DU CRISTALLIN EN GÉNÉRAL

(Pl. XIX, fig.

292. Le cristallin, contenu dans sa capsule, est attaché, dans l'état normal, aux procès ciliaircs par une lame mince, prolongement de la zonuledeZinn (192, 207 ), le ligament suspenseur d'Adams ('), qui le maintient en position.

293. Dans certains cas, les attaches normales de la lentille oculaire peuvent s'affaiblir, se relâcher, s'allonger; dans d'autres, elles ou la cristalloïde peuvent être déchirées, rompues, d'où résultent des déplacements du cristallin avec ou sans sa capsule, variant selon leurs degrés et selon que le corps lenticulaire est resté transparent, malgré son changement de position (procidence ou luxation du cristallin transparent, pl. XIX, [îg. 1), selon qu'il est devenu entièrement ou partiellement opaque après le déplacement ît sous son influence, ou qu'il était déjà opacifié avant de changer de place [cataracte luxée).

294. Il existe une cataracte luxée toutes les fois que la lentille cristallinienne, complètement déchatonnée, a quitté la chambre postérieure et a perdu sa transparence, que l'opacité soit d'ailleurs survenue antérieurement ou postérieurement à l'action de la cause qui a déplacé le cristallin. C'est cette maladie qui, avec ses variétés (302), fait le sujet du présent article. Mais avant de nous en occuper, nous devons rapidement indiquer quelques autres espèces de déplacement du cristallin, qui, bien que ne se prêtant pas à la représentation graphique et ne rentrant pas par conséquent dans le cadre de cet ouvrage, ont cependant un intérêt pratique et peuvent d'autant moins être passées sous silence, qu'elles précèdent souvent la luxation et en deviennent tantôt la cause prédisposante, tantôt même la cause occasionnelle, et que les auteurs n'en ont point parlé ou ne les ont décrites que fort incomplètement.

(*) Il me paraît certain que ce ligament suspenseur d'Adams n'est que la zonule de Zinn elle-même ou, sa partie antérieure, et que les noms de zonula Zinnii, orbiculus capsulo-ciliaris, Ammon, ligamentum suspensorium* Adams, P.etzius, sont de simples synonymes.

295. Le ligament suspenseur du cristallin, par des causes encore inconnues et probablement congéniales , semble pouvoir s'allonger considérablement , d'où résultent d'abord un flottement du cristallin et de l'iris avec une altération particulière et progressive de la vision, puis un abaissement spontané de la lentille oculaire, affection dont j'ai fait le sujet d'une monographie insérée dans un journal de médecine allemand (*). Quelquefois cette laxité du ligament suspenseur va jusqu'à permettre à certains individus de faire passer à volonté dans la chambre antérieure le cristallin normal contenu dans son enveloppe, et de le faire retourner à son siège primitif (obs. 68), privilège fâcheux d'une luxation spontanée et réductible de cet organe, qui, presque toujours, amène tôt ou tard sa luxation irréductible et son opacité.

296. A part cette cause congôniale, et peut-être quelquefois toute physiologique, de la luxation du cristallin, il en existe d'autres de nature pathologique, les unes traumatiques, les autres dues à des élats morbides du globe oculaire dont l'étiologie est encore obscure sous certains rapports. Ce sont la commolioîi du cristallin et le synchysis.

297. La commotion du cristallin a lieu après des contusions du globe ou des parties voisines qui, en ébranlant la lentille oculaire, en affaiblissent ou relâchent les attaches et donnent lieu à son déchatonnement incomplet. On voit alors se produire, pendant les mouvements de l'œil, une oscillation particulière du cristallin transparent, qui semble faire tantôt un quart de tour, tantôt un demi tour sur l'un de ses axes, et dont le reflet propre (272), surtout lorsque le noyau est jaune, se déplace rapidement et itérativement dans le même sens pendant ces mouvements. Ces oscillations augmentent peu à peu d'étendue et deviennent plus marquées, à mesure que le cristallin s'opacifie, ce qui a lieu plus ou moins promptement. C'est ainsi que se développent la plupart des cataracles branlantes, opacités oscillantes ou mobiles du cristallin, qui, par l'effet même de ce ballotement et par son accroissement, peuvent finir par s'abaisser complètement, tout en restant flottantes, et, par suite, peuvent se luxer, soit par des lésions traumatiques, des contusions, soit par un mouvement vif, un saut, une chute ou simplement une forte et brusque inclinaison de la tête en avant.

