ARTICLE VIII. — DES CATARACTES LIQUIDES ET MORGAGMENNES

(Pl. XVII, flg. 3, 4, 6, 6 a, 6 b.)

275. Si le liquide morgagnien ou intersticiel a été nié par des anatomistes et des chirurgiens distingués, cela tient à ce qu'il semble n'exister que dans des conditions pathologiques d'une nature obscure, probablement comme produit d'une espèce d'hydropisie de l'appareil crislallinien, à laquelle le nom de pfiacohydrops conviendrait mieux qu'à la cataracte liquide en général (236). Nous ajournons la discussion de ces idées au chapitre VIII.

276. La cataracte liquide est, comme son nom l'indique, celle qui présente une liquéfaction complète du contenu de la cavité capsulaire. Une de ses espèces, la cataracte cystique? appartient aux cataractes capsulaires, à l'article desquelles il en sera question (324). L'espèce la plus fréquente de la cataracte liquide, la seule sur laquelle des observations et des dissections réitérées m'aient fourni des idées que je puisse regarder comme exactes et définitives, c'est la cataracte morgagnienne ou interstitielle, dont j'esquisserai ici l'histoire, renvoyant, pour les détails, à une monographie de cette affection, dans laquelle j'ai réuni des faits nombreux, et que je compte publier prochainement.

277. On se ferait de cette cataracte une idée fausse, en la regardant, avec quelques auteurs, comme une opacité de l'humeur de Morgagni coexistant avec une transparence parfaite du cristallin. Cette espèce-là , je ne l'ai jamais vue, malgré le nombre considérable de cataractes morgagniennes opérées, disséquées et soigneusement étudiées par moi, et je n'en ai point rencontré d'exemple authentique dans les fastes de la science. Je dois donc la regarder comme non existante, et je ne puis attribuer ce qu'on en a dit qu'à une erreur que j'expliquerai plus loin (282).

278. Dans toute cataracte morgagnienne, le cristallin devient opaque d'abord , puis se liquéfie complètement ou incomplètement, ou, mieux, se ramollit (262; par l'imbibition de l'humeur de Morgagni et peut-être aussi de l'humeur aqueuse, qui pénètre par endosmose à travers la crislalloïde. Il se convertit ainsi en une matière floconneuse très ténue, dont une petite partie se dissout quelquefois presque en entier dans le liquide intersticiel, qui ne l'abandonne plus et devient trouble; tandis que l'autre partie, restant en suspension pendant les mouvements du globe oculaire dans ce liquide et ert augmentant davantage l'opacité, se dépose au fond de la cavité capsulaire pendant le repos de l'œil, et permet à l'humeur morgagnienne de reprendre une certaine transparence. A ce moment, les phénomènes se présentent différemment, selon que le noyau cristallinien, de

(') Sichel, Traité de ïophthalmie, etc., p. 488 à 490.

CATARACTES LIQUIDES ET MORGAGNIENNES. 179 volume variable et souvent recouvert de quelques unes des couches corticales profondes, existe encore, ou que tout le cristallin est ramolli et pour ainsi dire fluidifié.

279. Dans le premier et le plus fréquent de ces deux cas, celui où le noyau existe, ce corps devient visible , pendant l'immobilité de l'œil, dans la partie inférieure de la pupille, sous forme d'un segment de disque plus ou moins étendu (pl. XVII, fig. 3, 4, obs. 61), de couleur verte ou verdâtre quand il est dur, gris verdàtrc ou grisâtre quand il est demi-mou. Quelquefois on l'entrevoit même un peu pendant les mouvements du globe, ou on peut le rendre visible en faisant incliner la tête en avant. Après son extraction, il est jaune d'ambre foncé s'il est dur, jaune moins foncé au centre et jaune blanchâtre à sa surface s'il est demi-mou. Si la cataracte, extraite entière avec sa capsule intacte, est plongée dans de l'eau et abandonnée à elle-même, elle finit par se mettre en état de repos complet; alors ses parties constitutives solides et liquides se séparent nettement, et offrent l'aspect représenté pl. XVII, fig. 6 (obs. 62), dans le profil de la cataracte tournée sur sa face postérieure : le noyau jaune d'ambre occupe la position la plus inférieure; la matière floconneuse, blanchâtre ou comme caséeuse, forme une seconde couche, limitée par des contours très nets, intermédiaire entre le noyau, sur lequel elle repose immédiatement, et le liquide morgagnien; celui-ci enfin, parfaitement transparent, tantôt incolore, tantôt bleuâtre, comme dans ce cas, remplit le reste de l'espace circonscrit par la cristalloïde, et forme ainsi la troisième couche, la plus supérieure, qui quelquefois pourtant reste un peu trouble par une petite portion de substance cristallinienne qu'elle tient en dissolution. Ces trois figures, comparées entre elles, rendent facilement compte des différents aspects que les cataractes morgagniennes à noyau dur peuvent présenter pendant le repos du globe oculaire et pendant ses mouvements.

280. Quand le noyau aussi est ramolli, la quantité de matière floconneuse désagrégée est telle, que le liquide intersticiel ne peut plus l'abandonner entièrement, même pendant le repos du globe, qui, à la vérité, n'est jamais complet; il en résulte un certain trouble permanent, une teinte lactescente ou d'un gris clair bleuâtre, visible dans la pupille, teinte semblable à celle qui remplit le haut du champ pupillaire dans les figures 3 et 4 de la planche XVII (obs. 61); mais on ne voit pas, comme dans ces figures, une partie du noyau cristallinien. Extraite avec sa capsule, la cataracte montre un aspect semblable à celui de la figure 6 de la même planche, avec cette différence que la place du noyau est également occupée par le sédiment formant dans cette figure la zône intermédiaire, et que cette couche sédimenteuse ne remonte pas si haut ; car si elle était aussi étendue, on verrait, dans la pupille non dilatée, sa partie supérieure présenter un niveau horizontal. Or cela n'est pas ou est excessivement rare ; car je ne l'ai jamais observé, malgré le nombre excessivement grand des cataractes morgagniennes qui ont passé sous mes yeux. Des cas de cette nature, où le détritus cortical est aussi abondant, ne se manifestent en général que par une teinte plus foncée de la partie inférieure de l'opacité ; peut-être aussi que quelquefois ils se dérobent à l'observation, le

dépôt d'une aussi grande quantité de matière floconneuse au fond de la cavité capsulaire ayant trop de difficulté à se former complètement, puisque l'immobilité du globe n'est jamais absolue, et que le moindre mouvement suffît pour amener la suspension de quelques particules sédimenlaires et donner à l'humeur morgagnienne un aspect trouble et nuageux empêchant de voir le sédiment.

