gris beaucoup plus foncé tirant souvent sur le noir; ils figurent une espèce de croix à trois branches et ne s'étendent pas toujours jusqu'à la circonférence. Leur teinte gris noirâtre s'explique facilement : elle résulte de l'écartement des trois segments déhiscents du cristallin et du vide que ceux-ci laissent entre eux en se séparant, vide qui permet de voir la teinte noirâtre du fond de l'œil. Cet écartement des segments augmentant en général avec le temps , il est naturel que les stries grisâtres qu'il produit doivent s'élargir en proportion. Bientôt, dans la plupart des cas, il se joint aux stries primitives d'autres stries, qui accroissent le nombre originaire des rayons et des triangles, d'après une loi que nous avons expliquée ('), et qui font de la croix à trois branches une étoile à quatre, cinq, six rayons et même davantage (obs. 56, pl. XV, fig. 5). Le phénomène de la déhiscence, très manifeste sur le vivant, est un signe du ramollissement et du gonflement des couches superficielles du cristallin. Ce ramollissement suivant une marche progressive, les stries et les triangles caractéristiques de la division spontanée de la lentille peuvent même finir par disparaître, et la cataracte peut quelquefois se changer en morgagnienne ou liquide (275), changement que l'on comprendra mieux après ce que nous dirons plus loin (265) sur les cataractes déhiscentes produites artificiellement.

263. Extraits de l'œil pendant la période où les signes de la déhiscence existent encore, et avant qu'ils se soient entièrement ramollis, ces cristallins présentent la même étoile qui a été constatée avant leur extraction , si toutefois on a réussi à les enlever en masse, et sans que leur passage à travers l'ouverture pupillaire et entre les lèvres de la plaie de la cornée les ait altérés par le froissement et l'ablation partielle de leur surface molle. La capsule, restée dans l'œil après l'extraction de la lentille opaque, se comporte absolument comme la capsule saine des cataractes lenticulaires : elle est unie, lisse, transparente, rendue un peu opaque par une petite quantité de substance corticale molle du cristallin qui y reste attachée, et que la curette ou un léger lavage enlève facilement, en restituant à la membrane toute sa diaphanéité, tandis que, malgré ce qu'on a dit de contraire, ni le lavage ni le grattage le plus prolongés n'enlèvent l'opacité dans les cataractes capsulaires (310). Elle présente ce léger éclat opalin (262) qui, sur le vivant, produit l'aspect brillant et nacré, et dont on ne reconnaît bien la nature réelle que par la dissection. Ses lambeaux en partie restent flottants ou se recourbent légèrement sur leur bord libre, en partie se roulent sur eux-mêmes et se rétractent derrière la pupille, ce qui fait généralement croire, mais à tort, qu'ils disparaissent par la résorption. Pour plus de détails , particulièrement sur quelques uns de ces caractères de la capsule, nous renvoyons aux passages de notre monographie qui traitent des phénomènes qu'on trouve à la dissection (2). Quant au cristallin extrait, on voit distinctement que sa couche superficielle

(') Loc. cit., § II (Gaz. des hôp., n° 155, et Ann, d'ocul., p. 131 à 133). (2) Ibid.

CATARACTE DÉHISCENTE. 169 s'est fendue , à l'instar de la capsule séminale de certaines plantes , en plusieurs segments triangulaires. En relevant leur sommet à l'aide d'une pince et en les détachant avec soin jusqu'à leur base, on trouve sous la première couche une seconde et môme plusieurs autres couches, offrant toutes une disposition semblable. La dernière renferme un noyau central plus ou moins dur,. qui n'est lui-même déhiscent que par exception. Lorsque la déhiscence s'étend jusqu'au noyau, on peut facilement séparer le cristallin en trois parties triangulaires, dont chacune a pour base un segment de cercle. Nous avons donné l'explication anatomiquo de ces phénomènes ('), fondée sur la composition primitive du cristallin que forment d'abord trois segments triangulaires.

264. La déhiscence peut être plus ou moins complète et étendue ; mais toutes les fois qu'elle existe, il est facile de reconnaître la forme d'une étoile à trois ou à un plus grand nombre de branches, variables sous le rapport de leur développement. Les branches de l'étoile, toujours d'une teinte grisâtre, embrassent entre elles des triangles d'une teinte plus claire, blanchâtre ou blanc-bleuâtre et nacrée ; le sommet de ces triangles est toujours dirigé vers le centre. Quelquefois la déhiscence peut être tellement incomplète ou peu prononcée encore , qu'au lieu d'une croix ou d'une étoile grisâtre de grande dimension , circonscrivant entre ses branches des triangles nombreux, on n'aperçoive qu'un seul ou, au plus, quelques triangles , ou une espèce de croix centrale tricuspide, grisâtre, très petite, signes parfaitement suffisants toutefois pour caractériser le phénomène qui nous occupe. La déhiscence enfin commence plus ou moins près du centre, lors même qu'elle n'est que partielle.