298. Le synchysis est le ramollissement ou la liquéfaction du corps vitré, reconnaissable surtout à la diminution de la consistance du globe qu'on peut percevoir en exerçant une légère pression avec les doigts, et à un certain flottement de l'iris d'avant en arrière (tremblotement de l'iris, iridodonesis) , flottement iridien qui a aussi lieu dans la plupart des cas où le cristallin a été extrait, abaissé ou résorbé, et qui, dans le cas de cataracte branlante ou commençant à s'abaisser spontanément (2), peut se compliquer d'une véri-

(') Sur la dislocation et l'abaissement spontanés du cristallin, dans : Oppenheim, Zeitschrift fur die gesammle Medicin, Hambourg, 1846, novembre et décembre, t. XXXIII, p. 280-309, &09-Zi31. — Une édition française de ce travail, augmentée de plusieurs observations inédiles, fait partie d'un recueil de monographie que je publierai piochainement.

(2) Ibid., §4, p. 285.

CATARACTE LUXÉE. 10o îble empreinte saillante, partielle ou complète, du cristallin (obs. 54). Ce synchysis est û tantôt à des causes dont l'action est limitée au seul corps vitré , tantôt à des états lorbides intéressant en même temps la rétine et tout l'intérieur du globe. Par suite de la 'quidité du corps vitré et du mouvement de ballottement qu'éprouve la lentille oculaire, elle-ci peut quelquefois s'abaisser insensiblement s'opacifier et se luxer. Toutefois je dirai ue, bien que j'aie vu et môme disséqué des cataractes branlantes uniquement consécuives à des synchysis coexistant avec des amauroses, sans cause traumatique, je n'ai par evers moi aucun fait positif prouvant que ces cataractes puissent, comme lors de la disosition congéniale à l'abaissement spontané (295), se luxer sans le concours d'une cause mécanique, traumatique.

299. Revenons maintenant aux cataractes luxées. Elles sont, avons-nous dit, de deux spèces, spontanées ou traumatiques ; mais en outre elles varient, ainsi que les luxaions du cristallin non opaque, d'après la place qu'elles occupent. En effet, la lentille culaire, transparente ou calaractôc , peut être logée dans la chambre antérieure pl. XIX, fig. 1, 2), ou avoir passé par une déchirure de la jonction de la cornée et de a sclérotique sous la conjonctive, entre sa face postérieure et la face selérienne antéieure (fig. 4); ou enfin, au moment de franchir la solution de continuité, elle peut y être rrètéc, de manière à rester placée moitié dans la chambre antérieure, moitié souslacononclive (fig. 3). Ce dernier cas, encore plus rare que les autres, qui eux-mêmes le sont i un haut degré, n'a pas encore été décrit, à ma connaissance.

Lorsqu'une rupture de la coque oculaire a livré passage au cristallin, l'agent vulnéant a presque toujours été un corps obtus et contondant. La solution de continuité, dans es cas que j'ai observés, ayant presque toujours occupé le côté interne du globe, je dois egarder la compression de cet organe entre la paroi orbitaire interne et l'agent traumaique opérant sur son côté externe comme la cause ordinaire de l'accident.