281. Les cataractes morgagniennes, avons-nous dit, débutent comme des cataractes demi-molles ou molles, souvent déhiscentes (262). Au bout d'un certain temps, l'espace compris entre la surface du cristallin et le feuillet capsulaire antérieur, espace qui semble quelquefois s'agrandir par la tension que subit ce feuillet, est occupé par un liquide trouble, gris blanchâtre ou gris bleuâtre, nuageux, parsemé çà et là de petites traînées ou rayures inégales. Ces rayures onduleuses, se formant, s'effaçant et se reformant tour à tour, donnent au liquide un aspect jaspé ou marbré. Produites par la matière floconneuse de la substance corticale ramollie et devenue sédimentaire, elles disparaissent de temps à autre, pendant les mouvements du globe, aux yeux de l'observateur, et reparaissent dans d'autres points, s'il prolonge son examen. Lorsque le repos complet ou plus prolongé de l'œil permet aux molécules corticales désagrégées de se précipiter toutes au fond de la cavité capsulaire, on voit , dans les premières périodes de la maladie, s'effacer d'abord les rayures et l'aspect nuageux de l'opacité, qui prend une teinte gris blanchâtre ou gris bleuâtre, plus intense dans le tiers inférieur de la pupille par le détritus qui se dépose, plus claire dans les deux tiers supérieurs, et due à la partie la plus ténue du sédiment encore restée en suspension. Celle-ci s'étant également précipitée par suite du repos prolongé de l'organe, l'humeur intracapsulaire s'éclaircit, devient parfois presque incolore et limpide, et laisse voir derrière elle le noyau cristallinien, dont l'aspect et les conditions varient d'après son volume et d'après le degré de transparence du liquide intersticiel. Si l'on dilate largement la pupille, le sédiment formé par le détritus de la substance corticale du cristallin peut quelquefois être vu sous la figure d'une lunule gris bleuâtre, gris blanchâtre, rarement jaunâtre, semblable par sa forme à un hypopyon et occupant la partie inférieure de la cavité capsulaire. A celte époque déjà, ainsi qu'à toutes les époques subséquentes, si l'opération est pratiquée, soit à l'aiguille, soit par extraction, on voit, à la première piqûre de la capsule, ce liquide trouble s'écouler dans la chambre antérieure, tantôt en petite quantité, d'une à deux gouttes, disparaissant presque immédiatement en se mêlant à l'humeur aqueuse, qu'il rend légèrement trouble, tantôt, et particulièrement quand le noyau aussi est ramolli, en quantité plus considérable, s'échappant promptement hors de l'œil pendant l'extraction par kératotomie inférieure, mais s'accumulant, au contraire, lors de la kératotomie supérieure ou lors de l'opération à l'aiguille, sous forme d'une tache lunulaire semblable à celle d'un hypopyon , dont elle diffère par sa couleur grisâtre, blanchâtre, quelquefois un peu jaunâtre. Ce n'est qu'après l'écoulement complet de ce liquide que le noyau , s'il existe, devient visible et peut être abaissé ou extrait.

[CATARACTES LIQUIDES ET M0RGAGN1ENNES. 181 Les autres symptômes des cataractes morgagniennes sont ceux des cataractes molles (•244), modifiés selon les différents degrés de liquéfaction de la substance corticale et de diminution de volume.

282. Lors de l'opération des cataractes morgagniennes, après l'écoulement du liquide trouble dont nous venons de parler, on voit le noyau cristallinien occuper la partie inférieure de la pupille, si elle est restée dilatée , ou même toute cette ouverture, si elle s'est resserrée. Mais dans un petit nombre de cas, après la sortie de l'humeur intersticielle le champ pupillaire devient instantanément net et noir, et la vision est rétablie. C'est sur ces cas très exceptionnels qu'on a fondé la théorie de la transparence du cristallin dans les cataractes morgagniennes. Il est facile de découvrir la source de cette erreur ; on n'a qu'à apprécier exactement le degré de la vision rétablie, et l'on trouvera toujours que, pour qu'elle acquière sa parfaite netteté, elle a besoin de s'exercer à travers des lunettes à cataractes, et que, par conséquent, le cristallin n'existe pas. Dans ces cas, en effet, tantôt il est complètement liquéfié, tantôt, réduit à un très petit noyau, il s'est abaissé, spontanément ou par le contact de l'instrument, dans le fond de la cavité capsulaire, à l'instant même où la cristalloïde a été ouverte. Plusieurs fois je l'ai vu positivement s'abaisser à ce moment, sans que j'eusse rien fait pour amener ce résultat. Cette facilité de l'abaissement spontané s'explique d'ailleurs très bien par la petitesse du noyau, qui parfois ballotte ou flotte dans son enveloppe. A part ces arguments et les résultats d'un grand nombre de dissections et d'opérations par extraction, la fréquence de la cataracte morgagnienne et son existence sur un œil chez des individus affectés, à l'autre œil, de cataracte molle ou déhiscente et moins ancienne, prouvent qu'elle n'est qu'une cataracte lenticulaire molle graduellement transformée en liquide (278), c'est-à-dire, une espèce [et probablement la seule) de cataracte liquide non capsulaire. Elle est assez souvent compliquée d'une diminution anormale de la consistance du corps vitré.

