CATARACTE LUXÉE

mineuses, demi-molle et déhiscente à gauche, demi-dure à droite, est opérée par moi à ma clinique le h août 1840.

Le broiement pratiqué à l'œil gauche n'offre aucuns difficulté ; le noyau est abaissé, la substance corticale molle broyée, et les lambeaux capsulaires sont en partie abaissés, en partie dispersés dans les chambres de l'œil ; la moitié supérieure de la pupille devient noir, et les débris floconneux de la substance corticale remplissent le reste de cette ouverture et le'Jond de la chambre antérieure.

A l'œil droit, le cristallin tout entier est abaissé, mais il conserve un léger mouvement de ballottement derrière la pupille, dilatée par la belladone avant l'opération. La malade voit bien immédiatement; je n'ai pas essayé chaque œil isolément. — Saignée de 3 palettes, compresses d'eau froide sur les yeux ; le soir, onctions mercurielles belladonées (100) sur le front et les tempes.

Le lendemain, la conjonctive et les paupières de l'œil droit présentent un commencement de rougeur et de gonflement ; la malade a ressenti un peu de douleur. — Nouvelle saignée de 3 palettes, calomel et opium à doses fractionnées (100).

Le troisième jour, l'inflammation et la douleur ont totalement disparu, mais le cristallin droit est remonté et ballotte derrière la pupille, entouré de nombreux flocons de suhstance corticale. Point de trace d'inflammation à l'œil gauche, dont la cataracte secondaire, formée de débris cristallinicns, est assez largement perforée au centre pour que la vision soit bonne. Néanmoins, de crainte que le gonflement de cet amas de flocons de substance corticale, en amenant l'obstruction de la lacune centrale, ne mette en contact les bords des lambeaux capsulaires, et, par leur soudure et leur opacificalion, ne produise une cataracte secondaire capsuio-lenticulaire, de crainte aussi qu'à droite le cristallin, encore mobile, ne remonte tôt ou lard, la malade est réopérée aux deux yeux le 9 septembre, à gauche par broiement avec abaissement partiel des débris, à droite par abaissement.

Les deux pupilles deviennent entièrement nettes, mais le cristallin droit reste toujours un peu visible, et ballotte légèrement derrière la partie inférieure de l'iris à laquelle il adhère par une étroite bandelette capsulairc , sans quoi il serait probablement remonté. — Compresses d'eau froide, petite saignée.

Les jours suivants, il ne survient presque pas d'inflammation ; mais le \k, par suite de changements atmosphériques brusques et considérables, les conjonctives sont très injectées; unesclérite se déclare. — Saignée de 3 palettes, calomel et opium (100), onctions hydrargyriques belladonées.

L'ophthalmie diminue lentement, à cause du temps changeant, humide et peu chaud. — Vésicatoireà la nuque, supprimé après huit jours.

La malade sort le 25 septembre, ayant les deux pupilles très nettes et voyant parfaitement bien.

Lorsque l'ouverture pupillaire se dilate, on aperçoit toujours, à l'œil droit, la partie supérieure du noyau cristallinien derrière la partie inférieure de l'iris. La conjonctive de l'œil gauche a encore une légère injection ; huit jours plus tard elle a disparu.

Vers le milieu de novembre suivant, pendant que madame D... se baisse, le noyau dur du cristallin droit tombe dans la chambre antérieure. Une ophthalmie intense se développe; la maladerevient nous voir huit jours après l'accident.

C'est à celte époque que le dessin a été pris. Le noyau cristallinien, jaune d'ambre foncé et tout à fait opaque au centre, jaune clair et semi-diaphane à la circonférence, est placé obliquement dans la partie infero-interne de la chambre antérieure, et obstrue le tiers inférieur interne de la pupille. La conjonctive, fortement injectée et gonflée, a une tendance au chémosis. La malade voit très trouble de cet œil et éprouve de violentes douleurs oculo-circumorbitaires.

La phlegmasic est énergiquement combattue ; l'extraction que nous proposons à la malade de pratiquer lorsque la violence de l'inflammation a diminué, est opiniâtrement repoussée par elle. Nous sommes

iôè DE LA CATARACTE LENTICULAIRE.

forcé de nous borner à la continuation d'un traitement antiphlo Astique modéré. Au bout de dix jours environ, la conjonctive perd sa rougeur, et la vision s'exerce assez bien.