300. Le traitement de la cataracte luxée et de la procidence de la lentille transpaente, après que les indications accessoires basées sur le degré d'intensité de la lésion raumatique et de la phlegmasie consécutive ont été remplies, est très simple, identique lans tous les cas et toujours chirurgical. Il faut, sans perdre de temps, procéder à l'extracion du cristallin déplacé, soit qu'il occupe encore la chambre antérieure (fig. 1, obs. 68), ;oit qu'il ail pénétré en entier (fig. 4, obs. 71) ou en partie (fig. 3, obs. 70) sous la cononclivc. Celte question ne peut être controversée que dans le cas où ce corps, placé dans a chambre antérieure, est resté transparent. Nous la discuterons plus opportunément lans le cours des observations, ainsi que tous les points de pathologie, de diagnostic et de hérapeu tique que nous n'avons pas touchés actuellement. Disons toutefois sommairement lue les moyens employés dans le but d'obtenir la réduction, comme la dilatation de la pupille par les mydriatiques, l'obscurité, le décubitus sur le dos, secondés par les fomentations locales froides et la médication antiphlogistique, ne sont utiles et rationnels que dans le cas de procidence traumatique du cristallin transparent, sans aucune des causes

prédisposantes permanentes, telles que l'abaissement spontané de la lentille ou le synchysis. La persistance et l'incurabilité de ces causes amènent tôt on tard un retour du déplacement du cristallin, et finalement son opacité et l'abolition de la vision, exigeant l'extraction de la cataracte, seule méthode opératoire indiquée ici, mais ne présentant des chances de succès complet que lorsque la luxation est récente.

301. À l'époque où j'ai recueilli les observations de luxation sous-conjonclivale du cristallin qu'on va lire, et auxquelles, dans ces dernières années, sont venus se joindre trois autres cas observés dans ma pratique, celte affection était peu connue. Elle est devenue, surtout il y a environ deux ans, un sujet de discussion dans plusieurs sociétés et journaux de médecine. J'aurais pu à juste titre prendre part à cette discussion, possédant, sur cette question de chirurgie oculaire, plus de faits nouveaux qu'aucun des chirurgiens qui alors l'ont traitée ; mais j'ai tenu à ne pas déflorer mon iconographie, mon ouvrage de prédilection, d'un sujet aussi intéressant. J'ai donc remis la publication de mon mémoire à un moment plus opportun. Quant à la bibliographie de la luxation sousconjonctivale du cristallin, je renvoie à un article complet et très bien fait de M. Follin (*), en attendant que je puisse moi-môme y ajouter une revue historique des autres espèces de luxation cristallinicnne, le jour où j'aurai le loisir de compulser, sur ce sujet, mes notes et mes extraits de littérature ophlhalmologique, recueillis jour par jour depuis plus de trente ans.

Cristallin transparent luxé dans la chambre antérieure droite. Iritis. Opacité incomplète et réticulée

de la cristallo'ide antérieure.

Alphonse L..., âgé de quatorze ans, (ils d'un horloger, avait la singulière faculté de faire passera volonté le cristallin de son œil droit de la chambre postérieure dans la chambre antérieure, et de le faire revenir à sa place normale (295), phénomène qu'on peut expliquer par la laxité très grande des attaches du cristallin (du ligament suspenseur d'Adams (292), c'est-à-dire de la zonule de Zinn) (2). Ce jeune homme s'amusait souvent à ce jeu et replaçait toujours sans difficulté le cristallin ; mais un jour qu'il sautait un fossé, la lentille, rompant sans doute les parois de sa capsule, franchit la pupille, vint se placer entre l'iris et la cornée, et demeura là, malgré toutes les tentatives faites pour la ramener en place à l'aide des manœuvres automatiques habituelles au malade. Les moyens mis en usage par les hommes de l'art pour obtenir la réduction de l'organe déplacé restèrent également infructueux. L'œil fut bientôt le siège d'une violente inflammation, qui détermina les parents à amener leur fils à ma consultation. Quand, par un traitement antiphlogistique énergique associé aux mercuriaux et aux narcotiques, j'eus ohtenu la résolution des accidents inflammatoires, je fis dessiner, le 17 juillet 1835, l'œil du jeune malade; voici les lésions qu'il présentait ce jour-là.