283. La cataracte intersticielle , que quelques auteurs regardent à tort comme toujours capsulaire, débute, d'après mon expérience, comme une cataracte lenticulaire sénile, léduction faite de quelques cataractes congéniales morgagniennes ou liquides. Mais, au bout d'un certain temps, la cristalloïde peut s'opacifier et s'épaissir partiellement, soit par suite de la distension que lui fait subir le liquide intersticiel trop abondant, soit par la durée prolongée de sa phlegmasie chronique, qui est probablement la cause de la supersécrétion du liquide intracapsulaire. Son opacité peut, avec le temps, s'étendre et levenir complète. C'est ainsi que se forme probablement, concurremment avec la liquéfaction complète du cristallin , la cataracte cystique (324).

284. On croirait à priori, qu'une cataracte à noyau généralement peu volumineux, et composée pour la plus grande partie d'un liquide, devrait toujours guérir facilement par une opération pratiquée avec l'aiguille, qui déchirerait la cristalloïde, donnerait issue tu liquide et abaisserait le noyau lorsqu'il existe. Mais nous verrons plus tard (chap. VI) ju il n'en est point ainsi, et qu'ici, comme généralement chez les vieillards, l'extraction

seule fournit un résultat satisfaisant. Une ponction pratiquée avec l'aiguille à la partie inférieure de la cristalloïde postérieure pourrait-elle amener un résultat plus heureux que le broiement pratiqué par la face antérieure? Je ne le crois pas. Pour réussir ici par une opération à l'aiguille, il faudrait être sûr par avance de la liquéfaction complète du cristallin. Or on n'a jamais, avant l'opération, la mesure exacte du degré de ramollissement auquel la substance lenticulaire est parvenue.

285. Bien que cet exposé, extrait d'une monographie inédite de la cataracte morgagnienne, diffère radicalement de tout ce qu'on trouve sur cette espèce dans les ouvrages d'ophthalmologie et même dans les monographies de la cataracte (*), néanmoins nous n'y avons introduit aucun argument qui soit purement théorique, et qui n'ait élé puisé dans des observations répétées. J'ai opéré au delà de soixante calaractes intersticielles, et le nombre de celles devenues le sujet d'observations que j'ai insérées en entier ou en extrait dans ma monographie, dépasse trente. Ces faits ont servi de base à tout ce que j'ai avancé sur cette question, jusqu'ici assez obscure et peu étudiée.

Cataracte morgagnienne de l'œil droit.

Les dessins représentent tous deux l'œil droit d'un menuisier, âgé de quarante-cinq ans, qui m'a consulté en 1835, et qui a quitté Paris sans s'être fait opérer. L'organe est figuré au moment où il n'a pas fait de mouvement depuis quelque temps.

Fig. 3. — La pupille est dans un état moyen de dilatation dû au demi-jour. — L'ouverture pupillairc est parfaitement ronde et régulière. Sa moitié supérieure est d'une teinte uniforme gris-blanchâtre mêlée de bleu. Dans sa moitié inférieure, on voit une portion du noyau cristallinien, vert-jaunâtre, un peu ombré sur son bord, figurant un segment de disque émergeant de derrière l'iris.

Fig. h. — La pupille est dilatée par la belladone. — Ici la teinte uniforme gris-blanchâtre un peu bleuâtre occupe les deux tiers du champ pupillairc. La portion visible du noyau cristallinien est aussi plus étendue, tout en conservant la même position et la même couleur que dans la figure précédente.

Cet aspect de la pupille était bien différent après des mouvements répétés de l'œil ou delà tête. On n'y voyait plus qu'une seule nuance uniforme semblable à celle que sa partie supérieure a dans le dessin, mais plus foncée et offrant les rayures onduleuses que nous avons signalées plus haut (281). Dès que . œil était resté immobile pendant un certain temps, cette teinte devenait plus claire, et se circonscrivait, comme nous l'avons vu tout à l'heure, dans la moitié supérieure de la pupille non dilatée, ou dans les deux tiers supérieurs de cette ouverture préalablement agrandie par la belladone. En même temps on voyait reparaître dans la région pupillairc inférieure une partie du noyau cristallinien vert-jaunâtre. En faisant remuer l'œil, on ramenait toujours la première teinte uniforme ; car alors le liquide interstitiel, déjà troublé et blanchâtre par la portion liquéfiée de la substance corticale qu'il n'abandonnait jamais, se troublait davantage par la suspension de l'autre portion seulement désagrégée, plus épaisse

(•) Au moment où je corrige les dernières épreuves de cette livraison, je lis dans les Archives d'ophthalmologie, octobre 1853, p. 166, un article intéressant de M. Wilde , ophthalmologiste distingué de Dublin, article qui m'a fait connaître plusieurs points importants pour l'histoire et la littérature de la cataracte morgagnienne, et dont je tiendrai compte dans la monographie que je publierai prochainement.

CATARACTES LIQUIDES ET MORGAGNIENNES. 183 plus foncée de cette substance, déposée pendant le repos de l'organe au fond du sac capsulaire. ms ce milieu opaque disparaissait le noyau cristallinien, remonté du fond de la cavité capsulaire où tombait pendant le repos.

OBSERVATION 62 (pl. XVII, F1G. 6? 6 a, 6 b).

Cataracte morgagnienne ou interstitielle. Étude clinique et anatomiquc.

L'observation qu'on va lire, extraite de notre monographie inédite de la cataracte morgagnienne dont e forme l'observation première et fondamentale, est du plus haut intérêt scientifique et pratique. On peut considérer comme servant de base anatomique à l'histoire de la cataracte morgagnienne. Nous croyons oc utile de la donner dans tous ses détails, principalement à cause de sa grande rareté et des circonmees particulières qui l'accompagnent. Nous faisons remarquer dès à présent que cette observation re le rapprochement curieux d'une cataracte molle et déhiscente à l'œil droit, et d'une cataracte morgnienne et plus ancienne à l'œil gauche, rapprochement qui milite singulièrement en faveur de notre tnière de voir sur la format ion de cette dernière par le ramollissement progressif et la liquéfaction finale

cristallin (282). Cette opinion acquiert d'autant plus de force et de vraisemblance que, chez la malade nt nous rapportons l'histoire, il y avait simultanément et cataracte morgagnienne et commencement

liquéfaction du corps vitré. Notons aussi la coïncidence d'une ophthalmic intense et d'une congestion rébro-oculaire du côté droit, qui probablement se sont étendues à un certain degré au côté gauche, -constance importante pour la pathogénie (283).