265. Des caractères analogiques de la déhiscence, étudiés surtout sur des cataractes artificielles (2). — La déhiscence est elle-même, avons-nous dit, un phénomène purement physique, dont il est facile de se rendre compte, en la produisant artificiellement sur le cristallin détaché de l'œil d'un cadavre. On plonge la lentille avec sa capsule intacte dans l'alcool ou dans un acide affaibli, jusqu'à ce qu'il devienne opaque par la coagulation de l'albumine ; on l'immerge alors dans de Feau pendant deux à douze heures, c'est-à-dire, jusqu'à ce qu'on le voie se gonfler et se fendiller. Alors on reconnaît que la capsule du cristallin a pris une teinte opaline, qui donne à ce corps un léger éclat nacré, et que sa surface présente plusieurs stries d'un gris noirâtre, le plus ordinairement au nombre de trois, s'entrecroisant en forme d'étoile, et renfermant entre elles des triangles opaques et blanchâtres ayant une base courbe et le sommet tourné vers le centre. En enlevant avec précaution la capsule, on voit qu'elle conserve ce léger éclat opalin et un peu nacré, sans avoir aucunement perdu de sa transparence ni de son aspect lisse. Placée sur une feuille imprimée ou écrite , elle laisse paraître nettement les lettres. Le cristallin , dépouillé de son enveloppe, est plus ou moins profondément divisé en autant de fragments qu'on a reconnu de triangles avant la dissection.

(') Loc. cit., § n {Gaz. des hôp., n* 155, et Ânn. d'ocul., p. 131 à 133). C2) Sichel, loc. cit., § il (Ann. d'ocul, p. 132, et Gaz. des hôp., n" 155).

On se sert très utilement des cataractes artificielles dont nous venons de parler, pour s'exercer à la pratique des différentes méthodes opératoires

Cataracte molle , déhiscente et cataracte pigmenteuse artificielles.

Cette cataracte a été formée par suite de l'immersion dans l'alcool d'un œil extrait de son orbite; on l'a plongé ensuite dans l'eau, ce qui a donné lieu à la déhiscence du cristallin.

Fig. 3. — Pièce anatomique dans laquelle la cornée et la partie antérieure de la sclérotique ont été enlevées. La choroïde , l'iris et la pupille sont mis à nu. — Dans la pupille on distingue une opacité gris blanchâtre, divisée en quatre triangles inégaux par des stries plus foncées, noirâtres, en forme de croix de Saint-André, qui indiquent la déhiscence commençante du cristallin. Ce dessin fournit un très bel exemple de la structure normale d'un iris bleu, à petit cercle élevé et gris ardoisé.

Fig. k. — Même pièce. La choroïde et l'iris détachés sont rejetés sur le côté. — Le cristallin , mis à nu sur toute sa face antérieure, laisse voir à son centre, sous la capsule transparente, les stries disposées en croix dont nous venons de parler; mais cette disposition est un peu altérée, les branches supérieures de la croix étant devenues indistinctes par l'action prolongée de l'eau, et une nouvelle branche d'une direction irrégulière presque transversale s'étant développée au-dessus de la jonction des branches inférieures, qui elles-mêmes sont devenues beaucoup plus claires par suite de l'ablation de l'iris et de la choroïde. De plus, on voit maintenant d'autres stries très nombreuses, dues également a un commencement de déhiscence produite par le séjour dans l'eau, mais à peine visibles, d'un gris beaucoup plus pâle et formant des triangles incomplets allongés, à peu près égaux , à sommet dirigé vers le centre. La partie centrale de la face antérieure du cristallin , d'un blanc plus clair que le reste , est entourée d'un petit cercle de pigmentum brun, plus large du côté droit et indiquant la position qu'occupait la pupille. Près de la marge pupillaire aussi, le pigment de l'uvée s'est décalqué et collé sur les points correspondants de la cristalloïde, pendant la coagulation de l'albumine de l'humeur aqueuse dans l'alcool. Il s'est formé de cette manière une cataracte pigmenteuse artificielle, qui explique parfaitement la production des altérations de cette nature dans la cristalloïdite et dans l'irido-cristalloïdite par suite de la sécrétion et de la coagulation de l'albumine sous l'influence du travail inflammatoire (42, 39).