Depuis ce temps, la malade n'est point revenue à ma clinique. Il est probable que l'ophlhalmie n'a pas fait de récidive, que, le bord supérieur externe du noyau cristallinien s'étant résorbé, la pupille est devenue nette dans toute son étendue, et que la vue de cet œil s'est rétablie. D'ailleurs, une fois l'ophthalmie dissipée, la malade aurait pu se contenter de la vision de l'œil gauche, qui était parfaite.

OBSERVATION 70 (pl. XIX, flg. 3).

Cristallin partiellement luxé sous la conjonctive de l'œil droit, à travers une rupture de la partie supérieure interne de la jonction cornëo-sclérienne. Rétraction complète de l'iris :(raydriasis traumaùque complet). Extraction; guerison.

Madame V..., ouvrière, âgée de soixante ans, se présente à ma clinique le 10 mai 1837. (Le dessin fut pris deux jours plus tard.)

Dans une chute qu'elle a faite il y a sept semaines, son œil droit a violemment porté sur l'angle d'une table; Par suite de cet accident, la cornée est en partie séparée de la sclérotique. Tout le long de son bord supérieur et interne, on voit une cicatrice en forme de bandelette semi-circulaire, d'un gris bleuâtre, large d'un peu plus d'un millimètre, parcourue de bas en haut, dans presque toute sa longueur, par un vaisseau mince venant de la partie interne inférieure de la conjonctive, fortement injectée, tiraillée et plsséé. Ce vaisseau, légèrement sinueux, reçoit, vers la partie supéro-interne de la cicatrice, un assez grand nombre d'autres ramuscules vasculaires, qui rampent dans la conjonctive oculaire, soulevée en cet endroit par le cristallin, dont un tiers environ, faisant saillie à travers la déchirure de la coque oculaire, repousse en haut et en dedans la partie contiguë de la paupière supérieure.

Le cristallin est opaque , volumineux, d'une teinte grise, un peu bleuâtre dans sa partie inférieure externe recouverte superficiellement de petits flocons de sang coagulé, qui, de son bord inférieur, s'étendent en plaques dans la région voisine. Il est engagé, dans une direction oblique d'arrière en avant, de bas en haut et de gauche à droite, entre les lèvres de la plaie béante existant sur la jonction de la cornée et de la sclérotique, de telle sorte que ses deux tiers inférieurs externes sont vus dans la chambre antérieure, à travers la cornée, tandis que son tiers supérieur interne apparaît au dehors, recouvert seulement par la conjonctive sel éro tic aie.

En haut et en dedans, parallèlement à la cicatrice, la cornée, parfaitement transparente dans toutle reste de son étendue, est bordée d'une large bandelette blanchâtre formée par la circonférence de la conjonctive cornéenne, légèrement épaissie et opacifiée. Au voisinage de la partie supérieure de cette bande, on voit sur la figure une tache blanche irrégulièrement quadrangulaire, qui n'est que le reflet ou miroitement de la croisée sur la cornée.

A la partie inférieure externe de cette membrane siègent quelques petites stries verticales blanchâtres ressemblant aux fêlures d'un verre et comparables, à quelques égards , aux procès ciliaires ; sur le dessin elles sont peu apparentes. Vers le même endroit de la cornée, mais a 2 millimètres environ de la périphérie et dans une direction parallèle à cette dernière, on distingue une longue strie blanchâtre, lambeau opaque linéaire de la cristalloïde, et immédiatement au-dessus, dans un plan plus profond, une petite tache brunâtre de sang coagulé.

4 L'iris, entièrement rétracté, fournit un exemple de mydriasis traumatique complet.

17 mai. Après avoir combattu suffisamment les symptômes inflammatoires, je pratique l'opération. La conjonctive intermédiaire entre les bords disjoints de la cornée et de la sclérotique, et recouvrant le .tiers supérieur interne du cristallin, est incisée de bas en haut avec un couteau à cataracte tenu de la

CATARACTE LUXÉE. 199 main droite. A peine une petite ouverture est-elle faite qu'on voit sortir de la substance molle du cristallin ; ce corps lui-même, tacheté à sa surface de sang coagulé, suit bientôt avec une partie de l'humeur vitrée fdante, lorsque l'incision est achevée. Le noyau est jaune. Plusieurs fragments ou cristallin et de la capsule étant restés collés à la surface postérieure de la cornée et y produisant une opacité mate, je les enlève à l'aided'une pince. Les lèvres de la plaie se rapprochent facilement.