Madame G..., âgée de 76 ans, pâle et affaiblie, affectée de cataracte des deux yeux, se présente à tre clinique au commencement de 1838.

La cataracte de l'œil gauche a tous les caractères d'une cataracte morgagnienne, et offre surtout, and l'organe a été agité, la teinte gris-blanchâtre uniforme, un peu lactescente. La pupille, quoique gulière et assez mobile, est habituellement élargie; sa marge noire se dessine bien, mais n'est point, mme il arrive dans les cataractes très molles, fortement renversée en avant. L'œil vient-il à rester elque temps en repos, aussitôt l'opacité se présente sous un tout autre aspect. Dans la partie inférieure la pupille, on voit alors les deux tiers supérieurs du noyau cristallinien, d'une couleur jaunâtre foncée, ;urant un disque incomplet. Tout le reste de l'ouverture pupillairc est occupé par une opacité d'un anc un peu bleuâtre, au devant de laquelle l'a cristalloïde antérieure est fortement tendue. La malade disîgue facilement l'ombre d'une main agitée devant cet œil.

Dans l'œil droit, la pupille est extraordinairement dilatée, transversalement ovalaire, immobile pendant 3 premiers essais que l'on tente, pour lui faire perdre cet état à l'aide de frictions douces pratiquées sur paupière supérieure de l'œil fermé; sa marge noire est fortement renversée en avant et même un peu singée. Le cristallin est très volumineux, gonflé et commence k devenir déhiscent ; il semble adhérer ttièrement à l'iris. Cependant, après quelques instants, on voit la pupille devenir plus ronde, et on nstate ainsi qu'elle jouit de quelque mobilité. On remarque, en outre, quelques vaisseaux variqueux, îi rampent dans la conjonctive et sur la sclérotique. Cet œil distingue à peine le jour de la nuit ; de plus, malade est presque sourde de l'oreille droite ; aussi nous n'hésitons pas à admettre que la cataracte de ieil droit est compliquée d'amaurose commençante due à une congestion cérébrale et oculaire interne ironique. Ce diagnostic est confirmé par le commémoratif. La cécité de l'œil gauche remonte à trois ans, ndis que celle de l'œil droit n'est survenue que depuis huit mois seulement, a la suite d'une violente ihthalmie. Nous renonçons à pratiquer l'opération de cette cataracte.

L'œil gauche est opéré le 8 mars 1838, par kératotomie inférieure externe; notre incision est un peu lus grande que d'ordinaire et se termine très près de la sclérotique. Malgré notre précaution habituelle

m DE LA CATARACTE LENTICULAIRE.

de laisser un temps d'arrêt assez long avant d'inciser la dernière bride de la cornée, la malade contracte les muscles oculaires d'une manière tellement violente, qu'au moment où nous retirons le couteau, le cristallin est lancé avec force hors de l'œil et accompagné dans sa sortie de l'écoulement d'une petite quantité d'un liquide incolore, hyalin, transparent et filant. L'incision est d'ailleurs fort régulière, et les lèvres de la plaie s'affrontent parfaitement bien; néanmoins toutes les fois que la malade ouvre l'œil, il s'écoule une nouvelle quantité du liquide filant, qui n'est évidemment que de l'humeur vitrée. Cette circonstance, jointe à une vision moins nette qu'à l'ordinaire après l'extraction et la sortie complète du cristallin et de sa capsule, indique un certain degré de ramollissement du corps vitré, dû probablement à une inflammation chronique.

Le cristallin projeté hors de l'œil par la contraction musculaire était tombé sur notre main ; il y glisse en roulant sur lui-même, changeant sa forme lenticulaire en celle d'un cylindre et s'aplatissant sur sa base aux points de contact. Ce phénomène fixe immédiatement notre attention, ainsi que celle des personnes présentes.

L'examen nous prouve que ce cristallin est encore complètement enveloppé de sa capsule, intacte et transparente sauf quelques légères taches ; le tout a une teinte uniforme analogue à celle que la cataracte présentait dans l'œil. Placé sur un corps dur, l'appareil cristallinien s'aplatit, en modelant sa base sur la surface avec laquelle elle est en contact, et s'affaisse, en conservant à sa partie supérieure une forme arrondie, bombée. Si on le roule ou qu'on le tourne, il reprend toujours cette même forme presque instantanément, après être devenu cylindrique ; au bout de quelques instants de repos, on distingue les nuances de coloration décrites plus loin dans l'explication de la figure 6, a. Au toucher il offre la sensation d'une espèce de pulpe gélatineuse presque liquide. Lorsqu'on le plonge dans l'eau et qu'on l'y fait flotter, il affecte la figure d'un sphéroïde légèrement aplati sur ses faces inférieure et supérieure, ce qui lui donne de profil un aspect ovalaire ; si on le laisse séjourner quelque temps en repos dans ce liquide, on ne tarde pas à voir apparaître, à l'intérieur du sac capsulaire, trois couches horizontalement superposées, fort nettement tranchées et occupant chacune à peu près le tiers de sa capacité (279). La couche inférieure, d'un jaune succin foncé, est plus épaisse et plus opaque que les deux autres, c'est le noyau cristallinien ; la moyenne est d'un blanc laiteux et assez épaisse, c'est la substance corticale désagrégée ; la supérieure enfin est transparente, avec une légère teinte bleuâtre, ténue et parfaitement liquide; elle est formée par l'humeur de Morgagni.

La figure 6, dessinée le 10 mars, représente la pièce pathologique plongée dans l'eau, vue de profil, et telle que nous venons de la décrire.

La figure 6 a représente cette même pièce vue par-dessus. Elle offre une coloration généralement blanchâtre, un peu bleuâtre à la circonférence, d'un jaune roussâtre très clair au centre et variable selon les différentes positions du spectateur. Cette dernière nuance est due au noyau jaune d'ambre, plongé au fond du sac capsulaire et à peine visible par en haut.