On peut voir très bien dans cette figure les rapports de position entre le cristallin et les procès ciliaires, rapports dont la connaissance est utile pour l'opération de la pupille artificielle et l'abaissement de la cataracte. La zonule de Zinn (207) est visible par sa face antérieure, recouverte par une partie du pigment du corps ciliaire, et indiquant ainsi les points de jonction entre elle, ce corps et le pourtour de la lentille.

La dissection ultérieure de cette pièce a montré que la croix à branches larges et d'une teinte foncée était formée par des fentes profondes, existant entre les fragments déhiscents du cristallin et allant presque jusqu'au noyau, tandis que les stries nombreuses , pâles et minces étaient produites par des fissures étroites et à peine commençantes, n'effleurant que les couches corticales les plus superficielles. Tout le cristallin était mou, blanchâtre, le noyau un peu plus ferme et presque de la même couleur. Cet œil avait été pris sur un homme d'une trentaine d'années , et ce n'est guère que vers l'âge de quarante ans que le noyau cristallinien prend une teinte jaunâtre (272). La cataracte pigmenteuse artificielle et récente put être enlevée en entier par le lavage, ce qui n'a pas lieu dans les cataractes pigmenteuses pathologiques, consécutives k une exsudation phlegmasique (42 et pl. XXXV, XXXVI).

(') Sichel, Méthode simple et facile de faire des cataractes artificielles (Gaz. des hop., 18Z|0, n. 93, Bulletin de thêrap., août 18/tO, p. 132, et Ann. d'ocul., t. IV, p. 145!),,

CATARACTE DÉHISCENTE. 171 266. La cataracte déhiscente, avons-nous dit, est toujours une cataracte molle. La léhiscence, lorsqu'elle existe depuis longtemps, peut parfois intéresser le cristallin dans on ensemble (263); les fentes alors traversent le noyau, et le divisent en un nombre le fragments égal a celui des fragments de la surface, avec lesquels ils sont en continuité, lais d'ordinaire la déhiscence, moins ancienne et moins développée, n'existe que dans a substance corticale, ce qui n'empêche pas qu'elle ne présente tous ses caractères bien ranchés. Quelquefois même, sous les couches corticales molles et complètement déhis- ;enles, on voit une teinte jaunâtre, due au noyau demi-dur et d'un jaune d'ambre clair. }'est ce qui a eu lieu dans le cas, qui fait le sujet de l'observation suivante.

Cataracte lenticulaire demi-molle, à déhiscence multiple très régulière.

L'œil est dessiné dans son ensemble sur le vivant, après dilatation de la pupille par un collyre d'atropine (250).

M. L..., cultivateur, âgé de cinquante-huit ans, présente a l'œil gauche une cataracte lenticulaire molle, superficiellement, mais complètement, déhiscente et partagée en neuf triangles d'une teinte grisbleuâtre claire, assez réguliers, bien que de grandeur inégale. On reconnaît que ces triangles ont été primitivement moins nombreux et plus étendus et ne se sont subdivisés que plus tard; car l'un des triangles, très large, situé du côté supérieur interne, au-dessus du diamètre transversal de la lentille, n'est pas encore complètement divisé dans son sommet, tandis qu'un autre, placé en bas, du côté opposé et également très large, laisse entrevoir dans son milieu un commencement de fissure secondaire. Près de la circonférence, les fentes entre les fragments déhiscents triangulaires sont moins étroites et d'un gris plus noirâtre, parce qu'elles pénètrent plus profondément dans la substance cristallinienne et la traversent presque de part en part. Une teinte jaunâtre, s'étendant du centre vers le côté externe, indique la présence d'un noyau plus consistant et jaune d'ambre clair. Tous les caractères des cataractes molles existent d'ailleurs ici dans la substance corticale : couleur claire, convexité de la face antérieure de l'opacité, absence de l'ombre portée de l'iris, turgescence et aspect bombé de cette membrane, dilatation de la pupille et lenteur des mouvements iridiens. Ces deux derniers symptômes ont encore été augmentés par l'instillation de la solution mydriatique.

La présence de cette teinte centrale jaunâtre est une raison suffisante pour contre-indiquer, sur des vieillards, l'opération de pareilles cataractes par broiement, malgré la parfaite mollesse de leur substance corticale; car le noyau plus consistant, ne se laissant pas broyer, est déplacé par l'aiguille et produit une irritation dangereuse des membranes internes. (Voy. chap. VF.)