Fig. 1. La conjonctive oculaire est, dans sa partie inférieure, le siège d'une très légère injection. Au fond et au milieu de la chambre antérieure on voit le cristallin, d'une teinte jaunâtre générale, et dont la circonférence, plus mince, forme un cercle d'un jaune clair. Ce corps, assez transparent, ainsi qu'on peut

(') Archives générales de médecine, 1853, février, p. 210.

(2) Voy. mon Mémoire sur la dislocation et l'abaissement spontanés du cristallin, § XI [loc. cit., p. /|18).

CATARACTE LUXÉE. 195 le reconnaître, laisse voir à travers sa substance, clans ses trois quarts inférieurs, la couleur altérée verdàtre de l'iris, et dans son quart supérieur la teinte noirâtre de la pupille.

L'iris, fortement bombé en avant, et dont la structure rayonnée commence à s'effacer, est d'un vert foncé un peu ardoisé dans sa grande circonférence, et d'un vert jaunâtre clair dans son petit cercle.

La pupille, immobile, plus large que celle de l'œil sain, légèrement déformée et présentant en haut une petite échancrure pointue, est partout adhérente à la cristalloïdc antérieure. Elle offre une teinte générale grisâtre, due à la capsule devenue opaque et ayant l'aspect d'un tissu très fin. On aperçoit, au milieu de cette membrane, plusieurs lacunes parfaitement noires, qui indiquent les endroits où elle s'est déchirée pour laisser passer le cristallin ; la plus large, semi-circulaire, est placée en haut et en dehors, et deux autres, plus petites, linéaires ou presque punctiformes, se trouvent au milieu, des deux côtés. La vision est très affaiblie; les gros objets sont perçus comme des masses.

Fig. 1 a. Pour qu'on puisse plus facilement reconnaître les lésions de l'œil malade, j'ai fait dessiner comparativement la pupille et une portion de l'iris de l'œil sain. On voit que cette membrane, d'un bleu assez clair, avec une légère nuance grisâtre dans la partie périphérique de son grand cercle, d'un jaune ocré clair dans la partie centrale , d'un bleu grisâtre pâle dans son petit cercle, a une structure rayonnée très marquée et une convexité bien moindre que celle de l'œil droit. La pupille, parfaitement noire et ronde, est beaucoup plus petite que du côté malade et jouit de sa mobilité normale.

La nhlegmasie de l'œil droit se reproduisant de nouveau sous l'influence de la cause occasionnelle la plus légère, malgré l'emploi énergique et persévérant de la méthode anliphlogislique, je jugeai l'extraction du cristallin nécessaire; mais les parents s'y refusèrent, parce que je ne voulus pas répondre du succès en termes aussi absolus qu'ils l'exigeaient. Car l'adhérence de la capsule antérieure et son altération ne permettaient pas d'espérer une sortie facile du cristallin, et j'avais laissé entrevoir qu'il serait peut-être nécessaire d'exciser celte membrane avec une portion de l'iris.

Le 25 août de la même année , Alphonse L... reçut un coup sur la région sourcilière interne droite; on ne réappliqua pas de sangsues. Lorsqu'on m'amena 13 malade, l'œil présentait l'aspect suivant :

Le cristallin, suspendu au milieu de la chambre antérieure, déprime l'iris en arrière et le rend concave. La pupille, visible seulement en haut et en dedans, a une teinte fauve, jaune-verdàtre, produite par une nouvelle couche de fibro-albumine récemment exsudée sur la cristalloïdc antérieure et rendue plus intense par le reflet du cristallin. Un vaisseau droit, partant du milieu de la circonférence inférieure de la cornée, se dirige vers Iecentre decette membrane. Il n'y a pas habituellement d'injection, mais elle ne tarde pas à paraître immédiatement après l'exploration, et devient même considérable. L'œil malade est dirigé en bas et assez en dedans, lors même que l'œil sain est tourné vers le grand angle. La vision est abolie par suite de l'oblitération des lacunes capsulaircs et de l'ophthalmie interne tendant à l'amaurose ; la perception de la lumière même existe a peine.