Le lendemain, 11 mars, les deux couches superficielles sont confondues et d'une couleur plus blanchâtre que celle présentée la veille par la couche moyenne. En retournant alors la pièce, de manière à pouvoir l'examiner sur sa face postérieure (celle qui, dans la figure 6, est l'inférieure), on voit que la couche jaune succin n'est en effet formée que par le noyau cristallinien, de consistance dure, d'une couleur d'ambre foncé, autour duquel il y a un limbe blanchâtre dû à la substance corticale désagrégée et suspendue dans la partie liquide.

La figure 6 b représente cette disposition; la pièce est vue par-dessous.

Le 13 mars, cinq jours après l'opération, nous procédons à la dissection de cette cataracte, en présence de M. Lenoir, qui avait assisté à l'opération, et de M. Chassaiguac. Nous la faisons tomber sur le fond d'un verre renversé; elle présente toujours les mêmes phénomènes que nous avons signalés, c'est-à-dire,

CATARACTE CONGÉNIALE. 185 qu'à chaque mouvement qu'on lui fait faire, elle s'aplatit sur une nouvelle base, en s' arrondissant à sa face supérieure. Nous plaçons la cataracte sur sa face inférieure , celle où se trouve le cristallin ; le feuillet supérieur de la capsule se distend ; incisé, il laisse échapper une quantité assez notable d'un liquide blanchâtre, lactescent et trouble, que malheureusement nous n'avons pas eu le temps de soumettre au microscope et à l'analyse chimique. Il ne reste dans la capsule que le noyau du cristallin, grand, ayant sept millimètres de diamètre, très dur, aplati et d'un jaune d'ambre foncé avec une légère teinte de brun. La capsule est entièrement transparente ; elle ne présente des stries en apparence opaques que dans les endroits où elle se plisse accidentellement.

Immédiatement après l'opération, la malade avait été couchée la tète aussi basse que possible ; tout effort lui est expressément interdit. Elle a malheureusement un catarrhe chronique, et commence à tousser toutes les fois qu'elle se sent l'estomac un peu vide. Nous prescrivons, pour aliments, quelques cuillerées de potage au maigre prises de temps en temps; pour boisson, de l'eau gommée; pour médicament, un looeh gommeux laudanisé. Les yeux sont recouverts de compresses sèches.

Le 14 mars, la malade, indocile, ayant à plusieurs reprises détaché les bandelettes et ouvert les deux yeux, nous voulons nous assurer par nous-mème de l'état de l'organe, d'autant plus que les paupières sont agglutinées par du mucus en quantité assez considérable, surtout du côté du grand angle, pour faire croire à l'existence d'une conjonctivite de quelque intensité. Le mucus enlevé à l'aide d'une éponge très fine, nous trouvons en effet la conjonctive bulbaire injectée, rouge et même un peu gonflée, mais la cicatrice s'est formée sans suppuration ; la cornée est parfaitement transparente et normale, la pupille largement ouverte et seulement, à ce qu'il nous paraît dans la demi-obscurité où nous l'observons, un peu pointue en bas. La vision est, du reste, très bonne; la malade n'a éprouvé jusqu'ici, dans son œil, aucune douleur ni aucune sensation désagréable. Des bandelettes agglutinatives sont réappliquées ; nous ne dirigeons aucun traitement contre la conjonctivite, à cause du peu de danger qu'elle ofl'naprès la cicatrisation de la plaie dans l'extraction, et pour ménager les forces de la malade.

Il ne survient pas de nouvel accident, et dès le 18 mars madame G... quitte notre clinique, voyant très bien, et lisant même, à l'aide de lunettes à cataracte n° 27, les gros caractères de l'introduction du dictionnaire de médecine.

Le 28 mars, dix jours après sa sortie, madame G... revient nous voir. La conjonctivite a tout à fail iisparu ; la cicatrice est complète, linéaire, d'une couleur grisâtre; la pupille est ronde, bien que légèrement dejetée en bas, comme presque toujours lorsqu'il y a eu déperdition d'une partie du corps vitré; ;omme toute, la vue est parfaitement bonne, et la malade dans un état de satisfaction bien légitime.

Depuis lors nous avons eu occasion d'observer quatre autres cas très semblables de cataractes mor- ?agmennes sorties avec la capsule ; elles nous fourniront quelques déductions dans l'article VIII, lors de examen anatomique des cataractes.

ARTICLE IX. — DE LA CATARACTE CO\f.É.\! ILE. (Pl. XVIII, fig. l à 4, 6, 7.)

286. Bien qu'aucun âge ne soit absolument exempt de la cataracte lenticulaire, celte maladie néanmoins, assez rare sur les individus de quinze à quarante ans, est plus fréquente aux deux âges extrêmes de la vie humaine, dans la première enfance (cataracte zongeniale) et dans la vieillesse (cataracte sénile). Le plus grand nombre des cataractes lenticulaires appartiennent à ces deux sous-espèces.

287. Tous les caractères que nous avons assignés aux cataractes lenticulaires se retrouvent plus particulièrement dans les cataractes séniles ('), dont le propre est de se développer à partir de l'âge de quarante à cinquante ans, et qui probablement sont dues à une espèce de mortification du cristallin causée par l'oblitération de ses vaisseaux nourriciers (2). Elles sont presque toutes demi-molles et molles, par conséquent débutent presque toujours sous forme de cataracte corticale (251), ce qui explique pourquoi M. Malgaigne (3), faisant des études anatomiques sur la cataracte lorsqu'il était chirurgien en chef do l'hospice de Bicêtre (vieillesse, hommes), n'a jamais rencontré d'opacité cristallinienne débutant par le centre ; car la cataracte lenticulaire parfaitement dure (239), dont le noyau est le point de départ (238, 25 J), bien qu'elle aussi appartienne exclusivement aux cataractes séniles, et que par conséquent on ne la rencontre pas avant l'âge de quarante ans, n'en forme qu'une infime minorité.

288. Les cataractes congéniales (4), probablement dues, pour une grande partie du moins, à un arrêt de développement du cristallin, sont d'ordinaire lenticulaires, et alors diffèrent beaucoup des cataractes séniles sous le rapport de leurs caractères et de leur marche. Molles ou demi-molles dans la grande majorité des cas, quelquefois liquides ou morgagniennes, très rarement demi-dures, jamais dures, elles débutent néanmoins dans le noyau, au contraire de ce qui a lieu dans la cataracte sénile ; les stries qu'elles présentent quelquefois dans la substance corticale se montrent à une époque postérieure à l'opacité du noyau et rayonnent de celui-ci vers la circonférence, autant du moins que j'ai pu le voir, comme, par exemple , dans l'obs. 63 (pl. XVIII, fig. 1).