18 mai. Les chambres de l'œil sont déjà remplies de nouveau par les humeurs normales ; le globe a repris sa forme ordinaire. La plaie, située à un millimètre de disîance de la cornée, sur le bord supérieur interne de la ligne indiquant la conjonctive coniéennc épaissie, paraît presque complètement réunie. Il n'y a aucune réaction inflammatoire ou fébrile.

30 mai. Il reste, à la partie supérieure de la cicatrice, une petite fistule de la sclérotique avec légère procidence de l'hyaloïde. Sur le bord inférieur externe de la cornée, on voit encore les stries particulières, ressemblant aux procès ciliaires, dont nous avons parlé plus haut. Ou n'aperçoit point d'iris.

La vision, presque nulle avant le traitement et l'opération, est déjà assez bonne.

Cette observation est intéressante sous plusieurs rapports, autant par la rareté de l'affection que orale succès complet qui a suivi l'opération. Nous voyons qu'immédiatement après l'incision de la conjonctive, il s'est écoulé une partie de l'humeur vitrée, puis nous remarquons que l'inflammation, très considérable jusqu'au moment où la malade est venue réclamer nos soins, s'est dissipée bientôt après l'extraction du cristallin devenu corps étranger, et que l'œil, difforme avant l'opération, a repris son aspect Drd inaire.

Le 8 juin , la malade étant revenue à ma clinique , je m'aperçus (pie , bien qu'elle reconnût me montre et une pièce de 5 francs qu'on lui présentait, sa vue était loin d'avoir gagné autant qu'on aurait pu l'espérer; n'ayant point de raison suffisante pour croire h une lésion de la rétine, j'espérai que la vision se rétablirait, et voici sur quoi mon opinion était basée :

1° Le sang épanché, non encore résorbé en totalité, devait mettre obstacle à la netteté de la faculté /isuelle.

2" Le cristallin n'existait plus, ce qui rend toujours la vue un peu trouble, jusqu'à ce que le malade misse faire usage de lunettes à cataractes. D'ailleurs, quelques petites portions de ce corps, encore apparentes dans la pupille, pouvaient intercepter les rayons lumineux.

3° Il y avait une rétraction considérable de l'iris, accident qui, comme dans le cas actuel, survient [uelquefois par suite d'une lésion Iraumatique, et qui, donnant lieu à une confusion notable de la vision, :xige des lunettes convexes très fortes, soit d'une teinte très foncée, soit combinées à des lunettes à nydriasis.

Mon diagnostic et mon pronostic ont été pleinement confirmés plus tard ; la vue devint parfaite sans 'emploi d'autres moyens que des verres à cataracte, auxiliaires que je n'accorde, en général, aux maades, que tard, et après un exercice gradué et suffisamment prolongé de l'oeil nu.

ristalhn droit complètement luxé sous la conjonctive, à travers une rupture du bord supérieur interne de la

sclérotique. Extraction. Guérison.

M. D... (Jean), plombier, Agé de cinquante-quatre ans , homme vigoureux, d'une haute stature, se préente à ma clinique le 21 avril 1837. (Le dessin fut pris le même jour.)

Le 22 octobre 1836, ayant été frappé par une poutre à la partie supérieure du pourtour de l'orbite i-oit, il fui transporté a l'Hôtel-Dieu clans le service de Blandin. (M. Roux faisait le service en l'absence e ce dernier.)

Une saignée du bras droit fut pratiquée; une phlébite survint, avec des abcès qui nécessitèrent quatre incisions. Le malade sortit de l'hôpital, sans qu'il eût été rien tenté directement pour l'œil, qui resta dans l'état que nous allons décrire.