Ce malade a été opéré par extraction, avec un succès complet, au commencement de mai 1852. La cataracte, extraite, avait un aspect très semblable à celui de la cataracte représentée fig. 6 (obs. 57), avec cette différence toutefois, que les triangles de la substance corticale étaient, comme dans l'œil, plus nombreux et plus réguliers, que les fentes intermédiaires étaient plus larges, plus profondes et également plus nombreuses et plus régulières, et qu'au centre de la face antérieure, où l'on entrevoyait le noyau jaune d'ambre, il n'y avait aucune lacune, le cristallin étant sorti avec toute sa substance corticale et n'ayant pas été plongé dans l'eau. Pour tout le reste, cette observation trouve son complément anatomique dans la suivante.

Cataracte lenticulaire demi-molle, naturellement déhiscente, mais l'étant devenue davantage par le séjour

dans l'eau après V extraction.

La figure représente une cataracte lenticulaire molle et déhiscente, extraite sur le vivant, où elle ressemblait beaucoup à celle représentée dans la figure précédente. Un séjour peu prolongé dans l'eau a encore augmenté la déhiscence.

La substance corticale est molle, demi-transparente, généralement blanc-bleuâtre, mais paraissant jaunâtre, à cause de son peu d'épaisseur, dans le voisinage du noyau dur et de couleur jaune d'ambre. Elle est partagée en triangles inégaux, déhiscents, à sommets concentriques et à base formée par des segments de la circonférence. Des fissures plus ou moins larges séparent les uns des autres ces triangles émoussés à leur sommet, et dont quelques uns même, surtout ceux placés en haut et à gauche, sont tronqués, une partie de leur substance s'étant détachée. Cette disposition laisse au centre un large vide en forme d'étoile irrégulière, qui permet de voir le noyau cristallinien dénudé, de consistance dure, de couleur jaune succin caractéristique de cette dureté, et plus foncé au centre.

La déhiscence était également très marquée à la face postérieure de la cataracte.

Il était facile de soulever et de détacher avec la curette les couches corticales et d'énucléer tout le noyau. C'est ce qui a généralement lieu dans les cataractes déhiscentes.

ARTICLE VII. —DE LA CATARACTE IVOIRE (>). (Pl. XVII, fig. i, 1 a, 1 b, obs. 58.)

267. Les auteurs ont été très divisés d'opinion sur la cataracte noire. Les uns, tels que Dupuytren, par exemple, ont nié cette affection, par la raison peu probante qu'ils ne l'avaient jamais observée; car, de ce qu'un praticien fort occupé n'a pas rencontré certaine forme de maladie, certain symptôme, il n'est pas en droit de conclure à leur nonexistence : ce que le hasard lui a refusé, le hasard ou des circonstances particulières peuvent l'avoir offert à l'un de ses confrères. D'autres l"ont confondue avec la cataracte pigmenleuse (42 et pl. XXXV, XXXVI), erreur due d'un côté à un diagnostic défectueux, d'autre part au manque de dissections. D'autres enfin, approchant davantage de la vérité, ont classé la cataracte noire parmi les cataractes lenticulaires, mais sans en exposer les caractères différentiels, la consistance, la nature véritable, et en attribuant la couleur noire à l'existence, dans le cristallin, soit d'oxyde de manganèse, soit de pigmentum choroïdien, soit de matière mélanolique.

268. Des recherches cliniques et anatomiques m'ont fait avancer, longtemps avant que je l'aie publié en 1837 (2), que le cristallin opaque prend une teinte d'autant plus foncée qu'il est plus dense; que les cataractes les plus dures de celles qu'on voit fréquemment sont verdàtres, vertes et quelquefois d'un vert noirâtre (242); enfin, que la cataracte lenticulaire opérable la plus dure et la plus rare de toutes est la cataracte communément appelée noire, qui, en réalité, quoique d'une couleur noirâtre dans l'œil,

(') Sichel, Traité de Vophthalmie, etc., p. 502. (J) Jbid,

CATARACTE NOIRE. 173 offre hors de l'œil une teinte brun d'acajou ou jaune succin foncé, tirant sur le brun, quelquefois plus jaune à la circonférence. Cette cataracte est d'une dureté très grande, presque pierreuse, de sorte qu'elle fait résonner assez fortement un verre sur lequel on la fait tomber. Elle est aussi extrêmement aplatie d'avant en arrière, quand elle est complètement dure et non entourée de substance corticale moins consistante, ce qui est le cas le plus ordinaire. C'est uniquement la condensation des molécules cristalliniennes opaques qui donne à la cataracte noire sa teinte propre ; sa substance, contrairement à ce qui a été avancé, ne contient pas d'oxyde de manganèse, non plus que de pigment choroïdien ou de matière mélanique, c'est-à-dire, ni carbone à un état particulier, ni fer, ni matière colorante du sang, ainsi que l'a constaté M. Bouchardat, professeur à la Faculté de médecine de Paris, qui a bien voulu, à ma demande, analyser une cataracte noire extraite par moi en 1847 sur un homme presque septuagénaire.