J'insiste pour cjue, après un nouveau traitement antiphlogistique, l'opération proposée soit pratiquée le plus tôt possible, tout en faisant sentir qu'elle sera beaucoup plus difficile maintenant qu'antérieurement. Les parents reculent encore.

Depuis lors, je n'ai pas revu le malade; il a probablement perdu la vue de l'œil droit.

Abandonnés à la nature, de pareils cas se terminent tantôt par l'opacité du cristallin ctde la cornée, par suite de la pression et de l'irritation que celle-ci éprouve, tantôt par l'ophthalmie interne suivie d'amaurosc ou même plus tard d'atrophie du globe oculaire, tantôt enfin par la réunion de ces deux séries d'altérations pathologiques. Par conséquent, il convient de pratiquer le plus promptement possible 1 extraction du cristallin. Il est rare que ce corps soit résorbé en entier, rapidement et sans accident. Sa réduction par les moyens sus-indiqués (300) n'est d'ordinaire qu'un palliatif, surtout lors d'une prédisposition congénialc (295), et l'accident se renouvelle avec une grande facilité. Mieux vaut donc

employer de bonne heure le seul moyen radical, l'enlèvement de la lentille oculaire par la kératotomie inférieure.

302. Jusqu'ici nous n'avons parlé de la luxation du cristallin qu'en tant qu'elle est traumatique ou spontanée; mais elle peut aussi se présenter consécutivement à des opérations do cataracte pratiquées à l'aiguille.

Un accident fréquent après l'abaissement, c'est la réascension du cristallin ou de son noyau , quand celui-ci est dur, non susceptible de résorption, et son passage , môme à une époque fort éloignée de l'opération , dans la chambre antérieure , survenant le plus souvent au moment où le malade exécute un mouvement brusque ou baisse vivement la tôle.

303. Pendant l'abaissement aussi, surtout lorsqu'il est pratiqué par certains procédés et que la cataracte est demi-dure, volumineuse et globuleuse, do l'espèce de celles mentionnées à la fin de l'obs. 54, le cristallin peut passer dans la chambre antérieure ('). Dupuylren et Sanson , suivis en cela par leurs disciples , regardaient cet accident comme peu grave. Ils essayaient de repousser la cataracte dans la chambre postérieure, ou, en cas de non-réussite, la laissaient dans l'antérieure et l'abandonnaient à la résorption , selon eux prompte et rarement suivie d'accidents inflammatoires. Mon expérience personnelle ne me permet pas de partager cette opinion. J'ai toujours vu dans la pratique des autres médecins, même dans celle de Dupuytrcn et de Sanson, tout aussi bien que dans la mienne , des symptômes inflammatoires intenses survenir par suite du séjour du cristallin ou de son noyau dans la chambre antérieure, et amener fréquemment les diverses terminaisons signalées à la fin de l'observation 68. C'est ce qui m'a déterminé de bonne heure à adopter pour règle invariable dans ces cas, non seulement d'employer un traitement anliphlogislique énergique , aussitôt que des symptômes phlegmasiques surgissent, et de les combattre de nouveau , s'ils reparaissent, mais encore de recourir sans retard à l'extraction du cristallin ou de son noyau par la kératotomie inférieure, si ces accidents ne cèdent pas bientôt. Toutes les fois que j'ai essayé de me départir de celle règle de conduite, j'ai eu lieu de le regretter.

304. Le cas suivant, tout exceptionnel cl peu probant d'ailleurs, puisque la terminaison de la maladie est restée inconnue, peut appartenir au petit nombre cie ceux où le noyau cristallinien , tombé dans la chambre antérieure, se résorbe ou est toléré sans accidents fâcheux, après un traitement anliphlogislique rationnel continué pendant un certain temps.

Noyau cristallinien opaque, remonté et passé dans la chambre antérieure droite trois mois et demi après

l'abaissement d'une cataracte demi-dure.

Madame Marie D..., âgée de cinquante-trois ans, marchande à la Halle, affectée de cataractes très volu •

(') Sichel, Traité de l'ophthalmie, de, p. G02, § 114.