La cornée est normale; au-dessus de son bord supérieur et d'un faisceau transversal de vaisseaux qui y repose, on voit une bandelette étroite d'une teinte bleuâtre pâle, produite par un amincissement de la sclérotique qui laisse paraître la choroïde, et peut-être en partie l'iris ; c'est une espèce de staphylôme commençant encore recouvert par le tissu sclérien. Nous disons, peut-être en partie l'iris, parce que celte membrane, d'ailleurs de couleur et de texture normales, est fortement tiraillée en haut et en dedans, vers l'endroit où la sclérotique a été blessée; autrement la forme et l'apparence de ce segment de cercle bleuâtre sont celles du staphylôme commençant du corps ciliairc.

La marge pupillaire, irrégulière, est légèrement frangée à sa partie supérieure interne, où l'iris a complètement disparu. Le bord de la cornée, tout le long du faisceau vasculairc qui le recouvre, est opaque et blanchâtre dans la largeur d'un millimètre environ. L'iris, partout où son tissu est intact, éprouve, pendant les mouvements du globe, un flottement (298) prononcé {trcmblottcment de l'iris, iridodonesis), comme dans les cas où le cristallin est enlevé.

A la partie interne de l'hémisphère antérieur du globe oculaire on voit, placée tout près du bord de la cornée, une tumeur aplatie, jaunâtre, un peu diaphane, ronde, ayant la forme du cristallin et faisant saillie au-dessus de la surface de l'œil. Elle est indolente, peu rénitente, recouverte par la conjonctive, qui n'a pas éprouvé de lésion de continuité, et dans laquelle on voit se ramifier, en divers sens, un grand nombre de vaisseaux venant tous du faisceau vasculaire transversal déjà mentionné, dont voici la description. Il est placé sur le bord supérieur de la cornée, parallèlement à la bande bleuâtre formée par le staphylôme commençant, et se compose de plusieurs vaisseaux d'un rouge assez vif, roulés sur eux-mêmes comme les fds d'une corde, et se divisant, un peu au-dessus du milieu de la circonférence externe de la tumeur, en deux troncs principaux, l'un ascendant, l'autre descendant, qui longent cette région, et se subdivisent en plusieurs rameaux dans la conjonctive qui la recouvre. Ajoutons que cette tumeur présente à sa surface plusieurs plaques grisâtres dont la plus large, plus foncée et un peu brunâtre, est placée à sa partie inférieure, et s'étend, en s'amincissant, vers sa circonférence interne et un peu supérieure. La conjonctive est injectée partout, principalement du côté interne, autour de la tumeur, et présente, au voisinage de la cornée, une teinte un peu plus bleuâtre, due probablement à un léger amincissement de la sclérotique. Le malade voit de cet œil, mais la vision est trouble. Il a éprouvé des douleurs oculaires plus fortes dans ces derniers temps.

Je déclarai que cette tumeur, sur la nature de laquelle aucun des médecins qui avaient vu le malade ne s'était prononcé, était formée par le cristallin luxé sous la conjonctive, et devait être enlevée par l'extraction.

L'opération fut pratiquée le 25 avril. Après avoir lixé la tumeur à l'aide d'une érigne, j'incisai, avec un couteau à cataracte, sa partie antérieure, formée par la conjonctive, qui, trop tendue, n'avait pu être saisie avec une pince. La grosseur cédait d'abord sous l'instrument et donnait la sensation d'une substance molle. Le premier coup de bistouri était à peine porté, qu'on vit s'échapper, par l'ouverture, une masse gélatineuse, qui ne laissa aucun doute sur l'exactitude du diagnostic. Le cristallin était tout à fait ramolli et désagrégé; on voyait dans son centre plusieurs morceaux de couleur jaune d'ambre foncé, très consistants et de structure feuilletée, qu'on ne pouvait méconnaître pour le noyau en voie de ramollissement et de dehiscence.

J'enlevai les lambeaux de la conjonctive, trop décollés pour pouvoir se réappliquer. Le fond de la cavité dans laquelle le cristallin avait été logé, de couleur blanche et formée par la sclérotique, présentait une petite excavation assez profonde, dépression produite par le séjour prolongé de ce corps.