269. Par ces raisons, les caractères analogiques et physiologiques de la cataracte noire, autres que sa couleur brunâtre ou noirâtre, sont ceux des cataractes très dures : opacité très visible dans la pupille, mais assez distante de l'iris ; ombre portée large de ce diaphragme; chambre postérieure spacieuse ; chambre antérieure de capacité normale; iris plan, non bombé ; mouvements de la pupille étendus, rapides ; vision notablement meilleure au demi-jour. 11 n'y a d'exception pour les deux derniers de ces caractères, dans la cataracte noire comme dans toute autre cataracte dure, que lors d'une complication d'amaurose, d'amblyopie ou de mydriasis, et pour les autres caractères, que lorsque la cataracte, au lieu d'être dure, est demi-dure, que sa substance corticale, au lieu de ferme, jaune foncé ou brunâtre, se montre mollasse, jaunâtre, grisâtre ou blanchâtre, particularité qu'on rencontre quelquefois, et dont nous trouverons un exemple dans l'observation suivante, exemple qui prouve que la cataracte noire peut quelquefois offrir une substance corticale très claire, même blanche, et déhiscente. Remarquons toutefois que, même dans les cataractes noires entièrement dures , l'ombre portée de l'iris, bien que large, est souvent difficile à distinguer, parce que sa couleur foncée tranche moins sur la surface noirâtre de l'opacité que sur la teinte grisâtre ou verdâtre des cataractes dures ordinaires.

270. Les caractères exposés suffisent, sans le concours de l'épreuvedes trois images (235), pour rendre impossible toute confusion avec l'amaurose, dans laquelle la teinte normale de la pupille, sa transparence, le reflet particulier de la lentille cristalline sur le fond de l'œil (272), l'absence de l'ombre portée de l'iris, assurent d'une manière certaine le diagnostic. On ne peut s'empôcher de sourire, lorsqu'on voit des praticiens espérer et rechercher des cataractes noires dans des cas d'amaurose la plus patente. Quand la cataracte noire est demi-dure, l'erreur est encore moins possible, à cause de la teinte moins foncée de l'opacité, dont la surface présente aussi parfois des stries ou des taches plus claires, surtout près de la circonférence. La complication d'amaurose ou d'amblyopie peut ôler de sa simplicité au diagnostic, sans toutefois le rendre très difficile ou

douteux pour un œil exercé. Dans le cas déjà mentionné de cataracte noire, extraite par moi en 1847, il y avait une amaurose complète, et néanmoins l'existence de la cataracte noire n'est pas restée douteuse un instant.

271. Comme toutes les cataractes dures, la cataracte noire ne se présente guère que sur les vieillards, et peut être opérée par abaissement, bien que, comme nous le verrons plus loin (cliap. VI), l'âge même des malades donne plus de chances de succès à l'extraction.

OBSERVATION 58 (PL. XVII, FIG. 1, 1 a, 1 b).

Cataracte noire.

Le 17 novembre 1832, j'examinai madame A. S..., âgée de soixante-douze ans et affectée de cataractes lenticulaires des deux yeux. Elle succomba à une maladie aiguë le 8 janvier 1833, et je pus disséquer les yeux le 9. La cataracte de l'œil gauche, dans son ensemble, était demi-dure (249). Le noyau cristallinien, très dur et faisant fortement résonner le fond d'un verre lorsqu'on l'y projetait, avait seul la couleur brun foncé. La substance corticale qui enveloppait ce noyau, et que nous avons enlevée avec la capsule, avant de faire dessiner la pièce, était grisâtre, un peu déhiscente, et n'avait, avant la dissection de la cataracte, laissé entrevoir la couleur brune que dans un petit point, au centre de sa surface postérieure, où les sommets des triangles de la portion déhiscente étaient un peu soulevés, légèrement écartés entre eux et distants du noyau. Les autres parties du globe oculaire n'offraient aucun caractère anormal.