289. Bien que molles, parfois même très molles ou liquides, les cataractes congéniales ne sont ni aussi volumineuses et aussi globuleuses que les cataractes molles séniles, ni déhiscentes, mais généralement assez aplaties, vraisemblablement parce qu'au lieu de s'être toujours, comme les cataractes molles séniles, ramollies progressivement par l'imbibition du liquide intersticiel et de l'humeur aqueuse dont il a été question dans l'article de la cataracte morgagnienne (277), elles sont pour la plupart restées stationnaires à l'état primitif du cristallin, qui, pendant la vie intra-utérine, est liquide d'abord, puis mou ou gélatineux. Par la même cause, elles n'ont presque jamais unnoyau notablement dur. Toutes ces circonstances les rendent très aptes au broiement, méthode opératoire qui leur convient par excellence (art. VI).

290. Les autres caractères des cataractes congéniales sont trop variables pour que nous puissions les exposer ici. Autant que le praticien a besoin de les connaître, ils ressortiront des figures et de leurs observations explicatives. Notons cependant que la

(') Sichel, Traité de l'ophthalmie, etc., p. 499.

(2) Ibid., p. Zi83.

(3) Gazette des hôpitaux, 1841 * n° 26. Comparez Sichel, ibid,, 1843, n* 34, De la cataracte corticale, § XVII.

(4) Sichel, Traité de l'ophthalmie, elc, p. 499. > •

CATARACTE CONGÉNIALE. 187 capsule crislallinienne est quelquefois intéressée dans la cataracte congénialc (318, 319 et obs. 67).

Cataracte congéniale lenticulaire molle centrale, à rayons divergents, qui, en quelques endroits, s'étendent dans le limbe transparent formé par la substance corticale non encore cataractée.

J'ai broyé avec succès celte cataracte sur l'œil droit d'une jeune fille de onze ans, Ildefouse B..., en août 1832. Dans le dessin, la pupille est modérément dilatée par le demi-jour. On voit l'opacité cristallinienne sous la forme d'un disque gris bleuâtre, tacheté à sa surface de stries plus blanches, irrégulièrement disposées en étoile. Elle est séparée du bord pupillairè par un limbe noir, transparent, clans lequel pourtant, vers la partie supérieure externe, quelques courts rayons, partant du noyau et formant le prolongement de quelques unes des stries blanches, indiquent un commencement d'opacification de la substance corticale.

Les cataractes congéniales lenticulaires n'affectent fréquemment que le noyau cristallinien qui, au milieu de la substance corticale restée transparente, se dessine sous la forme d'un disque opaque, blanc grisâtre, gris clair, ou un peu bleuâtre, tantôt uniforme, tantôt divisé par quelques rayons en petits triangles de déhiscence, mais toujours entouré par un limbe noir. Ce limbe, entièrement transparent, pourrait, au premier coup d'œil, faire croire à la résorption de la partie périphérique du cristallin; mais on s'assure facilement qu'il n'en est rien, en faisant essayer au malade des lunettes à cataracte, qui, au lieu de rendre la vue nette, la troublent davantage. Parfois cette épreuve n'est même pas nécessaire; le diagnostic peut s'établir immédiatement et avec certitude, à cause d'un phénomène particulier, que nous venons de signaler comme très reconnaissable dans le dessin qui accompagne cette observation. Des rayons plus opaques sont placés au centre de la cataracte ; ils sont formés par la portion profonde de la substance corticale qui, conliguë au noyau, s'opacifie du centre vers la circonférence, dans une direction centrifuge, contrairement à ce qui a lieu dans les cataractes corticales séniles (257), dont les stries se développent en direction centripète, de la circonférence vers le centre. Ces rayons, en divergeant, traversent çà et là, souvent tout autour, le limbe noir, de manière à former de petites stries d'un blanc grisâtre ou bleuâtre, implantées sur le bord du noyau opaque, et comparables aux rais d'une roue. Lorsque la pupille est très dilatée, on voit que ces stries se terminent assez loin de l'insertion de l'iris au ligament ciliaire, par la raison qu'elles siègent dans les couches corticales profondes, et que le cristallin, dans ces cas, est généralement petit. Quelquefois même, quand ces stries n'existent point, on peut reconnaître l'extrême circonférence de la partie transparente du cristallin à un certain reflet jaunâtre ou chatoyant. Il suffit, pour obtenir sans l'aide de la belladone une dilatation de la pupille égale à celle représentée dans le dessin, de placer le malade dans un endroit peu éclairé, et dans une position où la lumière ne frappe pas l'œil directement.

Cette espèce centrale de la cataracte lenticulaire est une des plus embarrassantes pour l'opérateur et pour le malade. Celui-ci voit très mal au grand jour, lorsque la pupille se contracte, et est rarement capable d'exercer un état ; mais il peut apprendre à lire, il peut même quelquefois lire couramment, dans une demi- obscurité, à une période très avancée de l'affection, à L'âge de vingt-cinq ans, par exemple, comme chez le malade qui fait le sujet de l'observation suivante. Quelle règle de conduite le médecin doit-il suivre, en ces circonstances, où un échec complet après l'opération fait encore tant perdre au malade? En général, je dissuade de recourir à l'opération chez les personnes, dont l'existence n'exige pas un travail immédiat et journalier ; je l'ajourne chez les individus de la classe moyenne, tant que leur éducation et leur carrière ne sont pas absolument entravées ; je n'opère qu'un œil à la fois chez les malades des classes

peu aisée et indigente, en commençant par celui dont la cataracte est plus avancée; de cette manière, l'opéré, dans le cas d'un rétablissement plus lent et moins parfait de la vision, conserve les avantages que lui offre son œil encore incomplètement cataracté.