CATARACTE LUXÉE. 201 Le lendemain de l'opération, ce fond devint rose, le surlendemain carmin pâle un peu bleuâtre et boursouflé à sa ligne de contact avec les lambeaux conjonctivaux gonflés.

Le 8 mai, la plaie est presque cicatrisée ; un petit bourgeon fongueux, survenu à sa partie interne, est cautérisé avec l'azotate d'argent. La partie interne de la conjonctive, depuis la caroncule lacrymale jusqu'à la plaie, est gonflée, froncée et tiraillée en dehors, comme si elle était attirée avec force vers le bord opposé de la cicatrice. Ainsi tiraillée, cette partie de la conjonctive a la forme d'un triangle à sommet dirigé eu dehors, se terminant à 2 millimètres du bord cornéen interne, et ressemble à un ptérygion. J'ai observé plusieurs fois ce dernier phénomène après l'ablation de ptérygions; il constituait une véritable reproduction d'un second ptérygium plus charnu que le premier. On n'a pas signalé cette circonstance très fâcheuse, qui m'a forcé quelquefois de recourir a une nouvelle opération, et pourtant je l'ai vue fréquemment, plus souvent sur des malades ayant déjà subi l'opération lorsqu'ils réclamaient mes conseils, que dans ma pratique chirurgicale personnelle.

Lorsque la phlegmasie oculaire fut dissipée, la vision de M. D... s'est rétablie complètement, il a pu se conduire seul avec l'œil droit, et voir de cet œil, au moyen de lunettes à cataractes, aussi bien qu'avant l'accident.

On peut affirmer sans crainte de se tromper que, dans ce cas et surtout dans celui qui fait le sujet de l'observation précédente, on n'aurait point obtenu un résultat aussi prompt ni aussi satisfaisant, en abandonnant à la nature la résorption du cristallin déplacé.

305. Lors de la destruction de toute la cornée par un travail d'ulcération, l'iris, mis à nu, se convertit d'ordinaire en un staphylôme iridien complet (obs. 1 16 à 118, pl. XXIX, iig. 5, 6; XXX, 1, 2), a moins qu'on ne prévienne sa prolrusion, en hâtant, par l'application alternative du laudanum de Sydenliam et du crayon d'azotate d'argent sur la membrane dénudée , la formation d'une fausse membrane et d'une pseudo-cornée.

Si la rupture ou l'ulcération étendue de la cornée n'a pas été suivie de la sortie du cristallin, on le voit quelquefois faire une saillie dans la pupille, espèce de procidence incomplète voisine de sa luxation, comme dans l'observation suivante, qui se place naturellement ici. En pareil cas, l'extraction de la lentille est le moyen le plus sûr et le plus prompt de faire cesser l'inflammation et les souffrances, souvent fort grandes. La production d'une fausse membrane sur l'iris et la crislalloïdc antérieure, par l'emploi des moyens topiques que nous venons de mentionner, doit être provoquée après l'extraction, à moins toutefois que le malade, craignant l'atrophie oculaire qu'il faut lui faire pressentir comme suite possible, ne refuse de se soumettre à l'opération, cl ne préfère tout tenter pour éviter l'affaissement du globe.

OBSERVATION 72 (PL. XIX, Fi G. 5 (*) ).

Déchirure traumatique de la cornée. Procidence incomplète du cristallin. Douleurs névralgiques susorbitaires par suite du tiraillement de l'iris. Guérison rapide après la sortie du cristallin.

M. André A..., âgé de trente-neuf ans, conducteur de diligence, homme d'une constitution robuste, reçut, le 11 août 1836, en attelant une voiture, un coup de queue de cheval sur l'œil gauche. Selon lui,

(') Sicliel, Revue trimestrielle de la clinique ophthalmologique, Paris, 1837, p. 10; et Gazette médical mars 1837.

cinq minutes après il voyait encore de cet œil, et ce nest que quatorze jours plus tard, le 25 août, que l'organe commença à s'enflammer. Deux médecins d'Amiens, consultés alors par le malade, lui rirent pratiquer une saignée du bras et appliquer des vésicatoires a la nuque et au bras.