Les trois petits dessins ont été pris sous trois points de vue différents, pour donner une reproduction fidèle de la couleur et de la forme de celte cataracte. Dans la pièce pathologique, la couleur de la surface varie selon le degré de la lumière et l'angle sous lequel on la regarde. Ce qui, dans telle lumière ou dans telle position, paraît brun, devient d'un beau jaune doré sous un autre jour et dans une position différente. Ce reflet doré, résidant dans quelques écailles de substance corticale plus claire restées adhérentes au noyau, a un peu augmenté, depuis que cette pièce, qui fait partie de ma collection, est placée dans de l'alcool.

Fig. 1. — Face antérieure du noyau cristallinien. ■ — La circonférence est lisse et d'un brun plus foncé à son bord, dans la largeur d'un demi-millimètre à un millimètre à peu près. La surface, très légèrement convexe, est surmontée d'un disque ou d'une plaque arrondie, d'une teinte un peu plus claire, composée, surtout vers son pourtour, de petites écailles qui, dans certaines positions, offrent un reflet jaune doré un peu chatoyant.

Fig. la. — Face postérieure. — On y distingue une élévation conique centrale, qui devient beaucoup plus évidente dans la figure 1 b. La circonférence est d'un brun foncé légèrement doré, et, malgré la dureté du noyau, des portions triangulaires, d'un jaune doré, dont la base plus foncée est à la périphérie et le sommet plus clair au centre, semblent devenir en quelques endroits déhiscentes, surtout vers les sommets des triangles, qui , en s'écartant un peu les uns des autres, forment une petite élévation semblable à un ombilic pointu.

Fig. 1 b. — Profil de la pièce placée de champ. — Ce qui frappe d'abord, c'est la différence qui existe entre la légère convexité de la face antérieure, tournée à gauche, et la grande conicité de la face postérieure, tournée à droite, dont le sommet est d'un jaune d'ambre assez clair, tandis que la circonférence, figurant un liséré, et les parties voisines sur les deux faces sont d'un brun foncé.

Cette figure donne une bonne idée de la différence qu'il y a d'ordinaire entre les convexités des faces antérieure et postérieure du cristallin sain et cataracte. Remarquons seulement que, dans les cataractes entièrèment dures et, par conséquent, très aplaties, cette différence est minime.

CATARACTE CORTICALE POSTÉRIEURE. 175 272. Pour compléter l'article V, interrompu ("260) à cause de la disposition des planches, nous allons exposer ici brièvement les caractères anatomiques de la cataracte corticale postérieure {?) et le diagnostic différentiel entre elle et la cataracte capsulaire postérieure. — Quand l'opacité corticale se montre à la surface postérieure du cristallin [cataracte lenticulaire corticale postérieure), le diagnostic devient plus difficile, et quelques uns des caractères que nous avons exposés (254 à 260) subissent alors une modification notable. Lorsque la cataracte corticale postérieure présente des stries, elles sont presque toujours convergentes vers le centre, où elles s'amincissent et deviennent pointues. Quelquefois même, mais très rarement, ces stries, avant de devenir confluenles, se séparent au centre, au point de réunion de leurs sommets, et laissent apercevoir à un œil exercé un petit espace libre plus ou moins noirâtre, et souvent en forme d'étoile, particularité qui, non seulement sous le rapport de la ressemblance, mais aussi sous celui de la pathogénie, rapproche davantage cette espèce d'opacité de la cataracte déhiscente. D'ordinaire triangulaires, plus régulières que dans la cataracte corticale antérieure, toujours concaves et situées très profondément, ces stries sont d'un blanc grisâtre terne sur le vivant, dans un certain nombre de cas, lorsque le noyau cristallinien est incolore, et toujours dans les pièces anatomiques après son ablation. Mais le plus souvent ce noyau, jaune ou tirant sur le jaune chez presque tous les sujets âgés de plus de quarante ans, donne aux stries opaques un reflet particulier d'une teinte jaunâtre, métallique et luisante, s'approchant même quelquefois du vert. Ce reflet, dont nous avons déjà signalé la valeur séméïologique clans les cataractes (235), est très pâle, blanchâtre et peu visible chez les individus âgés de moins de quarante ans, où le noyau cristallinien est rarement coloré; il ne devient jaunâtre et très apparent qu'avec la coloration jaune du centre de la lentille. Dans ce cas, outre la teinte flavescente et métallique qu'il donne à la cataracte corticale postérieure, il se montre sous forme d'une tache arrondie, jaunâtre, qui se promène dans le fond de l'œil, au-devant de la capsule postérieure; il change de place selon la position de la tête do l'observateur. Toutes les fois qu'on peut parvenir à le déplacer, de manière à ne plus le faire tomber sur la strie opaque qu'on veut examiner (ce qui est surtout praticable dans les cas où une petite portion de la surface postérieure du cristallin est seule opaque), on verra la teinte jaunâtre et luisante de l'opacité changer et se réduire à une nuance mate, grisâtre ou blanchâtre. En même temps, la surface des opacités ne présente aucune espèce d'élévation. Dans la cataracte capsulaire postérieure (322), au contraire, les taches et les stries, lorsqu'elles sont luisantes, brillantes, ne perdent, dans aucune position de l'œil et de l'observateur, cet éclat métallique, dû à de la fibro-albumine ou à d'autres matières organisées et quelquefois à un dépôt de cholestérine. De plus, ces stries sont élevées, de configuration et de disposition irrégulières, formant quelquefois des réseaux. C'est ce reflet particulier, depuis longtemps