Chez le sujet de cette observation, un seul broiement a suffi à l'œil droit pour amener la résorption et le succès complets, tandis que la cataracte de l'œil gauche, assez semblable d'ailleurs, a exigé un broiement trois fois réitéré.

OBSERVATION 64 (ï'L. XYIII , FJG. 2).

Cataracte congéniale lenticulaire , molle, centrale de l'œil gauche, présentant un disque complètement opaque et d'an blanc laiteux au milieu d'une bande annulaire semi -transparente.

Cette cataracte a été observée sur un homme de vingt-cinq ans et opérée par broiement. Le dessin a été pris au commencement de 18^6, quelques jours avant l'opération.

La pupille est largement dilatée par la belladone, et laisse voir la cataracte présentant à son milieu un disque de 3 millimètres de diamètre, complètement opaque et d'un blanc laiteux, formé par la partie cen - Irale du noyau, plus consistante quoique molle. Ce disque central est entouré d'une bande annulaire très régulière, ayant partout 2 millimètres de largeur, semi-transparente, formée par la partie excentrique du noyau qui s'opacifie la dernière. La cataracte est bordée d'un large limbe noir placé entre sa circonférence et la marge pupillaire, la substance corticale du cristallin étant encore exempte de tout commencement d'opacification. Le malade voyait encore très bien eu égard a son état, mais ne pouvait plus se conduire seul au grand jour, ni exercer aucune profession, parce que pour reconnaître de petits objets il était forcé de rechercher la demi-obscurité.

Nous avons suffisamment exposé, dans l'observation précédente, les preuves de l'existence et de la transparence de la substance corticale du cristallin dans des cas de cette nature, pour qu'il soit inutile d'insister de nouveau sur ce point. Nous ajouterons seulement, que la marche des cataractes congéniales de cette espèce est lente. Elles peuvent être incomplètes au début et n'augmenter que peu à peu ou rester stationnaires et conserver leur aspect primitif jusqu'à un âge relativement très avancé, comme je l'ai constaté sur des individus de trente et quelques années. Des stries semblables à celles qu'on a vues dans l'observation précédente, mais beaucoup plus régulières sous le rapport de leur forme et de leur distribution, partant du centre du noyau, traversant sa partie périphérique et se perdant dans le limbe noir, quelquefois très près de la marge pupillaire, ne sont pas excessivement rares dans cette espèce.

On comprendra facilement que, pendant tout le temps qu'il existe un limbe transparent considérable comme dans ce cas, la vision doit rester assez bonne, et même suffire pour lire et travailler au demi-jour. Dans de pareilles circonstances, il est prudent d'ajourner l'opération tant que le malade y voit aussi bien, et de recourir aux instillations mydriatiques (250), employées une à trois fois par semaine, plutôt que de lui permettre de rechercher habituellement, pendant les occupations indispensables, un clair-obscur toujours fort compromettant pour la force visuelle.

291. Nous avons dit (288 etobs. 63) que l'opacification de la substance corticale, dans la cataracte congéniale, est centrifuge. Des stries centripètes, convergentes, dues à une déhiscence superficielle, ne se montrent que très exceptionnellement ; mais alors, encore à l'opposé de ce qui a lieu dans la cataracte sénile, ellei occupent le noyau et non la substance corticale. L'observation suivante en fournit un exemple.

CATARACTE CONGÉNIALE.

OBSERVATION 65 (PL. XVIII, FIG. i).

Cataracte congén t'aie lenticulaire, à noyau presque déhiscent et entouré d'un limbe annulaire de substance

corticale opaque.

La figure a été dessinée après dilatation artificielle de la pupille, sans les autres parties de l'œil , ce lui a donné lieu à une erreur dans l'explication de la planche; car il ne s'agit nullement ici d'une pièce inatomique.

Cette cataracte, d'une espèce différente de celles des figures précédentes, est beaucoup plus rare. La •aison en est peut-èlre dans le plus haut degré de développement de l'opacité centrale, développement ju'clle n'atteint pas souvent à cause de sa marche lente. Ici nous voyons une cataracte dont le noyau )ffre une forme, une couleur et un aspect radié semblables à ce que nous avons vu dans la figure 1, avec elte différence toutefois que, la maladie étant dans une période plus avancée, il présente un diamètre in peu plus grand, une couleur plus blanchâtre, moins bleuâtre, et une opacité de toutes ses couches. Il a tussi un peu plus d'épaisseur d'avant en arrière, et une division plus régulière en morceaux triangulaires l'inégale largeur. Entre les trois triangles principaux, on voit trois interstices noirâtres; enfin tout inlique unedéhiscence (261) commençante du noyau. Le limbe qui, clans la figure 1, était noir et transparut, est ici de même dimension à peu près, mais opaque et de couleur jaunâtre. Il est remarquable que, nalgré son opacité, la substance formant le limbe soit encore si nettement délimitée; cette circonstance, linsi que tout ce qui est relatif à la pathogénie du cristallin, dénote des conditions d'opacification bien lifférentes dans le noyau et dans la substance corticale. La teinte jaunâtre a été un peu exagérée par e peintre; c'était plutôt une teinte blanc sale un peu jaunâtre. Cette cataracte a été opérée avec succès >ar broiement sur une jeune fille de quinze ans ; pendant l'opération elle a été trouvée, selon ma préliction, molle jusque dans ses couches centrales.

Cataracte lenticulaire corticale antérieure de l'œil gauche, avec végétation capsulaire centrale. Tumeur lacrymale réductible (dacryoeyslile muqueuse chronique avec obstruction du conduit nasal).

Ce dessin appartenant en partie à la cataracte corticale antérieure (256), en partie à la cataracte apsulairc végétante fibro-albumineuse (316), a été pris, à la fin de l'année 1834, sur madameG..., blanhisseusc, âgée de cinquante-six ans.