M. A... se présente à notre clinique le 26 septembre, six semaines après l'accident. La paupière supérieure de l'œil gauche est engorgée, rouge, et a le double de son volume normal ; ses mouvements sont très gênés. Les bords des deux paupières sont couverts d'une sécrétion de mucus visqueux; en les écartant, on trouve la conjonctive presque chémosée, injectée et couverte d'un réseau de vaisseaux gonflés et confluents, d'une couleur rouge foncée, qui tousse dirigent vers la circonférence de la cornée, et qui la dépassent en quelques endroits. Cette membrane est semi-opaque dans toute sa partie supérieure, et adhère à l'iris, avec lequel elle semble faire corps, et dont on voit encore obscurément les fibres tiraillées vers l'ulcération. Celle-ci, située à la partie inférieure interne de la cornée, forme une ouverture irrégulièrement arrondie de 6 millimètres de diamètre. Dans cette ouverture , le cristallin et sa capsule sont comme étranglés, et proéminent à un certain degré, mais ils ont conservé leur transparence et sont de couleur gris verdâtre. (Le peintre a beaucoup exagéré la teinte grise.) Du côté externe, entre le bord de la plaie et la circonférence de la cornée, celle-ci étant rompue dans une petite étendue, l'iris fait prolapsus sous forme d'un point noir de la grosseur d'une tête d'épingle. Des artérioles venant de l'angle interne se continuent, en s' amincissant de manière à n'être plus visibles qu'à la loupe, jusqu'au bord correspondant de la cornée, et servent pour ainsi dire de vaisseaux nourriciers aux lèvres de la plaie. Des stries ou bandelettes de sang épanché, au nombre de quatre, sont placées sur le petit cercle iridien; la plus petite, située du côté interne et d'un gris brunâtre, est formée de sang desséché. Toute perception de lumière est abolie dans cet œil. La région frontale est le siège d'une douleur névralgique à accès périodiques, qui fait beaucoup souffrir le malade.

Dans le but de ménager une forme avantageuse du moignon oculaire, nous nous étions d'abord arrête à l'idée de cautériser les bords de l'ouverture cornéenne, et nous avions cru pouvoir conserver le cristallin, en produisant à sa surface une exsudation plastique, qui le recouvrirait d'une fausse cornée capable d'empêcher son expulsion. La cautérisation nous semblait en même temps le meilleur moyen de prévenir la formation d'un staphylôme. Mais nous reconnûmes bientôt que ce procédé thérapeutique était inapplicable dans l'espèce. En effet, dans la position où se trouvait le cristallin, il suffisait d'une contraction un peu forte des muscles oculaires pour le faire jaillir hors de l'œil, avant que la consolidation de la fausse membrane devant remplacer la cornée fût complète. Déplus, la lentille déplacée, en comprimant l'iris et en occasionnant la tension de cette membrane, devait rendre peut-être permanente, sinon incurable, la douleur frontale et sus-orbitaire, qui ne laissait déjà guère de repos au malade. Enfin, la saillie du cristallin, constatée à la première visite, sembla le lendemain avoir considérablement augmenté. Toutes ces circonstances nous firent abandonner notre première idée, et nous prîmes le parti d'extraire immédiatement le corps lenticulaire par une incision de sa capsule, et de provoquer l'alrophie de l'œil.

Nous étions sur le point d'inciser la cristalloïde, lorsque, l'aide pressant un peu sur le globe oculaire, elle se rompit avant que nous l'eussions touchée, et laissa s'échapper le cristallin et une certaine quantité du corps vitré. L'œil s'affaissa à peine après l'expulsion d'une partie de ses humeurs, bien que des gouttelettes de corps vitré continuassent à suinter par la déchirure irrégulièrement triangulaire de la cornée. — Pansement de l'œil au moyen d'une simple compresse imbibée d'eau froide et maintenue par une bande; saignée du bras de quatre palettes.

Le cristallin, d'apparence gris verdâtre lorsqu'il était dans l'œil, était transparent et un peu jaunâtre, avec une teinte blanchâtre à sa surface, après sa sortie de l'organe.

30 septembre. La douleur sus-orbitaire a entièrement disparu ; le malade ne ressent plus que de légers picotements dans l'œil. Le gonflement de la paupière supérieure et de la conjonctive a diminué ; la sécre-