(') Sichel, loc. cit., § V [Ann. d'ocul., t. VIII, p. 173, et Gaz. des hôp., 1843, n° hh

décrit par nous (*) et regardé à tort par quelques auteurs comme une espèce de glaucome, par d'autres comme un manque de pigment de la choroïde; c'est ce reflet qui devient une cause fréquente d'erreurs de diagnostic, et fait admettre, tantôt, sur l'œil sain ou atteint d'affections rétiniennes, des cataractes lenticulaires commençantes; tantôt, dans les cas de cataracte réellement corticale postérieure, des cataractes capsulaires postérieures. Toutes les fois que ce même reflet n'existe pas ou est pâle, blanchâtre, que le cristallin, par conséquent, est entièrement incolore, l'opacité corticale postérieure est d'une couleur grisâtre et terne, semblable en tout à celle de la cataracte corticale antérieure, qui, étant située au-devant du noyau, ne peut jamais présenter la teinte jaune si fréquente dans la postérieure.

273. La cataracte corticale postérieure trouble de bonne heure et notablement la vision. Sa marche est la même que celle de l'antérieure (257), mais en sens inverse, par l'extension des stries de la face postérieure du cristallin à sa face opposée. Comme dans la cataracte corticale antérieure (258), les stries opaques, discrètes au début, finissent par devenir confluentes et se transformer en une opacité d'abord de toute la substance corticale postérieure, figurant un godet concave, puis de la lentille oculaire entière.

La représentation graphique de la cataracte corticale postérieure est excessivement difficile, sinon impossible, toute opacité concave et profonde du fond de l'œil (cataractes corticale et capsulaire postérieures, encéphaloïde de la rétine, hydropisie souschoroïdienne, glaucome, etc. ) étant rebelle au pinceau. Nous avons néanmoins tenté quelques essais (obs. 59, 60), qui prouveront, en tous cas, combien la cataracte corticale et la cataracte capsulaire postérieures se ressemblent lors de l'existence de ce reflet particulier causé par la teinte jaune du noyau cristallinien.

Cataracte lenticulaire corticale postérieure de l'œil gauche.

Dans cette figure on a essayé de représenter une cataracte lenticulaire corticale postérieure, c'est-àdire, l'opacité de la substance corticale postérieure du cristallin constituant le commencement d'une cataracte lenticulaire demi-molle ou molle. On voit que cet essai n'a réussi que très incomplètement. Il est en effet impossible, de bien rendre la situation profonde et la forme concave de l'opacité. On peut seulement reconnaître, qu'il y a une opacité jaunâtre à quelque distance derrière la pupille.

Ce dessin a été fait, en 1835, d'après l'œil droit d'un homme de quarante-cinq ans. La pupille est dilatée par la belladone. Les stries concaves profondes sont déjà confluentes, bien qu'elles n'occupent encore que la partie inférieure de la substance corticale postérieure.

En examinant pour la première fois le malade, je doutai si j'avais affaire à une cataracte corticale ou à une cataracte capsulaire postérieures; mais bientôt les caractères de la première de ces deux affections se sont mieux prononcés. L'opacité, faisant des progrès rapides, est devenue, un an après, une cataracte lenticulaire complète, molle, que j'ai opérée avec succès par broiement, la constitution robuste et sanguine et la santé parfaite de l'individu me laissant toute latitude pour l'emploi de la méthode antiphlogistique dérivative.