On voit, au centre de la pupille modérément dilatée, une tache blanchâtre due à une végétation de la ristalloïdc antérieure, ayant environ 3 millimètres de diamètre, de figure irrégulière, transversalement salaire et placée obliquement, un peu plus élevée sur son bord inférieur, et surtout a son milieu, où :11c prend une teinte plus blanche, crétacée, et semble formée de petites paillettes. Le reste de l'opacité irésente une surface grenue, composée d'aspérités fines semblables à celles d'un morceau de craie. Toute ctte opacité est manifestement et notablement élevée au-dessus delà surface de la cristalloïde antéieure. Ce sont là les caractères d'une cataracte capsulaire antérieure végétante, due au dépôt , surlacrisalloïde antérieure, de matière fibro-albumineuse concrétée(316). Près de la marge pupillaire inférieure, m remarque deux larges points également opaques et blanchâtres, mais nullement élevés, d'une teinte dus grisâtre que la partie centrale de la végétation capsulaire. Ce sont les extrémités centrales de deux itries de la substance corticale antérieure indiquant un commencement de cataracte lenticulaire corti- :ale sénile, qui, avec le temps, se convertira en une cataracte lenticulaire complète demi-molle ou molle, ;t constituera ainsi, avec la cataracte capsulaire centrale, une cataracte capsulo-lenticulaire ( 326).

La circonférence du cristallin est transparente et la pupille mobile. La malade peut encore reconnaître les doigts.

Entre le nez et le grand angle de l'œil existe une tumeur lacrymale réductible par la pression, de forme ovalaire, placée obliquement de baut en bas et de dedans en dehors, laissant à la peau sa coloration presque normale, et due au gonflement du sac lacrymal par suite d'inflammation chronique de sa muqueuse et de rétrécissement du conduit nasal. Nous aurons k revenir sur cette partie de l'observation, lorsque nous traiterons des tumeurs lacrymales.

La malade, affectée d'une cataracte lenticulaire de l'œil droit que j'opérai par abaissement en janvier 1835, n'a pas désiré être opérée de l'œil gauche, et je l'ai perdue de vue. Dans le cas d'une opération, l'extraction aurait dû être faite de préférence, par des raisons que nous exposerons dans le chapitre VI.

Cataractes congéniales lenticulaires, demi-molles, avec opacités capsulair es végétantes. Mydriasis congénial

complet (iridérémie).

En 1834 et 1835, j'ai observé à Ricêtre, salle Saint-Marcel, n° 28, les yeux de M. D. . ., âgé d'une trentaine d'années, et j'en ai fait prendre le dessin le 30 mai 1835. Cet homme, d'ailleurs bien portant, présentait une rétraction complète des deux iris, équivalant à une véritable absence de ces membranes. Aveugle soit de naissance, soit dès ses premières années, et orphelin depuis longtemps, il ne put donner aucun renseignement commémoratif. Voici quel était l'éiat de ses yeux à l'époque indiquée.

Toute l'étendue que l'iris et la pupille devraient remplir est occupée, dans chaque œil, par une très large cataracte lenticulaire blanchâtre, légèrement crénelée ou déchiquetée sur son bord inférieur, et entourée d'un limbe noirâtre, presque linéaire, interrompu dans la partie supérieure. Ces cataractes, par leur couleur blanchâtre, semblent demi-molles, comme on peut du reste le reconnaître en les regardant de profil par le côté externe (tig. 3) ; de ce point de vue, leur bord extérieur paraît très étroit et toute la lentille mince d'avant en arrière; si elles étaient parfaitement molles, elles proémineraient davantage dans la pupille. L'examen de profil fait aussi remarquer qu'elles offrent un tremblotement très marqué autour de leur axe vertical pendant les mouvements de l'œil, ce qui permet de mieux apprécier encore leur épaisseur, plus grande que dans les cataractes dures, et leur consistance demi-molle.

Fig. 7. Œil gauche. — Le limbe noir entre la circonférence de la cataracte et la jonction cornéo-scléroticale est un peu plus large dans cet œil, qui néanmoins ne distingue pas les couleurs et aperçoit très vaguement l'ombre des objets agités devant lui. Cette circonstance, jointe à une surdité complète de l'oreille gauche, me fait soupçonner que le mydriasis complet, loin d'être congénial, est survenu à la suite d'une affection cérébro-oculaire de nature congestive, dont il n'existe plus actuellement d'autre trace. Les opacités capsulaires dont il sera question tout à l'heure viennent à l'appui de cette opinion , car l'existence des cataractes capsulaires se lie d'ordinaire à une phlegmasie chronique de la cristalloïde. Vers le milieu du bord externe de la cataracte existe une opacité peu étendue de l'extrême circonférence de la capsule antérieure, en forme de pli un peu froncé.

Fig. 6. (EU droit. — Tout le pourtour inférieur de la cataracte est occupé par une opacité semblable, mais très étendue en longueur, de la capsule cristallinienne. Cette surface opaque, d'un blanc crétacé un peu jaunâtre en bas, est plissée, froncée, partout saillante au-devant de la substance du cristallin; dans sa partie inférieure et moyenne, elle a 2 millimètres et demi d'étendue verticale, et presque i millimètre d'élévation ; elle va en s'amincissant latéralement et se termine en haut sous forme de deux cornes pointues, ce qui donne à son ensemble l'aspect d'un croissant très étroit, qui enchâsse le bord inférieur de la cataracte. Les plis de l'opacité capsulaire se dirigent de haut en bas et la partagent

CATARACTE LUXÉE. 191 en autant de petits creux. De cet œil, le malade distingue parfaitement les couleurs, et l'ombre des objets agités devant lui.

Je lui proposai plusieurs fois de l'opérer ; il semblait assez décidé, mais ajournait toujours. Je suis resté longtemps sans retourner à Bicêtre, et plus tard j'ai appris qu'il s'était fait opérer à THôtel-Dieu. 11 continuait de travailler k un atelier qu'il avait déjà fréquenté avant l'opération, et rarement il revint coucher à l'hospice. Toutes mes recherches pour le retrouver, ou connaître au moins le résultat de l'opéralion, ont été infructueuses. Aucun journal du temps n'a rendu compte de cette cataracte si intéressante ni le son opération.

Quant à la complication avec un mydriasis complet peut-être congénial, maladie que les auteurs ont lécritc sous le nom d'absence congéniale de l'iris [iridérémie), elle sera le sujet de considérations ulté? rieures dans un chapitre que nous consacrerons à celte affection.