(') Traité de l'ophthalmie, etc., p. 512, et Mémoire sur le glaucôme, § 16, VI {Ann, d'ocul.y t. V, p. 238).

CATARACTE CORTICALE POSTÉRIEURE.

OBSERVATION 60 (i'L. XVII, FIG. 5).

Cataracte lenticulaire corticale postérieure de l'œil gauche , regardée avant l'opération comme

capsulaire postérieure.

Le 8 mars 1834, M. Éticnne R..., vigneron, âgé de quarante-deux ans, affecté de cataracte double, se présente à ma clinique. Ce malade est d'une constitution sanguine, et éprouve des symptômes de congestion cérébro-oculaire. 11 m'a consulté quatre années auparavant pour la cataracte de l'œil gauche, qui avait déjà commencé à cette époque. Depuis, l'œil droit, qui voyait le mieux alors, est tombé dans une cécité complète, par suite d'une cataracte lenticulaire demi-molle.

Dans l'œil gauche il existe une opacité jaunâtre, concave, inégale et très profondément située. Le malade y voit mieux en tournant le dos au jour, lorsque le temps est couvert et au crépuscule.

Le 31 mai , après dilatation artificielle de la pupille par la belladone, je crois découvrir dans l'œil gauche une cataracte capsulaire postérieure. Je ne connaissais pas encore parfaitement alors la marche de la cataracte corticale postérieure et le plus haut degré de son développement.

La figure, dessinée quelques jours plus tard, également après dilatation de la pupille, reproduit l'aspect de l'œil. On voit, dans un plan profond delà pupille régulièrement arrondie, une opacité jaune, brillante, concave, plus claire au centre qu'à la circonférence, d'un aspect comme moiré ou marbré et presque réticulé, avec quelques stries plus distinctes à son pourtour. Le quart interne du champ pupillaire est noir et exempt d'opacité. L'iris, d'un beau bleu dans la circonférence cl d'un bleu très pâle dans la partie centrale de son grand cercle, offre un petit cercle d'une teinte gris brunâtre , finement strié et festonné à son pourtour. En comparant l'aspect de l'iris, dans ce dessin et dans la fig. 3, pl. XV, avec celui des iris semblables qu'ils pourront rencontrer dans la nature, les praticiens apprécieront la délicatesse de touche et le soin minutieux que M. Beau a apportés dans la reproduction de la texture de cette membrane pourtant peu importante ici, et ils trouveront une garantie de plus pour l'exactitude de tous les détails pathologiques.

Lors de l'opération pratiquée le 7 juin, sur les deux yeux, par extraction, le diagnostic est confirmé quant à l'œil droit; mais il en est autrement quant à l'œil gauche. Ici le cristallin extrait est jaune-clair et transparent partout, excepté à sa face postérieure, où l'opacité ci-dessus décrite se dessine de la même manière qu'avant l'opération ; on reconnaît qu'elle siège uniquement dans les couches superficielles de la substance corticale, d'où on l'enlève facilement, à l'aide de la curette, sous forme de stries blanchâtres, n'ayant pas la moindre teinte jaunâtre, si on l'examine par la face postérieure du cristallin, mais présentant la même teinte jaune métallique et luisante et le même aspect qu'elle avait dans l'œil, dès qu'on la regarde par sa face antérieure, c'est-à-dire, à travers le noyau jaune, et placée sur un fond obscur. La capsule cristallinicnne n'est opaque en aucun point ; aussitôt que le cristallin est sorti, toute opacité derrière la pupille disparait, le fond de l'œil devient parfaitement noir et la vision se rétablit complètement, bien que la capsule postérieure ait été laissée en place et , comme toujours dans l'extraction, n'ait été l'objet d'aucune manœuvre opératoire.

La guérison des deux yeux est restée parfaite et définitive.

274. Une variété particulière de la cataracte corticale postérieure (*) mérite d'être mentionnée à part, à cause de sa grande ressemblance avec la cataracte capsulaire postérieure. Elle se rencontre quelquefois sous la forme d'une seule plaque opaque, irrégulièrement arrondie et très circonscrite, occupant le centre de la face postérieure du cristallin, et

(') Siche), loc. cit., § V (Ann. d'ocul., p. 174, et Gaz. des hôp., n° h).

ayant, par les raisons que nous avons exposées (272), un aspect plus ou moins jaunâtre et luisant. Quelquefois cette plaque est entourée de quelques stries convergentes , qui aboutissent à sa circonférence , et qui, ayant les caractères de la cataracte corticale, facilitent le diagnostic, lequel, au contraire, est très difficile quand elles n'existent pas.